Невынашивание беременности: контроль рисков

Ежегодно умирает > 1 миллиона недоношенных детей

ВОЗ, 2009

Число преждевременных родов

Недоношенность: факты

Невынашивание беременности

Иммунологические
факторы (50%)

Пороки развития
матки 12%

Другие факторы (10%)

Эндокринные факторы

Доказанные факторы риска невынашивания беременности

Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий

НА ЧТО МЫ РЕАЛЬНО МОЖЕМ ВЛИЯТЬ???

Возможности контроля рисков…

Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий доход, низкий уровень

Возможности контроля рисков…

Данные акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и

Возможности контроля рисков…

Наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой

Возможности контроля рисков…

Осложнения беременности: многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты

ВОЗМОЖНОСТЬ №1: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ИМПЛАНТАЦИИ-ПЛАЦЕНТАЦИИ

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

ПЛОД-ТРОФОБЛАСТ

ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА

НЕДОСТАТОЧНЫЙ

ДОСТАТОЧНЫЙ

НЕДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПИБФ

СИММЕТРИЧНЫЕ АТ

Тh1 «СДВИГ»

ЛАК (лимфокинактивированные киллеры)

Эндокринные факторы

Частота эндокринных факторов привычного невынашивания в среднем составляет 17 %
Факторы,

ПРИЧИНЫ НЛФ

НЛФ

Гиперпролактинемия

Гиперандрогения

Гипотиреоз

Маточный фактор

Первичная недостаточность гонад:
наследственная
приобретенная

Алиментарный фактор,
физическая нагрузка, производственные факторы

Психо -

Основные клинические вопросы:

Целесообразность сохраняющих технологий:
Лечебно-охранительный (но не постельный!!!) режим
Фармакотерапия: препарат; путь

Проблема №1: тактика

Лечить или не лечить?
До 8 недель при благоприятном анамнезе

Проблема №2: лечебно-охранительный режим

Не постельный режим!!!!!
Доказан вред постельного режима
Атрофия мышц
Риск тромбозов
Психо-эмоциональное

Проблема №3: полипрагмазия

Не все известные средства используются
Выбор не более 3-х воздействий…
Выбор

Спазмолитики – вечный тренд сезона?

Спазмолитики – снимают спазм
Спазм – не причина

Гемостатики:

Транексам (ампулы, таблетки)
Дицинон
Викасол
Прегнакеа (витамин К)

Важно!!!!!!! Вовремя отменить….

Ингибиторы простагландинов:

Индометацин
Ибупрофен
Диклофенак
Нимесил

Диклофенак
Напроксен
Ібупрофен “Стандартні” НПЗП
Піроксикам неселективні
Індометацин
Аспірин 1899

НПЗП з більшою селективністю до ЦОГ 1

НПЗП з однаковою селективністю ЦОГ1/ЦОГ2

Препараты магния:

Магния сульфат
Магне В6, магвит
Вредность преувеличена
Дозы не превышать
Проверка сухожильных рефлексов
Вовремя отменить!

Лекарственные поражения печени (ОПЦ):

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕСТАЦИОННОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ

Проблема №4

Беременность – развитие уникальной живой системы

МАТЬ

ПЛАЦЕНТА

ПЛОД

ФПК

А.А.Богомолец

… Гормоны – это именно те замечательные вещества, которые тургеневскую девушку

ЖИЗНЬ = ПРОГЕСТЕРОН

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ СИНДРОМ ПОТЕРИ ПЛОДА

ПОТЕРЯ РЕБЕНКА –
САМАЯ СТРАШНАЯ
УТРАТА ДЛЯ МАТЕРИ

Возраст ребенка не имеет

Синдром потери плода (СПП) :

1 или > самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся

Генетические
Иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость)
Инфекционные
Анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии,

СПП: Эндокринные факторы:

Удельный вес - 30 % - 78,2 %
Реализуются структурно-
функциональной

СПП: Риски невынашивания беременности

Исходные нарушения эндокринного статуса (заболевания) – 30 %
Неполноценный

Желтое тело синтезирует прогестерон –
«гормон беременности»

Гестагенный эффект
Секреторная трансформация эндометрия
Васкуляризация эндометрия
Формирование

Прогестерон и беременность

Желтое тело – обеспечивает успешное течение беременности в первые

Хорионический гонадотропин
поддерживает функцию желтого тела
Синтез прогестерона

Имплантация:

Имплантация эмбриона

Прогестерон в ранние сроки беременности:

НЕДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА ЖЕЛТЫМ ТЕЛОМ :

нарушение имплантации
оплодотворенной
яйцеклетки
клинические

Плацентация:

Секреторная трансформация эндометрия
Рецепторы эндометрия
Гормональная функция желтого тела
Гестационная доминанта
Иммуносупрессия (PIBF)
Регуляция гемостаза

Недостаток прогестерона:

Нарушение секреторной трансформации эндометрия
Нарушение функции эндометрия в период «окна для

СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА ПРИ СПП:

Угрожающий (боли ИЛИ

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ – СИМПТОМ НАЧАВШЕГОСЯ ИЛИ УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША?

Современные представления:
кровянистые выделения

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Критерий назначения сохраняющей терапии – сердцебиение эмбриона по

ВОЗДЕЙСТВИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ СПП:

Гестагены
Спазмолитики ???
Гемостатические препараты (при

Цель имплантации -

полноценная плацентация

Если проблемы имплантации обусловлены недостатком прогестерона….

ЖИЗНЬ = ПРОГЕСТЕРОН

ПАРАДОКС СОВРЕМЕННОЙ практической МЕДИЦИНЫ:

СОХРАНЯЮЩИЙСЯ СТРАХ НАСЕЛЕНИЯ ПЕРЕД ГОРМОНОТЕРАПИЕЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГОРМОНОВ

ПАРАДОКС СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА:

Демедикаметализация родов

Интенсивная терапия вынашивания беременности
Полипрагмазия в отношении эмбриона и

ГОРМОНОТЕРАПИЯ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ СПП:

НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНА?

ОБЯЗАТЕЛЬНА?

Принципы гормонотерапии при беременности:

Показания к применению: «Быть или не быть…»
Выбор гестагена
Выбор

Какой гестаген назначить?

Инъекционные формы:
Масляный раствор прогестерона 1 %
Инжеста
Пероральные формы:
Утрожестан
Интравагинальные формы:
Утрожестан
Лютеина
Эндометрин
Крайнон гель

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, обусловленные всеми эффектами прогестерона

Гестагенный эффект
Антиэстрогенный

Применение микронизированного ПРОГЕСТЕРОНА при СПП:

Вагинальный путь введения

Пероральный путь введения

200-400 мг в

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ прогестерона при СПП ОБЕСПЕЧИВАЕТ:

Секреторную трансформацию эндометрия
Успешную имплантацию эмбриона
Полноценную

Влияние прогестерона на ЦНС

Естественный метаболит 5α -прегнанолон воздействует на ГАМК-зависимые-структуры

«Серия плацебо-контролируемых исследований подтвердила способность прогестерона уменьшать чувство депрессии, тревоги, нервного

НАШИ ДАННЫЕ!!!! Нормализация психо - эмоционального состояния пациенток на фоне интравагинального приема

Беременность после лечения эндометриоза при СПП (наши данные)

Плацентация по передней стенке

Эффективность Утрожестана у беременных с эндометриозом:

ПД - 54,3%
СЗРП - 41,3%
Маловодие -

Применение прогестерона (Утрожестана®) во время беременности создает условия для снижения лекарственной

ЧАСТИЧНАЯ ОТСЛОЙКА ХОРИОНА :

Клиническое проявление неполноценной имплантации
и нарушения плацентации

Данные всемирного опроса экспертов в области бесплодия

КАКИЕ ГЕСТАГЕНЫ ВЫ НАЗНАЧАЛИ?

77% ВАГИНАЛЬНЫЙ

Доверие международных экспертов во всем мире, международные стандарты

Данные всемирного опроса экспертов в

Метаанализ 2012 года: профилактика ПР (А)

Утрожестан –преемственность терапии

Выбор №1 экспертов во всем мире

Достоверное сокращение ПР и

ЧАСТИЧНАЯ ОТСЛОЙКА ХОРИОНА :

Клиническое проявление неполноценной имплантации
и нарушения плацентации

Эффективность Утрожестана при кровянистых выделениях

Уменьшение размеров ретрохориальных гематом у 84%

Схема дозирования при кровомазаниях

ВОЗМОЖНОСТЬ №2: НОРМАЛИЗАЦИЯ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

Инфекционные факторы

К основным инфекциям приводящим к спонтанному прерыванию беременности, относятся:
вирусная

Препараты лактобактерий:

Большинство препаратов содержит ЛБ кишечного происхождения
Бактерии, вводимые извне- чужеродные, плохо

Где выход?

ВОЗМОЖНОСТЬ №3: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ УКОРОЧЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Методика исследования:

Длина шейки матки измеряется по проекции шеечного канала как расстояние

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

При длине шейки матки

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ
СЕРКЛЯЖ

При длине шейки

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Для всех пациентов с

АКУШЕРСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНЕ ШЕЙКИ МАТКИ

ПРОГЕСТЕРОН

Для всех пациентов с

НО!!!

Лечение прогестероном не предупреждает ПР при двойне!!!
Но…НЕ ВРЕДНО (в отличие от

ВАЖНО: доказательная база!!!!

Одноплодная беременность при ПР в анамнезе с короткой шейкой

Многоплодная беременность:

Частота ПР до 34 недели – 13 %
Постельный режим повышает

ПРОБЛЕМА №8: ШОВ ИЛИ ПЕССАРИЙ

Возможно управление некоторыми факторами риска потерь беременности!!!!
Интравагинальный прогестерон (Утрожестан) –