Захворювання підшлункової залози

Август 23, 2022

Главная
Медицина
Захворювання підшлункової залози

Содержание

2. Цель: Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний желудка и
3. Задания: Врач- слушатель курсе ТУ должен знать: Этиопатогенез заболеваний поджелудочной железы Классификацию заболеваний поджелудочной железы Клинические
4. В силу анатомо-физиологической и функциональной связи ПЖ с другими органами пищеварительной системы она легко вовлекается в
5. Определение хр. панкреатита Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузно-дегенеративными, деструктивными
6. В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами и, в большей или меньшей
7. Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день остается наименее изученной страницей в детской гастроэнтерологии. Ее
8. Основанием для такого диагноза обычно служит выявление уплотнения паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и/или ее неоднородность при
9. Хронический панкреатит – у детей редкая патология. Распространенность – 9 -25/ 100 000. Такой значительный разброс
10. Терминология поражений поджелудочной железы у детей Острый панкреатит Хронический панкреатит « Панкреатопатия» , «диспанкреатизм», «реактивный панкреатит»
11. Причины развития хр.панкреатита у взрослых В 95-98% случаев: Употребление алкоголя Заболевания желчного пузыря (прежде всего, желчнокаменная
12. Причины развития панкреатита у детей Нарушение оттока панкреатического секрета: аномалии протоков ПЖ, аномалии ПЖ, сдавление протоков
13. Патогенетические механизмы развития ХП Основными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является внутрипротоковая гипертензия и активация
14. Особенности строения и функции поджелудочной железы у детей Масса ПЖ при рождении составляет примерно 0,1% от
15. Анатомия желчевыводящих путей
16. Ширина протоков общего желчного - от 2 до 4 мм, печеночного от 0,4 до 1,6 мм,
17. Сфинктер Одди Сфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из: • собственно сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер
18. Особенности секреторной функции у детей У новорожденных активность ферментов невелика. Секреция усиливается лишь к моменту перехода
19. Секреторная функция В поджелудочной железе образуются около 20 ферментов: липолитические (липаза, фосфорилаза) протеолитические ( трипсин, химотрипсин,
20. Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии и переходят в активную форму при поступлении
21. При прохождении по пищеварительному тракту панкреатические ферменты инактивируются, всасываются, за исключением протеолитических ( Эластаза -1 )
22. Важным условием полноценного течения процессов переваривания является щелочное значение рН в просвете двенадцатиперстной кишки. В кислой
23. Регуляция секреции парасимпатическая иннервация (система блуждающего нерва) Энтерогормоны: секретин и холецистокинин-панкреозимин ( активирующие ) ; соматостатин
24. Регуляция моторики билиарного тракта Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой. Умеренное раздражение блуждающего нерва
25. Гуморальная регуляция билиарного тракта Гастроинтестинальные гормоны: холецистокинин – панкреозимин (ХЦК–ПЗ) гастрин секретин мотилин глюкагон – тормозящие
26. Причины развития панкреатической недостаточности уменьшением продукции панкреатических ферментов ( при воспалительных, органических заболеваниях пожделудочной железы, муковисцидозе
27. Первичная и вторичная панкреатическая недостаточность При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения обусловлено заболеваниями самой ПЖ,
28. Первичная панкреатическая недостаточность Острый панкреатит Муковисцидоз Врожденная изолированная недостаточность липазы ( амлазы, протеаз, липазы ) Синдром
29. Вторичная панкреатическая недостаточность гепатогенная (холегенная) гастрогенная энтерогенная сосудистая
30. Вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у: 41,8% детей с гастродуоденальной патологией 42,2% пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы
31. Гепатогенная панкреатическая недостаточность При гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете кишки из-за сниженного количества
32. Гастрогенная панкреатическая недостаточность Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях ( физиологическая гипацидность у детей раннего
33. Энтерогенная панкреатическая недостаточность Острые кишечные инфекции Целиакия Лактазная недостаточность Синдром раздраженной толстой кишки
34. Особенностью детского возраста является превалирование функциональных нарушениях билиарной системы над органическими.
35. Функциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных
36. Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения ( взрослые пациенты ) E. Функциональные расстройства желчного
37. Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения у детей G. Функциональные расстройства: новорожденные и дети
38. Почему в Римских критериях нет раздела « Функциональные расстройства билиарного тракта» у детей? Первичные функциональные расстройства
39. Варианты нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта ( Ю.В. Белоусов, Е.Ю. Белоусова
40. Дисфункция сф. Одди В большинстве случаев болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки протекают с
41. Дисфункция сф. Одди
42. Клинические проявления При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо,
43. Клинические проявления Главное проявление функциональных билиарных расстройств –боли в правом квадранте живота и эпигастральной области. Клинически
44. Сложности диагностики состояния поджелудочной железы Неспецифичность клиники Забрюшинное расположение ( сложность визуализации ) Тесные топографические и
45. Крамской Иван Николаевич – «Неизвестная» Монография Н.Б. Губергриц « Практическая панкреатология»
46. Диагностика хронического панкреатита Клиническая картина Феномен уклонения ферментов (амилаза, липаза) Данные УЗС Данные КТ органов брюшной
47. Диагностика вторичной панкреатической недостаточности Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей затруднена из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных
48. Клиника панкреатической недостаточности Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы боль в животе,
49. Характеристика панкреатической боли При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье могут быть опоясывающими, иррадиируют
50. Методы диагностики прямые методы связаны с определением уровня ферментов ПЖ в различных биологических средах (панкреатический сок,
51. Прямые методы исследования Зондовые методы: Определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных
52. Прямые методы с провокационными тестами в случае вторичной панкреатической недостаточности будут соответствовать норме, т.к. при этом
53. Недостатки методов Инвазивность Нефизиологичность Сложность выполнения у ребенка Невозможность получения чистого панкреатического сока без примеси желудочного,
54. Биохимические анализы крови, мочи Определение содержания панкреатических ферментов ( амилаза, липаза, трипсин, эластаза ) в крови
55. Липаза крови Панкреатическая амилаза ( амилаза состоит из двух фракций – слюнной и панкреатической и может
56. Копрологическое исследование Копрологическое исследование является простейшим скрининговым методом, при котором о снижении экзокринной функции ПЖ можно
57. Рентген-пленочный тест Ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности, кал нанесенный на
58. Фекальный эластазный тест О наличии внешнесекреторного дефицита ПЖ можно судить по концентрации панкреатических ферментов в кале.
59. Преимущества теста Э-1 является строго органоспецифическим ферментом Его чувствительность составляет 100%, а специфичность - 96%. Легкость
60. Фекальный эластазный тест « Золотой стандарт диагностики» панкреатической экзокринной недостаточности Нормальный уровень эластазы в кале не
61. Инструментальные методы позволяют выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы: Ультразвуковое исследование Томография (компьютерная, магнитно-резонансная) Эндоскопическая
62. УЗИ в диагностике дисфункции сфинктера Одди Возможности ультрасонографии в диагностике дисфункции сфинктера Одди ограничены. Для выявления
63. Недостаток УЗС – субъективность результатов, зависящая от исследователя. Поэтому результаты могут не быть воспроизводимыми в разных
64. Компьютерная томография при патологии поджелудочной железы
66. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
67. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
69. РХПГ. Девочка 17 лет. Конкременты в общем желчном протоке, внутрипротоковая гипертензия. Клиника: интенсивные боли в животе,
70. Магнито-резонансная холангиопанкреатография Мальчик 17 лет. Рецидивирующие состояния раз в 6 -12 мес: интенсивные боли в эпигастрии,
71. Магнито-резонансная холангиопанкреатография Девочка 15 лет. Кисты общего желчного и левого печеночного протоков.
72. Эндоскопическая манометрия Манометрические нарушения сфинктера Одди включают: увеличенное базальное давление (более 40 мм рт. ст.), увеличенную
73. При вторичной панкреатической недостаточности все тесты, определяющие функциональное состояние поджелудочной железы ( эластаза -1, провокационные тесты,
74. Функциональные расстройства сфинктера Одди Функциональное билиарное расстройство СО Функциональное панкреатическое расстройство СО
75. Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди ( Римские критерии 2006г.): 1) повторяющиеся эпизоды
76. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями
77. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями
78. Функциональные расстройства сф. Одди Билиарный тип – наличие типичных приступов желчной колики; – расширение общего желчного
79. Диагноз « ДЖВП» – « не вредный», по сути он эквивалентен диагнозу « синдром функциональных абдоминальных
80. Лечение функциональных расстройств сф. Одди Диета Спазмолитики Ферменты Пробиотики
81. Диета В материалах Римского консенсуса III указывается, что о влиянии пищи на возникновение ФД известно мало.
82. Спазмолитики холинолитики (атропин, платифиллин) миотропные спазмолитики
83. Холинолитики Неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан), Селективные М1-холинолитики (пиренцепин, прифиния бромид - Риабал и др.).
84. Миотропные спазмолитики Существуют 3 группы миотропных спазмолитиков с разными механизмами действия: неселективные спазмолитики (папаверин и дротаверин)
85. Спазмолитики Спазмолитики прямого действия — дротаверин (но-шпа), папаверин недостаточно эффективны для купирования спазма и функциональных болей
86. Мебеверина гидрохлорид (Дуспаталин) Обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди (в 20—40 раз эффективнее папаверина по
87. Ферментозаместительная терапия Дисфункция сф. Одди ведет к нарушению поступления панкреатических ферментов в просвет 12-перстной кишки Важнейшее
88. Состав ферментных препаратов В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на: экстракты слизистой оболочки желудка,
89. Препараты выбора при ферментозаместительной терапии – препараты с кислотоустойчивой оболочкой, содержащие энтеросолюбильные минимикросферы ( Креон, Панзинорм)
90. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при билиарной дисфункции Это происходит по нескольким причинам: наличия
91. Коррекция психовегетативных нарушений Дети: психотропные препараты в виде вегетативных регуляторов, как правило, растительного происхождения.
92. Препараты нейротропного действия Глицин Глицисед Антифронт Тенотен детский Фитопрепараты ( жедудочные капли, пустырник, валериана, мята) Ноофен
94. Скачать презентацию

Слайд 2

Цель:
Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики

воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Слайд 3

Задания:
Врач- слушатель курсе ТУ должен знать:
Этиопатогенез заболеваний поджелудочной железы
Классификацию заболеваний

поджелудочной железы
Клинические особенности течения
Врач, слушатель курсе ТУ должен уметь:
Составлять план обследования и трактовать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Проводить диф.диагноз
Составлять индивидуальный план лечения
Планировать диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия

Слайд 4

В силу анатомо-физиологической и функциональной связи ПЖ с другими органами пищеварительной

системы она легко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, печени и тонкой кишки и других органов.

Слайд 5

Определение хр. панкреатита
Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением,

очаговыми или диффузно-дегенеративными, деструктивными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной недостаточностью.

Слайд 6

В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами

и, в большей или меньшей степени фиброзом. На фоне фиброза может формироваться экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ.
Хронический рецидивирующий панкреатит является тяжелым заболеванием, характеризующимся стадиями обострениями и ремиссии.

Слайд 7

Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день остается наименее изученной

страницей в детской гастроэнтерологии.
Ее активное изучение началось после введения в повседневную практику ультразвукового исследования, которое позволило предположить относительно высокую частоту панкреатитов, в т. ч. и хронических, в структуре заболеваний органов пищеварения у детей.

Слайд 8

Основанием для такого диагноза обычно служит выявление уплотнения паренхимы поджелудочной железы

(ПЖ) и/или ее неоднородность при ультразвуковом исследовании и отсутствие соответствующей клинической симптоматики.
Субъективность оценки результатов ультразвукового метода исследования.

Слайд 9

Хронический панкреатит – у детей редкая патология. Распространенность – 9 -25/

100 000.
Такой значительный разброс связан как с диагностическими сложностями, так и с отсутствием четкого терминологического определения предмета изучения.

Слайд 10

Терминология поражений поджелудочной железы у детей
Острый панкреатит
Хронический панкреатит
« Панкреатопатия» , «диспанкреатизм»,

«реактивный панкреатит» – синонимы вторичной панкреатической недостаточности. Термины некорректны, т.к. при вторичной панкреатической недостаточности сама железа не страдает.

Слайд 11

Причины развития хр.панкреатита у взрослых
В 95-98% случаев:
Употребление алкоголя
Заболевания желчного пузыря

(прежде всего, желчнокаменная болезнь)

Слайд 12

Причины развития панкреатита у детей
Нарушение оттока панкреатического секрета:
аномалии протоков ПЖ,

аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;
Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани ПЖ:
избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь определяемая характером питания;
наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).
Инфекционный фактор:
вирус эпидемического паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпесвирусы, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и мн. др.
Травма ПЖ.
Системные процессы:
болезни соединительной ткани;
эндокринная патология;
гиперлипидемии;
гипотиреоз;
гиперпаратиреоз;
гиперкальцемия различного происхождения;

Слайд 13

Патогенетические механизмы развития ХП
Основными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является

внутрипротоковая гипертензия и активация панкреатических ферментов (аутолиз), что приводит к отеку, некрозу и в дальнейшем, при рецидивировании процесса, к склерозированию паренхимы
Но это состояние может быть транзиторным при нарушении тонуса сфинктера Одди.

Слайд 14

Особенности строения и функции поджелудочной железы у детей
Масса ПЖ при рождении

составляет примерно 0,1% от массы тела (3,5г ), длина - от 40 до 60 мм, а толщина менее 10 мм.
В отличие от взрослых, для ее структуры характерно относительная бедность паренхимы.
Наиболее интенсивный рост ПЖ происходит с 6 мес до 2-х лет, что связано с переменой пищевого режима.
К 15 годам по массе и размерам соответствует таковым взрослого человека .

Слайд 15

Анатомия желчевыводящих путей

Слайд 16

Ширина протоков

общего желчного - от 2 до 4 мм,
печеночного

от 0,4 до 1,6 мм,
пузырного - от 1,5 до 3,2 мм.

Слайд 17

Сфинктер Одди
Сфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из: • собственно сфинктера большого

дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12–перстной кишкой; • собственно сфинктера общего желчного протока; • сфинктера панкреатического протока.

Слайд 18

Особенности секреторной функции у детей
У новорожденных активность ферментов невелика. Секреция усиливается

лишь к моменту перехода на смешанное и еще более - на искусственное вскармливание.
Недостаточность амилазы является физиологическим состоянием на первом полугодии жизни, дети этого возраста не в состоянии переваривать крахмал
Недостаточная зрелость поджелудочной железы у ребенка обуславливает легкость возникновения расстройств пищеварения, если пища по своему объему или составу не соответствует возрасту ребенка.

Слайд 19

Секреторная функция
В поджелудочной железе образуются около 20 ферментов:
липолитические (липаза, фосфорилаза)
протеолитические (

трипсин, химотрипсин, эластаза)
амилолитические (амилаза)
бикарбонаты, ионы и жидкость.

Слайд 20

Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии и переходят

в активную форму при поступлении в двенадцатиперстную кишку.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин , эластаза) активируются энтерокиназой.
Панкреатическая липаза активируется желчью
Амилаза - единственный фермент, который секретируется сразу в активной форме.

Слайд 21

При прохождении по пищеварительному тракту панкреатические ферменты инактивируются, всасываются, за исключением

протеолитических ( Эластаза -1 )

Слайд 22

Важным условием полноценного течения процессов переваривания является щелочное значение рН в

просвете двенадцатиперстной кишки.
В кислой среде желудка ферменты разрушаются

Слайд 23

Регуляция секреции
парасимпатическая иннервация (система блуждающего нерва)
Энтерогормоны:
секретин и холецистокинин-панкреозимин
( активирующие

) ;
соматостатин ( ингибирующий )

Слайд 24

Регуляция моторики билиарного тракта
Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной

системой.
Умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи.
Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.

Слайд 25

Гуморальная регуляция билиарного тракта
Гастроинтестинальные гормоны:
холецистокинин – панкреозимин (ХЦК–ПЗ)
гастрин
секретин

мотилин
глюкагон – тормозящие влияния
Максимальный эффект оказывает ХЦК–ПЗ:
сокращение желчного пузыря
расслабление сфинктера Одди.
Побудительным мотивом к выработке ХЦК–ПЗ является жирная пища

Активация моторики

Слайд 26

Причины развития панкреатической недостаточности
уменьшением продукции панкреатических ферментов ( при воспалительных,

органических заболеваниях пожделудочной железы, муковисцидозе ) ,
их инактивацией в просвете кишечника
разведением их концентрации в просвете кишки
быстрым транзитом кишечного содержимого
нарушением смешивания ферментов с химусом
со снижением продукции панкреозимина и секретина

Слайд 27

Первичная и вторичная панкреатическая недостаточность
При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения

обусловлено заболеваниями самой ПЖ, которая продуцирует меньше ферментов (хр. панкреатит, муковисцидоз).
При вторичной панкреатической недостаточности ПЖ способна продуцировать и продуцирует достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере.

Слайд 28

Первичная панкреатическая недостаточность
Острый панкреатит
Муковисцидоз
Врожденная изолированная недостаточность липазы ( амлазы, протеаз, липазы

)
Синдром Швахмана

Слайд 29

Вторичная панкреатическая недостаточность
гепатогенная (холегенная)
гастрогенная
энтерогенная
сосудистая

Слайд 30

Вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у:
41,8% детей с гастродуоденальной патологией

42,2% пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы
38-88% больных с различными энтеропатиями

Слайд 31

Гепатогенная панкреатическая недостаточность
При гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете

кишки из-за сниженного количества жёлчных кислот (например, при гипомоторике жёлчного пузыря, при ЖКБ, после холецистэктомии, при холестатических заболеваниях печени).

Слайд 32

Гастрогенная панкреатическая недостаточность
Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях ( физиологическая

гипацидность у детей раннего возраста, применение антацидов ) желудка и формируется из-за недостаточной секретиновой стимуляции ПЖ.
При повышенной кислотообразующей функции желудка происходит инактивация ферментов в более кислой среде

Слайд 33

Энтерогенная панкреатическая недостаточность
Острые кишечные инфекции
Целиакия
Лактазная недостаточность
Синдром раздраженной толстой кишки

Слайд 34

Особенностью детского возраста является превалирование функциональных нарушениях билиарной системы над органическими.

Слайд 35

Функциональные заболевания желчных путей
– комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической

дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
Эти функциональные нарушения, начавшись в детстве, со временем могут приводить к развитию органической патологии: ЖКБ, холецистит, панкреатит у взрослых

Слайд 36

Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения ( взрослые пациенты

)
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E2. Функциональное билиарное расстройство СО E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

Слайд 37

Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения у детей
G. Функциональные

расстройства: новорожденные и дети до 4 лет Gl. Срыгивание у новорожденных G2. Синдром руминации у новорожденных G3. Синдром циклической рвоты G4. Колики у новорожденных G5. Функциональная диарея G6. Затруднение дефекации у новорожденных G7. Функциональный запор H. Функциональные расстройства: дети и подростки H1. Рвота и аэрофагия: H1a. Синдром руминации у подростков H1b. Синдром циклической рвоты H1c. Аэрофагия H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами: H2a. Функциональная диспепсия H2b. Синдром раздраженного кишечника H2c. Абдоминальная мигрень H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей: H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей H3. Запор и недержание: H3a. Функциональный запор H3b. Несдерживаемое недержание кала

Слайд 38

Почему в Римских критериях нет раздела « Функциональные расстройства билиарного тракта»

у детей?
Первичные функциональные расстройства билиарного тракта – патология редкая ( в отличие от представлений в отечественной литературе).
Эти расстройства не имеют типичной клинической картины.
Для подтверждения этого диагноза с позиций доказательной медицины нужны инвазивные методики, подчас опасные для здоровья пациента.

Слайд 39

Варианты нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта

( Ю.В. Белоусов, Е.Ю. Белоусова 2006г., Протоколы диагностики и лечения заболеваний ЖКТ у детей 2010г)
E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E2. Функциональное билиарное расстройство СО E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО
Гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сф. Одди
Гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сф. Одди
Гипокинезия желчного пузыря – гипертония сф. Одди
Гипокинезия желчного пузыря – гипотония сф. Одди
У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической – гипермоторные.

Слайд 40

Дисфункция сф. Одди
В большинстве случаев болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и

двенадцатиперстной кишки протекают с гипертензивным синдромом ( спазм сф. Одди )
Нарушение оттока панкреатического секрета ведет к развитию вторичной панкреатической недостаточности и кратковременному феномену уклонения ферментов

Слайд 41

Дисфункция сф. Одди

Слайд 42

Клинические проявления
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации

или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).
При гипокинезии – тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, которые усиливаются при изменении положения тела с увеличением внутрибрюшного давления.
Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Слайд 43

Клинические проявления
Главное проявление функциональных билиарных расстройств –боли в правом квадранте живота

и эпигастральной области.
Клинически ФБР трудно отличить от ФД, СРТК, ГЭРБ, ЖКБ.
Функциональные заболевания ЖКТ – диагноз исключения

Слайд 44

Сложности диагностики состояния поджелудочной железы
Неспецифичность клиники
Забрюшинное расположение ( сложность визуализации )
Тесные

топографические и функциональные взаимоотношения с сопредельными органами
Большие компенсаторные возможности - функциональные тесты длительно сохраняются в норме
Даже современные мировые панкреатологи называют поджелудочную железу « таинственной незнакомкой» (M.W.Buchla,2002; P.G.Lankisch, 2003; J.E.Momiquez-Mucoz,2005 )

Слайд 45

Крамской Иван Николаевич – «Неизвестная»
Монография Н.Б. Губергриц « Практическая панкреатология»

Слайд 46

Диагностика хронического панкреатита
Клиническая картина
Феномен уклонения ферментов (амилаза, липаза)
Данные УЗС
Данные КТ органов

брюшной полости
Снижение показателей эластазы кала
Прогрессирующее течение

Слайд 47

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности
Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей затруднена из-за

нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования.

Слайд 48

Клиника панкреатической недостаточности
Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной

железы
боль в животе,
изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение),
тошнота, рвота, которые не приносят облегчения
метеоризм
чередование диареи и запора,
стеаторея (стул при панкреатических поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира).

Слайд 49

Характеристика панкреатической боли
При панкреатической недостаточности боли локализуются
в эпигастрии,
левом

подреберье
могут быть опоясывающими,
иррадиируют под левую лопатку, в спину.
Боли могут быть
приступообразными и постоянными,
усиливаются после переедания ( ситофобия),
употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя.
Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает.
Боли с трудом купируются лекарственными препаратами, за исключением спазмолитиков при дисфункии сф. Одди.
Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного - коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями.

Слайд 50

Методы диагностики
прямые методы связаны с определением уровня ферментов ПЖ в различных

биологических средах (панкреатический сок, дуоденальное содержимое, кал, моча, плазма крови)
косвенные, при которых действие ферментов оценивается по состоянию перевариваемого субстрата (копрологическое исследование, дыхательные пробы)

Слайд 51

Прямые методы исследования
Зондовые методы:
Определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и

после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают с помощью двухканального зонда.
Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5%-ный раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин. В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2-3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильным.

Слайд 52

Прямые методы с провокационными тестами в случае вторичной панкреатической недостаточности будут

соответствовать норме, т.к. при этом сама функция поджелудочной железы не страдает ( при условии состоятельности сф. Одди)

Слайд 53

Недостатки методов
Инвазивность
Нефизиологичность
Сложность выполнения у ребенка
Невозможность получения чистого панкреатического сока без примеси

желудочного, дуоденального содержимого и желчи

Слайд 54

Биохимические анализы крови, мочи
Определение содержания панкреатических ферментов ( амилаза, липаза, трипсин,

эластаза ) в крови и моче информативно, в основном, при диагностике воспалительных заболеваний ПЖ

Слайд 55

Липаза крови
Панкреатическая амилаза ( амилаза состоит из двух фракций – слюнной

и панкреатической и может повышаться при сиалоаденитах)
Определение трипсиногена в моче при остром панкреатите

Слайд 56

Копрологическое исследование
Копрологическое исследование является простейшим скрининговым методом, при котором о снижении

экзокринной функции ПЖ можно судить по повышенному количеству нейтрального жира, мышечных волокон и крахмала.

Слайд 57

Рентген-пленочный тест
Ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной

протеолитической активности, кал нанесенный на рентгеновскую пленку вызывает на ее поверхности появление пятен - «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше) свидетельствует о панкреатической недостаточности.
Часто бывает ложноположительным:при малом количестве белковой пищи в рационе накануне исследования ( мало вырабатывается трипсина),трипсины легко подвергаются самоперевариванию (аутолизу)
Может быть ложноотрицательным:у детей с острыми кишечными инфекциями отмечается массивный рост микробов с высокой протеолитической активностью. При этом отмечается повышение активности трипсина в кале в 4-8 раз ; кроме того, за счет ускорения транзита, трипсин не успевает расходоваться

Слайд 58

Фекальный эластазный тест
О наличии внешнесекреторного дефицита ПЖ можно судить по концентрации

панкреатических ферментов в кале.
Амилаза и липаза при транзите по кишечнику практически полностью расщепляются
Протеолитический фермент Эластаза -1, продуцируемый ПЖ, не метаболизируется и не всасывается в кишечнике и его активность в кале объективно отражает ее экзокринную функцию.

Слайд 59

Преимущества теста
Э-1 является строго органоспецифическим ферментом
Его чувствительность составляет 100%, а специфичность

- 96%.
Легкость выполнения
Возможность использования у детей любого возраста
Образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 C в течение 7 дней, а при при температуре 40 С - до 30 дней
На результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов.

Слайд 60

Фекальный эластазный тест
« Золотой стандарт диагностики» панкреатической экзокринной недостаточности Нормальный уровень эластазы

в кале не должен снижаться менее чем на 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Слайд 61

Инструментальные методы
позволяют выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы:
Ультразвуковое

исследование
Томография (компьютерная, магнитно-резонансная)
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Слайд 62

УЗИ в диагностике дисфункции сфинктера Одди
Возможности ультрасонографии в диагностике дисфункции сфинктера

Одди ограничены.
Для выявления частичной обструкции холедоха предложены пробы с холецистокинином или приемом жирной пищи, так же как и секретиновая стимуляция при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди (тесты положительные при расширении холедоха до 8 мм и более через 15—30 мин) и расширение Вирсунгова протока при инфузии секретина с возвращением к норме через 15 мин. после прекращения инфузии.

Слайд 63

Недостаток УЗС – субъективность результатов, зависящая от исследователя. Поэтому результаты могут

не быть воспроизводимыми в разных центрах.
Поэтому УЗИ-оценка опорожнения ЖП не является стандартом при дисфункции ЖП.

Слайд 64

Компьютерная томография при патологии поджелудочной железы

Слайд 65

Слайд 66

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Слайд 67

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Слайд 68

Слайд 69

РХПГ.
Девочка 17 лет.
Конкременты в общем желчном протоке, внутрипротоковая гипертензия.
Клиника:

интенсивные боли в животе, не купируемые спазмолитиками, желтуха, повышение уровня общего билирубина , преимущественно за счет прямой фракции, цитолиз ( повышение уровня АЛТ).
Операция – папилосфинктеротомия, удаление конкрементов.
Быстрая регрессия всех симптомов в течение 2 дней.

Слайд 70

Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Мальчик 17 лет. Рецидивирующие состояния раз в 6 -12 мес:

интенсивные боли в эпигастрии, рвота.
В биохимическом анализе крови в октябре 2013г повышение АЛТ до 2,5 ммоль/л, в мае 2014 г. – повышение амилазы до 85 г/ч/л при аналогичной клинике. После приема дуспаталина, омеза положительная динамика с купированием боли и нормализацией биохимических показателей в течение 12 час.
Диагноз: дисфункция сф. Одди по смешанному типу ( 2013г. – по билиарному, 2014г. – по панкреатическому.)
В межприступном периоде жалоб нет.
Данные МР ХПГ – без патологических отклонений.

Слайд 71

Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Девочка 15 лет. Кисты общего желчного и левого печеночного протоков.

Слайд 72

Эндоскопическая манометрия
Манометрические нарушения сфинктера Одди включают:
увеличенное базальное давление (более

40 мм рт. ст.),
увеличенную частоту сокращений сфинктера (тахиоддия),
парадоксальную реакцию на холецистокинин, секретин, октреотид.
Повышенное базальное давление сфинктера Одди — диагностический признак его стеноза либо спазма, при котором давление снижается после спазмолитика .

Слайд 73

При вторичной панкреатической недостаточности все тесты, определяющие функциональное состояние поджелудочной железы

( эластаза -1, провокационные тесты, инструментальные) будут в норме, а в копрограмме будет определяться панкреатический тип нарушения пищеварения ( нейтральный жир, мышечные волокна, крахмал )

Слайд 74

Функциональные расстройства сфинктера Одди
Функциональное билиарное расстройство СО
Функциональное панкреатическое расстройство СО

Слайд 75

Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди ( Римские

критерии 2006г.):
1) повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2) симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3) боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;
4) нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;
5) нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время .

Слайд 76

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди

в соответствии с Римскими критериями III (2006)

УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты, спазмолитиками, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии обнаружены изменения сфинктера Одди, рекомендуется эндоскопическая сфинктерпапиллотомия

Слайд 77

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди

в соответствии с Римскими критериями III (2006)
УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты, спазмолитиками, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии сфинктера Одди обнаружен уровень базального давления свыше 40 мм рт. ст., проводится эндоскопическое расширение панкреатического сфинктера с его стентированием

Слайд 78

Функциональные расстройства сф. Одди
Билиарный тип
– наличие типичных приступов желчной колики;
–

расширение общего желчного протока по данным УЗС;
– изменение уровня печеночных ферментов (превышение нормального уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы).
Панкреатический тип
характерная для панкреатита эпигастральная боль, которая часто иррадиирует в спину,
повышение сывороточной амилазы и липазы
расширение панкреатического протока по данным УЗС
Купирование симптомов и нормализация биохимических показателей на фоне приема спазмолитиков.

Слайд 79

Диагноз « ДЖВП» – « не вредный», по сути он эквивалентен

диагнозу « синдром функциональных абдоминальных болей».
Этот диагноз понятен родителям пациента, он не требует инвазивных методик обследования и агрессивных методик лечения.
Это диагноз компромисса между нашими знаниями, возможностями обследования и здравым смыслом.

Слайд 80

Лечение функциональных расстройств сф. Одди
Диета
Спазмолитики
Ферменты
Пробиотики

Слайд 81

Диета
В материалах Римского консенсуса III указывается, что о влиянии пищи на

возникновение ФД известно мало.
Известна «либерализация» диеты в гастроэнтерологии, сформировавшаяся в последние годы. Общим правилом должно быть следующее: следует избегать только той пищи, связь с приемом которой диспептических жалоб совершенно убедительна.
Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты.
Важное значение имеет соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком.
Представляется полезным рекомендовать больным не переедать и ограничить содержание жира в пище.
Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией .

Слайд 82

Спазмолитики
холинолитики (атропин, платифиллин)
миотропные спазмолитики

Слайд 83

Холинолитики
Неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан),
Селективные М1-холинолитики (пиренцепин, прифиния бромид

- Риабал и др.).
Применение холинолитиков ограничивается наличием системного действия, большим количеством известных побочных эффектов, относительно невысокой результативностью.
Обычно холинолитики применяются только для купирования острого болевого приступа, вызванного спазмом.

Слайд 84

Миотропные спазмолитики
Существуют 3 группы миотропных спазмолитиков с разными механизмами действия:
неселективные

спазмолитики (папаверин и дротаверин) являются блокаторами фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ;
Селективные спазмолитики пиноверия бромид (Дицетел) и отилония бромид ( Спазмомен) – блокаторы кальциевых каналов, селективно воздействующие на гладкие мышцы ЖКТ;
Мебеверин ( Дуспаталин)– селективным блокатором натриевых каналов гладких мышц ЖКТ.

Слайд 85

Спазмолитики
Спазмолитики прямого действия — дротаверин (но-шпа), папаверин недостаточно эффективны для купирования

спазма и функциональных болей и не обладают избирательностью действия, влияют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыводящую систему, вызывают вазодилатацию, при длительном применении способствуют развитию гипокинетической дискинезии пищеварительного тракта.

Слайд 86

Мебеверина гидрохлорид (Дуспаталин)
Обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди (в 20—40

раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди).
По механизму действия мебеверин — блокатор натриевых каналов миоцитов, что опосредованно ведет к закрытию кальциевых каналов. Он непрямым образом уменьшает отток К+ и соответственно не вызывает гипотонию гладкой мускулатуры.
Мебеверин может применяться не только при спазме, но и при смешанной дискоординации моторной и тонической составляющих моторики при дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря . Так как оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на мышечную стенку, не подавляя полностью мышечные сокращения после гипермоторики, то есть не вызывает рефлекторной гипотонии, что является его существенным преимуществом.
Ограничения при применении : с 10 лет

Слайд 87

Ферментозаместительная терапия
Дисфункция сф. Одди ведет к нарушению поступления панкреатических ферментов в

просвет 12-перстной кишки
Важнейшее значение имеет восполнение дефицита липазы
Липаза — "нежный" фермент
Основной фактор инактивации — кислая среда желудка.
При прохождении через желудок "незащищенных" ферментов теряется более 80 % активности липазы и 70% трипсина

Слайд 88

Состав ферментных препаратов
В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить

на:
экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин, Пепсидил, Пепсин);
панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Креон, Панкреатин, Панцитрат, Мезим-форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен, Неонампур);
ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Катазил-форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал)

Слайд 89

Препараты выбора при ферментозаместительной терапии – препараты с кислотоустойчивой оболочкой, содержащие

энтеросолюбильные минимикросферы ( Креон, Панзинорм)

Слайд 90

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при билиарной дисфункции
Это

происходит по нескольким причинам:
наличия непереваренных пищевых субстратов в полости кишки;
дефицит ЖК, обладающих антимикробным действием;
снижения пула свободных ЖК, образующихся при гидролизе липидов и также обладающих бактерицидной функцией.
Избыточный бактериальный рост усугубляет нарушение полостного пищеварения, характерное для экскреторной недостаточности поджелудочной железы, так как бактериальные токсины повреждают панкреатические ферменты в полости кишки и в слизи. Кроме того, токсины снижают активность мембранных ферментов, т. е. страдает и мембранное пищеварение. Микробная колонизация тонкой кишки может сопровождаться ранней деконъюгацией ЖК, что усугубляет нарушенный процесс эмульгирования жиров и усиливает стеаторею .
Коррекция – применение пре – и пробиотиков.

Слайд 91

Коррекция психовегетативных нарушений
Дети: психотропные препараты в виде вегетативных регуляторов, как правило,

растительного происхождения.

Слайд 92

Препараты нейротропного действия
Глицин
Глицисед
Антифронт
Тенотен детский
Фитопрепараты ( жедудочные капли, пустырник, валериана, мята)
Ноофен (

антигиппоксант – транквилизатор) с 3 лет
Анксиолитики:
Адаптол ( с 6 лет )
Стрезам с 18 лет
Афобазал с 18 лет
Антидепрессанты ( по назначению психиатра)

Захворювання підшлункової залози

Содержание

Цель:Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики

Задания:Врач- слушатель курсе ТУ должен знать:Этиопатогенез заболеваний поджелудочной железы Классификацию заболеваний

В силу анатомо-физиологической и функциональной связи ПЖ с другими органами пищеварительной

Определение хр. панкреатитаХронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением,

В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами

Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день остается наименее изученной

Основанием для такого диагноза обычно служит выявление уплотнения паренхимы поджелудочной железы

Хронический панкреатит – у детей редкая патология. Распространенность – 9 -25/

Терминология поражений поджелудочной железы у детейОстрый панкреатитХронический панкреатит« Панкреатопатия» , «диспанкреатизм»,

Причины развития хр.панкреатита у взрослыхВ 95-98% случаев:Употребление алкоголя Заболевания желчного пузыря

Причины развития панкреатита у детейНарушение оттока панкреатического секрета: аномалии протоков ПЖ,

Патогенетические механизмы развития ХПОсновными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является

Особенности строения и функции поджелудочной железы у детейМасса ПЖ при рождении

Анатомия желчевыводящих путей

Ширина протоков общего желчного - от 2 до 4 мм, печеночного

Сфинктер ОддиСфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из: • собственно сфинктера большого

Особенности секреторной функции у детейУ новорожденных активность ферментов невелика. Секреция усиливается

Секреторная функцияВ поджелудочной железе образуются около 20 ферментов:липолитические (липаза, фосфорилаза)протеолитические (

Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии и переходят

При прохождении по пищеварительному тракту панкреатические ферменты инактивируются, всасываются, за исключением

Важным условием полноценного течения процессов переваривания является щелочное значение рН в

Регуляция секрециипарасимпатическая иннервация (система блуждающего нерва)Энтерогормоны: секретин и холецистокинин-панкреозимин ( активирующие

Регуляция моторики билиарного тракта Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной

Гуморальная регуляция билиарного тракта Гастроинтестинальные гормоны:холецистокинин – панкреозимин (ХЦК–ПЗ) гастрин секретин

Причины развития панкреатической недостаточности уменьшением продукции панкреатических ферментов ( при воспалительных,

Первичная и вторичная панкреатическая недостаточностьПри первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения

Первичная панкреатическая недостаточность Острый панкреатитМуковисцидозВрожденная изолированная недостаточность липазы ( амлазы, протеаз, липазы

Вторичная панкреатическая недостаточность гепатогенная (холегенная)гастрогенная энтерогеннаясосудистая

Вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у: 41,8% детей с гастродуоденальной патологией

Гепатогенная панкреатическая недостаточностьПри гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете

Гастрогенная панкреатическая недостаточностьГастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях ( физиологическая

Энтерогенная панкреатическая недостаточностьОстрые кишечные инфекцииЦелиакия Лактазная недостаточностьСиндром раздраженной толстой кишки

Особенностью детского возраста является превалирование функциональных нарушениях билиарной системы над органическими.

Функциональные заболевания желчных путей– комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической

Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения ( взрослые пациенты

Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения у детейG. Функциональные

Почему в Римских критериях нет раздела « Функциональные расстройства билиарного тракта»

Варианты нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта

Дисфункция сф. ОддиВ большинстве случаев болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и

Дисфункция сф. Одди

Клинические проявленияПри гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации

Клинические проявленияГлавное проявление функциональных билиарных расстройств –боли в правом квадранте живота

Сложности диагностики состояния поджелудочной железыНеспецифичность клиникиЗабрюшинное расположение ( сложность визуализации )Тесные

Крамской Иван Николаевич – «Неизвестная» Монография Н.Б. Губергриц « Практическая панкреатология»

Диагностика хронического панкреатитаКлиническая картинаФеномен уклонения ферментов (амилаза, липаза)Данные УЗСДанные КТ органов

Диагностика вторичной панкреатической недостаточностиДиагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей затруднена из-за

Клиника панкреатической недостаточностиКлиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной

Характеристика панкреатической боли При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом

Методы диагностики прямые методы связаны с определением уровня ферментов ПЖ в различных

Прямые методы исследованияЗондовые методы:Определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и

Прямые методы с провокационными тестами в случае вторичной панкреатической недостаточности будут

Недостатки методовИнвазивностьНефизиологичностьСложность выполнения у ребенкаНевозможность получения чистого панкреатического сока без примеси

Биохимические анализы крови, мочиОпределение содержания панкреатических ферментов ( амилаза, липаза, трипсин,

Липаза кровиПанкреатическая амилаза ( амилаза состоит из двух фракций – слюнной

Копрологическое исследованиеКопрологическое исследование является простейшим скрининговым методом, при котором о снижении

Рентген-пленочный тест Ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной

Фекальный эластазный тестО наличии внешнесекреторного дефицита ПЖ можно судить по концентрации

Преимущества тестаЭ-1 является строго органоспецифическим ферментомЕго чувствительность составляет 100%, а специфичность

Фекальный эластазный тест « Золотой стандарт диагностики» панкреатической экзокринной недостаточности Нормальный уровень эластазы

Инструментальные методы позволяют выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы:Ультразвуковое

УЗИ в диагностике дисфункции сфинктера ОддиВозможности ультрасонографии в диагностике дисфункции сфинктера

Недостаток УЗС – субъективность результатов, зависящая от исследователя. Поэтому результаты могут

Компьютерная томография при патологии поджелудочной железы

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

РХПГ. Девочка 17 лет. Конкременты в общем желчном протоке, внутрипротоковая гипертензия.Клиника:

Магнито-резонансная холангиопанкреатографияМальчик 17 лет. Рецидивирующие состояния раз в 6 -12 мес:

Магнито-резонансная холангиопанкреатографияДевочка 15 лет. Кисты общего желчного и левого печеночного протоков.

Эндоскопическая манометрия Манометрические нарушения сфинктера Одди включают: увеличенное базальное давление (более

При вторичной панкреатической недостаточности все тесты, определяющие функциональное состояние поджелудочной железы

Функциональные расстройства сфинктера ОддиФункциональное билиарное расстройство СО Функциональное панкреатическое расстройство СО

Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди ( Римские

Цель:
Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики

Задания:
Врач- слушатель курсе ТУ должен знать:
Этиопатогенез заболеваний поджелудочной железы
Классификацию заболеваний

Определение хр. панкреатита
Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением,

Терминология поражений поджелудочной железы у детей
Острый панкреатит
Хронический панкреатит
« Панкреатопатия» , «диспанкреатизм»,

Причины развития хр.панкреатита у взрослых
В 95-98% случаев:
Употребление алкоголя
Заболевания желчного пузыря

Причины развития панкреатита у детей
Нарушение оттока панкреатического секрета:
аномалии протоков ПЖ,

Патогенетические механизмы развития ХП
Основными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является

Особенности строения и функции поджелудочной железы у детей
Масса ПЖ при рождении

Ширина протоков

общего желчного - от 2 до 4 мм,
печеночного

Сфинктер Одди
Сфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из: • собственно сфинктера большого

Особенности секреторной функции у детей
У новорожденных активность ферментов невелика. Секреция усиливается

Секреторная функция
В поджелудочной железе образуются около 20 ферментов:
липолитические (липаза, фосфорилаза)
протеолитические (

Регуляция секреции
парасимпатическая иннервация (система блуждающего нерва)
Энтерогормоны:
секретин и холецистокинин-панкреозимин
( активирующие

Регуляция моторики билиарного тракта
Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной

Гуморальная регуляция билиарного тракта
Гастроинтестинальные гормоны:
холецистокинин – панкреозимин (ХЦК–ПЗ)
гастрин
секретин

Причины развития панкреатической недостаточности
уменьшением продукции панкреатических ферментов ( при воспалительных,

Первичная и вторичная панкреатическая недостаточность
При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения

Первичная панкреатическая недостаточность
Острый панкреатит
Муковисцидоз
Врожденная изолированная недостаточность липазы ( амлазы, протеаз, липазы

Вторичная панкреатическая недостаточность
гепатогенная (холегенная)
гастрогенная
энтерогенная
сосудистая

Вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у:
41,8% детей с гастродуоденальной патологией

Гепатогенная панкреатическая недостаточность
При гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете

Гастрогенная панкреатическая недостаточность
Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях ( физиологическая

Энтерогенная панкреатическая недостаточность
Острые кишечные инфекции
Целиакия
Лактазная недостаточность
Синдром раздраженной толстой кишки

Функциональные заболевания желчных путей
– комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической

Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения у детей
G. Функциональные

Дисфункция сф. Одди
В большинстве случаев болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и

Клинические проявления
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации

Клинические проявления
Главное проявление функциональных билиарных расстройств –боли в правом квадранте живота

Сложности диагностики состояния поджелудочной железы
Неспецифичность клиники
Забрюшинное расположение ( сложность визуализации )
Тесные

Крамской Иван Николаевич – «Неизвестная»
Монография Н.Б. Губергриц « Практическая панкреатология»

Диагностика хронического панкреатита
Клиническая картина
Феномен уклонения ферментов (амилаза, липаза)
Данные УЗС
Данные КТ органов

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности
Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей затруднена из-за

Клиника панкреатической недостаточности
Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной

Характеристика панкреатической боли
При панкреатической недостаточности боли локализуются
в эпигастрии,
левом

Методы диагностики
прямые методы связаны с определением уровня ферментов ПЖ в различных

Прямые методы исследования
Зондовые методы:
Определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и

Недостатки методов
Инвазивность
Нефизиологичность
Сложность выполнения у ребенка
Невозможность получения чистого панкреатического сока без примеси

Биохимические анализы крови, мочи
Определение содержания панкреатических ферментов ( амилаза, липаза, трипсин,

Липаза крови
Панкреатическая амилаза ( амилаза состоит из двух фракций – слюнной

Копрологическое исследование
Копрологическое исследование является простейшим скрининговым методом, при котором о снижении

Рентген-пленочный тест
Ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной

Фекальный эластазный тест
О наличии внешнесекреторного дефицита ПЖ можно судить по концентрации

Преимущества теста
Э-1 является строго органоспецифическим ферментом
Его чувствительность составляет 100%, а специфичность

Фекальный эластазный тест
« Золотой стандарт диагностики» панкреатической экзокринной недостаточности Нормальный уровень эластазы

Инструментальные методы
позволяют выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы:
Ультразвуковое

УЗИ в диагностике дисфункции сфинктера Одди
Возможности ультрасонографии в диагностике дисфункции сфинктера

РХПГ.
Девочка 17 лет.
Конкременты в общем желчном протоке, внутрипротоковая гипертензия.
Клиника:

Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Мальчик 17 лет. Рецидивирующие состояния раз в 6 -12 мес:

Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Девочка 15 лет. Кисты общего желчного и левого печеночного протоков.

Эндоскопическая манометрия
Манометрические нарушения сфинктера Одди включают:
увеличенное базальное давление (более

Функциональные расстройства сфинктера Одди
Функциональное билиарное расстройство СО
Функциональное панкреатическое расстройство СО