Аритмии сердца

Содержание

Слайд 2

Аритмия сердца– нарушение частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений.

Аритмия сердца– нарушение частоты, ритмичности
и/или последовательности сердечных сокращений.

Слайд 3

Этиология аритмий: -Эмоциональные стрессы, неврозы -Поражение миокарда (ОИМ, кардиосклероз, ревматический кардит,

Этиология аритмий:
-Эмоциональные стрессы, неврозы
-Поражение миокарда (ОИМ, кардиосклероз, ревматический кардит, миокардиты,

миокардиодистрофия, кардиомиопатия, пороки сердца )
-Артериальная гипертензия
-Врожденные аномалии проводящих путей (WPW )
-Нарушение электролитного баланса (изменение содержания в крови К+, Ca++, Mg++
-Гипоксия (при тяжелых заболеваниях легких, декомпенсиров. Легочном сердце, ХСН )
-Интоксикация и передозировка препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, Теофедрин, Эуфиллин, Амитриптилин,антиаритмических препаратов, удлиняющих QT (Амиодарон, Соталол, Хинидин )
- Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз ).
Слайд 4

Механизмы развития аритмий: 1. Нарушение функции автоматизма синусового узла 2. Эктопическая активность миокарда 3. Механизм re-entry

Механизмы развития аритмий: 1. Нарушение функции автоматизма синусового узла 2. Эктопическая активность миокарда

3. Механизм re-entry
Слайд 5

Классификация аритмий 1.Аритмии, обусловленные изменением функции автоматизма синусового узла. -Синусовая тахикардия

Классификация аритмий
1.Аритмии, обусловленные изменением функции
автоматизма синусового

узла.
-Синусовая тахикардия
-Синусовая брадикардия
-Синусовая аритмия
-СССУ
2. Эктопические ритмы и комплексы
- Пароксизмальная тахикардия
-Экстрасистолия
-Парасистолия
3. Аритмии, развивающиеся по механизму re-entry
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков
Слайд 6

Необходимые диагностические и лечебные мероприятия при различных аритмиях на догоспитальном этапе:

Необходимые диагностические и лечебные мероприятия при различных аритмиях на догоспитальном этапе:
-

сбор жалоб и анамнеза;
-осмотр, пальпация верхушечного толчка, аускультация сердца;
- измерение пульса, АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия;
- регистрация и интерпретация ЭКГ;
- оказание неотложной помощи (в соответствии с алгоритмом);
- контроль пульса, АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия;
- контроль ЭКГ после лечения;
- определение дальнейшей тактики лечения больного.
Слайд 7

Синусовая тахикардия ЭКГ признаки : Ритм правильный наличие зубца Р перед

Синусовая тахикардия

ЭКГ признаки :
Ритм правильный
наличие зубца Р перед каждым желудочковым

комплексом
- Укорочение интервала RR
Слайд 8

. В непосредственном медикаментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При

.

В непосредственном медикаментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости.
При злоупотреблении

кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокордин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту).
При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется.
Вопрос о госпитализации и тактике ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. 
Слайд 9

Синусовая брадикардия ЭКГ признаки : Ритм правильный наличие зубца Р перед

Синусовая брадикардия

ЭКГ признаки :
Ритм правильный
наличие зубца Р перед каждым желудочковым

комплексом
- Удлинение интервала RR
Слайд 10

Предсердная экстрасистолия ЭКГ признаки : - экстрасистолический зубец Р возникает раньше

Предсердная экстрасистолия

ЭКГ признаки :
- экстрасистолический зубец Р возникает раньше синусового

зубца Р;
- зубец Р отличается по форме и полярности;
- желудочковый комплекс не изменен, узкий;
- неполная компенсаторная пауза.
Слайд 11

Парная АВ-узловая экстрасистолия

Парная АВ-узловая экстрасистолия

Слайд 12

. Неотложная помощь: Единичные редкие экстрасистолы противоаритмического лечения не требуют. Нормализовать

.

Неотложная помощь:
Единичные редкие экстрасистолы противоаритмического лечения не требуют.
Нормализовать режим

дня, здоровый сон, избегать психо-эмоциональных нагрузок, ограничить кофе, курение, осторожно применять кофеин, эуфиллин, амитриптиллин, В – адреномиметики
При частых, парных и групповых наджелудочковых экстрасистолах применяют В-адреноблокаторы (Метопролол 25 мг, или Атенолол 25 мг, или Анаприллин 20-40 мг под язык или внутрь).
+ препараты калия (Аспаркам 1-2 таблетки или Панангин 1-2 таблетки внутрь).
!!! При невозможности применения В-адреноблокаторов применяют Верапамил 40 мг внутрь.
Слайд 13

. Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца в результате образования дополнительного

.
Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца в результате образования дополнительного очага

возбуждения в желудочках сердца.
Клиника: ощущение ударов сердца, перебоев, переворачивания и замирания сердца, ощущение остановки сердца, головокружение, страх, потливость, возбуждение.
5 градаций желудочковых экстрасистол по Лауну:
1. – до 30 экстрасистол в час
2. – более 30 экстрасистол в час
3.- полиморфные экстрасистолы
4а- парные экстрасистолы
4б– 3 и более экстрасистол подряд
5. ранние (R на T) экстрасистолы

Желудочковая экстрасистолия

Слайд 14

Желудочковая экстрасистолия . ЭКГ признаки: - преждевременное возникновение расширенного QRS (

Желудочковая экстрасистолия

.

ЭКГ признаки:
- преждевременное возникновение расширенного QRS ( >

0, 12 с);
- сегмент ST направлен в противоположную QRS сторону;
- отсутствие зубца Р;
- полная компенсаторная пауза
Слайд 15

Парная желудочковая экстрасистолия

Парная желудочковая экстрасистолия

Слайд 16

Парные желудочковые экстрасистолы у больного с ОИМ задней стенки

Парные желудочковые экстрасистолы у больного с ОИМ задней стенки

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Аллоритмированная желудочковая экстрасистолия

Аллоритмированная желудочковая экстрасистолия

Слайд 20

Желудочковая экстрасистолия (бигеминия )

Желудочковая экстрасистолия (бигеминия )

Слайд 21

Желудочковая экстрасистолия (тригеминия )

Желудочковая экстрасистолия (тригеминия )

Слайд 22

Желудочковая экстрасистолия (квадригеминия )

Желудочковая экстрасистолия (квадригеминия )

Слайд 23

. Неотложная помощь: Единичные мономорфные поздние экстрасистолы неотложных мер не требуют,

.

Неотложная помощь:
Единичные мономорфные поздние экстрасистолы неотложных мер не требуют, купируются

плановым приемом В – адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем ).
Неотложной помощи требуют :
- полиморфные экстрасистолы;
- парные экстрасистолы;
- три и более экстрасистол подряд;
- ранние (типа «R на T») экстрасистолы;
- аллоритмированные экстрасистолы.
Слайд 24

. При купировании желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является Амиодарон 5 %

.

При купировании желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является Амиодарон 5 % -

3 - 6 мл (150-300 мг ) внутривенно медленно
или Лидокаин из расчета 1,5 мг/кг (80-120 мг) внутривенно, при недостаточном эффекте повторить в той же дозе (р-р Лидокаина 2 % - 4-6 мл ).
Оценка эффективности лечения (контроль АД, ЧСС, пульса, ЧДД, ЭКГ);
При купировании приступа – рекомендации по дальнейшему лечению, при сохранении аритмии – госпитализация.
Слайд 25

. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – нарушение сердечного ритма в виде приступов

.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

– нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиения с

ЧСС от 120 до 250 в минуту.
Это возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS (< 100 мсек) из верхних отделов проводящей системы миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. 
Причины:
психоэмоциональные причины
рефлекторные (патология желудка, желчного пузыря, легких
чрезмерное потребление кофе, др. стимуляторов
артериальная гипертензия
врожденные аномалии проводящих путей (синдром WPW )
Слайд 26

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия ЭКГ признаки: - ритм правильный, ЧСС = 140-250

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
ЭКГ признаки:
- ритм правильный, ЧСС

= 140-250 в минуту;
- зубец Р может быть перед комплексом QRS, сливаться
с QRS, быть за QRS в зависимости от расположения
очага возбуждения;
- QRS узкий, не измененный;
- зубец P приближается к зубцу Т.
Слайд 27

Клиника: Приступ начинается внезапно. Больной ощущает толчок в области сердца, после

Клиника:
Приступ начинается внезапно.
Больной ощущает толчок в области сердца, после

чего развивается приступ частого сердцебиения;
головокружение, резкая слабость, шум в ушах;
боли в области сердца и в эпигастральной области;
чувство страха;
чувство нехватки воздуха.
Приступ сопровождается обильным отделением светлой мочи.
При осмотре – пульс ритмичный, частый, не всегда поддается счету, ЧСС = 140-220 ударов в минуту, при аускультации маятникообразный ритм, исчезают выслушиваемые ранее шумы,
АД снижается, снижается пульсовое АД.
Слайд 28

Неотложная помощь: Вагусные пробы : задержка дыхания, форсированный кашель, массаж каротидного

Неотложная помощь:
Вагусные пробы : задержка дыхания, форсированный кашель, массаж каротидного синуса

с одной стороны, проба Вальсальвы), питье воды большими глотками, погружение лица в холодную воду (рефлекс «ныряющей собаки»).
Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. 
При неэффективности - в/в струйно в течение 3 секунд вводят АТФ 1 %- 1 мл (10 мг), при отсутствии эффекта через 2 минуты повторно внутривенно АТФ 1 % - 2 мл (20 мг).
Если нет эффекта - через 15 минут вводят Верапамил 0,25 % - 2- 4 мл (5-10 мг) в/в.
Если нет эффекта – еще через 20 минут Новокаинамид 10 % -10 мл + р-р Натрия хлорида 0,9 % - 10 мл внутривенно медленно.
или Амиодарон 5 % - 3 мл (150 мг), при отсутствии эффекта через 10 минут еще 150 мг препарата. При купировании приступа – рекомендации по дальнейшему лечению, при сохранении аритмии – госпитализация.
Слайд 29

Трепетание предсердий правильная форма ЭКГ - признаки : волны трепетания F

Трепетание предсердий правильная форма

ЭКГ - признаки :
волны трепетания F

c частотой 220-350 в минуту ;
- пилообразная кривая в III, aVF, V1-V2 отведениях .
Слайд 30

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

Слайд 31

Трепетание предсердий, правильная форма

Трепетание предсердий, правильная форма

Слайд 32

Трепетание предсердий, неправильная форма

Трепетание предсердий, неправильная форма

Слайд 33

Неотложная помощь: Трепетание предсердий 4 : 1, 3 : 1 не

Неотложная помощь:
Трепетание предсердий 4 : 1, 3 : 1 не

требует проведения неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.
При проведении 2 :1 и стабильной гемодинамике :
1. перевести трепетание предсердий в фибрилляцию предсердий одним из препаратов:
Дигоксин 0,025 % - 1 мл в/в;
или Верапамил 0,25 % - 2 мл в/в;
или Пропранолол (Анаприлин) 0,04 под язык.
2. купирование фибрилляции предсердий:
Амиодарон 5 % - 6 мл (300 мг) в/в или Новокаинамид 10 % - 10 мл в/в
3. Оценка эффективности лечения (контроль АД, ЧСС, пульса, ЧДД, ЭКГ ).
При проведении 1 : 1 развивается острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок.
Неотложная помощь при осложненном течении трепетания предсердий - ЭИТ.
Госпитализация.
Слайд 34

Фибрилляция предсердий (ФП) - нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотичным возбуждением и

Фибрилляция предсердий (ФП)
- нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярными

сокращениями мышечных волокон предсердий с частотой 330-700 в минуту, приводящее к отсутствию эффективной систолы предсердий. Фибрилляция и трепетание предсердий - нарушения ритма, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного. Чаще встречается пароксизмальные формы. 
Причины: Кардиосклероз
Тиреотоксикоз
Митральный стеноз
Патогенетический механизм ФП: microre-entry(круговое движение волн возбуждения).
Слайд 35

Классификация фибрилляции предсердий В 2010 г. принята новая классификация фибрилляции предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий
В 2010 г. принята новая классификация фибрилляции предсердий. Согласно

современным рекомендациям Американской и Европейской кардиологических ассоциаций выделяют следующие клинические формы фибрилляции предсердий:
1. Впервые выявленная ФП – характеризуется впервые возникшим приступом нерегулярного ритма сердца.
2. Пароксизмальная форма - эта форма характеризуется способностью к самопроизвольному прекращению. Продолжительность пароксизмальной формы от нескольких часов до 7 суток. 2.
3.Персистирующая форма – не способна к самопроизвольному прекращению, но может быть устранена медикаментозно или ЭИТ. Продолжительность от 7 суток до 1 года. Персистирующая ФП - продолжительностью более 7 дней и не прекращающаяся самостоятельно обозначается как персистирующая. Пароксизмальная и персистирующая формы могут переходить одна в другую.
4. Длительно персистирующая ФП устанавливается при длительности аритмии 1 год и более (при этой форме ФП еще возможно восстановление и сохранение синусового ритма 
5.Постоянная форма ФП - форма, которая не поддается восстановлению ритма с помощью медикаментов или ЭИТ вне зависимости от длительности времени.
Слайд 36

Тахисистолическая форма ФП - аритмия с ЧСС более 90 ударов в

Тахисистолическая форма ФП - аритмия с ЧСС более 90 ударов в

минуту.
Нормосистолическая – аритмия с ЧСС 60-90 ударов в минуту.
Брадисистолическая форма- аритмия с ЧСС менее 60 ударов в минуту.
С практической точки зрения выделяют пароксизмальную форму ФП до 48 часов и более 48 часов.
Определение длительности приступа фибрилляции предсердий важно для выбора тактики ведения больного на догоспитальном этапе, которая определяется тромбообразованием в полостях сердца при длительности приступа свыше 2 суток.
Слайд 37

Клиническая картина: Приступ начинается внезапно с сердцебиения и слабости; Больной ощущает

Клиническая картина:
Приступ начинается внезапно с сердцебиения и слабости;
Больной ощущает перебои

в работе сердца, дрожь в груди;
Приступ часто сопровождается болью в груди;
Чувство страха;
Полиурия, отхождение светлой мочи;
Головокружение (при тахи- и брадиаритмиях);
Может быть потеря сознания, снижение АД.
При осмотре больные возбуждены, испуганы, пульс хаотичный, частота пульса на лучевой артерии не соответствует ЧСС.
Тоны сердца не ритмичные, разной громкости.
Слайд 38

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Слайд 39

ЭКГ признаки : - Отсутствие зубца Р ; - Разные интервалы

ЭКГ признаки :
- Отсутствие зубца Р ;
-

Разные интервалы RR;
- Волны f c частотой
330 - 700 в минуту;
- Узкие желудочковые комплексы;
- Отсутствие изолинии.
Слайд 40

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Слайд 41

Показания для неотложной помощи на догоспитальном этапе при пароксизме фибрилляции предсердий:

Показания для неотложной помощи на догоспитальном этапе при пароксизме фибрилляции предсердий:
-

пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов;
2. - при длительности приступа более 48 часов только в случаях выраженной тахисистолии, нарушения гемодинамики, отека легких, тяжелый болевой приступ, острый коронарный синдром, потеря сознания> 250 ударов в минуту.
Слайд 42

Неотложная помощь при неосложненном приступе: При купировании пароксизма до 1 суток

Неотложная помощь при неосложненном приступе:
При купировании пароксизма до 1 суток

гепарин можно не вводить.
 Для купирования не осложненного пароксизма фибрилляции предсердий на ДГЭ может быть применен один противоаритмический препарат.
Препаратом выбора для купирования пароксизма фибрилляции предсердий при ИБС является Амиодарон 300-450 мг в/в медленно.
У больных без ИБС может быть применен Новокаинамид 10 %-10 мл внутривенно под контролем АД и ЭКГ.
При осложненном приступе - проведение ЭИТ.
Оценка эффективности лечения (контроль АД, ЧСС, пульса, ЧДД, ЭКГ).
При купировании приступа – рекомендации по дальнейшему лечению, при сохранении аритмии – госпитализация.
Слайд 43

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиения

Пароксизмальная желудочковая тахикардия
– нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиения

с ЧСС от 140 до 250 в минуту.
- это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма.
Слайд 44

Клиническая картина Приступ частого сердцебиения начинается внезапно; Характерна резкая слабость, профузная

Клиническая картина
Приступ частого сердцебиения начинается внезапно;
Характерна резкая слабость, профузная потливость,

боли в сердце, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, полуобморочное состояние.
ЧСС = 150-200 в минуту, усиление 1 тона, падение АД.
Приступ может осложниться развитием острого коронарного синдрома, ОНМК, потерей сознания, отеком легких, аритмическим шоком.
- одышка;
- приступы Морганье -Адамса-Стокса;
- признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
- наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
- боли в сердце;
-тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
Слайд 45

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

Слайд 46

ЭКГ-признаки ЖТ: - Ритм правильный; - Зубец P отсутствует; - Комплекс

ЭКГ-признаки ЖТ:
- Ритм правильный;
- Зубец P отсутствует;

- Комплекс QRS расширен более 0,12 сек;
- Сегмент ST снижен;
- Тахикардии предшествует желудочковая
экстрасистола;
- Наличие АВ-диссоциации с захватами
желудочков синусовыми импульсами
(удары Дресслера).
Слайд 47

Слайд 48

Неотложная помощь: Требуют проведения неотложных мероприятий: - устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия;

Неотложная помощь:
Требуют проведения неотложных мероприятий:
- устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия;
-устойчивая полиморфная

желудочковая тахикардия;
-устойчивая полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт»;
-неустойчивая желудочковая тахикардия у больных ОИМ.
!!! Вагусные пробы не урежают ЧСС и не купируют приступ желудочковой тахикардии.
Слайд 49

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии является Лидокаин Препарат вводится из расчета

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии является Лидокаин Препарат вводится из расчета

1,5 мг/кг (100-120 мг), при отсутствии эффекта вводить повторно 3 раза по 50 мг каждые 8 мин.
Можно вводить Амиодарон 300 мг (5 %- 6 мл) внутривенно струйно.
При нестабильной гемодинамике, болевом синдроме, потере сознания, отеке легкого, ОНМК, аритмическом шоке показано применение ЭИТ.
Оценка эффективности лечения (контроль АД, ЧСС, пульса, ЧДД, ЭКГ);
Госпитализация в стационар.
Слайд 50

Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия («пируэт») Причина – удлинение интервала QT

Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия («пируэт»)
Причина – удлинение интервала QT (гипомагниемия,

ишемия миокарда, врожденное удлинение интервала QT, побочный эффект противоаритмических препаратов- Новокаинамида, Амиодарона).
Жизнеугрожающее состояние.
Слайд 51

Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия ( «пируэт») - Ритм неправильный с

Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия ( «пируэт»)

- Ритм неправильный с

чсс=250-550 в минуту;
- Деформированные комплексы QRS;
- Постоянно меняется направление желудочковых
комплексов.
Слайд 52

Слайд 53

Неотложная помощь: Немедленно внутривенное введение р-р Магнезии сульфата 25 % -

Неотложная помощь:
Немедленно внутривенное введение р-р Магнезии сульфата 25 % - 5-10

мл;
При неэффективности - Лидокаин 2 % - 5-6 мл (100-120 мг) в/в;
Электроимпульсная терапия (ЭИТ).
Оценка эффективности лечения (контроль АД, ЧСС, пульса, ЧДД, ЭКГ).
Госпитализация.
!!! Для лечения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии типа «пируэт» применять противоаритмические препараты IA, IC, III класса нельзя (т.к. эти препараты удлиняют интервал QT ).
Слайд 54

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков

Слайд 55

Фибрилляция желудочков – нарушение ритма сердца, характеризующееся нерегулярными частыми сокращениями мышц

Фибрилляция желудочков
– нарушение ритма сердца, характеризующееся нерегулярными частыми сокращениями

мышц желудочков, которые не способны поддерживать сократительную функцию сердца.
Фибрилляция желудочков составляет более 80 % всех причин клинической смерти.
Клиника:
Внезапное начало;
Потеря сознания через 15-20 секунд после начала фибрилляции;
Тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50 секунд;
Расширение зрачков в на 30-45 секунде;
Урежение и остановка дыхания на 2-й минуте клинической смерти.
Фибрилляция желудочков - это состояние клинической смерти.
Слайд 56

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков

- Предыдущая
В.П. Кондрахин – воин, ученый и муж
Следующая -
Химические волокна

Похожие презентации

Синдром портальной гипертензии
Средства, влияющие на функции органов пищеварения
Внимание. Свойства внимания
Зәр шығару жүйесіндегі өзгерістер
Рыбий жир
Методы исследования медицинской психологии, основные психодиагностические методики
Двигательная активность
Психологические особенности развития детей в период новорожденности и младенчества
Обидчивые дети
Основные инфекционные болезни, их классификация и профилактика. Виды иммунитета
Иммунопатология и аллергия
Мультимедийная презентация «Методы исследования: КТ и МРТ»
Травма позвоночника и спинного мозга
Қазақстан Республикасының Мемлекеттік фармакопеясы
Молекулалық биологияның негізгі жетістіктері.Медицинадағы генетиканың даму тарихы
В-блокаторы
Сахарный диабет
Объективная компьютерная аудиомерия
Бронхтық астма
Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия в организациях здравоохранения
Особенности логопедической работы с детьми с множественными нарушениями развития
Ұлпа қабынуының емдеу әдістерінің салыстырмалы сипаттамасы
Глистные заболевания
Шумное поведение класса. 6 класс
Причины повышения тропонина связанно с повреждением миокарда
Общая характеристика нематод. Подотряд Ascaridata. Аскариоз свиней
Дисфункциональные маточные кровотечения
Тыныс алу жүйесі ағзаларының құрылыс ерекшеліктері
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть