Тромбоэмболия легочной артерии

большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ
90% - тромбы, локализующиеся в глубоких венах н/конечностей,
тазовых, почечных венах и в НПВ
10% - тромбы с локализацией в правых отделах сердца и ВПВ
Как правило легочная эмболия возникает при наличии флотирующей верхушки тромба, свободно расположенной в просвете вены и прикрепленной лишь основанием.

коленного сустава
Объемная полосная операция
Серьезная травма
Повреждение спинного мозга
Умеренные предрасполагающие факторы
Артроскопическая операция на коленном суставе
Катетеризация центральных вен
Химиотерапия
Хроническая сердечная или легочная недостаточность
Гормональная заместительная терапия
Онкология
Прием оральных контрацептивов
Беременность/постнатальный период
Тромбофилия

или самолете)
Пожилой возраст
Лапароскопическая операция
Ожирение
Беременность/дородовый период
Варикозные вены
По локализации:
Проксимальный уровень эмболической окклюзии (сегментарные артерии, долевые и промежуточные артерии), главные легочные артерии и легочный ствол
Сторона поражения (левая, правая, двусторонняя)

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

легочная гипертензия

ДИАГНОСТИКА
Типичный синдром массивной ТЭЛА – коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание шейных вен. Чаще проявляется один или два признака. Одни из наиболее часто встречающихся – кратковременная потеря сознания, одышка, тахикардия.
При инфаркте легкого – плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот. Аускультативно – усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Ритм галопа и расщепление II тона – плохой прогностический признак.
Над зоной эмболии - ослабление дыхания, шум трения плевры, влажные хрипы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

qIII
Выраженный зубец S в V5-V6
Элевация ST и инверсия T в III, V1-V3
P-pulmonale
Аритмии

– практически исключает ТЭЛА.
Специфичность метода – 45%
Может повышаться при опухолях, септических состояниях и т.д.

ЭХОКГ – ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Дилатация и снижение сократимости ПЖ
Трикуспидальная регургитация
Уплощение МЖП и ее парадоксальное движение
Диастолическая дисфункция ЛЖ (из-за смещения МЖП)
Легочная гипертензия и гипертрофия ПЖ
Тромбы в правых отделах сердца
Симптом Мак-Коннела – выраженная гипокинезия свободной стенки ПЖ, но при этом сохраняется сократимость его верхушки

95%.
КТ – ФЛЕБОГРАФИЯ
Метод дает возможность комбинировать исследование вен конечностей с КТ – ангиографией грудной клетки, используя однократное введение контрастного вещества.
ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
ЛЕГОЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ

ТЭЛА

Лечение

Нельзя исключить ТЭЛА

Дополнит.
обследов .

Высокая вероятность ТЭЛА

Перфузионное сканирование

Низкая вероятность

Лечение не требуется

Высокая вероятность

Лечение

Нельзя исключить

Дополнит.
обследов .

другие причины
Тромболизис не показан

Да

Другое обследование недоступно или состояние больного нестабильно

Проведение тромболизиса или эмболэктомии

Есть возможность выполнить КТ, состояние больного стабилизировалось

КТ

Да

(+)
результат

(-)
результат

тромболизис или эмболэктомии
не показаны

рецидивов ТЭЛА

ЛЕЧЕНИЕ

в/в инфузия – 18 ЕД/кг в час.
Подбор дальнейшей дозы – по АЧТВ. Целевое АЧТВ - в 1,5-2 раза выше первоначального значения.
Альтернативный вариант – п/к введение 450 ЕД/кг в сутки.
В дальнейшем – каждые 8 ч, подбирая дозу таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ через 4 часа после инъекции в 1,5 – 2 раза выше первоначального значения.
Длительность гепаринизации – 5-7 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (назначать за 4-5 суток до отмены НФГ
При возникновении геморрагических осложнений – прекратить введение гепарина и провести антидотную терапию:
в/в протамина сульфат 1мг на 100 ЕД введенного НФГ.

в переднюю брюшную стенку.
Далтепарин натрия – 200 МЕ/кг каждые 24 часа или 100 МЕ/кг каждые 12 часов
Надропарин кальция – 86 МЕ/кг каждые 12 часов или 171 МЕ/кг каждые 24 часа
Эноксапарин натрия – 150 МЕ/кг каждые 24 часа или 100 МЕ/кг каждые 12 часов
Длительность гепаринизации – 5-7 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты
Тромболитические средства
Стрептокиназа
Вводят в/в капельно в дозе 250 000 - 500 000 МЕ в течение 10 – 15 минут. Затем 100 000 МЕ/ч в течение 24-72 часов. Возможна инфузия 1 500 000 МЕ в течение 2 ч. На фоне реанимационных мероприятий.