Бактериальные кератиты. Дифференциальная диагностика. Лечение

Июль 26, 2022

Главная
Медицина
Бактериальные кератиты. Дифференциальная диагностика. Лечение

Содержание

2. - Не менее 25 % всей глазной патологии падает на долю заболеваний роговицы. - Последствия заболеваний
3. Роговица (cornea) – выскочувствительный, передний, прозрачный отдел наружной, фиброзной оболочки глаза (1/6 часть) . Горизонтальный размер
4. Роговица состоит из 5 слоев: Многослойный плоский неороговеваощий эпителий Боуменова оболочка Строма Десцеметова оболочка Задний эпителий
6. Состав роговицы: воды – 80 %, коллагена – 18 %, мукополисахариды (гликозаминогликаны), белки (альбумин, глобулин), липоиды,
7. Питание роговицы: Слеза Влага передней камеры Перикорнеальная сосудистая сеть
8. Свойства роговицы: Прозрачная Зеркально-блестящая Сферичная Высокочувствительная Диаметр 11 мм
9. Функции роговицы: Защитная Оптическая Светопреломляющая Формообразующая Участвует в формировании ВГД
10. - Мегалокорнеа - Микрокорнеа - Эмбриотоксон - Кератоконус - Кератоглобус Аномалии развития роговицы
11. Мегалокорнеа гигантская роговица (диаметр более 11 мм) — иногда является семейно-наследственной аномалией. При этом другая патология
12. Микрокорнеа — малая роговица (диаметр 5—9 мм) — может быть как односторонней, так и двусторонней аномалией.
13. Кератоконус, или коническая роговица — это генетически обусловленная патология роговицы, внешним проявлением которой является изменение ее
15. Кератоглобус — шаровидная роговица. Причиной заболевания, так же как и при кератоконусе, является генетически обусловленная слабость
16. В роговице возможны патологические процессы: кератиты дистрофии новообразования ранения
17. Кератиты Кератит (keratitis; греч. keratos рог, роговое вещество + -itis) — воспаление роговицы, сопровождающееся ее помутнением
18. Классификация К экзогенным относят: -бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы,
19. Общая симптоматика кератитов Субъективные признаки в виде роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под
21. Дифференциальная диагностика воспалительных и рубцовых помутнений роговицы
22. КЕРАТИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ – острое воспаление роговицы бактериальной природы, часто с образованием на ней язвочек. Характеризуется резким
23. Клиника резкая боль в глазу слезотечение, светобоязнь слизисто-гнойное отделяемое усиление кровоснабжение в сосудах вокруг роговицы в
24. Кератит поверхностный катаральный (краевой). -Развивается обычно на фоне инфекционного конъюнктивита, блефарита, мейбомите, хронического дакриоцистита. -По краю
25. Кератит диплобациллярный. -Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда -Протекает менее остро, чем кератит при пневмококковой инфекции.
28. Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвы роговицы) Краевая язва роговицы - при инфекционных конъюнктивитах и блефаритах на
29. Стадии гнойной язвы стадия формирования гнойного инфильтрата стадия распада инфильтрата (образования язвы) стадия очищения язвы (фасетки)
31. Ползучая язва роговицы (гипопион-кератит). --Возбудитель — чаще пневмококк, реже стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, диплобацилла Моракса —
32. Ползучая язва роговицы Характерна триада симптомов: гнойная язва роговицы (характерный регрессивный и прогрессивный край ), гипопион
33. Диагностика -На основе жалоб больных -Осмотр глаза с помощью щелевой лампы. -Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина. Признаком
34. Общие принципы лечения кератитов -лечение большинства кератитов проводят в стационаре; проводят местную и системную этиологическую терапию
35. Лечение язв (Важно до лечения взять отделяемое язвы на микроскопию и посев на питательную среду для
36. Туширование гнойного инфильтрата 1 % р-ром бриллиантовой зелени 1 раз в сутки При тотальном гипопионе –
37. Перфорация роговицы Этиология : инфекционные стромальные кератиты (бактериальный, грибковый, герпетический). Воспалительный стромальный кератит (ревматоидный артрит, другие
38. Симптомы -Зависят от причины перфорации. -Может иметь острое начало: слезотечение, покраснение, сниженное зрение, боль, светобоязнь. Клинические
39. Лечение Точечные перфорации ( Перфорации маленьких и средних размеров (от 0,5 до 2 мм) Цианакрилатовый тканевой
40. Техника Вначале удаляют эпителий и некротические ткани вокруг перфорации. Затем эту зону роговицы высушивают с помощью
41. Осложнения • Инфекция: либо инфекционный кератит, либо эндофтальмит. • Постоянное подсачивание переднекамерной влаги. • Врастание эпителия.
42. Грибковые кератиты (кератомикозы) Внедрение грибов (аспергиллы, цефалоспориум, кандиды, пенициллы) в роговицу способствуют микротравмы роговицы. Возникают у
43. ИСХОДЫ КЕРАТИТОВ (в исходе воспаления роговицы стойкие помутнения) Облачко - nubecula Пятно - macula Бельмо –
45. Классификация бельм по категории (В.П.Филатов и Д.Г.Зушмач) 1 категория -бессосудистые, центрально расположенные бельма, величиной от 4
46. 2 категория – бессосудистые бельма различной интенсивности и величины, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной
47. 3 категория - сосудистые бельма различной интенсивности и протяженности, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной
48. 4 категория – все случаи бельм различной интенсивности и протяженности, с нормальным внутриглазным давлением, уплощением или
49. 5 категория - все случаи бельм, непоказанных к трансплантации роговой оболочки глаза, связанные с глаукомой, наращением
50. Лечение бельм Кератопластика Кератопротезирование
51. Кератопластика – (трансплантация, пересадка роговицы) — это операция, при которой нездоровую роговичную ткань пациента замещают здоровой
52. Кератопластика – 1) По площади: а) частичная (до 6 мм); б) субтотальная (6,5-9 мм); в) тотальная
53. Показания Оптическая кератопластика. 2. Пластическая кератопластика. 3. Терапевтическая кератопластика. 4. Косметическая кератопластика.
54. Донорская ткань Забор ткани производят не позже 24 ч с момента смерти. Предоперационное обследование донорской ткани
55. Прогностические факторы • Аномалии век (блефарит, трихиаз, эктропия, энтропия). Их следует исправлять до операции. • Дисфункции
56. Техника операции Размер трансплантата определяют перед операцией в свете щелевой лампы и в ходе операции прикладыванием
61. Помутнения роговицы до кератопластики после кератопластики
62. Послеоперационные осложнения Ранние — задержка эпителизации, раздражение выступающими швами (рис. 6.4), что может привести к капиллярной
64. Несостоятельность трансплантата 1.Ранняя несостоятельность характеризуется помутнением лоскута с первого дня после операции (рис.6.6) . Она обусловлена
65. 2. Поздняя несостоятельность обусловлена иммунной реакцией отторжения, которая возникает в 50% случаев в течение первых 6
66. б) эндотелиальное отторжение: Рис. 6.9 Роговичные преципитаты и воспаление в зоне контакта трансплантат-роговица при раннем эндотелиальном
67. ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА. Послойная кератопластика — выкраивание эпителиально-стромального лоскута неполной толщины таким образом, чтобы оставались нетронутыми глубокие
68. ГЛУБОКАЯ ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА — сравнительно новый метод» при котором удаляют всю помутневшую ткань роговицы почти до
69. Хирургическая техника (разработана R.MELLES) а) формируют поверхностный склеральный карман, как при факоэмульсификации, и заполняют переднюю камеру
70. в) расширяют расслоенное пространство введением вискоэластика; Рис. 6.12 Расширение расслоенного пространства с помощью вискоэластика при глубокой
71. г) удаляют трепаном поверхностные слои роговицы; д) вымывают вискоэластик и удаляют воздух из передней камеры; е)
72. е) после удаления эндотелия подшивают на место донорский лоскут полной толщины.
73. КЕРАТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ -метод повышения остроты зрения при бельмах путём имплантации кератопротеза. Кератопротезы — искусственные роговичные имплантаты, применяемые
74. 1. Показания • Пациенты с двухсторонней слепотой и остротой зрения, равной движению руки или ниже, но
75. МЕТОДИКА Операцию проводят в два этапа под местным обезболиванием, включающем эпибульбарную и проводниковую анестезию, акинезию. Основные
76. МЕТОДИКА Второй этап операции производят через 3 мес после имплантации опорной пластинки протеза, он состоит из
77. Кератопротезирование
80. Скачать презентацию

Слайд 2

- Не менее 25 % всей глазной патологии падает на долю

заболеваний роговицы.
- Последствия заболеваний роговицы обуславливают до 50 % стойкого снижения зрения и слепоты.

Слайд 3

Роговица (cornea) – выскочувствительный, передний, прозрачный отдел наружной, фиброзной оболочки глаза

(1/6 часть) .

Горизонтальный размер роговицы у взрослого человека – 11 мм.
Мегалокорнеа – более 12 мм.
Микрокорнеа – менее 10 мм.

Слайд 4

Роговица состоит из 5 слоев:
Многослойный плоский неороговеваощий эпителий
Боуменова оболочка
Строма
Десцеметова оболочка

Задний эпителий роговицы (эндотелий)

Слайд 5

Слайд 6

Состав роговицы:
воды – 80 %,
коллагена – 18 %,

мукополисахариды (гликозаминогликаны),
белки (альбумин, глобулин),
липоиды,
витамины и др.

Слайд 7

Питание роговицы:
Слеза
Влага передней камеры
Перикорнеальная сосудистая сеть

Слайд 8

Свойства роговицы:
Прозрачная
Зеркально-блестящая
Сферичная
Высокочувствительная
Диаметр 11 мм

Слайд 9

Функции роговицы:
Защитная
Оптическая
Светопреломляющая
Формообразующая
Участвует в формировании ВГД

Слайд 10

- Мегалокорнеа
- Микрокорнеа
- Эмбриотоксон
- Кератоконус
- Кератоглобус
Аномалии развития роговицы

Слайд 11

Мегалокорнеа
гигантская роговица (диаметр более 11 мм) — иногда является семейно-наследственной аномалией.

При этом другая патология отсутствует.
Большая роговица может быть не только врожденной, но и приобретенной патологией. В этом случае роговица увеличивается в размере вторично при наличии некомпенсированной глаукомы в молодом возрасте.

Слайд 12

Микрокорнеа
— малая роговица (диаметр 5—9 мм)
— может быть как односторонней,

так и двусторонней аномалией. Глазное яблоко в таких случаях тоже уменьшено в размере (микрофтальм), хотя и отмечаются случаи малой роговицы в глазах нормального размера. При необычно малой или большой роговице имеется предрасположенность к развитию глаукомы. В качестве приобретенной патологии уменьшение размера роговицы сопутствует субатрофии глазного яблока. В этих случаях роговица становится непрозрачной.

Слайд 13

Кератоконус, или коническая роговица
— это генетически обусловленная патология роговицы, внешним проявлением

которой является изменение ее формы. Роговица истончается в центре, вытягивается в виде конуса. Это происходит по причине недоразвития мезенхимной ткани роговицы и склеры. Вся наружная капсула глаза теряет обычную упругость. Заболевание начинается в возрасте 10—18 лет, а иногда и раньше. Появляется неправильный астигматизм, который не поддается коррекции. Пациент часто меняет очки из-за того, что меняются степень и оси астигматизма. Изменение оси астигматизма иногда можно отметить даже при перемене положения головы

Слайд 14

Слайд 15

Кератоглобус
— шаровидная роговица. Причиной заболевания, так же как и при кератоконусе,

является генетически обусловленная слабость эластических свойств роговицы.

Слайд 16

В роговице возможны патологические процессы:
кератиты
дистрофии
новообразования

ранения

Слайд 17

Кератиты
Кератит (keratitis; греч. keratos рог, роговое вещество + -itis) — воспаление роговицы,

сопровождающееся ее помутнением и снижением зрения вплоть до слепоты.

Слайд 18

Классификация
К экзогенным относят:
-бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями

придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);
-вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус);
-грибковые (актиномикоз, аспергиллез).
В группу эндогенных кератитов относят:
-инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, -туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);
-вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);
-нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);
-авитаминозные и гиповитаминозные;
-невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Слайд 19

Общая симптоматика кератитов
Субъективные признаки в виде роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм,

чувство инородного тела под веком).
Объективные признаки:
-перикорнеальная или смешанная инъекция;
-наличие инфильтрата роговицы (поверхностного или глубокого, с эрозией роговицы или без неё);
-неоваксуляризация роговицы (поверхностная, глубокая, смешанная);
-изменение чувствительности роговицы (сохранена, снижена, отсутствует);
-в исходе процесса формирование рубца – различные степени выраженности помутнения роговицы;
-при некоторых кератитов возможно присоединение переднего увеита (иридоциклит) — поражается радужка и цилиарное тело;);
-при тяжелых гнойных кератитах возможна перфорация роговицы с развитие эндофтальмита или панофтальмита и гибелью глаза.

Слайд 20

Слайд 21

Дифференциальная диагностика воспалительных и рубцовых помутнений роговицы

Слайд 22

КЕРАТИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ
– острое воспаление роговицы бактериальной природы, часто с образованием на

ней язвочек. Характеризуется резким снижением остроты зрения.
-В исходе развивается бельмо роговицы.
-Поддается медикаментозному лечению, но при агрессивном течении показана пересадка роговицы.
-Возбудителями могут быть пневмококк, стрептококк, гонококк, синегнойная палочка и др.
-Развитию кератита способствуют хронические воспалительные заболевания конъюнктивы, слезных путей, травмы
.

Слайд 23

Клиника
резкая боль в глазу
слезотечение, светобоязнь
слизисто-гнойное отделяемое
усиление кровоснабжение в сосудах вокруг роговицы
в

тяжелых случаях гной скапливается между радужкой и роговицей
Может осложниться инфильтратом и появлением язвы

Слайд 24

Кератит поверхностный катаральный (краевой).
-Развивается обычно на фоне инфекционного конъюнктивита, блефарита,

мейбомите, хронического дакриоцистита.
-По краю роговицы появляются мелкие серые инфильтраты, которые быстро рассасываются или при неблагоприятном течении сливаются, изъязвляются, образуют язву полулунной формы.
-Особенностью катаральной язвы является интенсивное прорастание в нее сосудов из краевой петлистой сети.
- Остающиеся после рубцевания язвы помутнения остроту зрения не снижают из-за периферической локализации.

Слайд 25

Кератит диплобациллярный.
-Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда
-Протекает менее остро,

чем кератит при пневмококковой инфекции.
В роговице появляется инфильтрат, который медленно увеличивается.
-Поверхность инфильтрата изъязвляется.
-Язва роговицы имеет вид простой или гнойной язвы, края которой обычно неровные, прогрессирующий край отсутствует, дно язвы гнойно инфильтрировано.
Кератит, вызванный синегнойной палочкой.
-Заболевание начинается остро, появляются резкая светобоязнь, слезотечение, боль в глазу.
-Отмечается резкая смешанная инъекция сосудов глаза, образовавшийся в роговице
гнойный инфильтрат может быстро распространиться на всю роговицу.
-При несвоевременном или неправильном лечении (применение антибиотиков, к которым нечувствительна синегнойная палочка) возможны перфорация роговицы и развитие эндофтальмита или панофтальмита.
- Процесс нередко заканчивается образованием тотального бельма или субатрофией глазного яблока. Диагностике помогает бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из язвы глазного яблока

Слайд 26

Слайд 27

Слайд 28

Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвы роговицы)
Краевая язва роговицы - при инфекционных

конъюнктивитах и блефаритах на роговице у лимба появляется дефект самых поверхностных слоев. Язва склонна к распространению по поверхности и в глубину.
Гнойная язва роговицы - эрозия роговицы инфицируясь превращается в язву (диплококки, стафилококки, стрептококки ).
Ползучая язва роговицы - вызывается пневмококком Френкель-Вейксельбаума, реже диплобациллой Моракс-Аксенфельда, стрептококком.

Слайд 29

Стадии гнойной язвы
стадия формирования гнойного инфильтрата
стадия распада инфильтрата (образования язвы)
стадия

очищения язвы (фасетки)
стадия рубцевания (формирование бельма роговицы)

Слайд 30

Слайд 31

Ползучая язва роговицы
(гипопион-кератит).
--Возбудитель — чаще пневмококк, реже стрептококк, стафилококк,

синегнойная палочка, диплобацилла Моракса — Аксенфельда.
-Возникновение язвы обычно связано с микротравмами эпителия роговицы.
-Заболевание начинается остро, появляются сильная резь, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, иногда развивается хемоз конъюнктивы глазного яблока.
-На месте повреждения, нередко в центре роговицы, появляется округлый серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется.
-Роговица вокруг язвы отечная, в передней камере—гной (гипопион).

Слайд 32

Ползучая язва роговицы
Характерна триада симптомов:
гнойная язва роговицы (характерный регрессивный

и прогрессивный край ),
гипопион
иридоциклит.

Слайд 33

Диагностика
-На основе жалоб больных
-Осмотр глаза с помощью щелевой лампы.
-Окрашивание роговицы

раствором флюоресцеина. Признаком наличия язвы роговицы служит окрашивание дефекта ярко-зеленым цветом.
-Бактериальный посев и чувствительность к антибиотикам.

Слайд 34

Общие принципы лечения кератитов
-лечение большинства кератитов проводят в стационаре;
проводят местную и

системную этиологическую терапию (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты);
-нестероидные противовоспалительные средства местно (глазные капли «Дикло-Ф», «Наклоф») и системно (внутрь, в/м);
-при явлениях иридоциклита мидриатики (атропин в каплях или под конъюнктиву);
при формировании помутнения роговицы ГКС препараты в виде капель или электрофореза (дексаметазон и др.) и протеолитические ферменты также в виде электрофореза (лидаза, коллализин).
-в тяжелых случаях хирургическое лечение: промывание передней камеры антибиотиками, лечебная кератопластика.

Слайд 35

Лечение язв (Важно до лечения взять отделяемое язвы на микроскопию и посев

на питательную среду для определения чувствительности к АБ)

АНТИБИОТИКИ: 1) местно инстиляции каждые 2-3 ч (гентамицин, ципролет, ципромет, цифран, нормакс, тобрекс, колбиоцин, офлоксацин); 2) АБ широкого спектра действия: а) пенициллины (ампициллин – 2-6 г/сут, оксациллин 4 г/сут); б) аминогликозиды (гентамицин 3-5 мг/кг/сут); в) цефалоспорины (цефотаксим 3-6 г/сут, цефтиаксон – 1-2 г/сут)
АНТИСЕПТИКИ: р-р фурациллина (1:5000), диоксидин, витабакт, 0,25 % р-р цинка сульфата, 2 % р-р борной кислоты
МИДРИАТИКИ: 1% р-р атропина, 1% р-р скополамина 1 раз/сут

Слайд 36

Туширование гнойного инфильтрата 1 % р-ром бриллиантовой зелени 1 раз в

сутки
При тотальном гипопионе – парацентез с последующим промыванием передней камеры р-ром антибиотика (гентамицин, ванкомицин)
При угрозе перфорации язвы (десцеметоцеле) – мягкая контактная линза или лечебная кератопластика
Пароокулярные инъекции гентамицина
Лечебные крылоорбитальные блокады (с антибиотиком)

Слайд 37

Перфорация роговицы
Этиология :
инфекционные стромальные кератиты (бактериальный, грибковый, герпетический). Воспалительный стромальный

кератит (ревматоидный артрит, другие коллагенозы). Травма (в том числе хирургически-индуцированный некротизирующий склерокератит, ожоги)
Нейротрофическая кератопатия.
Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, местные глюкокортикоиды).

Слайд 38

Симптомы
-Зависят от причины перфорации.
-Может иметь острое начало: слезотечение, покраснение,

сниженное зрение, боль, светобоязнь.
Клинические признаки
• Могут присутствовать признаки предсуществующей патологии (стромальный инфильтрат, краевой кератолизис). • Мелкая или плоская передняя камера с контактом с радужкой или хрусталиком.
• Положительный тест Шейдла.
• Исчезновение гипопиона.
• Звездчатые складки десцеметовой мембраны, расходящиеся от места перфорации.
• Ткань радужки может вставляться или выпадать из перфорации. Зрачок приобретает неправильную форму.
• Мягкий глаз в большинстве случаев.

Слайд 39

Лечение
Точечные перфорации (<0,5 мм): Заклейка на глаз или мягкая бандажная

контактная линза. Если передняя камера не восполняется в течение 24 ч или не удается остановить подсачивание влаги передней камеры через несколько дней, следует предпринять другие меры. Необходимо снизить и прекратить инсталляции глюкокортикоидов и использовать препараты, угнетающие выработку влаги.
Перфорации маленьких и средних размеров (от 0,5 до 2 мм) Цианакрилатовый тканевой клей (гистакрил»). Данный клей полимеризуется в течение секунд и формирует очень плотное сцепление с тканью. Заживление и реэпителизация постепенно происходят под клеем в течение недель или месяцев. Затем клей спонтанно «отпадает». Следует снизить и прекратить инстилляции глюкокортикоидов и использовать препараты, угнетающие выработку влаги.

Слайд 40

Техника
Вначале удаляют эпителий и некротические ткани вокруг перфорации. Затем эту

зону роговицы высушивают с помощью целлюлозной губки. Тонким слоем цианакрилатовый роговичный клей. Глаз со стерильным расплавлением и перфорацией роговицы. Лечение проводили с использованием цианакрилатового роговичного клея и бандажной мягкой контактной линзы. Как правило, клей остается на месте от нескольких недель до месяцев и «отпадает», когда перфорация загерметизировалась; Б — трансплантат-«заплатка».
Источник: http://medbe.ru/materials/rogovitsa-glaza/khirurgiya-i-oslozhneniya-perforatsiya-rogovitsy/
© medbe.ru клей. Далее следует установить на роговицу бандажную мягкую контактную линзу с целью создания комфорта для глаза, а также во избежание самопроизвольного удаления клея (рис. 10-10, А). Обширные перфорации (>2 мм) Трансплантат-«заплатка» для перфораций небольшого размера, расположенных на периферии роговицы. Возможно использовать свежую донорскую роговицу или криоконсервированную роговицу, или склеру. Сквозная кератопластика в случаях центрально расположенных перфораций либо перфораций крупного размера (рис. 10-10, Б).

Слайд 41

Осложнения
• Инфекция: либо инфекционный кератит, либо эндофтальмит.
• Постоянное подсачивание

переднекамерной влаги.
• Врастание эпителия.
• Глаукома, в особенности если существуют выраженные периферические синехии.
• Катаракта.
Прогноз
Благоприятный при перфорациях малого размера или расположенных на периферии, герметизирующихся спонтанно или после использования тканевого клея. В случаях загерметизировавшихся или заживших центральных перфораций в целях зрительной реабилитации может потребоваться сквозная кератопластика. Во многом прогноз зависит от лежащей в основе причины перфорации.
\

Слайд 42

Грибковые кератиты (кератомикозы)
Внедрение грибов (аспергиллы, цефалоспориум, кандиды, пенициллы) в роговицу способствуют

микротравмы роговицы. Возникают у ослабленных больных.
Клиника: в роговице формируется инфильтрат серовато-желтого цвета, имеющий форму диска, который быстро изъязвляется. Края язвы приподняты в виде вала, дно серое, неровное, сухое, покрытое крошковидным налетом.
Диагноз подтверждается при микроскопическом исследовании: видны друзы грибов при актиномикозе и нити мицелия при аспиргелезе.
Лечение: выскабливание инфильтрата и туширование йодной настойкой. Инстилляции р-р, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В, 5 % р-р натамицина. Закладывают мазь, содержащую 100 000 ЕД/г нистатина. Внутрь флуконазол по 200 мг/сут 1р/день. Курс лечения несколько месяцев

Слайд 43

ИСХОДЫ КЕРАТИТОВ (в исходе воспаления роговицы стойкие помутнения)
Облачко - nubecula

Пятно - macula
Бельмо – leucoma
1) простое - радужка не вовлекается в процессе
2) сращенное - радужка впаяна в рубец
Степень понижения остроты зрения зависит от интенсивности и локализации бельма. Помутнение, расположенное напротив зрачка, вызывает резкое понижение зрения, на периферии её даже интенсивное бельмо может почти не изменить остроту зрения

Слайд 44

Слайд 45

Классификация бельм по категории (В.П.Филатов и Д.Г.Зушмач)
1 категория -бессосудистые, центрально

расположенные бельма, величиной от 4 до 6 мм в диаметре, с нормальным внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы.

Слайд 46

2 категория – бессосудистые бельма различной интенсивности и величины, с нормальным

внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы

Слайд 47

3 категория - сосудистые бельма различной интенсивности и протяженности, с нормальным

внутриглазным давлением и нормальной кривизной роговицы

Слайд 48

4 категория – все случаи бельм различной интенсивности и протяженности, с

нормальным внутриглазным давлением, уплощением или эктазией роговицы, наращением конъюнктивы на половину площади роговицы.

Слайд 49

5 категория - все случаи бельм, непоказанных к трансплантации роговой оболочки

глаза, связанные с глаукомой, наращением на роговицу конъюнктивы (более 1/2 площади), буфтальм, стафилома, фистулы, бельма после ожогов, ксероз.

Слайд 50

Лечение бельм
Кератопластика
Кератопротезирование

Слайд 51

Кератопластика – (трансплантация, пересадка роговицы) — это операция, при которой нездоровую

роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей. Роговичный лоскут может быть: (а) полной толщины (сквозной), (6) наспшнной толщины (послойный или глубокий послойный).

Слайд 52

Кератопластика – 1) По площади: а) частичная (до 6 мм); б) субтотальная (6,5-9

мм); в) тотальная (9,5 -12 мм); 2) По глубине: а) послойная; б) сквозная; в) послойно-сквозная; 3) По цели: а) оптическая; б) лечебная; в) косметическая;

Слайд 53

Показания
Оптическая кератопластика.
2. Пластическая кератопластика.
3. Терапевтическая кератопластика.
4. Косметическая кератопластика.

Слайд 54

Донорская ткань
Забор ткани производят не позже 24 ч с момента смерти.

Предоперационное обследование донорской ткани включает осмотр с помощыо щелевой лампы и в идеале — зеркальную микроскопию.
Роговицу нельзя использовать в следующих случаях:
• Смерть по неизвестной причине.
• Инфекционные заболевания ЦНС
• Некоторые системные инфекции
• Лейкемия и диссеминированная лимфома.
• Заболевания глаз

Слайд 55

Прогностические факторы
• Аномалии век (блефарит, трихиаз, эктропия, энтропия). Их следует исправлять

до операции.
• Дисфункции слезной пленки.
• Рецидивирующие или прогрессирующие формы воспалений конъюнктивы
• Выраженная васкуляризация стромы, отсутствие чувствительности роговицы, выраженное истончение предполагаемого ложа и активный воспалительный процесс роговицы.
• Передние синехии.
• Некомпенсированная глаукома.
• Увеит.

Слайд 56

Техника операции
Размер трансплантата определяют перед операцией в свете щелевой лампы и

в ходе операции прикладыванием трепанов различного диаметра.
2. Трепанация донорской роговицы .
3. Удаление пораженной ткани выполняют осторожно, чтобы не повредить трепаном радужку и хрусталик.
4. Фиксация донорской ткани монофиламентным нейлоном 10/0.
5. Замещение вискоэластика сбалансированным солевым раствором (физиологическим раствором).

Техника сквозной кератопластики: (а)трепанация роговицы пациента; (б) завершение разреза ножницами; (в) подшивание трансплантата

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Слайд 61

Помутнения роговицы
до кератопластики после кератопластики

Слайд 62

Послеоперационные осложнения
Ранние — задержка эпителизации, раздражение выступающими швами (рис. 6.4), что

может привести к капиллярной гипертрофии (рис. 6.5), наружная фильтрация, мелкая передняя камера, выпадение радужки, увеит, повышение ВГД и инфекция.
2. Поздние — астигматизм, вовлечение трансплантата в первичный патологический процесс, расхождение краев раны, формирование ретрокорнеальной мембраны, глаукома, кистовидный отек макулы.
Несостоятельность трансплантата

Слайд 63

Слайд 64

Несостоятельность трансплантата
1.Ранняя несостоятельность характеризуется помутнением лоскута с первого дня после операции

(рис.6.6) . Она обусловлена эндотелиальной дисфункцией вследствие дефектного эндотелия донора или операционной травмы.

Слайд 65

2. Поздняя несостоятельность обусловлена иммунной реакцией отторжения, которая возникает в 50%

случаев в течение первых 6 мес после операции, и абсолютное большинство — в течение 1 года. Отторжение может затрагивать и эпителий, и эндотелий:
а) эпителиальное отторжение :

Слайд 66

б) эндотелиальное отторжение:
Рис. 6.9
Роговичные преципитаты и воспаление в зоне контакта трансплантат-роговица

при раннем эндотелиальном отторжении (предоставлено D. Easty)

Рис. 6.10
Линейные эндотелиальные преципитаты (линии Khodadoust) и отек роговицы при выраженном эндотелиальном отторжении (предоставлено D. Easty)

Слайд 67

ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА.
Послойная кератопластика — выкраивание эпителиально-стромального лоскута неполной толщины таким образом,

чтобы оставались нетронутыми глубокие слои стромы и эндотелий.
Показания
• Помутнение поверхностной трети стромы роговицы, не обусловленное потенциально рецидивирующими заболеваниями.
• Краевое истончение или инфильтрация роговицы, как при рицидивирующем птеригиуме. Краевая дегенерация Теrrien, лимбальный дермоид, другие опухоли.
• Ограниченные истончения или формирование десцеметоцеле.
Техника сходна с выполнением сквозной кератопластики. Различается только
тем, что пересаживают лоскут неполной толщины.

Слайд 68

ГЛУБОКАЯ ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА
— сравнительно новый метод» при котором удаляют всю помутневшую

ткань роговицы почти до уровня десцеметовой мембраны. Теоретически преимуществом является снижение риска отторжения, поскольку эндотелий (основной объект реакции) не пересаживают.
1. Показания
• Заболевания с вовлечением 95% толщины роговицы спереди с нормальным эндотелием и отсутствием разрывов или рубцов десцеметовой мембраны.
• Хронические воспалительные заболевания, например атонический кератоконъюнктивит, при которых повышен риск отторжения трансплантата.
2. Преимущества
• Нет риска эндотелиального отторжения, хотя эпителиальное отторжение возможно.
• Меньше астигматизм и более сохранна структура глаза по сравнению со сквозной кератопластикой.
• Больший выбор донорского материала, поскольку состояние эндотелия не имеет значения.
3. Недостатки
• Более сложная и длительная техника с высоким риском перфорации.
• Помутнение подлоскутного пространства (интерфейса) может снижать остроту зрения.

Слайд 69

Хирургическая техника (разработана R.MELLES)
а) формируют поверхностный склеральный карман, как при факоэмульсификации,

и заполняют переднюю камеру воздухом;
б) производят ламеллярное расслоение почти по всей роговице. О глубине расслоения судят по зоне полного внутреннего отражения над диссектором, которая должна быть вдвое толще подлежащей стромы;

Рис.6.11
Ламеллярная диссекция при глубокой послойной кератопластике (предоставлено С. Murphy и T. Wells)

Слайд 70

в) расширяют расслоенное пространство введением вискоэластика;
Рис. 6.12 Расширение расслоенного пространства с

помощью вискоэластика при глубокой ламеллярной кератопластике (предоставлено С. Murphy и T. Wells)

Слайд 71

г) удаляют трепаном поверхностные слои роговицы;
д) вымывают вискоэластик и удаляют воздух

из передней камеры;
е) после удаления эндотелия подшивают на место донорский лоскут полной толщины.

Рис. 6.13
Удаление поверхностной пластины при глубокой послойной кератопластике (предоставлено С. Murphy и T. Wells)

Слайд 72

е) после удаления эндотелия подшивают на место донорский лоскут полной толщины.

Слайд 73

КЕРАТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
-метод повышения остроты зрения при бельмах путём имплантации кератопротеза.
Кератопротезы — искусственные

роговичные имплантаты, применяемые больным, которым нельзя выполнить кератопластику. Современный остеокератопротез состоит из собственных тканей пациента (корня зуба и альвеолярной кости), в котором фиксируют центральный оптический цилиндр. Операция сложная, ее выполняют в 2 этапа с интервалом 2-4 мес.

Слайд 74

1. Показания
• Пациенты с двухсторонней слепотой и остротой зрения, равной движению

руки или ниже, но нормальными функциями сетчатки и зрительного нерва (т.е. правильной светопроекцией, нормальными электрофизиологическими показателями и отсутствием отслойки сетчатки по данным УЗИ).
• Тяжелые, изнурительные, но не активные заболевания переднего сегмента без реальных шансов на успех при обычной кератопластике (например, синдром Stevens-Johnson, глазной рубцовый пемфигоид, химические ожоги, трахома).
• Многократная предшествующая безуспешная кератопластика.
• Нормальный офтальмотонус при медикаментозном лечении или без него.
• Отсутствие активного воспаления оболочек.
2. Осложнения: глаукома, формирование мембраны позади протеза, наклон или выталкивание цилиндра и эндофтальмит.

Слайд 75

МЕТОДИКА
Операцию проводят в два этапа под местным обезболиванием, включающем эпибульбарную

и проводниковую анестезию, акинезию.
Основные моменты первого этапа операции.
• Несквозной разрез роговицы по лимбу или корнеосклеральный разрез через конъюнктивальный доступ длиной 7 мм на глубину 2/3 толщины роговицы.
• Расслаивание роговицы на этой глубине почти по всей площади с помощью набора расслаивателей.
• Имплантация опорной пластинки с временным вкладышем, защищающим внутреннюю резьбу протеза. Очень важный момент — определение центра бельма, которое производят с помощью диафаноскопа.
• Наложение узловых швов (нейлон 8-0).

Слайд 76

МЕТОДИКА
Второй этап операции производят через 3 мес после имплантации опорной

пластинки протеза, он состоит из следующих моментов.
• Трепанация наружных слоев бельма над центром опорной пластинки, который также определяют с помощью диафаноскопа, диаметр трепана 2.2 мм (при диаметре головки оптического цилиндра 2,8 мм).
• Выкручивание временного вкладыша.
• Удаление внутренних слоев бельма.
• Вкручивание оптического цилиндра. Для облегчения процедуры вкручивания перед началом операции глазное яблоко фиксируют к кольцу небольшого диаметра в области лимба.
Во время первого и второго этапов кератопротезирования могут быть произведены дополнительные манипуляции по поводу сопутствующей патологии: экстракция катаракты, антиглаукоматозная операция, передняя витрэктомия.

Слайд 77

Кератопротезирование

Слайд 78

Бактериальные кератиты. Дифференциальная диагностика. Лечение

Содержание

- Не менее 25 % всей глазной патологии падает на долю

Роговица (cornea) – выскочувствительный, передний, прозрачный отдел наружной, фиброзной оболочки глаза

Роговица состоит из 5 слоев: Многослойный плоский неороговеваощий эпителийБоуменова оболочкаСтрома Десцеметова оболочка

Состав роговицы: воды – 80 %, коллагена – 18 %,

Питание роговицы: Слеза Влага передней камеры Перикорнеальная сосудистая сеть

Свойства роговицы: Прозрачная Зеркально-блестящая Сферичная Высокочувствительная Диаметр 11 мм

Функции роговицы: Защитная Оптическая Светопреломляющая Формообразующая Участвует в формировании ВГД

- Мегалокорнеа- Микрокорнеа - Эмбриотоксон- Кератоконус- КератоглобусАномалии развития роговицы

Мегалокорнеагигантская роговица (диаметр более 11 мм) — иногда является семейно-наследственной аномалией.

Микрокорнеа— малая роговица (диаметр 5—9 мм) — может быть как односторонней,

Кератоконус, или коническая роговица— это генетически обусловленная патология роговицы, внешним проявлением

Кератоглобус — шаровидная роговица. Причиной заболевания, так же как и при кератоконусе,

В роговице возможны патологические процессы: кератиты дистрофии новообразования

Кератиты Кератит (keratitis; греч. keratos рог, роговое вещество + -itis) — воспаление роговицы,

Классификация К экзогенным относят:-бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями

Общая симптоматика кератитовСубъективные признаки в виде роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм,

Дифференциальная диагностика воспалительных и рубцовых помутнений роговицы

КЕРАТИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ– острое воспаление роговицы бактериальной природы, часто с образованием на

Клиникарезкая боль в глазуслезотечение, светобоязньслизисто-гнойное отделяемоеусиление кровоснабжение в сосудах вокруг роговицыв

Кератит поверхностный катаральный (краевой). -Развивается обычно на фоне инфекционного конъюнктивита, блефарита,

Кератит диплобациллярный. -Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда -Протекает менее остро,

Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвы роговицы)Краевая язва роговицы - при инфекционных

Стадии гнойной язвыстадия формирования гнойного инфильтрата стадия распада инфильтрата (образования язвы)стадия

Ползучая язва роговицы (гипопион-кератит). --Возбудитель — чаще пневмококк, реже стрептококк, стафилококк,

Ползучая язва роговицы Характерна триада симптомов: гнойная язва роговицы (характерный регрессивный

Диагностика -На основе жалоб больных-Осмотр глаза с помощью щелевой лампы.-Окрашивание роговицы

Общие принципы лечения кератитов-лечение большинства кератитов проводят в стационаре;проводят местную и