Нарушения кровообращения при тяжелой внебольничной пневмонии, осложненной ОРДС

соавторы

исследования

Официальные
рекомендации по ВП

Кукушкина Д.В. (2003) -
- 6 патологических механизмов нарушения ГД, включая падение кровотока в легочных венах,
токсический парез венозных стенок,
увеличение бронхиального кровотока и др.
Рекомендаций по лечению НЕТ

Садчиков Д.В., Зеулина Е.Е. (2014, 2015) –
- 9 типов нарушения ГД на основании значений СИ и ОПСС:
1) Эукинезия;
2) Истинная гиперкинезия;
3-8) … ;
9) Гипертензивно-гиподинамическая диссоциация.
Рекомендации по лечению

ДОФАМИН
АДРЕНАЛИН

Возможны (2010, 2014):
Тахикардия
Артериальная гипотензия
Сепсис с системным воспалением
Септический шок
Рекомендации по лечению

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
СИМПАТОМИМЕТИКИ

нагрузки
назначать вазопрессоры для поддержания
среднего артериального давления > 65 мм рт.ст.
и уровня лактата плазмы < 2 ммоль/л.
Если это удается – сепсис.
Если это не удается – септический шок.

Оптимальный вазопрессор норадреналин.

Тяжелая ВП – сепсис (?)

умеренное качество доказательств).
2. Предлагаем добавлять к норадреналину либо вазопрессин (до 0,03 U/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств), либо адреналин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) с целью повышения среднего АД до целевых значений или добавлять вазопрессин (до 0,03 U/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательства) для уменьшения дозы норадреналина.
3. Предлагаем использовать допамин в качестве вазопрессорного агента вместо норадреналина только в тщательно отбираемых группах
(например, больных с низким риском развития тахиаритмий и абсолютной или рецидивирующей брадикардии) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
4. Не рекомендуем использования низкие дозы допамина для нефропротекции (сильная рекомендация, высокое качество
доказательств).
5. Предлагаем использовать добутамин у больных со стойкой гипоперфузией, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных агентов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

++

Иноконстриктор,
«мобилизация»
депонированного
венозного объема
крови, умеренный прямой
инотропный эффект

Тахиаритмии,
апоптоз
кардиомиоцитов,
ишемия
конечностей

ВП ?

Дать четкие определения.
Понять клиническую значимость
нарушений ГД.
Выделить наиболее важные варианты нарушений ГД при тяжелой ВП, требующей ИВЛ.
Понять их патофизиологию.
Понять принципы патогенетически
обоснованного лечения.

Основные задачи:

заболевания ВП,
независимо от их этиологии.

Кардиальные осложнения ВП могут быть разделены
по этиопатогенетическому признаку на:
обострение (усугубление) предсуществующих
заболеваний сердца (ИБС-ОКС, ХНК, аритмии);
вновь возникшие заболевания сердца (ОКС, ХНК, аритмии,
миокардит);
ВП как осложнение тяжелой ХНК (застой в малом круге
кровообращения облегчает рост микроорганизмов);
расстройства ГД на фоне прогрессирующей
дыхательной недостаточности.
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ОКС - острый коронарный синдром
ХНК - хроническая недостаточность кровообращения

Corrales-Medina VF et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496-505. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61266-5.

госпитализации
развиваются кардиальные осложнения
Кардиальные осложнения увеличивают риск раннего
летального исхода ВП на 60%
В течение 30 суток госпитализации у больных ВП
диагностируют:
сердечную недостаточность - в 14 (7-33) % наблюдений;
аритмии – в 5 (1-11) %;
ОКС и/или инфаркт миокарда – 5 (1-11) %.

Corrales-Medina VF et al. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia:
a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med., 2011 Jun;8(6):e1001048.
doi: 10.1371/journal.pmed.1001048.

(Мета-анализ 25 публикаций, около 10 000 больных)

осложнений (общая частота 32,2%)

ОСН/обострение ХСН

впервые возникшая ФП

19%

23%

н/ф ИМ без подъема ST

н/ф ИМ с подъемом ST

45%

3%

кардиальная смерть

7%

the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496-505. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61266-5.

Больные с каардиальными осложнениями (%) n=377

Сутки после постановки диагноза ВП

90%

Первые
7 суток

Кардиальные осложнения - причина смерти
в 27% от общего числа летальных исходов,
обусловленных ВП

Mortensen EM et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia:
results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study.
Arch Intern Med. 2002 May 13;162(9):1059-64.

пневмонии PSI)

30-суточная летальность в зависимости от развития кардиальных осложнений

не только для снижения
риска ранней летальности, но и для создания запаса
времени, необходимого для эффективной
антибактериальной терапии !

the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496-505. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61266-5.

Сердечная недостаточность

Аритмии

Ишемия
миокарда

Неишемическое
поражение
миокарда

прямая депрессия сократимости цитокинами и эндотоксинами, изменение постнагрузки и/или преднагрузки и др.).
Эндотелиальная дисфункция и нарушение регуляции сосудистого тонуса (системное воспаление, повышение концентрации биологически активных веществ и др.).
Коронарная недостаточность (коронароспазм, дестабилизация атеросклеротических бляшек на фоне системного воспаления, гиперкоагуляция).
Аритмия (нарушение автономных сердечно-сосудистых рефлексов, электролитные нарушения, аритмогенные препараты – петлевые диуретики, прозерин, убретид и др.).

прямая депрессия сократимости цитокинами и эндотоксинами, изменение постнагрузки и/или преднагрузки и др.).
Эндотелиальная дисфункция и нарушение регуляции сосудистого тонуса (системное воспаление, повышение концентрации биологически активных веществ и др.).
Коронарная недостаточность (коронароспазм, дестабилизация атеросклеротических бляшек на фоне системного воспаления, гиперкоагуляция).
Аритмия (нарушение автономных сердечно-сосудистых рефлексов, электролитные нарушения, аритмогенные препараты – петлевые диуретики, прозерин, убретид и др.).
Изменения гемодинамики малого круга кровообращения, особенно при прогрессировании дыхательной недостаточности и потребности
в ИВЛ

гипоксических зон легких в нормооксические

105
мм рт.ст.

70
мм рт.ст.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция развивается при
снижении РО2 в альвеолах до 70 мм рт.ст.

Механизм Эйлера-Лильестранда:
альвеолярная гиповентиляция вызывает рефлекс,
суживающий соответствующую часть сосудистой системы легких…

Развитие гипоксическая легочной вазоконстрикции, в основном,
зависит от снижении РО2 в альвеолах, а не в крови

Местный механизм ГЛВ

и/или специализированных клеток - «кислородных сенсоров»;
изменение рН крови;
высвобождение вазоактивных веществ сосудистым
эндотелием (в том числе NO);
комплекс метаболических изменений в сосудистой стенке,
образование свободных радикалов,
изменения митохондриальных функций,
…

легочная гипертензия

тяжелой пневмонии

Перегрузка
правого желудочка

Выраженность перегрузки ?

(376; 1334)

359 – 26400 пг/мл

238 – 5490 пг/мл

больных на ИВЛ
(по данным ROC-анализа)

Сутки в ОРИТ
1-е 3-и 5-е

ППК=0,755

ППК=0,871

ППК=0,957

Значение, при котором вероятна летальность

Чувствительность
Специфичность

> 5 мм рт.ст. > 7 мм рт.ст. > 8 мм рт.ст.

81% 81% 90,5%

57% 79% 93%

у больных на ИВЛ

ЦВД, мм рт.ст.

Выжившие больные

Умершие больные

СИ, л/мин/м2

4,1

5,6*

2,9

2,1*

22,5

15,8*

Глобальная фракция изгнания сердца, %

Авдейкин С.Н. и др. Центральная гемодинамика и индекс внесосудистой воды в легких при
внебольничной пневмонии различной тяжести течения. Общая реаниматология, 2015, т. 11, № 4, с. 23-32.

* - отличие достоверно (р<0,05)

показателей насосной функции
сердца при повышении ЦВД - признак правожелудочковой
дисфункции или правожелудочковой недостаточности при
ОРДС обусловленной легочной гипертензией

сопутствующих
заболеваний сердца, нуждающихся в ИВЛ, основным синдромом
нарушения гемодинамики является правожелудочковая
дисфункция/недостаточность.

Правожелудочковая дисфункция/недостаточность проявляется
снижением общей насосной функции сердца при повышении ЦВД,
нередко сопровождается трикуспидальной регургитацией и другими
ЭхоКГ-признаками перегрузки правых отделов сердца.

Важнейшей причиной правожелудочковая дисфункции
является легочная гипертензия, сопровождающая ОРДС.
Определенную роль могут играть и другие изменения
миокарда, характерные для ВП.

При легочной гипертензии и правожелудочковой дисфункции
основной причиной артериальной гипотензии является недостаточный
приток крови к левому желудочку («условная» гиповолемия)
и снижение его ударного объема, а не сосудистая недостаточность
и/или нарушение сократимости левого желудочка.

легочным венам

Снижение заполнения и ударного
объема левого желудочка

Артериальная гипотензия

Венозная гипертензия

сосудов легких – повышение
постнагрузки правого желудочка
Недостаточный инотропный эффект
Возможное снижение притока крови к левому
желудочку за счет снижения «пропускной
способности» легочных сосудов

Благоприятные эффекты добутамина (синтетический β1-агонист с β2-эффектами) на гемодинамику малого круга:

Выраженный инотропный эффект
Расширение сосудов легких

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

роль мониторинга ЦВД и ЭхоКГ с оценкой
систолического ДЛА, признаков перегрузки правго
предсердия/желудочка, наличия трикуспидальной
регургитации
Снижение АД при нормальном/высоком ЦВД –
показание к назначению не норадреналина, а
добутамина (3-10 мкг/кг/мин)
Норадреналин в небольших дозах (50-300 нг/кг/мин)
только на фоне добутамина
Отказ от внутривенных вазодилататоров
(опасность снижения коронарного кровотока
правого желудочка и усугубления гипоксемии)

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В отсутствие добутамина могут назначаться дофамин (3-10 мкг/кг/мин)
или адреналин (50-200 нг/кг/мин). При этом назначение норадреналина следует
резко ограничить или прекратить.

«нулевой» баланс,
ЦВД не выше 8 мм рт.ст.,
диуретики по показаниям.
«Консервативная» стратегия снижает летальность.

ОРДС – некардиогенный отек легких

внебольничной
пневмонией. Общая реаниматология, 2015, т. 11, № 2, с. 18-24.

Гидробаланс, ЦВД и тяжесть состояния по шкале SOFA при либеральной (1-я группа) и ограничительной (2-я группа) тактике инфузий у больныж тяжелой ВП

Гидробаланс,
мл/кг

SOFA,
баллы

p < 0,05
между группами

нуждающихся в ИВЛ – реальный фактор снижения летальности в ОРИТ

Заключение.