Цитопенический синдром (цитопения)

Содержание

Слайд 2

Цитопенический синдром (цитопения) — снижение содержания определенных форменных элементов в периферической

Цитопенический синдром (цитопения)

— снижение содержания определенных форменных элементов в периферической

крови за счет угнетения развития клеток в костном мозге (эритроцитарного, мегакариоцитарного или лейкопоэтического ростка кроветворения изолированно и в разных комбинациях) либо повышенного распада клеток крови при достаточной их продукции.
Характеризуется развитием анемического и тромбоцитопенического синдромов.
Может проявляться лейкопенией, агранулоцитозом.
Тотальное снижение содержания всех форменных элементов в периферической крови рассматривают как панцитопению.
Слайд 3

Созревание в ККМ Созревание в лимфоидных тканях

Созревание в ККМ

Созревание в лимфоидных тканях

Слайд 4

Лейкопения следует считать уровень лейкоцитов, который при повторных анализах крови (не

Лейкопения следует считать уровень лейкоцитов, который при повторных анализах крови (не

менее трех) составляет в среднем 4.0х10 /л.
Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения костномозгового кроветворения.
Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается за пределы нижней границы нормы, т.е. ниже 150 х10/л.
Слайд 5

Лейкопении Экзогенные: хим. вещества (бензол, сульфаниламиды, токсины) физические (ионизирующее излучение) биологические

Лейкопении

Экзогенные:
хим. вещества (бензол, сульфаниламиды, токсины)
физические (ионизирующее излучение)
биологические (микроорганизмы)
Эндогенные:


генетический дефект,
ослабление функции коры надпочечников,
гипотиреоз,
уменьшение лейкотриенов,
дефицит пластических и энергетических резервов,
антилейкоцитарные антитела.
Слайд 6

Агранулоцитоз Клинико-иммунологический синдром, характеризующийся резким снижением (менее 0.75х10 /л) или полным

Агранулоцитоз

Клинико-иммунологический синдром, характеризующийся резким снижением (менее 0.75х10 /л) или полным исчезновением

гранулоцитов в периферической крови и общим количеством лейкоцитов менее 1.0х109/л.
Слайд 7

Причины агранулоцитоза. Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды

Причины агранулоцитоза.

Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды


Лекарственные средства могут вызвать агранулоцитоз в результате прямого угнетения кроветворения (цитостатики, вальпроевая кислота, карбамазепин, бета-лактамные антибиотики), либо действуя как гаптены (препараты золота, антитиреоидные препараты, противотуберкулезные и пр.)
Аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит)
Вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпстайна —Барр, цитомегаловирус, вирусные гепатиты) обычно сопровождаются умеренной нейтропенией, однако в некоторых случаях может развиться агранулоцитоз
Тяжёлые генерализованные инфекции (как бактериальные, так и вирусные)
Слайд 8

Проявления агранулоцитоза Некротическая ангина Язвенно-некротический стоматит Пневмония (нередко абсцедирующая) Некротическая энтеропатия Сепсис

Проявления агранулоцитоза

Некротическая ангина
Язвенно-некротический стоматит
Пневмония (нередко абсцедирующая)
Некротическая энтеропатия
Сепсис

Слайд 9

Тромоцитопении 1.Амегакариоцитарные формы: врожденные, чаще сочетаются с другими врожденными аномалиями кроветворной

Тромоцитопении

1.Амегакариоцитарные формы:
врожденные, чаще сочетаются с другими врожденными аномалиями кроветворной системы, костей

и соединительной ткани.
приобретенные (апластические анемии, метаплазия костного мозга при острых лейкозах, миеломной болезни, нарушение образования тромбоцитопоэтина, при лучевых и токсических воздействиях на кроветворный аппарат, включая действие цитостатических средств
2. Иммунные формы ( гетеро-, изо-, алло- и аутоиммунные формы)
3. Формы потребления и депонирования (происходит интенсивная убыль тромбоцитов во множество микротромбов (при ДВС-синдроме) , интенсивная их фиксация в гигантских губчатых гемангиомах (синдром Казабаха-Мерритта), либо депонирование в значительно увеличенных селезенке и печени (при гепатолиенальных синдромах, портальном циррозе печени и т.д.)
4.Тромбоцитопения, сочетающая снижение продукции и депонирование в увеличенной селезенке (миело- и лимфолейкозы)
Слайд 10

Патогенетическая классификация тромбоцитопении 1. Нарушение продукции тромбоцитов: • изолированная депрессия мегакариоцитарного

Патогенетическая классификация тромбоцитопении

1. Нарушение продукции тромбоцитов:
• изолированная депрессия мегакариоцитарного ростка (воздействие лекарственных, химических

веществ, вирусов);
• частичная или полная аплазия костного мозга (апластическая анемия, воздействие цитостатиков, лучевой терапии);
• заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы, миелоди-спластические синдромы, множественная миелома, неходжкинские лим-фомы в стадии лейкемизации, мегалобластные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
• вирус-индуцированная инфекция человека (ВИЧ-инфекция).
2. Повышенное разрушение или потребление тромбоцитов:
• иммунные тромбоцитопении: аутоиммунные, гетероиммунные, аллоим-мунные, неонатальная изоиммунная пурпура;
• неиммунные тромбоцитопении:
- при терапевтических (СКВ, ХЛЛ, злокачественные лимфомы) и инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, инфекционный моно-нуклеоз, малярия и др.);
- посттрансфузионная пурпура;
- ДВС-синдром.
3. Потеря тромбоцитов из системной циркуляции:
• СМ (ПГ, синдром Фелти, талассемия, злокачественные лимфомы);
• массивные или обменные трансфузии.
Слайд 11

Медикаментозные тромбоцитопении Гепарин натрия (Гепарином соли золота Рифампицин Сульфаниламиды Н2-блокаторы Цитостатики

Медикаментозные тромбоцитопении

Гепарин натрия (Гепарином
соли золота
Рифампицин
Сульфаниламиды
Н2-блокаторы
Цитостатики
Хинидин, Хинин
Тиазид, эстрогены
Новобиоцин, ПАСК,
Седативные и

противосудорожные средства
Наркотические анальгетики
Дигитоксин, Метилдопа
Слайд 12

Клинические проявления тромбоцитопении Кожные кровоизлияния: Возникают спонтанно или при незначительных травмах,

Клинические проявления тромбоцитопении

Кожные кровоизлияния:
Возникают спонтанно или при незначительных травмах, инъекциях лекарственных

препаратов.
Имеют различные размеры – от точечных кровоизлияний  до обширных кровоизлияний.
Цвет зависит от времени существования кровоподтека. Одновременно могут наблюдаться элементы различной окраски (багрово-синюшной, желто-зеленой, бледно-желтой), что связано с последовательными стадиями его рассасывания .
Не имеют характерной локализации, располагаются асимметрично на любых участках кожи, без воспалительных изменений
Не возвышаются над поверхностью кожи.
Безболезненные. 
Кровоизлияния в слизистые оболочки. Чаще всего отмечаются на твердом и мягком небе, миндалинах.
Кровотечения.
​Часто: кровотечение из носа, десневые кровотечения.
Реже: кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта и почек.
Слайд 13

Слайд 14

Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – ИТП или болезнь Верльгофа

Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – ИТП или болезнь Верльгофа

)

это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз.
Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.
Диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией.
В 2008 г. Международным консенсусом по диагностике и лечению ИТП идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру предложено называть первичной иммунной тромбоцитопенией, а термин тромбоцитопения употреблять при количестве тромбоцитов ниже 100,0х10/л. Безопасным считается количество тромбоцитов от 50,0 х 109/л и выше, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не снижает качества жизни пациента.

Слайд 15

Доказано, что количество мегакариоцитов при тромбоцитопенической пурпуре увеличено, но нарушена: «отшнуровка»

Доказано, что количество мегакариоцитов при тромбоцитопенической пурпуре увеличено, но нарушена:
«отшнуровка» тромбоцитов

мегакариоцитом;
Имеется повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке;
Во всех случаях тромбоцитопенической пурпуры имеется резкое укорочение их жизни – до нескольких часов вместо 4-10 дней.
Слайд 16

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура обусловлена уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура обусловлена уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным

разрушением в связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител. Самая распространенная тромбоцитопения встречается с частотой 5:100 000 населения в год, преимущественно у женщин 20-40 лет.
Практическое значение имеет снижение тромбоцитов ниже 100×109/л. Кровотечения после макротравм обычно возникают при тромбоцитопении ниже 40×109/л, спонтанные - ниже 20×109/л, частые и тяжелые - ниже 10×109/л.
Слайд 17

Клиническая картина Практическое значение имеет снижение тромбоцитов ниже 100×109/л. Кровотечения после

Клиническая картина

Практическое значение имеет снижение тромбоцитов ниже 100×109/л.
Кровотечения

после макротравм обычно возникают при тромбоцитопении ниже 40×109/л, спонтанные - ниже 20×109/л, частые и тяжелые - ниже 10×109/л.
Характеризуется тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом:
а) кожные кровоизлияния: экхимозы чаще наблюдаются на конечностях и на туловище, главным образом на передней поверхности;
б) на месте инъекций чаще кровоизлияния;
в) характерны петехиальные высыпания на ногах, а также на лице, в слизистых оболочках, может быть кровоизлияние в головной мозг;
г) кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, кровохарканье, удлинение менструации, кровотечение при удалении зуба до нескольких часов, но после остановки не возобновляется;
д) положительные симптомы «жгута», «щипка».
Слайд 18

Лабораторные показатели Снижение тромбоцитов в периферической крови ниже критического уровня, особенно

Лабораторные показатели

Снижение тромбоцитов в периферической крови ниже критического уровня, особенно на

высоте кровотечения. Характерен полиморфизм тромбоцитов, преобладают гигантские и молодые формы.
Лейкоцитарная формула не изменена, при значительной кровопотере возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
СОЭ в пределах нормы.
Удлинение времени кровотечения и нарушение ретракции кровяного сгустка вплоть до полной несвертываемости крови.
Время свертываемости и другие показатели гемостаза не нарушены.
В миелограмме при нормальной клеточности увеличивается количество клеток мегакариоцитарного ряда. При длительном течении и отсутствии адекватного лечения возможно уменьшение числа мегакариоцитов (воздействие на мегакариоциты аутоантител). Преобладают базофильные формы тромбоцитов. Отсутствует видимая отшнуровка тромбоцитов (из-за резко повышенного их разрушения).
Слайд 19

Лечение Критическим для развития опасных для жизни геморрагических проявлений является содержание

Лечение

Критическим для развития опасных для жизни геморрагических проявлений является содержание

тромбоцитов ниже 10,0 х 109/л. Пациенты с такой тромбоцитопенией нуждаются в безотлагательной терапии, независимо от степени клинических проявлений геморрагий.
При количестве тромбоцитов в интервале от 30х109/л до 50х109/л лечение следует проводить только при наличии геморрагических проявлений
Глюкокортикостероиды: стандартная терапия - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь
внутривенное введение высоких доз человеческого нормального иммуноглобулина G обеспечивает быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС. Препарат рассматривается, как средство «скорой помощи».
Спленэктомия
Миметики тромбопоэтина (агонисты рецепторов тромбопоэтина): Ромиплостим (Энплейт) и Элтромбопаг (Револейд). Они активируют рецептор к тромбопоэтину и действуют аналогично ему, стимулируя выработку тромбоцитов
Слайд 20

Тромбоцитопения, индуцированная вирусной инфекцией Наиболее часто развивается у детей 2-6 лет,

Тромбоцитопения, индуцированная вирусной инфекцией

Наиболее часто развивается у детей 2-6 лет, обычно

через 2-3 нед после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. Пик заболеваемости отмечается весной. Наиболее часто наблюдаются кожная сыпь и носовые кровотечения. Физикальные данные в пределах нормы.
Слайд 21

Гемолитико-уремический синдром Чаще встречается у детей в возрасте от 2 до

Гемолитико-уремический синдром

Чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 3

лет.
Этиология:
• инфекции (кишечная палочка, шигелла, вирус, сальмонелла, стрептококки и др.);
• иммунные нарушения, СКВ, ССД, прием иммуносупрессивных лекарств;
• злокачественная артериальная гипертония;
• ионизирующее облучение.
Клинические проявления заболевания
Инфекционный синдром характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поносом, часто с кровью.
Острая приобретенная гемолитическая анемия проявляется выраженным гемолизом с анемизацией, ретикулоцитозом.
Геморрагический диатез с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления обусловлен утилизацией тромбоцитов в микротромбы, развитием тромбоцитопении и повреждением тромбоцитов эндотоксином, формированием тромбоцитопатии со снижением агрегационной способности. Возникают кровотечения из слизистых оболочек, кожные гематомы, петехии. Может развиться ДВС-синдром на фоне гемолиза и коагулопатии потребления,
Острая почечная недостаточность.
Неврологическая симптоматика проявляется нарушением мозговой микроциркуляции с развитием мозговых знаков, стробизма, формированием сопорозного состояния.
Слайд 22

Аллоиммунные тромбоцитопении Могут развиваться при трансфузии тромбоцитов пациенту, имеющему анти-тромбоцитарные антитела,

Аллоиммунные тромбоцитопении

Могут развиваться при трансфузии тромбоцитов пациенту, имеющему анти-тромбоцитарные антитела, и

при непереносимости между матерью и ребенком по тромбоцитарным антигенам.
Слайд 23

Тромбоцитопатии Тромбоцитопатиями называются геморрагические заболевания и синдромы, обусловленные качественной неполноценностью или

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатиями называются геморрагические заболевания и синдромы, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией

тромбоцитов.
Общие признаки тромбоцитопатий:
петехиально-пятнистый тип кровоточивости,
нормальный или незначительно сниженный уровень тромбоцитов.
Выделяют наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Каждая третья тромбоцитопатия носит наследственный характер.
Слайд 24

Основные виды тромбоцитопатий Обусловленные нарушением адгезии: • наследственные (болезнь Виллебранда, тромбодистрофия

Основные виды тромбоцитопатий

Обусловленные нарушением адгезии:
• наследственные (болезнь Виллебранда, тромбодистрофия Бернара-Сулье);
• приобретенные (уремия, приобретенная

болезнь Виллебранда).
Обусловленные нарушением агрегации:
• наследственные (тромбостения Гланцмана, аномалия Мея-Хегглина, афибриногенемия);
• приобретенные (избыток продуктов деградации фибрина и/или фибриногена, моноклональные гаммапатии, медикаментозные).
Обусловленные нарушением реакции высвобождения:
• наследственные (синдром Чедиака-Хигаси, дефицит плотных гранул, синдром серых тромбоцитов - комбинированный дефицит плотных и α-гранул);
• приобретенные (использование аппаратов искусственного кровообращения, онкогематологические заболевания, медикаментозные).
Слайд 25

Наследственные тромбоцитопатии Болезнь Виллебранда Нарушение светрываемости крови из-за недостаточной активности фактора

Наследственные тромбоцитопатии Болезнь Виллебранда

Нарушение светрываемости  крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует

в адгезии тромбоцитов на кколлагене 
При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается.
Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости.
При болезни Виллебранда наблюдаются самые длинные кровотечения, т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза
Слайд 26

Болезнь Бернара-Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье) Редкое заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу.

Болезнь Бернара-Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)

Редкое заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. В

основе лежит патология связывания ФВ и других факторов свертывания крови с рецептором Ib тромбоцитов, а также нарушение каналов и микротрубочек тромбоцитов. Это своеобразная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов.
Слайд 27

ТРОМБОФИЛИИ Тромбофилия - повышенная свертываемость крови, проявляется тромбозами. Венозным и артериальным

ТРОМБОФИЛИИ

Тромбофилия - повышенная свертываемость крови, проявляется тромбозами.
Венозным и артериальным тромбозам

способствуют наследственные и приобретенные факторы.
Чаще поражает вены голеней и подвздошные вены, может осложняться тромбоэмболией легочной артерии.
Слайд 28

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ Дефицит протеина С Протеин С - это витамин-К-зависимый белок

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ

Дефицит протеина С
Протеин С - это витамин-К-зависимый белок плазмы, синтезируемый

в печени. В активной форме подавляет активированные факторы V и VIII, ускоряет лизис тромбов, ингибируя антиактиватор плазминогена-1 (белок, разрушающий тканевой активатор плазминогена). Протеин С активируется при связывании тромбина с тромбомодулином на поверхности эндотелиальных клеток.
Дефицит протеина S
Антикоагулянтная активность протеина С требует кофактора - протеина S, который также относится к витамин-К-зависимым белкам и присутствует в плазме в свободной и связанной формах. Наследуется как доминантный признак. Характеризуется рецидивирующими венозными тромбозами.
Дефицит антитромбина III
Антитромбин III - мощный ингибитор активированных факторов XI, X, IX и тромбина, представляющих собой протеазы. Антитромбин III образует с этими белками высокомолекулярные неактивные комплексы.
Дефицит способствует развитию рецидивирующих венозных тромбозов. Тромбозы, как правило, тяжелые и возникают в раннем возрасте. Действие антитромбина III усиливается гепарином.