Фармакотерапия в акушерстве

Август 1, 2022

Главная
Медицина
Фармакотерапия в акушерстве

Содержание

2. «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких, которым мы не можем навредить» Артур Блюменфельд
3. Несмотря на большой арсенал эффективных ЛС, по данным ВОЗ (2003 г.) Современные лекарственные средства неэффективны у:
4. ПОНЯТИЕ ПОЛИПРАГРМАЗИЯ (поли+прагма от греч.-действие)) в медицине – одновременное назначение множества лекарственных средств либо лечебных процедур
5. ПОЛИПРАГМАЗИЯ и риск лекарственных ятрогений. При приеме 3 препаратов одновременно – риск лекарственных ятрогений невелик. При
6. К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Так,
7. Патология новорожденного и детей первых лет жизни часто обусловлена неблагоприятными воздействиями на мать и плод в
8. Антенатальный (пренатальный) период — это период от момента оплодотворения яйцеклетки до начала родов Антенатальная патология —
9. Пренатальный период человека исчисляется 280 днями, или 40 неделями, после чего наступают роды Прогенез бластогенез эмбриогенез
10. Период эмбриогенеза делят на органогенез и плацентацию В этом периоде наиболее чувствительной фазой развития являются 3–8
11. Примерные сроки формирования отдельных органов и систем плода человека в эмбриогенезе
12. Врожденные пороки развития, являющиеся следствием нарушения нормального хода эмбрионального морфогенеза, могут быть обусловлены как наследственными факторами
13. Характер дисморфогенеза плода человека в зависимости от сроков действия повреждающих факторов
14. ранний фетальный период (76–180 день беременности) поздний фетальный период (181–280 день беременности) Фетогенез — период с
15. Фетопатии — повреждения плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальном периоде — с начала 9–11-й
16. Неинфекционные фетопатии могут быть обусловлены нарушениями обмена веществ у беременных, гипоксией, интоксикацией алкоголем. В связи с
17. Ранние фетопатии (формирующиеся с 9-й по 28-29-ю неделю беременности) могут проявляться: ⮚ пороками развития мозга (микроцефалией,
18. Антенатально повреждающие факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на мать и плод Акушерская и экстрагенитальная патология матери Химические
19. Причины антенатальной патологии Эндогенные изменение наследственных структур половых клеток родителей спонтанные и индуцированные мутации в яйцеклетке
20. Среди различных факторов внешней среды, способных вызывать отклонения в развитии плода, важная роль принадлежит лекарственным веществам.
21. Эмбриотоксичность возникает в случае воздействия ксенобиотика на плод в первые 2–3 недели беременности. Повреждение эмбриона вызывают
22. Тератогенное действие может развиваться с 3 по 10 неделю беременности и приводит к различным нарушениям нормального
23. Различают три патологических варианта действия лекарственных средств на плод: Эмбриотоксическое – отрицательное влияние вещества на зиготу
24. По данным статистики, 90-97% женщин принимают в период беременности лекарственные препараты, относящиеся к 48 фармакологическим группам,
25. Структура показаний для назначения лекарственных средств беременным (%)
26. Критерии безопасности FDA (с коррективами проф. Медведя В.И.) КАТЕГОРИЯ А – безопасные лекарственные средства, могут применяться
27. Распределение назначений лекарственных средств по категориям безопасности Х 0,1
28. Во время беременности следует учитывать влияние самой беременности на фармакокинетику препаратов за счет: Увеличения внутрисосудистого объема
29. Физиологические изменения, оказывающие влияние на процессы обмена и выведение химических соединений: Гормональные изменения Снижение дезинтоксикационной функции
30. Проницаемость плаценты зависит от: Гемодинамических изменений в организме матери и плода Толщины и степени зрелости плацентарной
31. Некоторые лекарственные средства со значительным негативным влиянием на плод Алколоиды спорыньи (все) → вазомоторный ринит, нарушение
32. Некоторые лекарственные средства со значительным негативным влиянием на плод Диазепам (все) → хроническое применение ведет к
33. Сульфаниламиды – ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных. Триметоприм – нарушении иннервации (антиметаболит фолиевой кислоты). Нитрофураны
34. ВЫВОДЫ: 1. Лекарственные средства во время беременности назначаются 97-98 % женщин. 2. Основными показаниями к назначению
35. ВЫВОДЫ: 3. Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам: Широко используются препараты с недоказанной клинической эффективностью
36. ВЫВОДЫ: Без назначения врача лекарственные средства во время беременности применяют 58% женщин; не соблюдают рекомендации врача
37. С целью профилактики ятрогенного влияния лекарственных препаратов следует: Учитывать не только лечебное свойство лекарства, но и
38. 3. При комбинированной фармакотерапии необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственных веществ, а при его наличии – предусматривать
39. 5. Избегать (по возможности) инъекционного метода введения, при котором побочное действие лекарств проявляется наиболее сильно 6.
40. 7. Широко применять метод «прикрытия» побочного действия лекарств другими препаратами, например, профилактика развития кандидоза или применение
41. 9. Лекарственные препараты наиболее часто вызывающие побочные эффекты (антибиотики, антигистаминные средства, и др., влияющие на ЦНС
42. 11. Считать возможным применение препаратов с неустановленной эффективностью и безопасностью во время беременности только в случаях
43. Душа да устремится к небесам На фоне пролетающего века. Пусть разуму и пусть людским рукам Откроются
45. Скачать презентацию

Слайд 2

«Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких, которым мы

не можем навредить» Артур Блюменфельд

Слайд 3

Несмотря на большой арсенал эффективных ЛС, по данным ВОЗ (2003 г.)
Современные

лекарственные средства неэффективны у:
40 % больных депрессиями;
70 % больных язвенной болезнью;
75 % больных с гиперлипидемиями;
75 % больных бронхиальной астмой;
75 % больных сахарным диабетом;
75 % больных артериальной гипертензией;
60 % больных с мигренью;
50% больных артрозами;
75 % больных шизофренией

Большинство лекарственных средств эффективны лишь у 25-60% пациентов (Speer BB, Hearth-Chiozzi M, Huff J, 2002)

Исходя из фундаментального принципа эффект/доза, имеем:
ДОЗА ЕСТЬ, А ЭФФЕКТА НЕТ, еще хуже когда ОН ЕСТЬ, НО НЕ ТОТ !?

АКТУАЛЬНОСТЬ

Слайд 4

ПОНЯТИЕ
ПОЛИПРАГРМАЗИЯ (поли+прагма от греч.-действие)) в медицине – одновременное назначение множества

лекарственных средств либо лечебных процедур и лабораторных обследований.

Слайд 5

ПОЛИПРАГМАЗИЯ и риск лекарственных ятрогений.
При приеме 3 препаратов одновременно – риск

лекарственных ятрогений невелик.
При приеме 4-6 препаратов одновременно – риск возрастает в 20 раз.
При приеме более 10 препаратов имеет место максимальный риск ятрогенных осложнений.

чл-корр. РАМН, проф.Федосеев Г.Б. Санкт-Петербург. 2000

Слайд 6

К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании

экспериментальных данных, полученных на животных.
Так, талидомид, снотворное средство, широко используемое беременными во всем мире, оказалось истинным тератогеном.

Однако в исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата.

Полипрагмазия

Слайд 7

Патология новорожденного и детей первых лет жизни часто обусловлена неблагоприятными воздействиями

на мать и плод в период внутриутробного развития.

Слайд 8

Антенатальный (пренатальный) период — это период от момента
оплодотворения яйцеклетки до

начала родов
Антенатальная патология — это патология эмбриона / плода, возникающая в этот период

Слайд 9

Пренатальный период человека исчисляется 280 днями, или 40 неделями, после чего

наступают роды

Прогенез

бластогенез

эмбриогенез

фетогенез

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:

Киматогенез

Созревание гамет
(яйцеклеток и
сперматозоидов)
до оплодотворения

До 15 дня
беременности

С 16 до 75 дня
беременности

С 75 дня до
родов

Слайд 10

Период эмбриогенеза делят на
органогенез и плацентацию
В этом периоде наиболее

чувствительной фазой развития являются 3–8 неделя онтогенеза, особенно до 36 дней, позже грубые пороки формируются редко
Факторы, способные изменять морфологию плода или функцию его органов, называются тератогенными, к ним относятся химические вещества, лекарственные препараты, инфекции, ионизирующее излучение, недостаток различных веществ и ферментов в организме беременной и плода

Слайд 11

Примерные сроки формирования отдельных органов и систем плода человека в эмбриогенезе

Слайд 12

Врожденные пороки развития, являющиеся следствием нарушения нормального хода эмбрионального морфогенеза, могут

быть обусловлены как наследственными факторами (генные, хромосомные, геномные, зиготические мутации), так и неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на развивающийся зародыш.

Слайд 13

Характер дисморфогенеза плода человека в зависимости от сроков действия повреждающих факторов

Слайд 14

ранний фетальный период
(76–180 день беременности)
поздний фетальный период
(181–280 день

беременности)

Фетогенез — период с 76 дня по 280 день беременности, происходит дифференцировка и созревание тканей плода и плаценты, а также рождение плода.
К концу раннего фетального периода незрелый плод приобретает жизнеспособность.
Поздний фетальный период завершается созреванием плода с одновременным старением плаценты.
С периодом киматогенеза совпадает период киматопатии.

Слайд 15

Фетопатии — повреждения плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальном

периоде — с начала 9–11-й недели внутриутробного развития
Различают инфекционные и неинфекционные фетопатии
Инфекционные фетопатии могут наблюдаться при заболевании беременной:

ветряной оспой,
цитомегалией,
вирусным гепатитом,
листериозом,
краснухой,
герпесом,
токсоплазмозом,
туберкулезом,
сифилисом
и некоторыми др. инфекционными болезнями

Слайд 16

Неинфекционные фетопатии могут быть обусловлены нарушениями обмена веществ у беременных, гипоксией,

интоксикацией алкоголем.
В связи с тем, что в фетальном периоде преобладают процессы роста и дифференцировки тканей, при многих фетопатиях вне зависимости от вызвавших из причин отмечаются:
⮚ низкие показатели массы и длины тела плода (гипоплазия);
⮚ задержка дифференциации тканей ЦНС, легких, почек, органов кроветворения, вилочковой железы (незрелость органов).
При фетопатиях, обусловленных сахарным диабетом, тиреотоксикозом беременной
⮚ масса плода может превышать средние показатели.

Слайд 17

Ранние фетопатии
(формирующиеся с 9-й по 28-29-ю неделю беременности) могут проявляться:
⮚

пороками развития мозга (микроцефалией, микрогирией, порэнцефалией),
⮚ геморрагическими диатезами, гепатоспленомегалией.
Поздние фетопатии
(возникающие после 28-29-й недели беременности) характеризуются преобладанием незрелости тканей.
У плода могут наблюдаться:
⮚ заболевания, сходные с заболеваниями новорожденного (например, пневмония, гепатит гемолитическая болезнь).
В ряде случаев при фетопатиях (ранних и поздних) возможны:
⮚ внутриутробная смерть плода;
⮚ преждевременные роды

Слайд 18

Антенатально повреждающие факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на мать и плод
Акушерская и

экстрагенитальная патология матери

Химические агенты

Лекарственные вещества

Ионизирующая радиация

Акушерская агрессия

Гипоксия

Инфекционные агенты

Перегревание

Переохлаждение

Слайд 19

Причины антенатальной патологии
Эндогенные
изменение наследственных структур половых клеток родителей
спонтанные и индуцированные мутации

в яйцеклетке
эндокринные заболевания матери
возраст родителей старше 35 лет
иммунологическая несовместимость беременной и плода

Экзогенные
физические
● ионизирующее излучение
● механические воздействия
химические
● фенолы, формальдегид, окись азота, пестициды, тяжелые металлы
● никотин
● алкоголь
● лекарственные препараты
гипоксия
переохлаждение
перегревание
инфекционные агенты: краснуха, ВПГ, ЦМВ, листериоз, токсоплазмоз

Слайд 20

Среди различных факторов внешней среды, способных вызывать отклонения в развитии плода,

важная роль принадлежит лекарственным веществам.
Различают виды неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на плод: эмбриотоксичность, тератогенность и фетотоксичность.

АНТЕНАТАЛЬНО-ПОВРЕЖДАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ

Слайд 21

Эмбриотоксичность возникает в случае воздействия ксенобиотика на плод в первые 2–3

недели беременности.
Повреждение эмбриона вызывают следующие лекарственные вещества:
гормоны (эстрогены, прогестагены, соматотропный гормон, дезоксикортикостерона ацетат);
антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, цитарабин и др.);
ингибиторы углеводного (йодацетат) и белкового (актиномицин) обмена, салицилаты, барбитураты, сульфаниламиды, фторосодержащие вещества, антимитотические средства, никотин

АНТЕНАТАЛЬНО-ПОВРЕЖДАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ

Слайд 22

Тератогенное действие может развиваться с 3 по 10 неделю беременности и

приводит к различным нарушениям нормального развития плода, возникновению аномалий внутренних органов и систем.
Фетотоксическое действие является следствием чрезмерно выраженного характерного для данного лекарства воздействия на плод или специфического для препарата нежелательного эффекта.

АНТЕНАТАЛЬНО-ПОВРЕЖДАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ

Слайд 23

Различают три патологических варианта действия лекарственных средств на плод:
Эмбриотоксическое – отрицательное

влияние вещества на зиготу и бластоцисту.
Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности.
Тератогенное – представляет наибольшую опасность, так как приводят к развитию врожденных аномалий у плода.
Фетотоксическое – проявляется в закрытии естественных отверстий плода, нарушению гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов.

Слайд 24

По данным статистики, 90-97% женщин принимают в период беременности лекарственные препараты,

относящиеся к 48 фармакологическим группам, приобретаемые как по предписанию врача, так и без рецепта.
Чаще всего – это препараты железа и витамины, седативные средства и анальгетики, гормональные и спазмолитические препараты, антигистаминные и антимикробные средства.
В среднем эмбрион/плод за время своего развития контактирует с 18 лекарственными препаратами.
Согласно научным данным до 5% врожденных аномалий развития у человека возникают под влиянием лекарственных препаратов.

ПОЛИПРАГМАЗИЯ

Слайд 25

Структура показаний для назначения лекарственных средств беременным (%)

Слайд 26

Критерии безопасности FDA (с коррективами проф. Медведя В.И.)
КАТЕГОРИЯ А – безопасные лекарственные

средства, могут применяться без ограничений в любые сроки беременности.
КАТЕГОРИЯ В – условно безопасные лекарственные средства, могут применяться во время беременности по существующим показаниям.
КАТЕГОРИЯ С – потенциально опасные лекарственные средства, могут применяться у беременных, если невозможно найти адекватную альтернативу.
КАТЕГОРИЯ D – опасные лекарственные средства, могут использоваться только по жизненным показаниям
КАТЕГОРИЯ Х – вредные лекарственные средства, категорически противопоказаны беременным и женщинам, которые могут забеременеть.

Слайд 27

Распределение назначений лекарственных средств по категориям безопасности
Х 0,1

Слайд 28

Во время беременности следует учитывать влияние
самой беременности на фармакокинетику

препаратов за счет:

Увеличения внутрисосудистого объема
(на 50%);
Увеличения скорости клубочковой фильтрации;
Снижения уровня белков плазмы крови (на 20%);
Увеличения трансплацентарной диффузной способности за счет истончения мембраны, разделяющей плод от матери;
Снижения двигательной активности желудочно-кишечного тракта;
Ускорения разрушения препаратов в печени изменяют концентрацию лекарств в крови по сравнению с уровнем у небеременных

Слайд 29

Физиологические изменения, оказывающие влияние на процессы обмена и выведение химических соединений:

Гормональные изменения
Снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек
Увеличение ОЦК и тканевой жидкости, увеличение сердечного выброса, скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации
Снижение концентрации альбумина
Снижение концентрации желудочного сока, его переваривающей способности и тонуса кишечника

Слайд 30

Проницаемость плаценты зависит от:
Гемодинамических изменений в организме матери и плода
Толщины и

степени зрелости плацентарной ткани
Уровня метаболической активности плацентарной ткани
Трансплацентарному переходу способствует:
Низкая молекулярная масса
Невысокая способность связываться с белками крови
Растворимость в жирах
Высокая скорость введения вещества в организм матери
Плацента проницаема почти для всех
лекарственных препаратов

Слайд 31

Некоторые лекарственные средства со значительным негативным влиянием на плод
Алколоиды спорыньи

(все) → вазомоторный ринит, нарушение дыхания
Аминогликозиды (все) → токсичность в отношении восьмой пары черепно-мозговых нервов
Аминоптерин (1) → множественные тяжелые аномалии, смерть плода
Амфетамины (все) → кистозные поражения коры головного мозга, нарушенный ход развития нервной системы, снижение успеваемости
Андрогены (2 и 3) → маскулинизации женского плода, укорочение конечностей
Барбитураты (все) → хроническое применение может привести к неонатальной зависимости
Вакцины, живые вирусы (все) → риск инфицирования плода ослабленным вирусом
Вальпроевая кислота (все) →различные врожденные аномалии, особенно spina bifida
Варфарин (1 и 3) → гипоплазия седла носа, хондродисплазия. Риск кровотечения. Прекратить использование за месяц до родов
В скобках указаны триместры в которых отмечено негативное влияние препарата на плод

Слайд 32

Некоторые лекарственные средства со значительным негативным влиянием на плод
Диазепам (все)

→ хроническое применение ведет к неонатальной зависимости
Дисульфирам (1) → уродства нижних конечностей, «VACTERL» синдром
Диэтилстильбэстрол (все) → аденоз влагалища, очевидная клеточная аденокарцинома влагалища
Индометацин (все) → преждевременное закрытие артериального протока, легочная гипертензия, замедление роста
Оральные прогестагены (19-норстероиды) (все) → маскулинизация (у плодов и новорожденных женского пола), увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Ретиноиды (все) → аномалии конечностей, лицевого отдела черепа, пороки сердца, ЦНС, мочевой системы
Салицилаты (большие дозы) (все) → неонатальное кровотечение
Тетрациклин (все) → обесцвечивание и дефекты зубов, нарушение роста костей
Триметадион (все) → множественные, врожденные аномалии
Фенитоин (все) → расщепленные губа и нёбо
Эстрогены (1 и 2) → врожденные пороки сердца, феминизация плода мужского пола
В скобках указаны триместры в которых отмечено негативное влияние препарата на плод

Слайд 33

Сульфаниламиды – ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных.
Триметоприм – нарушении иннервации

(антиметаболит фолиевой кислоты).
Нитрофураны – гемолитическая анемия (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) у новорожденных.
Аминогликозиды – нефротоксическое, ототоксическое действие.
Хинолоны / Фторхинолоны – артропатии, нарушают развитие суставных хрящей у новорожденных.
Нитроксолин – периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва.

Риск применения лекарственных средств при беременности

Слайд 34

ВЫВОДЫ:
1. Лекарственные средства во время беременности назначаются 97-98 % женщин.
2. Основными

показаниями к назначению лекарственных средств являются:
Угроза и лечение невынашивания беременности
Плацентарная недостаточность, ЗВУР
Анемия
Гестозы

Слайд 35

ВЫВОДЫ:
3. Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам:
Широко используются препараты с

недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности – актовегин, метионин, рибоксин, хофитол, эссенциале, растительные средства
Часто назначаются нерациональные комбинации лекарственных средств, используются устаревшие схемы лечения
Полипрагмазия. Назаначаются одновременно более 4 лекарственных препаратов (от 5 до 8 -22%, от 9 до 16 – 9%)

Слайд 36

ВЫВОДЫ:
Без назначения врача лекарственные средства во время беременности применяют 58% женщин;

не соблюдают рекомендации врача по приему назначенных препаратов 80% беременных.
Стереотипы профилактики и лечения большинства патологии при беременности соответствуют отечественным рекомендациям, однако существенно отличаются от международных стандартов.

Слайд 37

С целью профилактики ятрогенного влияния лекарственных препаратов следует:
Учитывать не только лечебное

свойство лекарства, но и его возможные побочные эффекты (особенно если они обусловлены структурой вещества или механизмом действия)
Назначать оптимальные дозы лекарств и соблюдать курсовые дозы или правила отмены некоторых лекарств

Слайд 38

3. При комбинированной фармакотерапии необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственных веществ, а

при его наличии – предусматривать интервал приема лекарств и пищи, а также ее качественный состав
4. Полипрагмазия повышает риск проявления побочных эффектов лекарств, особенно если они имеют идентичный механизм действия