Дисфункциональные маточные кровотечения. Диагноз исключения

Структура маточных кровотечений в
различные периоды жизни

15 20 30 40 45

Критерии нормальной менструации

Объём теряемой крови до 80 мл
( в

Типы нарушений менструального цикла.

Аменорея: отсутствие менструаций 6 и более месяцев.
Олигоменорея: менструальноподобные

Менометроррагии: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
Полименорея: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

А. Ановуляторные
1. Ювенильные
2. Пременопаузальные
3. Синдром поликистозных яичников
4. Метаболический

ДМК – диагноз исключения органических причин

А. Связанных с беременностью
Спонтанный

С. Анатомические внематочные причины.

Гормональноактивные опухоли яичников
ВЗОМТ
Патология шейки матки и влагалища
новообразования

D. Системная патология
1. Коагулопатии
болезнь Виллебранда
Тромбоцитопения
3. Эндокринопатия
щитовидной железы
коры надпочечников
гипоталамо-гипофизарной системы
4. Нарушения питания

Ювенильные кровотечения (МКПП)

ановуляторные ДМК
коагулопатии
Лабораторно-инструментальные исследования
клинический анализ крови, коагулограмма
УЗИ
гормональные исследования мало информативны
У

Нарушения гемостаза и ЮМК

болезнь Виллебранда
тромбоцитопении
тромбоцитопатии
Характерные симптомы
геморрагический синдром
меноррагии
снижение Hb < 100 г/л

Диагностика тромбофилий

количества тромбоцитов → тромбоцитопения
АЧТВ, АВР, ПТИ → снижение прокоагулянтного

Лечение ановуляторных ЮМК

Первый этап – Гемостаз
комбинированные эстроген-гестагенные препараты
лечебно-диагностическое выскабливание
Ориентиры выбора
выраженность

Симптоматическая терапия
CaCl 10% - 10,0 х 1-2 р / с
дицинон 1,5

Вероятные причины кровотечений репродуктивного возраста

1 – кровотечения, связанные с беременностью
2 –

Лабораторно-инструментальные исследования

микробиологическое исследование
цитологическое исследование мазков шейки матки кольпоскопия
УЗИ
клинический анализ крови, β

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного возраста
Овуляторные ДМК
Кровотечения в середине цикла
НЛФ

Ановуляторные ДМК

1 этап – гемостаз
лечебно-диагностическое выскабливание
гормональный гемостаз (до 30 лет)
2 этап

Идиопатическая меноррагия

Дифференциальный диагноз
УЗИ
гистероскопия с диагностическим выскабливанием эндометрия
Лечение меноррагий при отсутствии видимой

Лечение ановуляторных ДМК в пременопаузе

1 этап – гемостаз
лечебно-диагностическое выскабливание под контролем

Меноррагии и миома матки и/или внутренний эндометриоз

I этап (6 мес)

Гиперплазия эндометрия

это чрезмерная пролиферация преимущественно железистого компонента эстрогензависимого нормального поликлонального

Морфологическая классификация
гиперпластических процессов
эндометрия
наиболее часто применяемая гинекологами России

Гиперплазия

Рекомендуемая морфологами ВОЗ (1994)

Гиперплазия эндометрия - без атипии (ядра эпителия не

Существуют проблемы
воспроизводимости морфологического диагноза и частота расхождения может достигать до

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ПЕРВАЯ КОНЦЕПЦИЯ (Бохман Я.В.)
Гормональнозависимый вариант (60-70%) - связан

Механизмы пролиферации

абсолютная или относительная гиперэстрогения

экспрессия цитохрома Р- 450 - арома в

ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ относят к опухолевидным образованиям эндометрия, не имеющих признаков истинных пролиферативных

СПКЯ, МС

Ановуляция на фоне

Гиперплазия эндометрия чаще возникает на фоне ановуляции и

Причины функциональных кист и, как следствие,
гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте

Психические

Причины функциональных кист и, как следствие, гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте

Эндокринология климактерия

В результате инволютивных процессов в центральных и периферических звеньях

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. Критерии выбора:

морфологическая характеристика гиперплазии
возраст больной
клинические проявления
метаболические

Принципы терапии метаболических нарушений у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия

Рациональное

Консервативные методы лечения

Комбинированные оральные
контрацептивы
Прогестины
Агонисты ГнРГ
Антигонадотропные препараты (Немистран, Данол )

метаболичские

Подавление гонадотропной функции гипофиза

Овариального стероидогенеза
(эстрадиола)

«-»

ЛГ, ФСГ

Э

Митогенных факторов роста

Репродуктивный возраст

Основные причины ГЭ: СПКЯ, Метаболический
синдром, функциональные кисты

Пролонгированный режим Дезогестрел-содержащих

Пременопаузальный возраст

На фоне персистирующих фолликулов или
функциональных кист

ДГЛ-ОК или прогестагены в

Рецидивирующая или Атипическая ГЭ

Репродуктивный возраст
пременопауза

Перименопауза
(при сочетании с миомой
и/или аденомиозом

аГнРГ

Кровотечения в постменопаузе

РДВ только под контролем гистероскопии

Гиперплазия эндометрия

Хирургическое лечение
(при текомах

Кровотечения в постменопаузе (продолжение)

Полипы

резектоскопия

Рецидивирующие

Мирена

?

гормонотерапия

Кровотечения в постменопаузе (продолжение)

Эндометрит на фоне эстроген-дефицита

ЗГТ эстроген -
гестагены двухфазные или

Патология эндометрия в постменопаузе
по данным эхографии

УЗ признаки гиперплазии эндометрия
без клиники

Полипы эндометрия

железистые (аденоматозные)
железисто-фиброзные
фиброзные
Аденоматозные полипы эндометрия
рассматривают как очаговые формы сложной или
атипической гиперплазии

Полипы эндометрия
железистые железисто- фиброзные фиброзные

репродуктивный пременопауза постменопауза

I этап
лечение

II этап

Полипы эндометрия

I этап – ГСК, полипэктомия, резектоскопия
Железистые железисто-фиброзные (на

Мирена – профилактика рецидива ГЭ

I этап - патогенетическая терапия ГЭ,

Профилактика рецидива ГЭ

В репродуктивном возрасте
низкодозированные ОК
В пременопаузе

Негормональные методы лечения гиперплазии эндометрия

Резектоскопия – аблация только при полипах
Внутриматочная биполярная

1

2

4

5

3

61