Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )

Июль 28, 2022

Главная
Медицина
Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )

Содержание

2. МКБ – 10 I 46 - ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ I20-I25 Ишемическая болезнь сердца: I20 Стенокардия [грудная
3. МКБ - 10
4. АКТУАЛЬНОСТЬ . Проблема № 1 во всем мире, которая характе-ризуется высокой распространенностью и смертностью носит название
5. АКТУАЛЬНОСТЬ . В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 % всего населения (среди мужчин
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ИБС – заболевание сердца,обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В зарубежной
7. 2019 ESC Guidelines Хронические коронарные синдромы . Стабильная ишемическая болезнь сердца. Этот термин фактически удален с
8. 2019 ESC Guidelines «В разное время это заболевание требует разных подходов». «У вас могут быть стабильные
9. 2019 ESC Guidelines Основной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность предварительного диагноза у пациентов
10. КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
11. Механизмы ишемии
12. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе ИБС лежит нарушение коронарного крово-обращения,развивающееся вследствие стенозирующего коронарного атеросклероза.Атеросклероз венечных артерий
14. Факторы риска ИБС НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ - пол (мужчины) - возраст (>45 ) - наследственность (семейный анамнез) МОДИФИЦИРУЕМЫЕ:
18. Классификация ИБС (ESC, 2013) Стенокардия Cтабильная (I-IV функционального класса). Нестабильная (критерии Braunwald E.) . Вазоспастическая (вариантная).
19. Рабочая классификация ИБС (ВОЗ; ВКНЦ 1984г.; ВНОК – 2002г., Национальные клинические рекомендации 2013г.) 1. Стенокардия напряжения:
20. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1 – ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ : - с успешной реанимацией ; - с летальным
21. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 2 – СТЕНОКАРДИЯ : - стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса ); -
22. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 3 - НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ : - впервые возникшая(до 28 суток ); - прогрессирующая стенокардия
23. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 4-ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОИМ ) - ОИМ с зубцом Q ; - ОИМ без
24. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 5 – КАРДИОСКЛЕРОЗ : - постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы и стадии СН ,
25. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 6 – БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИБС диагноз устанавливают на основании выявления ишемии миокарда при проведении
26. СТЕНОКАРДИЯ Впервые описана в 1768г. Геберденом. Приступы боли за грудиной вследствие ишемии миокарда. При расспросе необходимо
27. СТЕНОКАРДИЯ - характер (сжимающая,давящая,жгучая ); - продолжительность (в среднем 3–5 мин); - провоцирующие факторы (физическая нагрузка,
29. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 1 функциональный класс – обычная физическая активность не вызывает
30. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 3 функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активнос-ти,
31. МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Х) ИМЕЕТ ТРИ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКА : 1 - ангинозная боль ; 2
32. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ СПОНТАННАЯ,ВАРИАНТНАЯ,СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА Приступы возникают в покое,ночью или утром,плохо купируются нитроглицерином; на фоне брадикардии ;хороший
33. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ Типичная стенокардия: 1 – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; 2 –
34. НЕСЕРДЕЧНАЯ БОЛЬ
35. 2019 ESC Guidelines
36. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ Обязательные показатели: Hb, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин (СКФ) Дополнительные показатели:
37. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ СТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ; ЭКГ- ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ; ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ;
38. СТАНДАРТНАЯ ЭКГ Правильная трактовка возможна только при сопоставлении с клиникой Отсутствие изменений в покое не исключает
39. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил) При отсутствии изменений ЭКГ в покое или в момент приступа - ДФН Начинается
40. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил) Проба положительная: При появлении приступа стенокардии При развитии одышки, удушья При развитии аритмий
41. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ : Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Аритмии с нарушением гемодинамики Тяжелый аортальный
42. Эхокардиография и стресс-эхокардиография Информативный , неинвазивный и безопасный метод диагностики Позволяет выявить локальные наруше-ния сократимости соответственно
43. Холтеровское мониторирование ЭКГ Показания: Больным с бессимптомной депрессией ST во время нагрузочных проб Больным после безболевой
44. Фармакологические нагрузочные пробы Добутаминовая Эхокардиография Дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием
45. Коронароангиография 1- Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского кардиоваскулярного общества) с высокой
46. Коронароангиография 5 - Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный диагноз после неинвазивных тестов
47. КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ ОА
48. КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ СТВОЛА ЛКА и ПМЖА .
50. Лечение стабильной стенокардии Цели : 1 – увеличение продолжительности жизни путем предупреждения ИМ 2 – улучшение
51. Лечение стабильной стенокардии Методы лечения: 1 - Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни,устранение факторов риска ИБС) 2
53. Лечение стабильной стенокардии Принципы медикаментозного лечения: 1 – своевременное купирование приступа стенокардии 2 – уменьшение количества
54. Лечение стабильной стенокардии
55. Лечение стабильной стенокардии Основные задачи : 1 - Усиление коронарного кровотока 2 - Уменьшение потребности миокарда
57. 2019 ESC Guidelines
58. 2019 ESC Guidelines
59. Лечение стабильной стенокардии Медикаментозная терапия: 1 – Купирование приступа (нитроглицерин); 2 - Антиангинальные (антиишемические) препараты: бета-блокаторы,
60. Купирование боли «Король» антиангинальных препаратов – нитроглицерин (табл.0,0005 – под язык) используется более 100 лет. Наиболее
61. Бета-блокаторы Основные антиангинальные средства Механизмы действия(снижение риска развития ИМ и ВСС) : 1.Замедление ЧСС, снижение АД;
62. Нитраты Механизмы действия : 1 – Венозные вазодилататоры – преднагрузку, венозный возврат, сердечный выброс ; 2
63. Антагонисты кальция Механизм действия : блокируют проникновение ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов,ослабляют возбуждение
64. Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (2013) «Ивабрадин – препарат, уменьшающий частоту сердечных сокращений, который селективно
65. НИКОРАНДИЛ Гибридное соединение, содержит активатор АТФ-зависимых К каналов и фрагменты нитрата Два эффекта: влияет на преднагрузку
66. РАНОЛАЗИН Селективно блокирует поздние натриевые каналы. В результате снижается внутриклеточное содержание ионов Na, Са. Снижается диастолическое
67. Триметазидин
68. Антиагреганты Аспирин – средство базисной терапии ИБС,которое используется пожизненно Даже в низкой дозе(75-100мг) эффек-тивно подавляет тромбоцитарный
69. Статины Показания для назначения : 1. ИБС 2. Артериальная гипертензия, риск 4 3.Атеросклеротическое поражение сосудов мозга
72. Ингибиторы АПФ Положительные эффекы, влияющие на снижение частоты ИМ и ВСС : Кардиопротективный Вазопротекторный Антиатерогенный Антитромботический
73. Критерии эффективности лечения Уменьшение количества и продолжи-тельности приступов стенокардии на 50 % от исходных и уменьшение
75. Скачать презентацию

Слайд 2

МКБ – 10
I 46 - ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ
I20-I25 Ишемическая болезнь

сердца:
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

Слайд 3

МКБ - 10

Слайд 4

АКТУАЛЬНОСТЬ .
Проблема № 1 во всем мире, которая характе-ризуется высокой распространенностью

и смертностью носит название ССЗ.
В России более 10 млн.трудоспособного населения страдают ИБС, более 30% из них имеют стенокардию напряжения.
Самая частая причина обращения в ЛПУ – 28%. Только 40-50 % знают о наличии ИБС.
В 2010 г.число умерших от болезней системы кровообращения в России составило 1429,4 на 100 000 населения, в том числе от ИБС 421,3 на 100 000 населения. Около 30% всех смертей в РФ обусловлено осложнениями ИБС.

Слайд 5

АКТУАЛЬНОСТЬ .
В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 %

всего населения (среди мужчин - 14,3%, среди женщин - 13,0%). Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9%.
• Распространенность ИБС увеличивается с возрастом и среди населения старше 70 лет составляет более 50%. В большинстве европейских стран распространенность заболевания составляет 20-40 тыс. на 1 млн. населения.

Слайд 6

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
ИБС – заболевание сердца,обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и

его доставкой. В зарубежной литературе ИБС обозначается как коронарная болезнь сердца. В 96% случаев ИБС ассоциирована с атеросклерозом коронарных артерий.

Слайд 7

2019 ESC Guidelines
Хронические коронарные синдромы .
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Этот

термин фактически удален с целью подчеркнуть, что заболевание не является стабильным.

Слайд 8

2019 ESC Guidelines
«В разное время это заболевание требует разных подходов».
«У

вас могут быть стабильные фазы и менее стабильные фазы, потому что в большинстве случаев болезнь прогрессирует. Но вы также можете вмешаться в течение болезни, вы можете предотвратить ее развитие, и вы сможете предотвратить грядущие события» - интервью экспертов

Слайд 9

2019 ESC Guidelines
Основной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность

предварительного диагноза у пациентов с болью в грудной клетке значительно снизилась.
«В настоящее время распространенность этой болезни составляет около одной трети по сравнению с показателями в рекомендациях ESC 2013 года».
«Поэтому, когда перед вами пациент, вам нужно полностью переосмыслить, какой тип исследования и какой подход выбрать, потому что вероятность наличия заболевания значительно снизилась».

Слайд 10

КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Слайд 11

Механизмы ишемии

Слайд 12

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе ИБС лежит нарушение коронарного крово-обращения,развивающееся

вследствие стенозирующего коронарного атеросклероза.Атеросклероз венечных артерий выявляется примерно у 95-96% больных ИБС. Коронаросклероз может варьировать от едва заметной бляшки до полной окклюзии сосуда. Степень стенозирования и определяет какая клиническая форма ИБС сформируется у больного: стабильная стенокардия, острый коронарный синдром и/или острый инфаркт миокарда. Симптомы ИБС появляются при обструкции 2/3 просвета сосуда.Прогрессирование ИБС связано с увеличением размеров бляшки, появлением новых бляшек,разрывами,изъязвлениями и окклюзией сосудов тромботическими массами.

Слайд 13

Слайд 14

Факторы риска ИБС
НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ - пол (мужчины) - возраст (>45 ) -

наследственность (семейный анамнез)

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ: - дислипидемия - артериальная гипертензия - курение - сахарный диабет – ожирение - употребление жирной пищи - гиподинамия - стрессы

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

Слайд 18

Классификация ИБС (ESC, 2013)
Стенокардия
Cтабильная (I-IV функционального класса).
Нестабильная (критерии Braunwald E.)

.
Вазоспастическая (вариантная).
Микроваскулярная.
Бессимптомная ишемия миокарда.
Инфаркт миокарда.
Сердечная недостаточность.
Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Внезапная смерть.

Слайд 19

Рабочая классификация ИБС (ВОЗ; ВКНЦ 1984г.; ВНОК – 2002г., Национальные клинические рекомендации 2013г.)
1.

Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Слайд 20

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1 – ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ : - с успешной реанимацией

; - с летальным исходом ; внезапная коронарная смерть – смерть в присутствии свидетелей,наступившая мгновенно или в течение 1 часа от начала острых симптомов у здорового человека или у больного,находившегося перед этим в удовлетворительном состоянии.

Слайд 21

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
2 – СТЕНОКАРДИЯ : - стабильная стенокардия напряжения (с указанием

функционального класса ); - стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах; - вазоспастическая стенокардия (спонтанная,вариантная,Принцметала)

Слайд 22

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
3 - НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ : - впервые возникшая(до 28 суток

); - прогрессирующая стенокардия ; - ранняя постинфарктная стенокардия ( от 3 до 28 суток )

Слайд 23

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
4-ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОИМ ) - ОИМ с зубцом Q

; - ОИМ без зубца Q ; - острый субэндокардиальный ИМ; - ОИМ неуточненный ; - рецидивирующий ОИМ (от 3 до 28 суток ) ; - повторный ИМ (после 28 суток ); - острая коронарная недостаточность ; - осложнения ОИМ .

Слайд 24

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
5 – КАРДИОСКЛЕРОЗ : - постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы

и стадии СН , нарушений ритма и проводимости, количества перенесенных ИМ ) ;

Слайд 25

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
6 – БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИБС диагноз устанавливают на основании выявления

ишемии миокарда при проведении теста с физической нагрузкой или при холтеровском мониторировании ЭКГ

Слайд 26

СТЕНОКАРДИЯ
Впервые описана в 1768г. Геберденом. Приступы боли за грудиной вследствие ишемии

миокарда. При расспросе необходимо выяснить характеристику боли:
- локализация ( за грудиной );
- иррадиация (левое плечо,рука,лопатка, шея, челюсть,зубы);
- интенсивность (интенсивная,со страхом смерти);

Слайд 27

СТЕНОКАРДИЯ
- характер (сжимающая,давящая,жгучая );
- продолжительность (в среднем 3–5 мин);
- провоцирующие факторы

(физическая нагрузка, стрессы, артериальная гипер-тензия );
- купируется(покой,прием нитроглицерина)

Слайд 28

Слайд 29

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 1 функциональный класс – обычная

физическая активность не вызывает стенокардию ,боль появляется во время интенсивной нагрузки; - 2 функциональный класс – умеренное ограничение обычной физической актив-ности, боль появляется во время быстрой ходьбы, при ходьбе на расстояние более 200 м, при подъеме на 1 этаж

Слайд 30

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 3 функциональный класс – выраженное

ограничение обычной физической активнос-ти, боль появляется при ходьбе на расстоя-ние 100 - 200 м, при подъеме на 1 пролет лестницы обычным шагом ; - 4 функциональный класс – невозмож-ность выполнения любой физической актив-ности без появления боли, ангинозные прис-тупы возникают в покое .

Слайд 31

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Х)
ИМЕЕТ ТРИ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКА : 1 -

ангинозная боль ; 2 - депрессия ST на ЭКГ во время нагрузки; 3 - интактные коронарные артерии по данным коронарографии ,без дисфун-кции ЛЖ.
Наблюдается у 10 % больных.

Слайд 32

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
СПОНТАННАЯ,ВАРИАНТНАЯ,СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА
Приступы возникают в покое,ночью или утром,плохо купируются нитроглицерином; на

фоне брадикардии ;хороший эффект от антагонистов кальция .
На ЭКГ – во время приступа элевация или депрессия ST.

Слайд 33

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Типичная стенокардия: 1 – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества

и продолжительности; 2 – возникает при физических нагрузках или стрессе; 3 – проходит в покое и/или после приема нитроглицерина;
Атипичная стенокардия(вероятная) – два признака из перечисленных;
Несердечная боль (не связана с ишемией миокарда) – один или ни одного признака из перечисленных.

Слайд 34

НЕСЕРДЕЧНАЯ БОЛЬ

Слайд 35

2019 ESC Guidelines

Слайд 36

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Обязательные показатели:
Hb, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин

(СКФ)
Дополнительные показатели:
Сердечные тропонины, показатели функции щитовидной железы

Слайд 37

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
СТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ;
ЭКГ- ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ;
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ;
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ;
СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ;
КОРОНАРОГРАФИЯ ;
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ;
КОМПЬЮТЕРНАЯ СПИРАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ.

Слайд 38

СТАНДАРТНАЯ ЭКГ
Правильная трактовка возможна только при сопоставлении с клиникой
Отсутствие изменений в

покое не исключает ИБС
В момент приступа стенокардии – депрессия сегмента ST,инверсия зубца T,преходящие нарушения ритма и проводимости,элевация ST(при стенокардии Принцметала)

Слайд 39

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
При отсутствии изменений ЭКГ в покое или в момент

приступа - ДФН
Начинается с 25-50 Вт и увеличивается каждые 5 мин на 25-50 Вт под контролем ЭКГ и АД
Прекращается - при достижении 85% макси-мальной ЧСС (220 – возраст),при появлении: боли, одышки, слабости, изменений сегмента ST,аритмии ,снижении АД

Слайд 40

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
Проба положительная:
При появлении приступа стенокардии
При развитии одышки, удушья
При

развитии аритмий и блокад
При повышении САД>250 мм рт ст,ДАД >115 мм рт ст или понижении САД на 20 мм рт ст и более
При депрессии или элевации ST > 1 мм в любом отведении

Слайд 41

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Аритмии с нарушением гемодинамики
Тяжелый

аортальный стеноз
Сердечная недостаточность выше 2 ФК
ТЭЛА
Острый миокардит или перикардит
Расслаивающая аневризма аорты
Острая лихорадка

Слайд 42

Эхокардиография и стресс-эхокардиография
Информативный , неинвазивный и безопасный метод диагностики
Позволяет выявить локальные

наруше-ния сократимости соответственно зонам ишемии миокарда

Слайд 43

Холтеровское мониторирование ЭКГ
Показания:
Больным с бессимптомной депрессией ST во время нагрузочных проб
Больным

после безболевой формы ИМ
Больным с безболевой формой ИБС
Для уточнения диагноза -«вазоспастическая» стенокардия
Для оценки результатов лечения

Слайд 44

Фармакологические нагрузочные пробы
Добутаминовая Эхокардиография
Дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием

Слайд 45

Коронароангиография
1- Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского

кардиоваскулярного общества) с высокой вероятностью заболевания, в том числе при недостаточной эффективности медикаментозного лечения (уровень доказательности В).
2 - Успешная реанимация после остановки сердца (уровень доказательности В).
3 - Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями (уровень доказательности С).
4 - Пациенты, которым проведена реваскуляризация (стентирование, аортокоронарное шунтирование), с последующим быстрым возобновлением умеренной или тяжелой стенокардии (уровень доказательности С).

Слайд 46

Коронароангиография
5 - Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный

диагноз после неинвазивных тестов или сомнительные результаты различных неинвазивных методов исследования (уровень доказательности С).
6 - Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось в прогностически важной области (уровень доказательности С).

Слайд 47

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ ОА

Слайд 48

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ СТВОЛА ЛКА и ПМЖА .

Слайд 49

Слайд 50

Лечение стабильной стенокардии
Цели :
1 – увеличение продолжительности жизни путем предупреждения ИМ
2

– улучшение качества жизни за счет уменьшения количества и продолжи-тельности приступов стенокардии, увеличения толерантности к физичес-кой нагрузке

Слайд 51

Лечение стабильной стенокардии
Методы лечения:
1 - Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни,устранение факторов

риска ИБС)
2 - Медикаментозная терапия
3 - Хирургическое лечение (ЧКВ,АКШ)

Слайд 52

Слайд 53

Лечение стабильной стенокардии
Принципы медикаментозного лечения:
1 – своевременное купирование приступа стенокардии
2 –

уменьшение количества и продол-жительности приступов
3 – профилактика прогрессирования стенокардии
4 – предупреждение развития ИМ и ВСС

Слайд 54

Лечение стабильной стенокардии

Слайд 55

Лечение стабильной стенокардии
Основные задачи :
1 - Усиление коронарного кровотока
2 - Уменьшение

потребности миокарда в кислороде
3 - Улучшение реологических свойств крови
4 - Улучшение метаболизма миокарда

Слайд 56

Слайд 57

2019 ESC Guidelines

Слайд 58

2019 ESC Guidelines

Слайд 59

Лечение стабильной стенокардии
Медикаментозная терапия:
1 – Купирование приступа (нитроглицерин);
2 - Антиангинальные (антиишемические)

препараты: бета-блокаторы, антагонисты кальция ,ивабрадин,нитраты, никорандил, ранолазин,триметазидин;
3 – Препараты, улучшающие прогноз (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) – снижают риск смерти и частоту осложнений;
4 – Препараты ,улучшающие метаболизм миокарда (триметазидин и др.)

Слайд 60

Купирование боли
«Король» антиангинальных препаратов – нитроглицерин (табл.0,0005 – под язык) используется

более 100 лет. Наиболее эффективно купирует приступ стенокардии. Максимальная концентрация в крови – через 5 мин.,длительность действия – 15-20 мин. Применяется в виде табл.,раствора, спрея, буккальных дисков, мази.
Для профилактики приступов :
1 - изосорбида динитрат (нитросорбид, нитронг, сустак, кардикет)
2 - изосорбида мононитрат (оликард, эфокс)

Слайд 61

Бета-блокаторы
Основные антиангинальные средства
Механизмы действия(снижение риска развития ИМ и ВСС) :
1.Замедление ЧСС,

снижение АД;
2.Увеличение длительности диастолы;
3.Уменьшение активности симпато-адреналовой системы;
4.Уменьшение активности ренина;
5.Уменьшение потребности миокарда в кислороде;
6.Уменьшение агрегации тромбоцитов;
7.Уменьшение индукции аритмий;
8.Снижение сократимости миокарда;
9.Уменьшение сердечного выброса;

Слайд 62

Нитраты
Механизмы действия :
1 – Венозные вазодилататоры – преднагрузку, венозный возврат, сердечный

выброс ;
2 – Артериальные вазодилататоры - постнагрузку, периферическое сопротивление , АД;
3 – Донаторы оксида азота (релаксация сосудистой стенки, антиагрегационный эффект);
4 – Дилататоры коронарных артерий

Слайд 63

Антагонисты кальция
Механизм действия : блокируют проникновение ионов кальция внутрь миокардиальных и

гладкомышечных клеток сосудов,ослабляют возбуждение и сокращение миокарда.
диастолическое давление ;
периферическое сопротивление ;
постнагрузка ;
Дилатация коронарных артерий ;
Антиаритмическое действие ;
Антиагреганты .

Слайд 64

Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (2013)
«Ивабрадин – препарат, уменьшающий частоту

сердечных сокращений, который селективно подавляет ток I(f) водителя ритма в синусовом узле и, как следствие, снижает потребность миокарда в кислороде, не влияя при этом на инотропную функцию сердца или АД.Таким образом, ивабрадин – эффективный антиангинальный препарат в отдельности и в комбинации с β-адреноблокаторами.»

Слайд 65

НИКОРАНДИЛ
Гибридное соединение, содержит активатор АТФ-зависимых К каналов и фрагменты нитрата
Два эффекта:

влияет на преднагрузку и на постнагрузку на миокард
Улучшает доставку кислорода к миокарду за счет активации АТФ-зависимых К каналов и стимуляции ишемического прекондиционирования
10-20 мг х 2-3 раза в сутки
20 мг сублингвально для купирования стенокардии?

Слайд 66

РАНОЛАЗИН
Селективно блокирует поздние натриевые каналы.
В результате снижается внутриклеточное содержание ионов Na,

Са.
Снижается диастолическое напряжение и потребность миокарда в кислороде, доказан антиишемический эффект.
Перспектива- СН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Слайд 67

Триметазидин

Слайд 68

Антиагреганты
Аспирин – средство базисной терапии ИБС,которое используется пожизненно
Даже в низкой дозе(75-100мг)

эффек-тивно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана ,не оказывая значи-мого действия на слизистую желудка
Снижает риск возникновения ИМ и ВСС
При противопоказаниях к АСК – клопидогрель или тиклопидин

Слайд 69

Статины
Показания для назначения :
1. ИБС
2. Артериальная гипертензия, риск 4
3.Атеросклеротическое поражение

сосудов мозга
4.Аневризма аорты
5. Сахарный диабет 2 типа
6. Состояния после хирургического вмешательства на коронарных артериях
На 25-30 % снижают частоту развития ИМ и осложнений

Слайд 70

Слайд 71

Слайд 72

Ингибиторы АПФ
Положительные эффекы, влияющие на снижение частоты ИМ и ВСС :

Кардиопротективный
Вазопротекторный
Антиатерогенный
Антитромботический
Нейрогормональный
По результатам исследований НОРЕ и EUROPA рекомендуется - рамиприл, периндоприл

Слайд 73

Критерии эффективности лечения
Уменьшение количества и продолжи-тельности приступов стенокардии на 50 %

от исходных и уменьшение кол-ва табл. нитроглицерина для купирования приступов;
Ликвидация стенокардии покоя ;
Увеличение толерантности к физичес-кой нагрузке ;
Уменьшение эпизодов ББИМ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ на 50 % от исходного.

Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )

Содержание

МКБ – 10I 46 - ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ I20-I25 Ишемическая болезнь

МКБ - 10

АКТУАЛЬНОСТЬ .Проблема № 1 во всем мире, которая характе-ризуется высокой распространенностью

АКТУАЛЬНОСТЬ .В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 %

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.ИБС – заболевание сердца,обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и

2019 ESC Guidelines Хронические коронарные синдромы .Стабильная ишемическая болезнь сердца. Этот

2019 ESC Guidelines«В разное время это заболевание требует разных подходов». «У

2019 ESC GuidelinesОсновной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность

КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Механизмы ишемии

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе ИБС лежит нарушение коронарного крово-обращения,развивающееся

Факторы риска ИБСНЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ - пол (мужчины) - возраст (>45 ) -

Классификация ИБС (ESC, 2013) СтенокардияCтабильная (I-IV функционального класса).Нестабильная (критерии Braunwald E.)

Рабочая классификация ИБС (ВОЗ; ВКНЦ 1984г.; ВНОК – 2002г., Национальные клинические рекомендации 2013г.)1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС1 – ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ : - с успешной реанимацией

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС2 – СТЕНОКАРДИЯ : - стабильная стенокардия напряжения (с указанием

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС3 - НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ : - впервые возникшая(до 28 суток

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС4-ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОИМ ) - ОИМ с зубцом Q

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС5 – КАРДИОСКЛЕРОЗ : - постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС6 – БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИБС диагноз устанавливают на основании выявления

СТЕНОКАРДИЯВпервые описана в 1768г. Геберденом. Приступы боли за грудиной вследствие ишемии

СТЕНОКАРДИЯ- характер (сжимающая,давящая,жгучая );- продолжительность (в среднем 3–5 мин);- провоцирующие факторы

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯКЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 1 функциональный класс – обычная

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯКЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 3 функциональный класс – выраженное

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Х)ИМЕЕТ ТРИ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКА : 1 -

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯСПОНТАННАЯ,ВАРИАНТНАЯ,СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛАПриступы возникают в покое,ночью или утром,плохо купируются нитроглицерином; на

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИТипичная стенокардия: 1 – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества

НЕСЕРДЕЧНАЯ БОЛЬ

2019 ESC Guidelines

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИОбязательные показатели:Hb, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИСТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ;ЭКГ- ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ;ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

СТАНДАРТНАЯ ЭКГПравильная трактовка возможна только при сопоставлении с клиникойОтсутствие изменений в

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)При отсутствии изменений ЭКГ в покое или в момент

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)Проба положительная:При появлении приступа стенокардии При развитии одышки, удушьяПри

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардияАритмии с нарушением гемодинамикиТяжелый

Эхокардиография и стресс-эхокардиографияИнформативный , неинвазивный и безопасный метод диагностикиПозволяет выявить локальные

Холтеровское мониторирование ЭКГПоказания:Больным с бессимптомной депрессией ST во время нагрузочных пробБольным

Фармакологические нагрузочные пробыДобутаминовая ЭхокардиографияДипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием

Коронароангиография1- Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского

Коронароангиография5 - Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ ОА

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ СТВОЛА ЛКА и ПМЖА .

Лечение стабильной стенокардииЦели :1 – увеличение продолжительности жизни путем предупреждения ИМ2

Лечение стабильной стенокардииМетоды лечения:1 - Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни,устранение факторов

Лечение стабильной стенокардииПринципы медикаментозного лечения:1 – своевременное купирование приступа стенокардии2 –

Лечение стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардииОсновные задачи :1 - Усиление коронарного кровотока2 - Уменьшение

2019 ESC Guidelines

2019 ESC Guidelines

Лечение стабильной стенокардииМедикаментозная терапия:1 – Купирование приступа (нитроглицерин);2 - Антиангинальные (антиишемические)

Купирование боли«Король» антиангинальных препаратов – нитроглицерин (табл.0,0005 – под язык) используется

Бета-блокаторыОсновные антиангинальные средстваМеханизмы действия(снижение риска развития ИМ и ВСС) :1.Замедление ЧСС,

НитратыМеханизмы действия :1 – Венозные вазодилататоры – преднагрузку, венозный возврат, сердечный

Антагонисты кальцияМеханизм действия : блокируют проникновение ионов кальция внутрь миокардиальных и

Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (2013)«Ивабрадин – препарат, уменьшающий частоту

НИКОРАНДИЛГибридное соединение, содержит активатор АТФ-зависимых К каналов и фрагменты нитратаДва эффекта:

РАНОЛАЗИНСелективно блокирует поздние натриевые каналы.В результате снижается внутриклеточное содержание ионов Na,

Триметазидин

АнтиагрегантыАспирин – средство базисной терапии ИБС,которое используется пожизненноДаже в низкой дозе(75-100мг)

СтатиныПоказания для назначения : 1. ИБС2. Артериальная гипертензия, риск 43.Атеросклеротическое поражение

Ингибиторы АПФПоложительные эффекы, влияющие на снижение частоты ИМ и ВСС :

Критерии эффективности леченияУменьшение количества и продолжи-тельности приступов стенокардии на 50 %

Похожие презентации

МКБ – 10
I 46 - ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ
I20-I25 Ишемическая болезнь

АКТУАЛЬНОСТЬ .
Проблема № 1 во всем мире, которая характе-ризуется высокой распространенностью

АКТУАЛЬНОСТЬ .
В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 %

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
ИБС – заболевание сердца,обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и

2019 ESC Guidelines
Хронические коронарные синдромы .
Стабильная ишемическая болезнь сердца. Этот

2019 ESC Guidelines
«В разное время это заболевание требует разных подходов».
«У

2019 ESC Guidelines
Основной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе ИБС лежит нарушение коронарного крово-обращения,развивающееся

Факторы риска ИБС
НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ - пол (мужчины) - возраст (>45 ) -

Классификация ИБС (ESC, 2013)
Стенокардия
Cтабильная (I-IV функционального класса).
Нестабильная (критерии Braunwald E.)

Рабочая классификация ИБС (ВОЗ; ВКНЦ 1984г.; ВНОК – 2002г., Национальные клинические рекомендации 2013г.)
1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1 – ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ : - с успешной реанимацией

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
2 – СТЕНОКАРДИЯ : - стабильная стенокардия напряжения (с указанием

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
3 - НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ : - впервые возникшая(до 28 суток

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
4-ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОИМ ) - ОИМ с зубцом Q

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
5 – КАРДИОСКЛЕРОЗ : - постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
6 – БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИБС диагноз устанавливают на основании выявления

СТЕНОКАРДИЯ
Впервые описана в 1768г. Геберденом. Приступы боли за грудиной вследствие ишемии

СТЕНОКАРДИЯ
- характер (сжимающая,давящая,жгучая );
- продолжительность (в среднем 3–5 мин);
- провоцирующие факторы

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 1 функциональный класс – обычная

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ - 3 функциональный класс – выраженное

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Х)
ИМЕЕТ ТРИ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКА : 1 -

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
СПОНТАННАЯ,ВАРИАНТНАЯ,СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА
Приступы возникают в покое,ночью или утром,плохо купируются нитроглицерином; на

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Типичная стенокардия: 1 – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Обязательные показатели:
Hb, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
СТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ;
ЭКГ- ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ;
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

СТАНДАРТНАЯ ЭКГ
Правильная трактовка возможна только при сопоставлении с клиникой
Отсутствие изменений в

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
При отсутствии изменений ЭКГ в покое или в момент

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
Проба положительная:
При появлении приступа стенокардии
При развитии одышки, удушья
При

Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Аритмии с нарушением гемодинамики
Тяжелый

Эхокардиография и стресс-эхокардиография
Информативный , неинвазивный и безопасный метод диагностики
Позволяет выявить локальные

Холтеровское мониторирование ЭКГ
Показания:
Больным с бессимптомной депрессией ST во время нагрузочных проб
Больным

Фармакологические нагрузочные пробы
Добутаминовая Эхокардиография
Дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием

Коронароангиография
1- Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского

Коронароангиография
5 - Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный

Лечение стабильной стенокардии
Цели :
1 – увеличение продолжительности жизни путем предупреждения ИМ
2

Лечение стабильной стенокардии
Методы лечения:
1 - Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни,устранение факторов

Лечение стабильной стенокардии
Принципы медикаментозного лечения:
1 – своевременное купирование приступа стенокардии
2 –

Лечение стабильной стенокардии
Основные задачи :
1 - Усиление коронарного кровотока
2 - Уменьшение

Лечение стабильной стенокардии
Медикаментозная терапия:
1 – Купирование приступа (нитроглицерин);
2 - Антиангинальные (антиишемические)

Купирование боли
«Король» антиангинальных препаратов – нитроглицерин (табл.0,0005 – под язык) используется

Бета-блокаторы
Основные антиангинальные средства
Механизмы действия(снижение риска развития ИМ и ВСС) :
1.Замедление ЧСС,

Нитраты
Механизмы действия :
1 – Венозные вазодилататоры – преднагрузку, венозный возврат, сердечный

Антагонисты кальция
Механизм действия : блокируют проникновение ионов кальция внутрь миокардиальных и

Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (2013)
«Ивабрадин – препарат, уменьшающий частоту

НИКОРАНДИЛ
Гибридное соединение, содержит активатор АТФ-зависимых К каналов и фрагменты нитрата
Два эффекта:

РАНОЛАЗИН
Селективно блокирует поздние натриевые каналы.
В результате снижается внутриклеточное содержание ионов Na,

Антиагреганты
Аспирин – средство базисной терапии ИБС,которое используется пожизненно
Даже в низкой дозе(75-100мг)

Статины
Показания для назначения :
1. ИБС
2. Артериальная гипертензия, риск 4
3.Атеросклеротическое поражение

Ингибиторы АПФ
Положительные эффекы, влияющие на снижение частоты ИМ и ВСС :

Критерии эффективности лечения
Уменьшение количества и продолжи-тельности приступов стенокардии на 50 %