Вентилятора - ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса)

Сентябрь 4, 2022

Главная
Медицина
Вентилятора - ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса)

Содержание

2. Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций (НИ) . Нозокомиальные инфекции представляют серьезную
3. Актуальность проблемы Вентиляторассоциированная пневмония в среднем развивается у 8—20% больных в ОРИТ и у 27% больных
4. Этиология ВАП У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются примерно в 73% случаев,
5. Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП . Ранние ВАП — пневмонии, возникшие в течение первых
6. Факторы риска развития ВАП в ОРИТ — тяжесть состояния (APACHE II>14 баллов); — тяжелая сочетанная травма;
7. Патогенез ВАП При любом методе респираторной поддержки акт дыхания больного не является физиологическим, при котором реализуются
8. Основные методы диагностики ВАП Температура, °C: • 36,5—38,4 — 0 баллов; • >38,5 или • >39
9. Профилактика ВАП
10. Лечение ВАП Основными принципами лечения ВАП являются: 1. Своевременная диагностика; 2. Объективная оценка тяжести состояния; 3.
11. Обычно рекомендуемые схемы эмпирической терапии ВАП у больных с нормальной функцией почек (с некоторыми уточнениями и
12. Рекомендуемые режимы максимальной стартовой антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций и ВАП 1й этап: • Меропенем •
13. Продолжительность антибактериальной терапии ВАП,при адекватном лечении основного заболевания и сопутствующем лечении, как правило, составляет 5—7 суток
15. Скачать презентацию

Слайд 2

Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций (НИ)

. Нозокомиальные инфекции представляют серьезную проблему современной медицины и, в частности, реаниматологии, при развитии которых увеличивается продолжительность госпитализации, материальные затраты на лечение и летальность госпитализированных больных .

Слайд 3

Актуальность проблемы
Вентиляторассоциированная пневмония в среднем развивается у 8—20% больных в ОРИТ

и у 27% больных в условиях ИВЛ. Частота развития ВАП напрямую зависит от продолжительности респираторной поддержки. Развитие ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ . ВАП увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ, что, соответственно, приводит к росту материальных затрат на лечение самого заболевания и прочих осложнений. Увеличение частоты техногенных катастроф, постарение населения и ухудшение экологии, широкое внедрение в клиническую практику инвазивных диагностических технологий и расширение хирургической агрессии, а так же широкое и бесконтрольное применение антибиотиков обуславливают неуклонный рост частоты ВАП

Слайд 4

Этиология ВАП
У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются

примерно в 73% случаев, грибы — в 4%, анаэробы — очень редко . В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование .
Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП , ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы . В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae . При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA) . Доказано, что летальность больных с ВАП также зависит от адекватной стартовой антибактериальной терапии.

Слайд 5

Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП .
Ранние ВАП — пневмонии,

возникшие в течение первых 5и суток после интубации трахеи или наложения трахеостомы. Наиболее характерными возбудителями ранней ВАП, как правило, являются «дикие» штаммы, колонизирующие ротовую полость: Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenza,анаэробы.
Поздние ВАП — пневмонии, развившиеся после 5и суток проведения ИВЛ. Наиболее характерными возбудителями поздней ВАП являются «проблемные» возбудители: S.aureus (MRSA), P.aerogenosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonasmaltofilia.

Слайд 6

Факторы риска развития ВАП в ОРИТ
— тяжесть состояния (APACHE II>14 баллов);
—

тяжелая сочетанная травма;
— тупая травма груди;
— торакальные оперативные вмешательства;
— парез кишечника;
— компартментсиндром;
— возраст;
— сопутствующие ХОБЛ;
— неадекватная стартовая терапия основного заболева
ния (в том числе и антибактериальная);
— сложности ухода и ранней активизации больного;
— неправильный уход за трахеостомой, интубационны
ми трубками.

Слайд 7

Патогенез ВАП
При любом методе респираторной поддержки акт дыхания больного не является

физиологическим, при котором реализуются не только отрицательные респираторноциркуляторные эффекты ИВЛ, но и нарушаются механизмы санации проксимальных и дистальных дыхательных путей, поддержания «внутрипросветного» гомеостаза. Кроме того, интубационная или трахеостомическая трубка оказывает не только повреждающее влияние на анатомические структуры гортаноглотки и верхних дыхательных путей (ВДП), но и являются проводником и источником инфицирования. Достаточно условно основные источники распространения инфекции и развития ВАП в ОР можно разделить на экзогенные и эндогенные. Экзогенными источниками инфицирования являются медперсонал (руки, предметы одежды, мобильные телефоны и т. д.) и сами больные, многочисленное медицинское оборудование, инвазивные процедуры. К экзогенным источникам относятся кожные покровы, ротоглотка, придаточные пазухи, ВДП, желудочнокишечный тракт (ЖКТ) больного

Слайд 8

Основные методы диагностики ВАП
Температура, °C:
• 36,5—38,4 — 0 баллов;
• >38,5

или <38,9 — 1 балл;
• >39 или <36 — 2 балла.
2. Лейкоциты, (10 9):
• 4 — 11 — 0 баллов;
• <4 или >1 — 1 балл; +1 балл, при наличии юных форм.
3. Бронхиальная секреция:
• необходимость санации ТБД<14 раз в сутки — 0 баллов;
• необходимость санации ТБД>14 — 1 балл; +1 балл,
если секрет имеет гнойный характер
5. Рентгенография легких:
• отсутствие инфильтратов — 0 баллов;
• диффузные инфильтраты — 1 балл;
• локализованный инфильтрат — 2 балла
4. PaO2/FiO2, mm Hg:
• 240 — 0 баллов;
• <240 — 1 балл
6. Микробиологический анализ трахеобронхиального аспирата (полуколичественный метод: 0, 1, 2 или 3+):
• нет роста или 0—1 — 0 баллов;
• 2—3 — 1 балл; +1 балл при выделении того же патогена при окраске по Грам.
7. 7 и более баллов по шкале CPIS — подтверждает диагноз ВАП

Слайд 9

Профилактика ВАП

Слайд 10

Лечение ВАП
Основными принципами лечения ВАП являются:
1. Своевременная диагностика;
2. Объективная оценка тяжести

состояния;
3. Рациональная антибактериальная терапия;
4. Сопутствующая терапия;
5. Стандартизация лечения, использование стандартов
и протоколов;
6. Усовершенствование используемых стандартов и
протоколов лечения

Слайд 11

Обычно рекомендуемые схемы эмпирической терапии ВАП у больных с нормальной функцией

почек (с некоторыми уточнениями и дополнениями):
• карбапенемы (имипенем 0,5 г в/в через 6 ч или меропенем 1 г в/в через 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч);
• цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим 2 г в/в через 8 ч, цефоперазон 2 г в/в через 6 ч) + аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг в/в через 24 ч) + клиндамицин 900мг в/в через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч);
• цефалоспорины IV поколения (цефепим 2 г в/в через 12 ч) + клиндамицин 900 мг в/в через 8 ч + ванкомицин (15мг/кг через 12 ч);
• защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в через 12 ч) или аминогликозиды амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг в/в через 24 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч)

Слайд 12

Рекомендуемые режимы максимальной стартовой антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций и ВАП
1й

этап:
• Меропенем
• Имипенем (при отсутствии риска P.аeruginosa).
• Цефоперазон/Сульбактам.
2й этап:
• Ванкомицин или Линезолид (предпочтение при ВАП и/или ОПН).
• Риск грибковой инфекции — Флуконозол/Вариконозол.
Контроль эффективности лечения ВАП заключается в мониторинге динамики клинической картины, данных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования:
• динамика температуры тела;
• динамика лейкоцитоза;
• динамика рентгенограммы и компьютерной томограммы легких;
• динамика PaO2/FiO2;
• динамика КОЕ;
• динамика PCT, CRP и других маркеров инфекции

Слайд 13

Продолжительность антибактериальной терапии ВАП,при адекватном лечении основного заболевания и сопутствующем лечении,

как правило, составляет 5—7 суток

Вентилятора - ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса)

Содержание

Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций (НИ)

Актуальность проблемыВентиляторассоциированная пневмония в среднем развивается у 8—20% больных в ОРИТ

Этиология ВАПУ больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются

Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП .Ранние ВАП — пневмонии,

Факторы риска развития ВАП в ОРИТ— тяжесть состояния (APACHE II>14 баллов);—

Патогенез ВАППри любом методе респираторной поддержки акт дыхания больного не является

Основные методы диагностики ВАП Температура, °C:• 36,5—38,4 — 0 баллов;• >38,5