Клинический случай острой жировой дистрофии печени у беременной

ЦРБ 17.01.16 г. в 20 ч. 10 мин. с диагнозом:
1/1 беременность, 39 недель 6 дней. 1 период родов. Дородовое излитие околоплодных вод (безводный период 14 часов 10 мин). Холестаз беременных? Гепатоз беременных? Хронический недифференцированный гепатит? Асцит. Гестационная гипертензия. Умеренная анемия.
Анамнез жизни не отягощен. Данная беременность 1. 1-2 триместры беременности протекали на фоне умеренной анемии. Жалобы при поступлении на ежедневную тошноту, рвоту в течении одной недели, общую слабость, отеки на нижних конечностях в течение недели, схватки, отхождение околоплодных вод с 06 часов 00 минут 17.01.16 г.

до 2-3 раз в сутки, слабость, по поводу чего обращалась однократно в ЦРП, осмотрена терапевтом, записи нет. 17.01.2016 г. с утра отмечает ухудшение общего самочувствия, по поводу чего обратилась в ЦРБ, где проведено обследование (билирубин – 42,9 мкмоль/л (в 2 раза).
Осмотрена терапевтом: Берем. 39 недель. Гестационная гипертензия. Гепатоз беременных. Хронический недифференцированный гепатит? Проведена инфузионная и гипотензивная терапия.
Учитывая вышеуказанный диагноз больная для дальнейшего обследования, лечения и родоразрешения направлена в ОПЦ №1.

адекватное, очаговой мозговой симптоматики нет, склеры иктеричны, отмечается пастозность лица, на нижних конечностях и передней брюшной стенке выраженные отеки. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Печень, селезенка не пальпируются.
Врач приемного отделения выставляет вышеуказанный диагноз.
1/1 беременность, 39 недель 6 дней. Дородовое излитие околоплодных вод (безводный период 14 часов 10 мин). Холестаз беременных? Гепатоз беременных? Хронический недифференцированный гепатит? Асцит. Гестационная гипертензия. Умеренная анемия.

группа крови и резус фактор, биохимия, коагулограмма крови, моча на белок с повтором через 4 часа, суточная потеря белка, ИФА маркеры вирусного гепатита, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, консультации терапевта, инфекциониста, гастроэнтеролога, окулиста).
ОАК:
Hb - 105 г/,
эритроциты - 3,5х10^12/л;
тромбоциты – 210х10^9 /л;
лейкоцитов – 13,8х10^9/л;

БХ:
общий белок - 60 г/л;
мочевина - 5,2 ммоль/л;
Креатинин – 80 мкмоль/л (в 2 раза),
АлАТ – 1,5 моль/л (90 Ед/л, в 3 раза),
АсАТ - 0,79 моль/л (47 Ед/л);
общий билирубин - 101,0 мкмоль/л (в 5 раз);
прямой билирубин - 57,6 мкмоль/л (в 7 раз);
непрямой билирубин - 43,4 мкмоль/л (в 3 раза).

плода на фоне инфузионной, гипотензивной терапий и гепатопротекторов; при безводном периоде свыше 18 часов провести профилактику неонатального сепсиса - ампициллин по 2,0 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка, активное ведение 3-го периода родов.
17.01.16 г. 22 час 00 мин. жалобы остаются прежними. Общее состояние тяжелое, обусловлено печеночной дисфункцией. Головной боли нет, сознание ясное, зрение и слух не нарушены, в пространстве и во времени ориентируется, ЧСС 122 уд в мин, АД 130/90 мм рт ст, температура тела 36,6 С, сатурация – 98 %. Схватки через каждые 3 мин по 40-45 сек, хорошей силы и продолжительности, сердцебиение плода до 160 уд/мин. Диагноз: прежний. 1 период родов.
18.01.16 г. 01 час 45 мин самопроизвольные роды в срок живым доношенным плодом по шкале Апгар 5/7 баллов.

ОАРИТ.
Диагноз при переводе: 1/1 беременность 39 недель 6 дней. 1 самопроизвольные роды в затылочном предлежании. Холестаз беременных? Гепатоз беременных? Хронический недифференцированный гепатит? Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Асцит. Дородовое излитие околоплодных вод (безводный период 19 часов 45 мин). Умеренная анемия.
ОАК:
Hb - 103 г/л,
эритроциты - 3,42х10^12/л;
тромбоцитов – 205х10^9 /л;
СРБ – 12,0 мг/л.
Коагулограмма:
ПТИ – 20 сек-80%;
фибриноген – 1,6 г/л,
АЧТВ - 43 сек,
МНО - 1,3.
ОАМ: белок-0,099г/л, желчные пигменты-отр.
Выставляется средний риск тромбоэмболических осложнений. Начата антикоагулянтная терапия в профилактической дозировке по протоколу профилактики тромбозов; гипотензивная, гепатопротекторная, инфузионная терапии.

БХ:
общий белок - 60 г/л,
мочевина - 5,2ммоль/л;
Креатинин - 80мкмоль/л,
АлАТ – 1,5 моль/л, АсАТ - 0,79моль/л;
общий билирубин-101,0мкмоль/л;
прямой билирубин-57,6 мкмоль/л;
непрямой билирубин-43,4 мкмоль/л.

беременных. Хронический гепатит? Умеренная анемия. - инфекционистом: данных за острый вирусный гепатит нет. - хирургом: Хр.панкреатит в стадии обострения. Холестаз беременных. Хр. гепатит. ЖДА. - невропатологом: Энцефалопатия. - гастроэнтерологом: гепатоз неясной этиологии. Хр.вирусный гепатит? - окулистом: ОИ-спокойные, среды прозрачные, глазное дно- ДЗН бледноватые, границы четкие, артерии сужены, вены-ход и калибр сосудов не изменен, сетчатка бледно-розового цвета.
УЗИ брюшной полости (18.01.16): Гепатомегалия. Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы, селезенки, почек. Печень по типу гепатоза. Признаки холецистита. Выпот в брюшной полости.
Повторно гастроэнтеролог после ФГДС: Хр. язвенная болезнь.
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (19.01.16) отрицательный.

полиурия.
4. Энцефалопатия.
5. Увеличение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ часто в 3-10 раз выше нормы).
6. Увеличение содержания билирубина.
7. Гипогликемия (<4.0 ммоль/л).
8. Увеличение уровня мочевой кислоты (>340 мкмоль/л).
9. Почечная дисфункция (креатинин >150 мкмоль/л) в 72%, а ОПН требующая проведения почечной заместительной терапии составляет 32%.

10. Увеличение уровня аммиака (>47 мкмоль/л).
11. Лейкоцитоз (умеренный 11X109; нередко 20-30X109/л.)
12. Коагулопатия (протромбиновое время более 20% от нормы, АПТВ более 30% от нормы).
13. Асцит или гиперэхогенная структура печени при УЗИ исследовании.
14. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании (биопсия печени возможна на ранних стадиях, при развитии тяжелой формы,особенно с коагулопатией, её следует избегать).

– 1,6 г/л, норма 4,5-6,5 г/л
АЧТВ - 43 сек, норма 24-28 сек
МНО - 1,3, норма 0,8-1,1%

- 123 мкмоль/л, прямой билирубин – 98 мкмоль/л, Hb - 65 г/л, тромбоцитов - 120,0х10^9/л) и присоединением почечной недостаточности (нарастание гипергидратационного синдрома, олигоанурии- темп диуреза до 20 мл/час и нарастание азотистых показателей: мочевина - 10,6 ммоль/л, креатинин - 147 ммоль/л) начиная с 13-х суток после родов проведены 3 сеанса гемодиафильтрации с целью детоксикации на фоне продолжающейся интенсивной гепато-, гастропротекторной, гипотензивной, антибактериальной, оксигенотерапий, мониторига жизненно важных показателей.

сутки послеродового периода.
ОАК:
Hb - 86 г/л,
эритроциты - 3,12х10^12/л;
тромбоцитов – 265 х10^9/л;
Коагулограмма:
ПТИ – 17сек-94%;
фибриноген – 3,9 г/л (норма 4,95),
АЧТВ-26 сек (норма 34 сек),
МНО-1,1.
ОАМ: белок-0,033г/л
Для дальнейшего наблюдения и реабилитации согласно приказа № 595-0 переводится в ЦРБ.

БХ:
общий белок – 59,7 г/л,
мочевина - 4,2ммоль/л;
Креатинин – 77,4мкмоль/л,
АлАТ – 1,5 моль/л, АсАТ-0,79моль/л;
общий билирубин-25,4мкмоль/л (норма до 21).