Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях

Июль 31, 2022

Главная
Медицина
Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях

Содержание

2. У >50% больных поступающих в стационар имеется недостаточность питания (ESPEN,2000) В результате скрининга у > 40%
3. Кому и когда назначать энтеральное питание? ESPEN 2006 Пациентам, которые не смогут полноценно питаться пероральным путем
4. Вопросы решаемые при проведении энтерального питания Определить степень и тип питательной недостаточности Определить энергетические и пластические
5. Алгоритм проведения питания у больных с нарушением функции ЖКТ I этап –парентеральное питание + трофическое энтеральное
6. I этап Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, у которых
7. 15 исследований, 1240 пациентов Статистически значимое снижение общих осложнений на 45% Отсутствие влияния на частоту несостоятельности
8. Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием больных в критическом состоянии: рандомизированное клиническое исследование Результат: Между
9. I этап Парентеральное питание назначается с первых суток с учетом потребности пациента в энергии и пластических
10. Особенности полуэлементных смесей Белок- гидролизованный белок + аминокислоты Жиры – 50-70% среднецепочечные триглицериды Углеводы – низкомолекулярный
11. II этап При хорошей переносимости энтерального питания с 4х суток возможен переход с полуэлементных смесей на
12. Использование стандартной формулы с цельным белком у большинства пациентов рекомендовано ESPEN, 2006 Больным в ОРИТ (С)
13. Показания для назначения энтеральных смесей с пищевыми волокнами Длительное (более 10 дней) зондовое питание Длительная (более
14. Эффекты пищевых волокон Изменяют степень всасываемости питательных веществ Связывают желчную кислоту и уменьшают реабсорбцию Действуют как
15. Противопоказания для применения энтеральных смесей, содержащих пищевые волокна Абсолютные Органическая кишечная непроходимость Выраженные нарушения абсорбции Синдром
16. III этап Определение вида смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести состояния больного
17. ? В РФ зарегистрировано более 70 различных энтеральных смесей
19. Метаболически направленные энтеральные смеси При нарушении функции легких назначают питательную смесь с высоким содержанием жиров и
20. Побочные эффекты, связанные с гипергликемией Нарушение клеточного иммунитета Повышение выработки воспалительных цитокинов Активация протеолиза в мышцах
21. Требования к специализированным смесям типа «Диабет» Полноценность и сбалансированность химического состава. Низкий гликемический индекс (относительно пониженный
22. Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка с обычной высокобелковой смесью при гипергликемических
23. Иммуноориентированные питательные смеси Относительно более высокое содержание белка и энергии Глутамин Аргинин Нуклеотиды омега-3 полиненасыщенные жирные
24. Показания для иммуноориентированных смесей Онкологические операции в области головы и шеи, расширенные операции на верхних отелах
25. 21 исследование, 1918 человек Уменьшение частоты инфекционных осложнений (с 61 до 38%, р Уменьшение частоты раневой
26. Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма Метаболизм углеводов Усиление гликонеогенеза Активация гликогенолиза Усиление окисления глюкозы Инсулинорезистентность Гипергликемия Метаболизм белков Увеличение
27. «феномен гиперметаболической гипоксии» Повышенная потребность в энергетическом и пластическом субстрате Толерантность структур потребляющих энергетический и пластический
28. Рост энергозатрат и расхода азота у разных групп пациентов Энергозатраты, % 0 10 20 30 40
29. Требования предъявляемые к смесям для энтерального питания при синдроме гиперкатаболизма-гиперметаболизма Относительно более высокое содержание белка, чем
30. Раннее введение большого количество белка связано со снижением летальности, а избыток поступления энергии связан с увеличением
31. Резюме При нарушении функции ЖКТ показано применение частичного парентерального питания с энтеральным питанием (в т.ч. с
32. линейка клинического питания НЕСТЛЕ Стандартные смеси Специальные смеси Полуэлементные смеси
34. Скачать презентацию

Слайд 2

У >50% больных поступающих в стационар имеется недостаточность питания (ESPEN,2000)
В

результате скрининга у > 40% пациентов хирургических стационаров до операции выявили значимую недостаточность питания (J. Sorensen et al., 2008),
Недостаточность питания в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости выявляется в 31-61% случаев (Raslan M., 2011).
Наличие у пациентов хирургического профиля признаков недостаточность питания является независимым фактором увеличения п/о летальности на 30%, частоты п/о осложнений, длительности госпитализации, стоимости лечения. S.L.Lim et. all, 2012.)

Слайд 3

Кому и когда назначать энтеральное питание? ESPEN 2006
Пациентам, которые не смогут полноценно

питаться пероральным путем в течение 3 дней. (С)
Пациентам без признаков недостаточности питания, если предполагается, что он не сможет принимать пищу в течении 7 дней. (С)
Пациентам, которые не смогут получать перорально не менее 60% потребности не менее 10 дней. (С)
Пациентам с тяжелой недостаточностью питания нутритивная поддержка проводится в течение 10-14 дней до серьезной операции. (А
Энтеральное питание у гемодинамически стабильных пациентов должно начинаться в течение первых 24 часов. (С)

Слайд 4

Вопросы решаемые при проведении энтерального питания
Определить степень и тип питательной недостаточности
Определить

энергетические и пластические потребности
Определить доступ для проведения энтерального питания (желудочный зонд, интестинальный зонд, гастро- или еюностома).
Оценить баланс потерь и компенсации
Определить функциональное состояние ЖКТ - выбор пути реализации нутритивной поддержки (ППП, ЭП, ПП+ЭП)
Определить вид смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести состояния больного
Мониторинг проведения нутритивной поддержки

Слайд 5

Алгоритм проведения питания у больных с нарушением функции ЖКТ
I этап –парентеральное

питание + трофическое энтеральное питание (1-3 сутки)
II этап – смешанное энтеральное и парентеральное питание (4-7 сутки)
III этап – энтеральное питание в полном объеме (7 сутки и далее)

Слайд 6

I этап
Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на

состояние пациентов, у которых возникают нарушения функции желудочно-кишечного тракта и которые не смогут получать и усваивать пероральное/энтеральное питание в адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней. (Уровень А).

Трофическое питание – минимальное энтеральное питание направленное на обеспечение внутрипросветной трофики и барьерной функции слизистой оболочки кишечника.

Слайд 7

15 исследований, 1240 пациентов
Статистически значимое снижение общих осложнений на 45%
Отсутствие влияния

на частоту несостоятельности анастамозов, летальность, длительность нахождения в стационаре, возобновление перистальтики, время появления первого стула.

Раннее послеоперационное питание против традиционного у пациентов после резекционных операций на ЖКТ: мета-анализ.

Слайд 8

Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием больных в критическом состоянии:

рандомизированное клиническое исследование

Результат: Между 9 и 28 днем, у 41 (27%) из 153 пациентов в группе SPN была внутрибольничная инфекция по сравнению с 58 (38%) из 152 пациентов в группе EN (hazard ratio 0,65, 95% CI 0,43–0,97; p=0,0338), в группе SPN среднее число внутрибольничных инфекции на одного пациента было ниже (-0,42 [-0,79 до -0,05]; р = 0,0248).

Слайд 9

I этап
Парентеральное питание назначается с первых суток с учетом потребности пациента

в энергии и пластических материалах (в расчете на 75% потребности).

1е сутки
введение мономерной глюкозо-электролитной смеси в объеме 800 мл со скоростью 30 мл/час.

Энтеральное питание:

2е сутки
введение мономерной глюкозо-электролитной смеси в объеме 400 мл со скоростью 30 мл/час.
введение полуэлементной смеси 400 мл со скоростью 30 мл/час.

3и сутки
Скорость введения полуэлементной смеси увеличиваем до 50 мл/час, общий объем смеси 1000 мл.
Объем парентерального питания уменьшается пропорционально увеличению объема энтерального питания

Слайд 10

Особенности полуэлементных смесей
Белок- гидролизованный белок + аминокислоты
Жиры – 50-70% среднецепочечные триглицериды
Углеводы

– низкомолекулярный мальтодекстрин
Содержат все эссенциальные микронутриенты

Слайд 11

II этап
При хорошей переносимости энтерального питания с 4х суток возможен переход

с полуэлементных смесей на стандартные полимерные смеси.
Скорость введения в течение 4-7 суток ступенчато увеличивается до 100 мл/час и суточный объем до 2000 мл/сут. При этом оценивается переносимость энтерального питания, наличие и характер стула.
Объем парентерального питания уменьшается пропорционально увеличению объема энтерального питания

Слайд 12

Использование стандартной формулы с цельным белком у большинства пациентов рекомендовано ESPEN,

2006

Больным в ОРИТ (С)
Хирургических больным (С)
Больным с онкологическими заболеваниями (С)
При болезни Крона (А)
При заболеваниях печени (С)
При острой почечной недостаточности (С)
При кратковременном энтеральном питании (до 5 дней) у больных с ХПН (С)

Слайд 13

Показания для назначения энтеральных смесей с пищевыми волокнами
Длительное (более 10 дней)

зондовое питание
Длительная (более 10 дней) антибактериальная терапия
Планируемая и проводимая химио- и лучевая терапия
Кишечный стаз и парез кишечника
Диарея как проявление синдрома избыточной тонкокишечной микробной контаминации
Запор на фоне проводимого зондового питания
Пожилой возраст

Слайд 14

Эффекты пищевых волокон
Изменяют степень всасываемости питательных веществ
Связывают желчную кислоту и уменьшают

реабсорбцию
Действуют как субстрат для ферментации в кишечнике:
-Производство короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК)
-Улучшают размножение бактерий и «устойчивость колонии»
Способствуют здоровью и целостности пищеварительного тракта

Слайд 15

Противопоказания для применения энтеральных смесей, содержащих пищевые волокна
Абсолютные
Органическая кишечная непроходимость
Выраженные нарушения абсорбции
Синдром

короткой кишки
Относительные (преимущественно растворимые ПВ)
Подготовка к операции на кишечнике
Колонэктомия
Интестинальные свищи
Лекарственная терапия, подавляющая моторную функцию кишечника

Слайд 16

III этап
Определение вида смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести

состояния больного

Слайд 17

?
В РФ зарегистрировано более 70 различных энтеральных смесей

Слайд 18

Слайд 19

Метаболически направленные энтеральные смеси
При нарушении функции легких назначают питательную смесь с

высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов.
При нарушении функции печени назначают питательную смесь с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
При нарушениях функции почек назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически ценного белка, аминокислот.
При нарушении углеводного обмена назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую пищевые волокна.

Слайд 20

Побочные эффекты, связанные с гипергликемией
Нарушение клеточного иммунитета
Повышение выработки воспалительных цитокинов
Активация протеолиза

в мышцах
Повышение выработки свободных радикалов
Гиперосмолярность
Глюкозурия и полиурия, которые могут привести к потере воды и электролитов, гиповолемии и артериальной гипотонии
Повышение риска инфекций
Повышение смертности

Слайд 21

Требования к специализированным смесям типа «Диабет»
Полноценность и сбалансированность химического состава.
Низкий гликемический

индекс (относительно пониженный уровень углеводов, которые должны быть представлены цельным крахмалом и крупномолекулярным мальтодекстрином).
Отсутствие моно- или дисахаридов с инсулинозависимым типом метаболизма.
Высокий уровень белка и растительных жиров.
Повышенное содержание мононенасыщенных жирных кислот.
Наличие пищевых волокон.

Слайд 22

Сравнение специализированной смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка с

обычной высокобелковой смесью при гипергликемических состояниях у взрослых в критических состояниях

Mesejo A, Acosta J, Ortega C, Vila J, Fernández M, Ferreres J, Sanchis JC, López F. Clinical Nutrition 2003;22(3):295-305
Цель: определить, достигает ли специализированная смесь с высоким содержанием белка и одинаковым с обычной смесью содержанием жиров и углеводов больший контроль над уровнем гликемии и уменьшение потребности в инсулине у критически больных пациентов в состоянии гипергликемии.
Дизайн: проспективное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое исследование в двух отделениях интенсивной терапии (ОИТ)
(Novasource® Diabet Plus; n = 26)
(Isosource® Protein; n = 24)
Результаты: значимые улучшения у пациентов
в группе Novasource® Diabet Plus:
уровень глюкозы в плазме
капиллярный уровень глюкозы
потребность в инсулине

NDP

Слайд 23

Иммуноориентированные питательные смеси
Относительно более высокое содержание белка и энергии
Глутамин
Аргинин
Нуклеотиды
омега-3 полиненасыщенные жирные

кислоты

Слайд 24

Показания для иммуноориентированных смесей
Онкологические операции в области головы и шеи, расширенные

операции на верхних отелах ЖКТ (А)
Тяжелая травма (А)
Острый респираторный дистресс-синдром (В)
Сепсис средней тяжести (APACHE II <15 баллов) (В)

Слайд 25

21 исследование, 1918 человек
Уменьшение частоты инфекционных осложнений (с 61 до 38%,

р<0,0001)
Уменьшение частоты раневой инфекции (с 60 до 9%, р=0,2)
Уменьшение длительности нахождения в стационаре (в среднем на 3 дня, р<0,0001)
Отсутствие влияния на летальность

Слайд 26

Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма
Метаболизм углеводов
Усиление гликонеогенеза
Активация гликогенолиза
Усиление окисления глюкозы
Инсулинорезистентность
Гипергликемия
Метаболизм белков
Увеличение мышечного протеолиза
Увеличение концентрации

аминокислот в плазме
Активация реакций печеночной дезаминации и трансаминации (образование пирувата, глутамина, α-кетоглютората, аммиака и мочевины)
Увеличение синтеза острофазовых белков

Метаболизм липидов
Усиление липолиза
Угнетение липогенеза
Повышение концентрации жирных кислот и триглицеридов
Активация синтеза провоспалительных медиаторов

Слайд 27

«феномен гиперметаболической гипоксии»
Повышенная потребность в энергетическом и пластическом субстрате
Толерантность

структур потребляющих энергетический и пластический субстрат

Слайд 28

Рост энергозатрат и расхода азота у разных групп пациентов
Энергозатраты, %
0
10
20
30
40
50
60
70
сутки
100
120
140
160
180
Контроль
Тяжелые ожоги

Перитонит

Переломы

≈ x 1,8

≈ x 3,0

Экскреция азота, г/сут

При усилении тяжести состояния пациента расход азота возрастает с большей силой по сравнению с энергозатратами

C. Long, et al. Metabolic Response to Injury and Illness: Estimation of Energy and Protein Needs from Indirect Calorimetry and Nitrogen Balance. J Parenter Enteral Nutr 1979; 3:452-456

Слайд 29

Требования предъявляемые к смесям для энтерального питания при синдроме гиперкатаболизма-гиперметаболизма
Относительно более

высокое содержание белка, чем энергии. (соотношение общие калории : азот <120)
Наличие иммуномодулирующих добавок (глутамин, аргинин, омега-3 ПНЖК, нуклеотиды) – ограничение тяжелый сепсис
Наличие пищевых волокон

Слайд 30

Раннее введение большого количество белка связано со снижением летальности, а избыток

поступления энергии связан с увеличением летальности у больных на ИВЛ без сепсиса.

Слайд 31

Резюме
При нарушении функции ЖКТ показано применение частичного парентерального питания с энтеральным

питанием (в т.ч. с использованием полуэлементных смесей) с постепенным увеличением доли последнего.
Использование энтеральных диет со стандартной формулой и цельным белком показано большинству пациентов. В некоторых случаях с добавлением пищевых волокон.
При наличии показаний рекомендовано использование метаболически ориентированных энтеральных смесей.
У пациентов с заболеваниями сопровождающимися синдромом гиперкатаболизма-гиперметаболизма целесообразно использование гипернитрогенных смесей с низким гликемическим индексом обогащенных фармоконутриентами (за исключением тяжелого сепсиса) и пищевыми волокнами (гипернитрогенные смеси типа диабет, иммуноориентированные смеси).

Слайд 32

Дифференциальный подход к энтеральному питанию при различных клинических ситуациях

Содержание

У >50% больных поступающих в стационар имеется недостаточность питания (ESPEN,2000) В

Кому и когда назначать энтеральное питание? ESPEN 2006Пациентам, которые не смогут полноценно

Вопросы решаемые при проведении энтерального питанияОпределить степень и тип питательной недостаточностиОпределить

Алгоритм проведения питания у больных с нарушением функции ЖКТI этап –парентеральное

I этапПроведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на

15 исследований, 1240 пациентовСтатистически значимое снижение общих осложнений на 45%Отсутствие влияния

Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием больных в критическом состоянии:

I этапПарентеральное питание назначается с первых суток с учетом потребности пациента

Особенности полуэлементных смесейБелок- гидролизованный белок + аминокислотыЖиры – 50-70% среднецепочечные триглицеридыУглеводы

II этапПри хорошей переносимости энтерального питания с 4х суток возможен переход

Использование стандартной формулы с цельным белком у большинства пациентов рекомендовано ESPEN,

Показания для назначения энтеральных смесей с пищевыми волокнамиДлительное (более 10 дней)

Эффекты пищевых волоконИзменяют степень всасываемости питательных веществСвязывают желчную кислоту и уменьшают

III этапОпределение вида смеси для энтерального питания соответственно патологии и тяжести

?В РФ зарегистрировано более 70 различных энтеральных смесей

Метаболически направленные энтеральные смесиПри нарушении функции легких назначают питательную смесь с

Побочные эффекты, связанные с гипергликемиейНарушение клеточного иммунитетаПовышение выработки воспалительных цитокиновАктивация протеолиза

Требования к специализированным смесям типа «Диабет»Полноценность и сбалансированность химического состава.Низкий гликемический