Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь

Регуляция работы желчного пузыря и сфинктера Одди

Расслабление

Тоническое сокращение

Жир
ХЦК

Расслабление

в покое

при приеме пищи

Сокращение

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Определение

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного

Эпидемиология

ХХ и ДЖВП страдают 20-25% населения
- почти каждая 4-я женщина

Этиология

Бактериальная инфекция - кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, НР ?
Вирус

Предрасполагающие факторы

Застой желчи, к которому приводят:
нарушение режима питания

2. Дисбактериоз кишечника -
избыточная бактериальная контаминация кишечника (избыточный рост микрофлоры

Инфекция проникает в желчный пузырь тремя путями:

Патогенез

Классификация ХХ (Я.С.Циммерман)

I. По этиологии
Бактериальный
Вирусный
Паразитарный
Немикробный («асептический»)
Аллергический
«Ферментативный»
Невыясненной этиологии

II. По клиническим формам
1. Хронический бескаменный холецистит
а) с преобладанием воспалительного процесса
б)

III. По типу дискинезий
1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря
а) гиперкинез с

IV. По характеру течения
Редко рецидивирующий
Часто рецидивирующий
Постоянного

V. По фазам заболевания
Фаза обострения
Фаза затухающего обострения
Фаза ремиссии

Степени тяжести хронического холецистита

VII. Осложнения
Реактивный панкреатит
Реактивный гепатит
Перихолецистит
Холангит
Водянка, эмпиема, перфорация желчного пузыря
Хронический дуоденит
Дуоденальный

КЛИНИКА, ЖАЛОБЫ

1. БОЛЬ:
Связана с нарушением диеты: жирные и жареные блюда, холодные

Болевой синдром при ХХ

Характеристика болевого синдрома

Локализация - в правом подреберье, иногда или появляются только

Характеристика болевого синдрома

5. Возникают через 40-90 мин после еды, особенно обильной

Возможная иррадиация боли при холецистите

2. Диспепсический
отрыжка
горечь во рту
тошнота, рвота желчью
метеоризм

3. Воспалительный синдром
При обострении ХХ может быть повышение температуры тела

4. Кишечный синдром

неинтенсивная боль по всему животу
вздутие живота
склонность

5. Холестатический синдром (при закупорке желчного протока слизью или камнем)

кожный зуд
желтуха

6. Холецисто-кардиальный синдром (С.П.Боткин)

У 25-50% больных могут быть
Упорные боли в

7. Синдром предменструального напряжения

Дисфункция надсегментарных вегетативных структур и гормональный дисбаланс.

8. Аллергический синдром

Сочетание ХХ с заболеваниями атопического генеза (пищевой и лекарственной

9. Солярный синдром

При длительном тяжелом ХХ
Раздражение солнечного сплетения
Постоянные боли в

Маски хронического холецистита:

Клинические “маски” ХХ (варианты атипичной симптоматики ХХ)

Желудочно-кишечная - диспепсия, отсутствие типичных болей
Невротическая

Объективно

При осмотре – может быть
субиктеричность кожи и склер

Болевые симптомы ХХ

Симптом Кера – болезненность при надавливании в области

Симптом Мерфи –
болезненность при пальпации желчного пузыря на вдохе в положении

Симптом Грекова-Ортнера – болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв

Симптом Курвуазье – пальпация увеличенного желчного пузыря – при водянке ж.п.,

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Болевые зоны при ХХ

1- зона Шоффара
2-френикус-симптом
3-зона правого плеча
4-точка желчного пузыря

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови
лейкоцитоз
сдвиг лейкоформулы влево
увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови –
Повышение:
серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, СРБ
билирубина
трансаминаз

Дуоденальное зондирование

Изменения порции В (пузырной желчи)
При ХХ - мутная,

Инструментальные методы исследования

УЗИ – ведущий метод диагностики
Характерно:
утолщение стенки

Рентгенологические методы исследования –
пероральная холецистография
внутривенная холеграфия
эндоскопическая

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Диета (частое, дробное питание, химически щадящее, но богатое клетчаткой,

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (при обострениях хронического холецистита).
Патогенетическая терапия, направленная на

Желчнокаменная болезнь

- заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина, желчных кислот и/или билирубина

Основные факторы риска развития ЖКБ

Повышение синтеза холестерина

Повышение выработки слизи

Снижение моторной активности желчного пузыря

Кристаллы холестерина

Желчные камни

Патогенез

Гомогенные:
холестериновые
билирубиновые
известковые

Виды желчных камней:

2.Смешанные: холестерин +желчный пигмент + соли кальция
3.Сложные: ядро из холестерина +

Желчнокаменная болезнь ( холестаз)
Камни желчного пузыря с острым холециститом

Классификация:

3. Камни желчного пузыря без холецистита
4. Камни желчного протока с холангитом
5.

Разновидности камней в желчном пузыре

Физико-химическая: протекает бессимптомно
Латентная: бессимптомное камненосительство
Клинически выраженная стадия.

Клинические стадии:

Формы:
Диспепсическая:
Отрыжка воздухом
Тяжесть в пр. подреберье и эпигастральной обл.

Неустойчивый стул
Изжога и вздутие живота
Горечь во рту
Болевая торпидная:

Тупые ноющие боли в эпигастрии и в пр. подреберье
Усилив. при погрешности

Болевая приступообразная форма (желчная колика):
Внезапные тяжелые болевые приступы
Колющий, режущий, раздирающий х-р

Боль в обл. желчного пузыря и эпигастрии
Иррадиация боли
Тошнота, рвота, горечь и

Объективно:
Ксантелазмы – липидные желтоватые пятна
Субиктеричность склер и кожи
Умеренное вздутие живота
Болезненность в

Напряжение мышц брюшной стенки в обл. пр. подреберья
Положительные симптомы Ортнера, Мюсси,

Рентгенологические методы:
Обзорная рентгенограмма брюшной полости (камни, газ)
Пероральная холецистография (дефекты наполнения желчного

Компьютерная томография: при подозрении на рак.
УЗИ: камни в виде плотных образований,

Холецист-ография желчного пузыря

ОАК, ОАМ
БАК: холестерин, амилаза, сахар
Группа и резус-фактор крови

Деструктивный холецистит
Эмпиема желчного пузыря
Перихолецистит

Осложнения:

Классификация ЖКБ (2002)

I стадия — начальная, или предкаменная:
густая

Клиническая картина

Неспецифические симптомы:
тяжесть и боли в правом подреберье,
тошнота,
вздутие живота,

Диагностика

УЗИ-диагностика камней ж/п эффективна в 95 % случаев
УЗИ-диагностика холедохолитиаза – 30

УЗИ-критерии конкрементов в желчном пузыре

наличие плотных эхоструктур,
формирование ультразвуковой тени позади

Рентгенпозитивные холестерино-пигментные камни с центральной кальцификацией. Размер до 1,5 см

Прицельная рентгенограмма

ЭРХПГ

Показания:
для диагностики холедохолитиаза и оценки состояния протоков ПЖ
папиллосфинктеротомия и извлечение конкрементов

1 – Эндоскоп 2 – Холедох 3 – Проток pancreas
4 –

Профилактика рецидивов развития желчных колик при камненосительстве

Нормализация массы тела
Диета (исключить голодание)
Питьевой

Показания к пероральной литолитической терапии УДХК
билиарный сладж
неосложненная ЖКБ
растворение холестериновых желчных

Пероральная литолитическая терапия УДХК

Эффекты УДХК (УРСОСАН, УРСОФАЛЬК и др.):
подавление синтеза ХС

Пероральная литолитическая терапия на этапе билиарного сладжа

УРСОСАН
10 мг/кг/сут однократно на

Пероральная литолитическая терапия ЖКБ

УРСОСАН
10–15 мг/кг/сут – однократно на ночь
Длительность приема –

Преимущества пероральной литолитической терапии:

Неинвазивный метод
Удобство для пациентов (вся суточная доза УРСОСАНА

Хирургическое лечение (впервые – C.Langenbuch, 1882)

C 1988 года лапароскопические операции на

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ С ХОЛЕЛИТИАЗОМ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания к