Инфекции, передающиеся парентеральным путем (вирусные гепатиты В,С,Д, ВИЧ-инфекция)

Актуальность

Широкое распространение ВГ
1/3 часть земного шара (2 млрд. чел.) имели контакт

Рост заболеваемости ВГ, особенно ВГС
Отсутствие специфической профилактики HCV-инфекции
Высокая частота хронизации процесса
Высокая

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вирусные гепатиты –
группа заболеваний, вызываемые гепатотропными вирусами,
различающиеся

По преобладанию тканевой реакции:

Паренхиматозный гепатит –диффузное воспалительное изменение в паренхиме печени.

Острый вирусный гепатит (патоморфология)

Острый вирусный гепатит, фульминантное течение. Массивные некрозы печени

Хронический вирусный гепатит (патоморфология)

Гепатозы

Преобладают дистрофия
и некроз
Наследственные
Приобретенные:
острые (массивный некроз печени)
хронические (жировой гепатоз)

Сколько всего вирусных гепатитов?

На сегодняшний день известно 10 вирусов, вызывающих

Парентеральные вирусные гепатиты

Вирусный гепатит В (HBV-инфекция)
Вирусный гепатит Д (HDV-инфекция)
Вирусный гепатит

Классификация

По длительности течения:
острый гепатит (до 3 мес.)
затяжной гепатит (от

Острый вирусный гепатит (ОВГ)

Синдром цитолиза + маркеры ОВГ в крови
ОВГВ
ОВГД+ОВГВ
ОВГД +ХВГВ
ОВГС
Некроз

Патогенез:
2 механизма повреждения печеночных клеток:
(1) индукция иммунного ответа

Клинические синдромы гепатита
Гепатомегалия
Печеночная интоксикация
Желтуха

Синдром желтухи при других инфекционных заболеваниях

Надпеченочная (гемолитическая)
малярия
сепсис
Печеночная (паренхиматозная)
Иерсиниозы, листериоз, сальмонеллез
Лептоспироз
Инфекционый мононуклеоз
Подпеченочная

Цитолиз

Цитолиз – некроз гепатоцитов
Основа: изменение проницаемости мембран клеток и их органелл;

Индикаторы цитолиза

Повышение АЛТ
Повышение АСТ
Повышение ГГТП
Повышение ЛДГ5
Снижение фибриногена
Снижение ПТИ

Холестаз

Холестаз – нарушение образования или прекращение оттока желчи с накоплением ее

Индикаторы холестаза

ЩФ
ГГТП
Холестерин
Билирубин общий, конъюгированный
Желчные пигменты мочи
Стеркобилин кала
Желчные кислоты сыворотки крови

Центролобулярный холестаз, жёлчные тромбы каналикул при отсутствии инфильтрации и некрозов

Индикаторы мезенхимально-воспалительнного синдрома

Тимоловая проба
Сулемовая проба
Гамма-глобулины (M, G, А)
Антинуклеарные антитела
Антимитохондриальные антитела
Гладкомышечные

Хронический гепатит -

диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения

Хронический гепатит -

Обязательно в процесс вовлекается портальный тракт
Некрозы пограничной пластинки –

Цирроз печени

Фиброз – обратимое состояние
Цирроз – необратимое состояние, с нарушением архитектоники

Вирус гепатита В

Семейство

Hepadnaviridae

Геном

ДНК, 3200 пн

Географическая распространенность
Вирусного гепатита В

Строение HBV

Оболочка, содержащая
HBsAg

ДНК-полимераза

Двухцепочечная
закрученная ДНК

Одноцепочечная
закрученная ДНК

HBcAg
(HBeAg)

1965 г. – открытие австралийского антигена
1970

Генотипы вируса гепатита В

Генетическая изменчивость HBV -

Мутанты HBV

«Дикий тип HBV»

Мутации в геноме HBV

Внепеченочная репликация вируса гепатита В

- мононуклеары клеток крови
- клетки

Эпидемиология HBV-инфекции

Источник инфекции:
больные манифестными формами ОВГ
больные безжелтушной формой ОВГ
больные с субклиническим

Эпидемиология HBV-инфекции (2)

Пути передачи:
- парентеральный, артифициальный (искусственный) – диагностические и

Эпидемиология HBV-инфекции (3)

- гемоперкутанный: порез, ссадины, трещины губ, кровоточивость десен

Эпидемиология HBV-инфекции (4)

Факторы передачи HBV-инфекции:
- контаминированная кровь, сперма, вагинальный секрет,

Частота основных путей инфицирования HBV по материалам ГКИБ (г.Алматы)

2002 – 2007

Естественное течение ВГВ

1 фаза – иммунотолерантная (есть вирус, но иммунного ответа

Естественное течение ВГВ

2 фаза – иммуноактивная (стадия иммунного клиренса)– клиническая манифестация

Частота формирования цирроза при хроническом гепатите В

Хронический гепатит низкой или
умеренной

Естественное течение хронического гепатита В

Хронический
гепатит

Цирроз

HBV

Частота развития ГЦК при хронической HBV-инфекции (%/год)

«Неактивное носительство
HBsAg»

Хронический
гепатит

Цирроз печени

0,1%

1%

3-10%

Chu C.M. J

ХВГВ

Часто «немой гепатит» - скрытое течение в течение ряда лет

ХВГВ

Субъективно: быстрая утомляемость, слабость, головная боль, снижение толерантности к обычным

Яковенко Э.П. (10 жалоб при ХГ)

Слабость
Усталость
Чувство быстрого насыщения
Вздутие
Снижение аппетита
Тошнота
Непереваривание продуктов
Кожный зуд
Импотенция
Чувство

ХВГВ

Объективно:
постоянный признак – гепатомегалия
Редко спленомегалия (такое сочетание в последующем

Яковенко Э.П. (12 признаков ЦП)

Желтуха
Сосудистые звездочки
Пальмарная эритема
Лакированный язык
Шелушащиеся губы – хейлит
Гинекомастия

Яковенко Э.П. (12 признаков ЦП)

7.Кожа в виде денежных купюр
8. Белые ногти
9.

Клинические симптомы

Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при хроническом вирусном гепатите B

Кожные
Пурпура

Значение внепеченочных поражений

Могут приобретать ведущее значение в клинической картине

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ

Внепеченочная репликация HBV и возможное прямое

Частота внепеченочных проявлений HBV-инфекции

HBV – 40 – 70%
по данным зарубежной литературы
HBV

IgM anti-HBc

anti-HBc суммарные

HBsAg

Острый
(6 месяцев)

HBeAg

Хронический
(Годы)

anti-HBe

0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

52

Недели после заражения

Годы

Титр

ДНК HBV

Динамика маркеров при

Сывороточные маркеры HBV

HBsAg – основной скрининговый маркер HBV
Anti-HBs – указывают, в

Новые данные:

Исчезновение HBsAg и появление Anti-HBs не является абсолютным признаком освобождения

Сывороточные маркеры HBV

Anti-HBc класса IgM – при остром гепатите В и

Оккультный гепатит

HBsAg негативный
Обнаружение DNA HBV в биоптатах печени или сыворотке

Первичный оккультный гепатит

HbcAg «-»,
DNK HBV в биоптатах, редко в

Вторичный оккультный гепатит

HBsAg «-»,
HbcAg «+»,
DNK HBV в биоптатах печени

Когда HBsAg негативный

Мутация в S- гене (перестает продуцировать HBsAg или

HBeAg – маркер активной репликации вируса, указывает на высокий уровень виремии

Частота HBe Аг позитивного ГВ по материалам ГКИБ (835 образцов крови)

7,3%

* - При повышении уровня трансаминаз

Алгоритм обследования при выявлении HBsAg

Вирусная нагрузка HBV и прогноз течения заболевания

Chen G, et al. AASLD

Семейство

Deltavirus (viroid)

Геном

РНК, 1600 пн

Вирус гепатита Дельта

Структура гепатита D

РНК

HDAg

HBsAg

Распространенность HDV-инфекции

- вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В
если

Коинфекция - тяжелое течение
(иногда фульминантное) - низкий риск хронизации
Суперинфекция - как

Серологические маркеры вирусного гепатита D

Серологические маркеры вируса гепатита D

ДНК ВГВ

Динамика маркеров при коинфекции В+Д

Время после заражения

Титр

anti-HBs

Симптомы

АЛТ

anti-HDV IgG

IgM anti-HDV

РНК

Динамика маркеров при суперинфекции В+Д

Время после заражения

Титр

Желтуха

Симптомы

АЛТ

anti-HDV IgG

anti-HDV IgM

РНК ВГД

HBsAg

Семейство

Flaviviridae

Инкубация

Механизм передачи

Парентеральный

40-50 дней

Геном

РНК, 9500 пн

Вирус гепатита С

Вирусный гепатит С (РНК-содержащий вирус)
имеет липидную оболочку
реплицируется в гепатоците

Геном вируса гепатита С

Генотипы ВГС

(P. Simmonds et al., 2002)

1

6

3

4

5

2

Распространенность генотипов гепатита С
в Казахстане

Тест – системы производства ЦНИИ Эпидемиологии

WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000.

HCV инфекция: распространенность в мире

США
3-4 Mлн.

Южная Америка
12-15 Mлн.

Африка
30-40Mл.

Восточная Европа
10 M
Юго-Восточная Азия
30-35 Mлн.

Австралия
0.2

Абсолютные показатели заболеваемости острым гепатитом С в РК среди взрослых и

Показатели заболеваемости ОВГ С в регионах РК

Влияние HCV-инфекции на здоровье общества

20% случаев острого гепатита
80%

Эпидемиология HCV-инфекции

Посттрансфузионный гепатит – 60-90% (трансфузия крови и ее компонентов)
Источники:
-

Эпидемиология HCV-инфекции (2)

половой (min) – 4% супружеских пар, из них

Реципиенты донорской крови
(в п.о. больные гемофилией)

Лица с беспорядочными половыми связами

Медицинский
персонал

Новорожденные от
вирус-инфицированных
матерей

Инъекционные наркоманы

Заключенные

Частота основных путей инфицирования HCV по материалам ГКИБ, 2002 - 2006

Частота медицинских манипуляций среди артифициального пути инфицирования HCV

Операции
Стоматология
Обследование
Инфузия крови и плазмы
Наркомания
Контакт

100

Течение ВГС-инфекции

Острый гепатит С

85

15

Выздоровление

Хронизация

15%

85%

80%

20%

17

68

20%

75%

Хрон. гепатит

Цирроз

13

4

Компенсир.

Декомпенсир.

20 – 30 лет

(H. Alter, 1998)

Эволюция HCV - инфекции

ОВГ C

ХГ С 70 - 85 %

Цирроз 20

Факторы, влияющие на течение ВГС

Вирус – генотип
вирусная нагрузка
квазивиды
Кофакторы окружающей

Течение хронического гепатита С

- Мужской пол
- Алкоголь
- Стеатоз

Факторы прогрессирования ВГС

Анамнез –ЦП формируется, если в семье болели ХГ, ЦП
Возраст

ХГС

ХГС – вялотекущее заболевание, длящееся многие годы (от нескольких лет до

Клинические симптомы

ХГС

Трудность своевременного распознавания:
- редко желтушные формы ОГС
- клинически малоактивный

ХГС (варианты течения)

1 – «случайное» обнаружение маркеров HCV при отсутствие жалоб

Вирус гепатита С

Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при хроническом вирусном гепатите C

Кожные

Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции (I)

Могут приобретать ведущее значение в

Могут влиять на прогноз хронической HCV-инфекции
Внепеченочные поражения, которые могут

Спектр клинических проявлений ХЗП вирусной этиологии

Методы диагностики HCV

Определение антигенов и антител в сыворотке крови методом ИФА
Выявление

Диагностические маркеры ВГС

Антитела к ВГС
IgG
IgM
РНК ВГС
Качественное обнаружение
Определение вирусной нагрузки
Определение генотипа

0

1

2

3

4

5

6

1

5

10

20

РНК HCV

AЛT

HCV антитела

симптомы

месяцы

годы

титр

Острый гепатит

Острый гепатит С

Сывороточные маркеры HCV

Anti-HCV класса IgM – при остром гепатите C и

Серологические маркеры при разных фазах HCV-инфекции

0

1

2

3

4

5

6

1

5

10

20

Хронический гепатит

Цирроз,
ГЦК

РНК HCV

AЛT

HCV антитела

симптомы

месяцы

годы

титр

Острый гепатит

Хронический гепатит С

симптомы

Алгоритм исследования пациента с anti- HCV

anti- HCV+

АЛТ

Нормальная

Повышена

ПЦР

Группы
риска

Факторов риска
нет

-

+

ПЦР через
6мес

Биопсия печени
и

Алгоритм диагностики ВГС принятый в службе СПИД РК

И Ф А скрининг

Методы специфической диагностики

Метод ПЦР дает возможность:

Выявлять РНК HCV в плазме крови через 1-3

Основные принципы лечения

Режим
Диета
Этиотропная терапия
Патогенетическая терапия
Лечение осложнений
Лечение хронического гепатита
и цирроза

Острый гепатит

Госпитализация
Диета №5
2000 ккал в сутки
белок 1.5-2 г/кг/сут -

При симптомах печеночной интоксикации

в\в при тошноте, рвоте и др. симптомах печеночной

При высокой АЛТ

Рибоксин 5-10 мл в/в – 10 дней
Ингибиторы протеаз –

Гепатопротекторы

Карсил 1 таб 3 раза в день
Гепадиф – не назначаем при

Желчегонные препараты

При окрашенном стуле
При снижении билирубина до 2-3 норм
При нормальной или

По инфекции в ЖВП

Антибиотики (метронидзол, ампициллин, цефалоспорины, нитрофураны, рифаксимин) – 5-7

Этиотропная терапия

ХВГ
Интерфероны - индукция иммунного контроля - организм сам контролирует вирус
Аналоги

Система интерферона

β-интерферон – фибробласты, через 30 мин после инфицирования, действует местно

Система интерферона

γ-интерферон
Продукция через несколько часов после встречи с антигеном
натуральными

Противовирусное состояние клетки индуцированное интерферонами

Выбор терапии:

Идеальный кандидат на ИНФ
Молодой человек
HBeAg +
Небольшой анамнез
↑ АЛТ
Не распознали ЦП

Предикторы устойчивого ответа на интерферонотерапию

Существующий стандарт лечения: Пегинтерферон alfa + рибавирин

Дозы: Пег-ИФН α2b 1.5 мкг/кг

Протокол IDEAL: назначение дозы рибавирина и схема снижения дозы

Пег2a доза рибавирина

*

АЛТ - норма

Вирусная нагрузка ДНК ВГВ
До 10 000 коп/мл – прогрессирует

HBeAg негативный

1) АЛТ – норма, ДНК до 10 000 коп/мл –

Интерфероны

HBeAg позитивный
Короткоживущие - 5 млн ежедневно
Или 10 млн через день или

Аналоги нуклеозидов

Ламивудин 100 мг/сут - 1 год, если через 7-8 мес.

HBsAg – прогностический критерий
На 12 нед.↓ на 2 lg – 90%
На

Ламивудин – препарат выбора

Декомпенсированный цирроз печени
Фульминантный гепатит
Выраженные системные проявления
Реактивация на фоне

ВГВ с дельта-агентом

Ламивудин не эффективен
ИФН 9 млн МЕ 3 раза в

Резистентность к интерферону

Толерантность рецепторов к ИНФ
Генотип вируса HCV
Внепеченочная репликация вирусов
Возможность ускользания

Основные направления совершенствования лечения ХВГ

Консенсус-интерферон
Тимозин-α монотерапия или +ИНФ
Интерлейкин-2 монотерапия или

Новые препараты для лечения гепатита C

Что необходимо учитывать при назначении

Quidquid agis prudenter, agas et respice finem Чтобы ты ни делал,