Содержание
- 2. Дисфункция сфинктера Одди – клиническое состояние, для которого характерно частичное нарушение проходимости желчных протоков и панкреатического
- 3. Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий
- 4. Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции: регулирует ток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку; предотвращает
- 5. Дисфункция сфинктера Одди Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся
- 7. Классификация А. Клинически выделяют два варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО): 1. Билиарный - при болях, напоминающих
- 8. Классификация С учетом различий в клинической картине больных с ССО подразделяют на 2 большие категории: (1)
- 9. Классификация билиарной ДСО (Milwaukee Biliary Group) ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может иметь серьезные осложнения
- 10. Этиология и патогенез Этиология Причиной дисфункции сфинктера Одди считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию.
- 11. Эпидемиология Признак распространенности: Распространено Соотношение полов(м/ж): 0.5 Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенесших холецистэктомию,
- 12. Клинические критерии диагностики хроническая боль в эпигастрии или правом подреберье, длительность боли более 30 минут, рецидивы
- 13. Диагностика 1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (см. раздел "Лабораторная диагностика").
- 14. Уточняющие 1. ЭРХПГ проводится для исключения других заболеваний поджелудочной железы и желчных путей (обструкция протока камнем,
- 16. Лабораторная диагностика 1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (желательно определение как
- 17. Осложнения Осложнений собственно дисфункции сфинктера Одди не описано. Некоторые авторы связывают длительно протекающий спазм сфинктера Одди
- 18. 2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании исследований. 3. Неселективный блокатор медленных
- 19. Хирургическое лечение 1. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов выступают как альтернатива папиллосфинктеротомии. Действенность баллонной
- 21. Скачать презентацию
Дисфункция сфинктера Одди – клиническое состояние, для которого характерно частичное нарушение
Дисфункция сфинктера Одди – клиническое состояние, для которого характерно частичное нарушение
Моторная активность сфинктерa Одди рефлекторно связана с активностью желчного пузыря, так как тонус сфинктера уменьшается во время сокращения желчного пузыря, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы. Сфинктер Одди получает как симпатическую так и парасимпатическую иннервацию. Его сократительная способность увеличивается под воздействием холинергической стимуляции. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктерa Одди на гормональную регуляцию (холецистокинин вызывает расслабление сфинктерa Одди и одновременное сокращение желчного пузыря). Нарушение моторной функции сфинктера после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений в послеоперационный период.
/
Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного
Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного
Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции:
регулирует ток желчи и панкреатического
Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции:
регулирует ток желчи и панкреатического
предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи.
Дисфункция сфинктера Одди
Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) —
Дисфункция сфинктера Одди
Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) —
Дисфункция сфинктера Одди чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.
Классификация
А. Клинически выделяют два варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО):
1. Билиарный - при болях, напоминающих патологию
Классификация
А. Клинически выделяют два варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО):
1. Билиарный - при болях, напоминающих патологию
Классификация
С учетом различий в клинической картине больных с ССО подразделяют на
Классификация
С учетом различий в клинической картине больных с ССО подразделяют на
(2) пациенты с болью, напоминающей таковую при приступе панкреатита (меньшая часть).
В связи с различной этиологией и вероятностью возникновения одинаковых симптомов у пациентов обеих групп классификация дисфункции сфинктера Одди проводилась на основании клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении диагностической ретроградной холангиопанкреатографии, что позволило подразделить пациентов с клиническими проявлениями заболевания по билиарному типу на 3 группы.
Классификация билиарной ДСО (Milwaukee Biliary Group)
ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может
Классификация билиарной ДСО (Milwaukee Biliary Group)
ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может
(воспаление протоков поджелудочной железы или повреждение ее тканей). В связи с этим
Римским консенсусом III предложена модификация, использующая неинвазивные методы оценки (УЗИ),
сопряженные с меньшими опасностями.
Этиология и патогенез
Этиология
Причиной дисфункции сфинктера Одди считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию.
Этиология и патогенез
Этиология
Причиной дисфункции сфинктера Одди считают структурные нарушения (часто стеноз), или мышечную дискинезию.
Патогенез
Нарушения функции сфинктера Одди и механизм развития боли при его дисфункции заключаются в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных протоков или протока поджелудочной железы. Конкретные факторы, обуславливающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним можно отнести дуоденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки (папиллит или фиброз). Получены данные, указывающие на особенные повреждения неадренергических-нехолинергических ингибирующих нейронов.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных,
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Дисфункцию сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных,
Факторы и группы риска
- женщины 30-50 лет; - холецистэктомия; - молодые люди, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой; - пациенты с гипотрофией.
Клинические критерии диагностики
хроническая боль в эпигастрии или правом подреберье, длительность боли
Клинические критерии диагностики
хроническая боль в эпигастрии или правом подреберье, длительность боли
Cимптомы, течение
Общие диагностические критерии: - боли, локализованные в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, в сочетании со всеми следующими признаками;
- эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев; - продолжительность эпизодов болей 30 минут и более; - рецидивы болей ( не ежедневные); - интенсивность болей умеренная или сильная (вплоть до госпитализации); - боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов. Подтверждающие критерии: боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов: - тошнота или рвота; - иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; - пробуждение больного в середине ночи. Таким образом, особенности клинической симптоматики дисфункций билиарного тракта выделяют их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.
При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди боли могут соответствовать таковым при панкреатите.
Диагностика
1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (см.
Диагностика
1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (см.
2. Проведение морфин-простигминового теста (проба Нарди - провокационная болевая проба), провокация жирным завтраком, проба с секретином (SecreFlo™) для панкреатического типа ДСО.
3. УЗИ в первую очередь позволяет отличить дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) от дисфункции и других заболеваний желчного пузыря. Также при помощи УЗИ возможна оценка размера общего желчного протока до и после провокационных проб (жирная пища). Диаметр протоков, который в норме не изменяется или уменьшается, измеряют каждые 15 минут в течение часа. Увеличение диаметра на 2 мм и более от исходного позволяет предположить частичную обструкцию. Для оценки изменения диаметра панкреатического протока осуществляется провокационная проба с секретином. В норме диаметр протока несколько увеличивается, однако но возвращается к исходной величине в течение 30 минут. Увеличение диаметра более чем на 2 мм после истечения 30 минут свидетельствует о нарушении его проходимости. Так же, как и в случае с общим желчным протоком, при увеличении диаметра панкреатического протока на величину более 2 мм от исходного, можно заподозрить ДСО.
4. Динамическая гепатобилисцинтиграфия с введением холецистокинина. Исследователями университета Джона Хопкинса разработана шкала оценки признаков ДСО (Hopkins Scintigraphic Scoring System) по чувствительности и специфичности, коррелирующая с манометрией сфинктера Одди в 100% и не обладающая побочными эффектами, свойственными инвазивной процедуре манометрии. Однако некоторые авторы считают этот метод менее информативным.
5. ФЭГДС позволяет исключить органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние большого дуоденального сосочка, поступление желчи.
Уточняющие
1. ЭРХПГ проводится для исключения других заболеваний поджелудочной железы и желчных путей (обструкция
Уточняющие
1. ЭРХПГ проводится для исключения других заболеваний поджелудочной железы и желчных путей (обструкция
2. Манометрия сфинктера Одди. Диагностически значимый критерий - повышение уровня базального давления в сфинктере более 35-40 мм рт.ст. Отмечают следующие нарушения двигательной функции: высокочастотные фазовые сокращения (тахиоддия), обширные ретроградные сокращения, парадоксальный ответ на холецистокинин.
Лабораторная диагностика
1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы
Лабораторная диагностика
1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы
Дифференциальный диагноз
1. Некалькулёзный холецистит встречается в основном у мужчин старше 55 лет, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (множественные травмы, повторные операции, сахарный диабет, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность и др.). В клинической картине доминирует основное заболевание, билиарная колика имеет стертое течение, отмечается необъяснимый сепсис.
Характерны лейкоцитоз, повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ , концентрации билирубинав 1,5-2 раза.
2. Постхолецистэктомический синдром - состояния, обусловленные техническими погрешностями операции (гемобилии, травматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная патологическая культя пузырного протока, неустраненный холедохолитиаз, неликвидированный стеноз сфинктера Одди и пр.).
3. Дисфункция желчного пузыря. 4. Стриктуры желчного или панкреатического протоков (стеноз желчного протока).
Осложнения
Осложнений собственно дисфункции сфинктера Одди не описано. Некоторые авторы связывают длительно
Осложнения
Осложнений собственно дисфункции сфинктера Одди не описано. Некоторые авторы связывают длительно
Терапия больных с ДСО направлена на: - снижение болевых ощущений; - расслабление сфинктера Одди; - нормализацию оттока билиарного и панкреатического секрета в ДПК; - создание гипотонии в ДПК; - обеспечение стерильности желчи и дуоденального содержимого.
Немедикаментозное лечение
Диета с исключением жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, приправ, томатного сока, обильного приема пищи. Рекомендуют частое дробное питание (5-6 раз в день).
Изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок.
Медикаментозное лечение Вопрос об эффективности консервативной терапии и выборе средств обсуждается (см выше).
Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди применяют: 1. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) приводят к расслаблению гладкомышечных клеток посредством образования в них свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ. Препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами, а также непригодны для продолжительной терапии вследствие развития толерантности.
2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании
2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании
4. Спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверин внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, в течение 1-2 месяцев). Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает достаточно избирательным действием в отношении сфинктера Одди. 5. Спазмолитики (желчегонные): гимекромон внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, 1-2 месяца. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию и гипертонус сфинктера Одди, в том числе и у больных после холецистэктомии.
Хирургическое лечение
1. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов выступают как альтернатива папиллосфинктеротомии. Действенность баллонной дилатации
Хирургическое лечение 1. Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов выступают как альтернатива папиллосфинктеротомии. Действенность баллонной дилатации
- рецидивирующие панкреатиты, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, когда исчерпаны все медикаментозные варианты.