Вопросы рациональной антибактериальной терапии. Антибактериальные средства

Антибактериальные средства

Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Монобактамы
Хинолоны/фторхинолоны
Аминогликозиды
Макролиды
Тетрациклины
Линкозамиды
Гликопептиды

Оксазолидиноны
Полимиксины
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
Нитроимидазолы
Нитрофураны
Химиопрепараты других групп
Диоксидин
Нитроксолин
Фосфомицин
Хлорамфеникол
Фузидовая кислота
Мупироцин

блокада синтеза клеточной стенки

пенициллины
цефалоспорины
карбапенемы
монобактамы
гликопептиды

нарушение синтеза ДНК

фторхинолоны

нарушение синтеза белка

аминогликозиды
макролиды
линкозамиды
тетрациклины
оксазолидиноны

(блокада ферментов ДНК-гидразы
или

Основные механизмы устойчивости бактерий

Ферментативная инактивация
Снижение проницаемости внешних структур грамотрицательных бактерий (порины)
Активное

Наиболее распространенные бета-лактамазы

грамположительные

грамотрицательные

стафилококки

стрептококки

энтерококки

анаэробы

грибы

внутриклеточные патогены

гемофилы

моракселлы

нейсерии

бактерии
группы кишечной палочки

неферментирующие
грамотрицательные бактерии

анаэробы

Пенициллины

Природные:
Бензилпенициллин
Феноксиметилпенициллин
Пролонгированные пенициллины

Полусинтетические:
изоксазолилпенициллины
Оксациллин
аминопенициллины
Ампициллин, амоксициллин
карбокси- и уреидопенициллины
Карбенициллин, тикарциллин
Пиперациллин, азлоциллин
ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Амоксициллин/сульбактам
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам

Бензилпенициллин

Спектр действия
грамположительные
+ Streptococcus sp.
+/- Enterococcus sp.
грамотрицательные
+ Neisseria meningitidis
анаэробы
+ Peptostreptococcus

Оксациллин

Спектр действия
грамположительные
+ Staphylococcus sp.
+ Streptococcus sp.

Биодоступность 25-30%
Метаболизируется в печени (до

Аминопенициллины и защищенные аминопенициллины

Ампициллин и амоксициллин
грамположительные
+ Streptococcus sp.
+ Enterococcus sp.
грамотрицательные
+

Карбокси- и уреидопенициллины, в том числе защищенные
Карбенициллин
Тикарциллин
Пиперациллин
Азлоциллин
потеряли клиническое значение

ТК/КК,

Аминопенициллины и защищенные аминопенициллины

ТК* во многих органах и тканях
ГЭБ -- хорошо

Цефалоспорины: классификация

Цефазолин, цефалексин

грамположительные
+ Staphylococcus sp.
+ ( ) Streptococcus sp.
грамотрицательные
+ E.

Цефуроксим

грамположительные
+ Staphylococcus sp.
+ Streptococcus sp.
грамотрицательные
+ Haemophilus spp.
+ E. coli
+

Цефалоспорины III поколения

Цефтриаксон, цефотаксим
грамположительные
+ Streptococcus sp.
+/- Staphylococcus sp.
грамотрицательные
+ Neisseria meningitidis
+

Цефалоспорины III поколения

высокие концентрации в органах и тканях, в том числе

Цефалоспорины

«Пробелы» в спектре активности
MRSA
Энтерококки
Внутриклеточные возбудители

Карбапенемы

Наличие активности против синегнойной палочки
Имипенем/циластатин
Меропенем

Без активности против синегнойной палочки
Эртапенем

Карбапенемы

Меропенем, имипенем/циластатин
грамположительные
+ Streptococcus sp.
+ Staphylococcus sp.
+/- Enterococcus sp.
грамотрицательные
+ Haemophilus sp.
+

Карбапенемы: отличительные свойства

Наиболее широкий спектр активности из всех известных антибиотиков
Устойчивы

Карбапенемы

«Пробелы» в спектре активности
MRSA
Е. faecium
Внутриклеточные возбудители
Микобактерии

Карбапенемы: не следует назначать

При внебольничной инфекции
Как монотерапию тяжёлой синегнойной инфекции
Для лечения

Карбапенемы: нежелательные реакции

Аллергические реакции
Нейротоксичность*
Тошнота, рвота, диарея
Местные реакции: флебит, тромбофлебит, боль
Гипотензия

Эртапенем

Новый карбапенем с длительным периодом полу-выведения, назначается в дозе 1 г

Аминогликозиды

Стрептомицин
Неомицин
Канамицин

Гентамицин
Амикацин
Тобрамицин
Нетилмицин

Аминогликозиды

Гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин
грамположительные
+ Staphylococcus sp.
+/- Enterococcus sp. (гентамицин)
грамотрицательные
+

Режим дозирования аминогликозидов

(1) Рассчитать клиренс креатинина (у пожилых и при заб.

Путь введения аминогликозидов

При в/м введении всасываются быстро и полностью (предпочтителен)
[м. б.

Аминогликозиды: профилактика НЛР

Максимальный срок лечения без перерыва составляет 7 дней (перерыв не

Фторхинолоны

Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Спарфлоксацин
Гатифлоксацин

Норфлоксацин
Ципрофлоксацин
Офлоксацин

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин
грамположительные
+ Staphylococcus sp.
+/- - Streptococcus sp.
+/- - Enterococcus sp.
грамотрицательные
+

Фторхинолоны

высокие концентрации в органах и тканях, в том числе в костях

Макролиды

14-членные
Эритромицин
Кларитромицин
15-членные
Азитромицин
16-членные
Джозамицин
Мидекамицин
Спирамицин

Линкомицин
Клиндамицин

Линкозамиды

Макролиды

грамположительные
+ Streptococcus sp.
+ Staphylococcus sp.
грамотрицательные
+ Haemophilus spp. (только азитро- и

Гликопептиды

Ванкомицин
грамположительные
+ Streptococcus sp.
+ Enterococcus sp.
+ Staphylococcus sp.
анаэробы
+ Clostridium difficile
Для лечения

АНТИБИОТИКИ С АКТИВНОСТЬЮ ПРОТИВ АНАЭРОБНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Ампициллин/сульбактам
Амоксициллин/клавуланат
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам
Цефоперазон/сульбактам

Меропенем
Имипенем/циластатин

Не целесообразна комбинация с метронидазолом

Бета-лактамы
Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Монобактамы

перекрестные аллергические реакции (возможны)
перекрестная резистентность у некоторых микробов (Staphylococcus

Антимикробный спектр карбапенемов

Устойчивые микроорганизмы
«Проблемные» микроорганизмы
Чувствительные микроорганизмы

MRSA
Enterococcus faecium
S. maltophilia
P. aeruginosa
Enterococcus faecalis
MSSA
Streptococci
Enterobacteriaceae
Acinetobacter
H. influenzae
Анаэробы

Стрептококки
Str. pneumoniae
резистентность к пенициллину от 2 до 8%
пневмония, бронхит, отит, синусит
Str.

Стафилококки
Staphylococcus aureus
единичные случаи внебольничных инфекций, вызванных стафилококками, резистентными к оксациллину

Метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки - MRSA

Methicillin = оксациллин = цефокситин
Resistant
Staphylococcus
Aureus

Энтерококки

Enterococcus faecalis
природная устойчивость к большинству антибиотиков
к ампициллину чувствительны 90%

Гемофилы
Haemophilus influenzae
внебольничные пневмонии, хронические бронхиты, отиты, синуситы
уровень устойчивости к аминопенициллинам 4

Бактерии группы кишечной палочки
Escherichia coli, Klebsiella sp.
пиелонефрит, цистит
инфекции в абдоминальной хирургии
деструктивная

Бета-лактамазы расширенного спектра

Косвенные признаки:
Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli
Устойчивость in vitro

Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ)

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
внутрибольничные инфекции: пневмонии, ИМВП,

Основные принципы
применения антибактериальных средств

Необходимо ли назначение антибиотика?
Показано при наличии клинических признаков инфекции:
Обоснование начала терапии

Бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии !!!
Выбор антибактериального препарата
в начале

Путь введения
внутрь предпочтителен
внутривенно начальный этап терапии среднетяжелых или тяжелых инфекций,

Когда возможен переход с внутривенного введения на прием внутрь?
в случае, если

Причины отсутствия ответа на антимикробную терапию
инфекция вызвана микроорганизмами, резистентными к выбранному

Длительность
ориентировочно в большинстве случаев 5-7 дней
исключения
острый цистит у женщин 3

Пациент Х, 21 год
Диагноз: Сепсис. Острый одонтогенный остеомиелит. Флегмона дна полости

Пациентка X, 56 лет
Диагноз: ОНМК по ишемическому типу. Двусторонняя ИВЛ-ассоциированная пневмония,

Pseudomonas aeruginosa 25-30%
Enterobacteriaceae sp. 15-20%
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Staphylococcus sp. 15-35% (10%)
Анаэробы

Новые возможности антимикробной терапии

КЕТОЛИДЫ
Телитромицин – полусинтетический производный эритромицина А. Высокая активность против