Содержание
- 2. Введение Одной из актуальных проблем в современной кардиологии остается проблема диагностики и дифференциальной диагностики миокардитов. Пациенты,
- 3. Введение Основной вопрос – являются ли вновь возникшие симптомы проявлением воспаления миокарда или это другая патология?
- 4. Введение В первую очередь имеются в виду следующие заболевания: дилатационная кардиомиопатия, миокардитический кардиосклероз, инфекционная (тонзиллогенная, одонтогенная),
- 5. Введение Кроме того, практикующему врачу необходимо ответить на ряд вопросов. Клинические признаки миокардита это – «свежее»
- 6. Определение Миокардит - поражение сердечной мышцы, преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы
- 7. Частота встречаемости миокардитов В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом «миокардит» составляют не более 1% от общего
- 8. Частота встречаемости миокардитов Одной из причин более частого, чем в официальной статистике, обнаружения признаков воспалительного поражения
- 9. Частота встречаемости миокардитов При хронических инфекциях (боррелиоз, токсоплазмоз, системный хламидиоз) признаки воспалительного поражения сердечной мышцы встречаются
- 10. Частота встречаемости миокардитов Поскольку основным патологоанатомическим доказательством перенесенного миокардита у молодых людей, умерших внезапно или погибших
- 11. Классификации Международная статистическая классификация болезней (МКБ – 10) I40 Острый миокардит 140.0 Инфекционный миокардит Септический миокардит
- 12. Классификации 141* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках 141.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в
- 13. Классификации 141.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках Гриппозный миокардит (острый): Вирус идентифицирован (J10.8*)
- 14. Классификации 141.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при: болезни
- 15. Классификации Современная отечественная классификация миокардитов подразделяет миокардиты по: этиологической характеристике, патогенетическим вариантам, фазам, морфологической характеристике, распространенности,
- 16. Клиническая классификация миокардитов (Гуревич М.А., Палеев Н.Р., 1997) I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты 1. Инфекционно-аллергические
- 17. 2. Аллергические (иммунологические) Лекарственные Сывороточные Нутритивные При системных заболеваниях соединительной ткани При бронхиальной астме При синдроме
- 18. II. Патогенетическая фаза Инфекционно-токсическая Иммуноаллергическая Дистрофическая Миокардиосклеротическая III. Морфологическая характеристика Альтеративный (дистрофически-некробиотический) Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный) а) дистрофический
- 19. IV. Распространенность Очаговые Диффузные V. Клинические варианты Псевдокоронарный Декомпенсационный Псевдоклапанный Аритмический Тромбоэмболический Смешанный Малосимптомный
- 20. VI. Варианты течения Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма) Острый миокардит тяжелого течения Миокардит рецидивирующего течения
- 21. Классификации Данная классификация позволяет описать большинство вариантов воспалительного заболевания сердца. В практическом отношении представляется важным подразделять
- 22. Классификации Острые миокардиты, которые имеют отчетливые начало и конец заболевания, как правило, обусловлены инфекционным процессом или
- 23. Клиника Наиболее вероятными стойкими осложнениями острых миокардитов могут быть нарушения сердечного ритма (обычно - экстрасистолия). Если
- 24. Терминология Обычно для обозначения хронических инфекционно-обусловленных миокардитов используют термин «инфекционно-аллергический миокардит». Термин «инфекционно-аллергический миокардит» нельзя не
- 25. Терминология Использование термина «хронический миокардит» нельзя считать абсолютно бесспорным, поскольку в значительном числе случаев не исключается
- 26. Этиология и патогенез Важным является то, что именно внутриклеточные возбудители являются основной причиной хронического течения миокардитов.
- 27. Этиология и патогенез Все возбудители могут быть разделены на две большие группы: внеклеточные - те, которым
- 28. Этиология и патогенез Воспалительное поражение миокарда может быть вызвано практически всеми патогенными для человека возбудителями (вирусами,
- 29. Этиология и патогенез Инфекционный процесс, приводящий к формированию хронических миокардитов, чаще всего имеет генерализованный характер и
- 30. Этиология и патогенез Активированные лейкоциты фиксируются на поверхности поврежденных вирусом кардиомиоцитов посредством адгезивных молекул. После адгезии
- 31. Этиология и патогенез Некоторые кардиальные белки, например, митохондриальный переносчик АДФ/АТФ (аденозин-нуклеотидный транслокатор) по своей структуре близки
- 32. Этиология и патогенез Некоторые кардиальные белки, например, митохондриальный переносчик АДФ/АТФ (аденозин-нуклеотидный транслокатор) по своей структуре близки
- 33. Этиология и патогенез Таким образом, адгезивные молекулы, аденозин-нуклеотидный транслокатор и другие белки цитоскелета (актин, миозин, десмин,
- 34. Этиология и патогенез Возбудитель, спровоцировавший аутоиммунный каскад, может быть либо фагоцитированным и элиминироваться, либо остаться персистировать
- 35. Этиология и патогенез В течение многих месяцев или лет в патологический процесс, связанный с персистенцией возбудителя
- 36. Этиология и патогенез Возбудитель, спровоцировавший аутоиммунный каскад, может быть фагоцитированным и элиминироваться или остаться персистировать в
- 37. Этиология и патогенез Большую роль в развитии патологического иммунного ответа играют провоспалительные цитокины, которые вырабатываются иммунокомпетентными
- 38. Этиология и патогенез Важным является то, что фиброз, вызванный активацией α-ФНО в миокарде, может иметь не
- 39. Алгоритм диагностики Несмотря на множество клинических симптомов, изменений лабораторных и инструментальных показателей, в большом числе случаев
- 40. Алгоритм диагностики На начальном этапе диагностики можно пользоваться схемой клинической диагностики миокардитов, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов
- 41. Алгоритм диагностики По этим алгоритмам диагноз устанавливается на основе комбинации неспецифических клинико-лабораторных и инструментальных критериев воспаления
- 42. Алгоритм диагностики Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная NYHA (1964, 1973) Критерии диагностики: Связь с перенесенной инфекцией,
- 43. Алгоритм диагностики Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная NYHA (1964, 1973) Критерии диагностики: Признаки поражения миокарда Большие
- 44. Алгоритм диагностики Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная NYHA (1964, 1973) Критерии диагностики: Признаки поражения миокарда Малые
- 45. Алгоритм диагностики Схема обследования больных состоит из четырех комплексов методов, сгруппированных в диагностические направления: верификация повреждения
- 46. Алгоритм диагностики Основой для начала диагностических исследований является постановка предварительного диагноза миокардита на основании данных анализа
- 47. Клиника Клиническая картина заболевания зависит от выраженности воспаления и миокардитического кардиосклероза и варьирует от малосимптомного течения
- 48. Клиника Миокардиты характеризуются наличием большого количества жалоб у пациентов и сопровождаются разнообразными нарушениями сердечного ритма, а
- 49. Клиника При объективном обследовании выявляют: бледность кожных покровов (30-50%), акроцианоз (5-10%), лимфоаденопатия (20-40%), увеличение размеров сердца
- 50. Клиника Уровень АД зависит от степени поражения миокарда и от его исходных значений. При тяжелом поражении
- 51. Особенности течения Острый миокардит может иметь и исключительно первичный характер. В таких случаях в воспалительный процесс
- 52. Дифференциальная диагностика Следует отметить, что для миокардитического кардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии и дистрофии миокарда зачастую характерны одни
- 53. Дифференциальная диагностика Поэтому для практической работы крайне необходимы высокоинформативные, специфичные только для миокардита инструментальные признаки, способные
- 54. Инструментальная диагностика На рентгенограмме органов грудной клетки у 15-30% больных миокардитом отмечается увеличение тени сердца и
- 55. Инструментальная диагностика В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность изменений на ЭКГ. Суточное мониторирование
- 56. Инструментальная диагностика Структура нарушений ритма и проводимости: реполяризационные изменения (62%), синусовая тахикардия (51%), блокады ножек пучка
- 57. Инструментальная диагностика Установлено, что одни нарушения ритма и проводимости связаны преимущественно с признаками воспаления, а другие
- 58. Инструментальная диагностика В редких случаях (0,5-3%) миокардит может стать причиной развития крупных очагов некроза. В подобных
- 59. Инструментальная диагностика Изменения, выявляемые при ЭхоКГ Косвенными признаками воспалительного поражения миокарда могут являться дилатация камер сердца
- 60. Инструментальная диагностика Изменения, выявляемые при ЭхоКГ Важным показателем, позволяющим объективно отслеживать увеличение камер сердца при динамическом
- 61. Инструментальная диагностика В 25-40% случаев у больных миокардитом снижается систолическая функция ЛЖ (ФВ), а изменение диастолической
- 62. Лабораторная диагностика Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса Воспаление сердечной мышцы влечет за собой изменение
- 63. Лабораторная диагностика Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса У больных миокардитом отмечается изменение белкового состава
- 64. Лабораторная диагностика Доказательство повреждения кардиомиоцитов и наличия иммуновоспалительного процесса Одним из наиболее чувствительных лабораторных тестов считается
- 65. Лабораторная диагностика Важно в диагностическом процессе использовать иммунологические тесты, свидетельствующие о поражении миокарда, т.к. иммунные изменения
- 66. Лабораторная диагностика Отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда, которая может быть выявлена в реакции торможения миграции
- 67. Лабораторная диагностика Изменения лабораторных и иммунологических тестов при хроническом воспалительном процессе в мышце сердца протекают стадийно.
- 68. Инструментальная диагностика Следующая стадия заболевания (длительность 18±9 мес.) связана со специфическим иммунным ответом на кардиальные антигены,
- 69. Инструментальная диагностика Третья стадия (длительность 32±12 мес.) характеризуется отчетливым развитием фиброза при минимальной воспалительной инфильтрации в
- 70. Инструментальная диагностика Верификация воспаления и фиброза в миокарде При остром миокардите воспаление, дистрофия и кардиосклероз являются
- 71. Инструментальная диагностика Верификация воспаления и фиброза в миокарде Выраженность (протяженность) воспалительной инфильтрации во многом определяется фазой
- 72. Инструментальная диагностика Верификация воспаления и фиброза в миокарде Определение соотношения выраженности процессов воспаления и кардиосклероза важно,
- 73. Инструментальная диагностика Верификация воспаления и фиброза в миокарде При миокардите могут обнаруживаться признаки невоспалительных форм поражения
- 74. Эндомиокардиальная биопсия Одним из методов диагностики воспалительной инфильтрации и фиброза в мышце сердца является эндомиокардиальная биопсия
- 75. Эндомиокардиальная биопсия Помимо воспалительной инфильтрации, в биоптатах можно выявить неспецифические изменения: отек межклеточного пространства, полнокровие сосудов
- 76. Эндомиокардиальная биопсия Оценку результатов биопсии сердца проводят по критериям Далласской морфологической классификации миокардита. При первичной эндомиокардиальной
- 77. Эндомиокардиальная биопсия При повторной эндомиокардиальной биопсии выделяют: а) продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; б)
- 78. Эндомиокардиальная биопсия В соответствии с Марбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997) рекомендовано выделять: активный миокардит с
- 79. Эндомиокардиальная биопсия Следует учитывать, что ЭМБ не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку достаточно высока вероятность
- 80. Эндомиокардиальная биопсия Для верификации хронического миокардита проводят иммуногистохимические исследования для определения специфических Т-лимфоцитов (СD-45) в мышце
- 81. Томосцинтиграфия сердца Для определения наличия и протяженности лейкоцитарной инфильтрации в мышце сердца используется томосцинтиграфия сердца с
- 82. Компьютерная томография сердца Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОФЭКТ) позволяет получать качественные многомерные изображения миокарда с
- 83. Инструментальная диагностика Таким образом, радиоизотопная диагностика в комплексе из двух исследований (определение воспалительной инфильтрации и перфузии
- 84. Инструментальная диагностика Помимо воспалительной инфильтрации, у 53% пациентов выявлены перфузиопные нарушения, что можно расценивать, как эквивалент
- 85. Магнитно-резонансная томография сердца Методика магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами также позволяет визуализировать
- 86. Ультразвуковая денситометрия миокарда Одним из самых простых и в перспективе доступных методов оценки плотности миокарда является
- 87. Ультразвуковая денситометрия миокарда В норме показатель СДС составляет от +30 до +45%, а у больных с
- 88. Выявление этиологических факторов При комплексном обследовании больных миокардитом серьезное внимание следует уделить выявлению причин, вызывающих и
- 89. Выявление этиологических факторов В случаях манифестации миокардита после перенесенного острого респираторного заболевания следует провести обследование на
- 90. Выявление этиологических факторов Параллельно следует определять антитела к возбудителям. При появлении признаков миокардита после кишечных инфекций
- 91. Выявление этиологических факторов Сложнее диагностировать миокардит, вызванный возбудителями хронических инфекций, - вирусы простого герпеса, вирусы Эпштейна-Барра,
- 92. Выявление этиологических факторов Одновременное обнаружение в ткани сердца (или в организме в целом) признаков присутствия сразу
- 93. Выявление этиологических факторов Помимо выявления жизнеспособного возбудителя и его антигенов, этиологическая диагностика включает определение в крови
- 94. Диагностика очагов хронической инфекции Диагностика очагов хронической инфекции, как правило, требует дополнительного инструментального обследования (рентгенография придаточных
- 95. Течение и исходы миокардита Острый миокардит может иметь и исключительно первичный характер. В таких случаях в
- 96. Течение и исходы миокардита В 25-30% случаев заболевание имеет рецидивирующее течение с исходом каждого эпизода воспаления
- 97. Течение и исходы миокардита К неблагоприятным факторам, влияющим на исход миокардитов, относятся следующие: снижение ФВ ЛЖ
- 98. Течение и исходы миокардита Существует три основных варианта течения хронических инфекционно-обусловленных миокардитов: прекращение воспалительного процесса с
- 99. Течение и исходы миокардита Признаки стойкой клинико-лабораторной ремиссии воспалительного процесса в миокарде: отсутствие прогрессирования дилатации камер
- 100. Течение и исходы миокардита На фоне проводимой терапии примерно у 60% пациентов отмечается улучшение состояния и
- 101. Лечение и реабилитация Лечение и реабилитация больных миокардитом предполагает проведение длительной, последовательной и многоэтапной терапии и
- 102. Лечение и реабилитация Необходимо проведение следующих мероприятий: медикаментозная терапия, санация очагов хронической инфекции, начальная физическая реабилитация.
- 103. Лечение и реабилитация Этиотропное лечение миокардитов, вызванных бактериями, требует назначения антибиотиков (цефалоспоринов III поколения). Наличие хронических
- 104. Лечение и реабилитация Для купирования воспалительной реакции необходимо применение противовоспалительных и антигистаминных средств. Больным назначают короткие
- 105. Лечение и реабилитация При миокардитах всегда имеются дистрофические изменения кардиомиоцитов. Поскольку при хронических миокардитах, связанных с
- 106. Лечение и реабилитация Метаболическая терапия является обязательной при комплексном лечении больных, она направлена на оптимизацию процессов
- 107. Лечение и реабилитация Метаболическая терапия должна начинаться до назначения антибиотиков и противовирусных средств, т.к. с началом
- 108. Лечение и реабилитация Второе направление метаболической терапии заключается в оптимизации свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты. В
- 109. Лечение и реабилитация Симптоматическая терапия включает применение антиаритмических средств, мочегонных препаратов и др. Важным аспектом стационарного
- 110. Лечение и реабилитация В период поликлинического и санаторного этапов продолжается медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные средства (делагил),
- 111. Лечение и реабилитация При необходимости назначаются антиаритмические средства, мочегонные и другие препараты. Комплексная реабилитация больных, помимо
- 112. Лечение и реабилитация При проведении антибактериальной терапии и санации очагов хронической инфекции больным назначают постельный режим.
- 113. Лечение и реабилитация Определенных сроков активизации больных не существует, а вся физическая реабилитация основана на индивидуальной
- 114. Лечение и реабилитация Программа физической реабилитации планируется с учетом тяжести поражения миокарда и предусматривает применение различных
- 115. Лечение и реабилитация Методы психологической реабилитации разнообразны:беседа, аутогенная тренировка, применение седативных средств и дневных транквилизаторов. По
- 116. Лечение и реабилитация Отбор пациентов осуществляется в соответствии с положениями руководств по отбору больных в санатории
- 117. Лечение и реабилитация Благоприятным считается исход заболевания при бесследном исчезновении признаков воспаления в миокарде без нарушений
- 118. Прогноз миокардита Прогноз миокардита зависит от тяжести клинического течения, распространенности воспалительного процесса, наличия осложнений, от частоты
- 119. Исходы миокардита На фоне проводимой терапии примерно у 60% пациентов отмечается улучшение состояния и обратная динамика
- 120. Летальные исходы Летальные исходы заболевания, несмотря на лечение, отмечаются у 1-5% больных. Все летальные исходы при
- 122. Скачать презентацию