Учение о ранах. Современные принципы лечения ран

Рана (vulnus) – мехническое повреждение, сопровождается нарушением целостности кожных покровов и

ПРИЗНАКИ РАН

Боль (dolor)
Кровотечение (hemorragia)
Зияние (hiatus)

Боль (dolor) возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны,

Кровотечение (hemorragia)
Выраженность кровотечения зависит
- от повреждения крупных сосудов
- локализации

Зияние (hiatus)
обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны

Классификация ран

По причине:
Операционные
Случайные

По характеру повреждения:
резаные (vulnus incisium)
колотые (vulnus punctum)
рубленные (vulnus caesum)
ушибленные (vulnus contusum)
размозженные

Огнестрельное ранение

Рубленая рана головы

Укушенная рана

Рваная рана

По степени инфицированности

Асептические –наносятся в операционной с полным соблюдением правил асептики
Свежеинфицированные

АСЕПТИЧЕСКАЯ РАНА

Гнойные раны

Воздействие микроорганизмов на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование

Гнойные раны

Классификация ран по отношению к полостям тела

Проникающие раны – раны, вызывающие

Проникающие раны

Без повреждения внутренних органов
С повреждением внутренних органов

Классификация ран по сложности (Петров С. В. 1999г)
Простая рана
При

Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных

Общие реакции организма
1-4 сутки : отмечается возбуждение симпатической нервной системы,

С 4-5 суток: преобладает влияние парасимпатической системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды,

При неосложненном течении к 4-5 суткам купируются явления воспаления и интоксикации,

Заживление ран (репарация) – восстановление целостности тканей
Образование коллагена фибробластами
Эпителизация раны
Тканевое стяжение

Фазы заживления

По И.Г. Руфанову (от 1954 г):
Фаза гидратации. Местные признаки

Фазы заживления

По М.И. Кузину (1977):
I фаза – фаза воспаления (1-5 сут)
II

I фаза фаза воспаления

Сосудистые изменения
Очищение раны от некротизированных тканей (со 2-3-х суток)

II фаза фаза регенерации

Образование коллагена
Рост кровеносных и лимфатических сосудов

III фаза - образования и реорганизации рубца

Перестройка коллагена;
Образование поперечных связей между

Прочность рубца (при отсутствии осложнений)

К концу 1-го мес – 50%
К концу 2-го

Нервная, мышечная,
паренхиматозная ткани регенерируют хуже, чем соединительная и эпителиальная

Факторы, влияющие на заживление ран

Возраст
Питание и масса тела
Вторичное инфицирование раны
Иммунный статус организма
Состояние

Типы заживления ран

Заживление первичным натяжением
Заживление вторичным натяжением
Заживление под струпом

Заживление первичным натяжением

Происходит в наиболее короткие сроки с образованием тонкого, относительно

Условия для заживления первичным натяжением

Отсутствие инфекции в ране
Плотное сопоставление краев
Отсутствие некротических

Заживление вторичным натяжением

- заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани (granulum

Гранулирующая рана

Строение грануляционной ткани

Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой
Слой сосудистых петель (сосуды, полибласты)
Слой вертикальных сосудов

Функции грануляционной ткани

Замещение раневого дефекта
Защита раны от инфицирования
Секвестрация и отторжение некротической

Лечение ран

Задачи:
Борьба с ранними осложнениями
Профилактика и лечение инфекции в ране
Достижение заживления

Первая помощь

Устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны (кровотечение, травматический шок)
Предотвратить дальнейшее

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

Показание: свежеинфицированная рана
Цель: перевести рану в резаную

Виды ПХО

Ранняя ПХО (до 24 ч с момента нанесения раны). Возможно

ПХО не подлежат

Поверхностные раны и ссадины
Небольшие раны с расхождением краем менее

Противопоказания к ПХО

Гнойные раны
Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок)

Этапы ПХО

Рассечение раны
Ревизия раневого канала
Иссечение краев, стенок и дна раны (на

При ПХО рекомендуется

Экономно иссекать на кистях, стопах
Не иссекать на лице
Не удалять

Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений

Поздняя ПХО
Загрязнение раны землей
Массивное

Преимущества наложения швов

Более быстрое заживление раны
Снижение потерь через раневую поверхность
Снижение риска вторичного

Виды швов

Первичные
Первично-отсроченные (в т.ч. провизорные) (1-5 сут)
Вторичные (после нагноения на гранулирующие

Провизорные швы

швы наложены, швы завязаны
но не завязаны (через 2 – 5 суток)

Лечение гнойных ран

В первой фазе:
Борьба с микроорганизмами в ране
Адекватное дренирование раны
Очищение

Лечение гнойных ран

Местное лечение:
Некрэктомия, некротомия
Санация 3% р-ром перекиси водорода
Протеолитические ферменты
Сорбенты
УЗ, обработка

Лечение гранулирующих ран

Мази с содержанием метилурацила и др.
Вторичные швы
При поверхностных обширных ранах

Классификация пластики в зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов

Аутогенная трансплантация-

Сингенная – донор и реципиент родственники первой степени
Аллогенная – пересадка тканей

Аутопластика

Свободная пластика
Несвободная: пластика на питающей ножке (остается связь тканевого лоскута с

Кожная пластика (свободный вариант)

Несвободная пластика лоскутом на ножке

Основана на использовании тканей, взятых из

Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову. Для формирования круглого

Реконструктивная хирургия после ожогов
Пластические операции, выполняемые после ожогов, направлены на коррекцию

Современные виды лечения ран

Лечение в абактериальной среде
Использование специальных повязок в зависимости от

Общее лечение

Антибактериальная терапия (с учетом возбудителя)
Дезинтоксикация
Иммунокоррегирующая терапия
Противовоспалительная терапия
Симптоматическая терапия

Сроки снятия швов определяются локализацией раны и состоянием пациента (возраст, сопутствующая

Качество рубца

Зависит от:
Локализации, кровообращения
Направления раны
Вида шовного материала
Сроков снятия швов
Возраста
Способа наложения

Осложнения ран

Кровотечение (первичное, вторичное)
Инфицирование (неспецифическая инфекция, анаэробная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия)
Расхождение

Осложнения со стороны рубцов

Гипертрофические рубцы (при избыточном синтезе коллагена)
Келоидные рубцы (незрелая