Леводопа-терапиия у пациентов с болезнью Паркинсона

нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психотических, вегетативных, сенсорных и др.)1

Болезнь Паркинсона

Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

100 000 населения в год
Распространенность БП* среди лиц старше 60 лет возрастает до 1%
В 5-10% случаев первые симптомы заболевания появляются в возрасте 21- 40 лет (БП* с ранним началом) или до 20 лет( ювенальная БП*)
У мужчин БП развивается в 1,5 раза чаще чем у женщин
В последние годы наблюдается увеличение распространенности БП, связанное с общим старением населения

Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов под ред. акад .РАМН Е.И. Гусева, 2008г.

* Болезнь Паркинсона

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

мире

Clarke C. Parkinson’s disease in practice.
Parkinson’s Disease Atlas. 1st Edn. Healthy Alliance, 2006.
Zhang Z et al. Neuroepidemiology 1993;12:195–208.
De Rijk MC et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:10–5. 

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

D2, D3, D4, D5

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА

Постсинаптическая мембрана
Возбуждающее/Тормозящее
действие

Синаптическая щель

Катехол-О-метилтрансфераза

Моноаминоксидаза

ИНАКТИВАЦИЯ
ДОФАМИНА

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА

Olanow CW et al. Lancet Neurol 2006;5:677–87.
LaHoste GJ et al. Proc Natl Acad Sci 1993;15:7451–5.

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

– М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

с внешним стимулом, таким как дверной проем, например.
Во время эпизода застывания, пациент ощущает, как будто его ноги прилипли к земле, но верхняя часть туловища хочет двигаться.

Непроизвольные движения частей тела, которые выглядят как скручивающие или непрекращающиеся движения, которые пациент очень плохо контролирует; дискинезии связаны с лечением. Моторные осложнения, такие как дискинезия, возникают у 50-90% пациентов, которые получали лечение препаратами леводопы в течение 5-10 лет.

Непрерывное сокращение группы мышц или частей тела. Дистония вызвана продолжительным сокращением мышцы без расслабления, которое у пациентов с болезнью Паркинсона обычно связано с длительным применением препарата леводопы.

Дистония

Моторные осложнения болезни Паркинсона

Dhawan V, et al. Sleep-related problems of Parkinson's disease. Age Ageing. 2006;35(3):220-228
Rao G et al. JAMA 2003; 289: 347-53

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

к концу действия очередной дозы леводопы с его укорочением до 2-3 часов, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы

Переходы от относительно мобильного состояния (на фоне действия препарата леводопы) к обездвиженности, которые с течением времени становятся более выраженными и проявляются все более резко (в течение нескольких минут)

Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:382–92.

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

заболевания

Симптомы проявляются на одной из конечностей

Симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище

Двусторонние проявления без постуральной неустойчивости

Двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванные толчком

Двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию.

Обездвиженность, потребность в посторонней помощи. Больной способен ходить и/или стоять без поддержки.

Тяжёлая инвалидизация

Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967 May;17(5):427-42
Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, Giladi N, Holloway RG, Moore CG, Wenning GK, Yahr MD, Seidl L Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations // Mov Disord. — 2004. — Т. 19. — С. 1020—1028.

недостаточность
Аносмия
Болевые синдромы
Повышенная утомляемость
Снижение массы тела

Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

на другие нейромедиаторные системы
Холинолитики
Антагонисты глутамата (амантадин)‏
Хирургическое лечение
Деструктивные операции
Стимуляция глубинных структур головного мозга

Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

принимать препараты леводопы вследствие прогрессирующего характера заболевания
Часто используется в комбинации с другими препаратами
Длительное использование сопровождается выраженными нежелательными явлениями:
Двигательные флюктуации
Дискинезии
Дезориентация, паранойя, зрительные галлюцинации
Частота двигательных осложнений при лечении препаратами леводопы - 10% в год
Дискинезия проявляется у 30%–50% пациентов, получавших препараты леводопы в течение 5 лет или более
После 2–5 лет лечения приблизительно у 50% пациентов препарат леводопы перестает действовать

Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

плазме (мкг/мл)

0

1

2

3

Время с момента приема препарата леводопы (мин.)

0

100

200

300

0

100

200

300

0

100

200

300

Кривая доза-ответ для леводопы

Ранняя стадия заболевания

Поздняя стадия заболевания

Olanow CW et al. Nat Cin Pract Neurol 2006;2:382–92.

* Болезнь Паркинсона

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

US Neurolog Dis 2006;23–28.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:382–92.
Munchau A, Bhatia KP. Postgrad Med J 2000; 76: 602–610

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:382–92.
Munchau A, Bhatia KP. Postgrad Med J 2000; 76: 602–610

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

Disord 2011; 26 (13): 2316; Saura et al. Neurobiol Aging 1997; 18: 497; Riederer & Youdim. J Neurochem 1986; 46: 1359; Youdim et al. Nat Neurosci 2006; 7: 295

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

из леводопы

3-OMD

COMT

DDC

ГЕМАТО-ЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР

Постсинаптические
нейроны

Глиальная
клетка

Короткий период
транспортировки

Jenner & Langston. Mov Disord 2011; 26 (13): 2316; Saura et al. Neurobiol Aging 1997; 18: 497; Riederer & Youdim. J Neurochem 1986; 46: 1359; Youdim et al. Nat Neurosci 2006; 7: 295

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

Prefer Adherence 2011;5:57-64

Азилект повышает концентрацию
дофамина в синапсе до оптимального уровня

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

дофамина в синапсе

Сохранение низкой требуемой дозы леводопы

Улучшение оценочных показателей по шкале UPDRS
Снижает «истощение»

Munchau A, Bhatia KP. Postgrad Med J 2000;76:602–10
Lo SE, Jain S. Neurology 2006;E28
Parkinson’s study group. Arch Neurol 2004;61:561–6
Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

флюктуации и удлинять период «включения»
Азилект не усиливает дискинезию
Азилект может применяться на поздних стадиях заболевания с препаратами леводопы в минимальных дозах

Азилект расширяет возможности леводопа-терапии

Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 5-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2015
O. Rascol et al. Lancet. 2005;365:947-954
Левин О.С., Иванов А.К., Бойко А.Н. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2010.-N 11.-С.42-47

Bloem, at all.,/Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson’s disease // European Journal of Neurology 2013, 20: 5–15

* МАО-В – ингибитор моноаминоксидазы группы В

*

*

*

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

(неосложненная) стадия болезни Паркинсона
Поздняя осложненная стадия болезни Паркинсона
2. MDS(2011)
Обзор доказательной медицины - обновление : лечение двигательных симптомов болезни Паркинсона
Алгоритмы лечения
1. Научная и клиническая основы для лечения болезни Паркинсона (2009)
2. Алгоритм лечения Болезни Паркинсона из доклада COGNOS отражает мнение ведущих экспертов (2012)
Кокрановские обзоры
Ингибиторы МАО-В для лечения ранней стадии болезни Паркинсона (2005)
2. Оценка эффективности и безопасности дополнительной терапии у пациентов с БП на леводопа- терапии с двигательными осложнениями (2010)

Большинство этих клинических рекомендаций, алгоритмов и обзоров рекомендуют РАЗАГИЛИН, как ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ для лечения болезни Паркинсона С УРОВНЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ А

Oertel et al. European Handbook of Neurological Management 2011.1(Chapler14) 217, (Chapler15) 237
Fox et al.Mov. Disord 2011,26(S3) S2
Olanow et al. Neurology 2009,72,S1
Decision Resources, Cognos Study 2012
Macieod et al. Cochrane Database Syst Rev 2005, (3) CD004898
Stowe et.al Mov Disord 2011,26(4) 587

* Болезнь Паркинсона

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

28 декабря 2012 г. N 1574н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни Паркинсона согласно приложению.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

с БП

пациентов с болезнью Паркинсона

L.W. Elmer, Parkinsonisim and Related Disorders 2013, 1-7
V. Oldfield et al. Drugs. 2007;67(12):1725-1747
O. Rascol et al. Lancet. 2005;365:947-954
H. Reichmann et al., Poster presented at MDS 2013

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

et al. EFNS 2004

периода «выключения»

Parkinson Study Group, 2005 O. Rascol et al. Lancet. 2005;365:947-954

Улучшение

(UPDRS) в периоде выключения

Stocchi et al. 2004

Азилект помогает пациентам с болезнью Паркинсона сохранять активность даже в периоде "выключения"

#

терапии препаратами леводопы и АДР*

*АДР- агонист дофаминовых рецепторов

O. Rascol et al. Lancet. 2005;365:947-954

Lancet. 2005;365:947-954

Азилект достоверно уменьшает симптомы постуральной нестабильности и нарушений ходьбы

#

#P=0.066 (NS) vs placebo

Изменение от исходного уровня

Giladi N. Poster PreSEntation AAN 2004 and MDS 2004.

Все пациенты принимали леводопу/карбидопу (N=454)

*

#

походки
Застываний

Н.В. Федорова, Фарматека № 7—2009

утреннюю скованность* у пациентов с болезнью Паркинсона

* утренняя скованность в период с 6 до 9 утра
Rascol et al. Lancet 2005; 365: 947-954
Stocchi & Rabey. Eur J Neurol 2011; 18: 1373-1378

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

к снижению и повышению концентрации препарата в плазме, вызывая хаотичный контроль симптомов и моторные осложнения
Точное соблюдение времени приема достигается преимущественно на препаратах, принимаемых один раз в день

p<0.0001, однократный прием по сравнению с многократным приемом

Grosset KA et al. BMC Neurology 2007;7:20–25.

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

al., Poster presented at MDS 2013

дозы у пожилых людей
Отсутствие влияния препарата на когнитивные функции, поведение и настроение пациентов
Профиль безопасности, сходный с плацебо у пациентов различных возрастных групп (до 70 и после 70 лет)

Азилект расширяет возможности леводопа-терапии

Н.В. Федорова, Фарматека № 7—2009

V. Oldfield et al. Drugs. 2007;67(12):1725-1747
O. Rascol et al. Lancet. 2005;365:947-954
H. Reichmann et al., Poster presented at MDS 2013

AZIL-RU-00021-DOK-31012017

В качестве средства дополнительной терапии

форма: Таблетки Состав: активное вещество: разагилина мезилат 1,56 мг (эквивалентно 1 мг разагилина основания). Описание: Белого или почти белого цвета круглые, плоскоцилиндрические таблетки с фаской. На одной стороне таблетки гравировка «GIL 1». Фармакотерапевтическая группа: противопаркинсоническое средство - МАО ингибитор. Код ATX: N04BD02. Показания к применению. Монотерапия или комбинированная терапия болезни Паркинсона (с препаратами леводопы). Противопоказания. Гиперчувствительность к разагилину или любому из компонентов препарата. Одновременное применение с другими ингибиторами MAO (в том числе лекарственными препаратами и пищевыми добавками, содержащими зверобой продырявленный), петидином. Перерыв между отменой разагилина и началом терапии этими лекарственными препаратами должен составлять не менее 14 дней. Печеночная недостаточность средней и тяжелой степени (классы В и С по шкале Чайлд-Пью). Детский возраст до 18 лет (нет данных об эффективности и безопасности). С осторожностью. Печеночная недостаточность легкой степени (класс А по шкале Чайлд-Пью); одновременное применение с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (в том числе флуоксетином, флувоксамином), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами, мощными ингибиторами изофермента CYP1А2. Способ применения и дозы. Внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 1 мг 1 раз в сутки как при монотерапии, так и в комбинации с леводопой. Пожилые пациенты. Коррекция дозы у пожилых пациентов не требуется. Пациенты с нарушением функции печени. Применение разагилина у пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени противопоказано. При применении разагилина у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени следует соблюдать осторожность. Если на фоне лечения разагилином отмечается прогрессирование печеночной недостаточности до средней степени, применение препарата следует прекратить. Пациенты с почечной недостаточностью. Коррекция дозы не требуется. Побочное действие.* Монотерапия. Инфекционные и паразитарные заболевания: грипп. Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): рак кожи. Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения. Со стороны иммунной системы: аллергия. Со стороны психики: депрессия, галлюцинации. Со стороны нервной системы: головная боль. Со стороны органа зрения: конъюнктивит. Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: вертиго. Со стороны сердца: стенокардия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота. Со стороны органов дыхания: ринит. Со стороны кожи и подкожных тканей: дерматит. Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: костно-мышечная боль, боль в шее, артрит. Со стороны почек и мочевыводящих путей: позывы к мочеиспусканию. Общие нарушения и нарушения в месте введения: лихорадка, недомогание. При применении в качестве вспомогательной терапии.* Со стороны метаболизма и питания: снижение аппетита. Со стороны психики: галлюцинации, кошмарные сновидения. Со стороны нервной системы: дискинезия, дистония, синдром запястного канала, нарушение равновесия. Со стороны сосудов: ортостатическая гипотензия. Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, запор, тошнота и рвота, сухость во рту. Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь. Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: артралгия, боль в шее. Результаты исследований: снижение массы тела. Травмы, отравления и осложнения процедур: падения. Срок годности. 3 года. Условия хранения. При температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте. Условия отпуска из аптек. По рецепту.
* Указаны побочные реакции, классифицированные как «очень частые» и «частые».

Информация предназначена для работников здравоохранения.
Перед назначением необходимо ознакомиться с инструкцией по
медицинскому применению препарата.
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА АЗИЛЕКТ

AZIL-RU-00021-DOK-31012017