Анкилозирующий спондилит

Спондилоартриты

Группа генетически детерминированных воспалительных заболеваний суставов, объединенных общими патогенетическими механизмами и

Спондилоартриты

Анкилозирующий спондилит
Псориатический артрит
Реактивный артрит
Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника
Недифференцированный спондилоартрит

Анкилозирующий спондилит

Хроническое воспалительное заболевание позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, нередко протекающее с

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность варьирует от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия); В России от

Патогенез

Генетическая предрасположенность (более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27).
Доля HLA-B27

Поражение позвоночника:

Воспаление различных структур (костной ткани - остеит, суставов- межпозвонковых, реберно-позвонковых,

Варианты начала болезни:

Постепенное развитие болей воспалительного характера в нижней части спины

Общие симптомы

Общая слабость
Снижение массы тела
Стойкое повышение температуры тела (чаще у детей)

Внеаксиальные проявления

Артрит ( коксит олтмечается отдельно)
Энтезит
Дактилит

Внескелетные проявления

Увеит
ВЗК
Псориаз
IgA-нефропатия
Нарушение проводимости сердца и аортит

Поражение суставов - артрит

Крестцово-подвздошные суставы
Грудинореберные
Реберно-позвонковые
Симфизы (лобковый)

Воспаление энтезисов

Мест прикрепления многих связок, сухожилий, апоневрозов, капсул суставов к костям

Остеофиты в месте прикрепления подошвенного апоневроза к пяточным костям (указано стрелками)

Спондилит

Боль воспалительного характера, обычно начинается в поясничном отделе: постоянная ноющая боль,

Воспалительный характер болей в спине, если они длятся не менее 3

Сакроилиит

Обязательный признак при анкилозирующем спондилите!!!!
Часто протекает бессимптомно, у 20-43% больных отмечаются

Увеит

Острый (не более 3-х месяцев), передний, рецидивирующий увеит
Чаще односторонняя локализация (может

Поражение аорты и сердца

Аортит
Вальвулит аортального клапана
Поражение проводящей системы сердца
С увеличением продолжительности

Поражение почек

1. Ig A – нефропатия (гломерулонефрит, обусловленный иммунными комплексами, содержащими

Поражение почек

2. Амилоидоз (1%). Чаще – позднее осложнение болезни
3. Интерстициальный нефрит

Поражение легких (редко)

Фиброз верхушек легких с развитием в ряде случаев полостей, содержащих

Поражение нервной системы (при длительном течении болезни)

Компрессия спинного мозга вследствие подвывихов и

Диагностика

Физикальное обследование
Лабораторное исследование
Инструментальное исследование

У кого мы должны заподозрить наличие АС?

Хронические боли в нижней части

Физикальное обследование больного

I. Определение подвижности шейного отдела позвоночника
II. Определение подвижности грудного

I. Расстояние «козелок-стена»

Расстояние «подбородок-грудина»

II. Измерение экскурсии грудной клетки (4 м/р, вдох-выдох=5см и>)

II. Измерение симптома Отта (1 гр. позвонок, 30 см, наклон, разница не

III. Модифицированный тест Шобера (10 см вверх, наклон, разница не менее

III. Определение бокового сгибония позвоночника (расст. между полом и 3 пальцем

IV. Измерение расстояния между лодыжками

VI. Периферические суставы

Описывается внешний вид (дефигурации)
Определяется болезненность при пальпации и объем

VII. Энтезисы

Пальпаторно оцениваются места прикрепления сухожилий и связок в тех областях,

BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)

Как бы Вы расценили уровень

Для ответа на каждый вопрос предложена 100-мм визуальная аналоговая шкала (левая

Лабораторная диагностика

ОАК ( СОЭ у 50% больных)
ОАМ
СРБ у 50%
HLA-B27 обнаружен у

Инструментальные исследования

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов
МРТ крестцово-подвздошных суставов
Рентгенография позвоночника
ЭКГ
ЭХОКГ
Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографические признаки сакроилиита (в норме ширина щели 3-5 мм)

Размытость замыкательной костной

Стадии сакроилиита (по Kellgren)

0 – отсутствие изменений
I – подозрение на наличие

Диагностические критерии АС (модифицированные Нью-Йоркские критерии)

Ночная боль и скованность в нижней части

Выявление у больного 1 клинического признака и рентгенологического – определенный АС
Только

МРТ

При отсутствии рентгенологических признаков сакроилиита показано МРТ
Выявляются признаки отека различных структур

Дифференциальная диагностика

1. Инфекционный спондилодисцит (МРТ):
Туберкулез
Бруцеллез
2. Болезнь Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета)
3.

Цели лечения

Уменьшить выраженность воспаления и болей
Предупредить развитие и прогрессирование нарушение подвижности

Немедикаментозное лечение

Лечебная физкультура
Массаж мышц спины
физиотерапия

Медикаментозная терапия

1. НПВП:
Индометацин
Диклофенак
Нимесулид
Ацеклофенак
2. ГКС
Локально
Пульс-терапия (500-1000 мг в сутки №3)
Длительно per os

Медикаментозная терапия

3. Сульфасалазин 2-3 г в сутки
4. Метотрексат 10-25 мг в

Российские рекомендации по инициации терапии ГИБП при АС

ГИБП для лечения АС

Моноклональные
антитела

Особенности назначения ингибиторов ФНО-α

Нет доказательств различной эффективности разных ингибиторов ФНО

Дозировки ГИБП при АС

Для в\в введения
Инфликсимаб (Ремикейд)
- по 5мг/кг веса

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов
Протезирование клапанов