Нейровизуализация острого нарушения мозгового кровообращения

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Нейровизуализация острого нарушения мозгового кровообращения

Содержание

2. Срезы
7. Типы ОНМК Ишемический инсульт (ИИ) - 85% Геморрагический инсульт (ГИ) – 15% Внутримозговое кровоизлияние Эпидуральные и
8. Ишемический инсульт
9. Периоды ИИ Острейший период – от дебюта инсульта до 3 суток; Острый период – от 3
10. Методы верификации ОНМК КТ головного мозга МРТ головного мозга
11. КТ головного мозга
12. Ранние КТ-признаки ИИ Сглаженность борозд в зависимости от места локализации инфаркта; Снижение дифференцировки серого и белого
13. Сглаженность борозд
14. Снижение дифференцировки серого и белого вещества
15. Появление участков с пониженной плотностью
16. Гиперденсная средняя мозговая артерия
17. Симптом точки
18. Масс-эффект (сдавление правого желудочка)
19. КТ головного мозга в остром периоде
20. Клинический пример 1 Пациентка, 42 лет поступила в 13:30 в отделение с клиникой ОНМК в бассейне
21. КТ головного мозга
22. Пациентке выполнен тромболизис rt-PA – 85 мг КТ на следующие сутки
23. КТ ангиография через сутки после тромболизиса
24. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии; Оценка состояния по шкале NIHSS при выписке из стационара: 6
25. Клинический пример 2 Пациентка, 60 лет После кардиохирургической операции возникла симптоматика ОНМК в бассейне правой средней
26. КТ головного мозга
27. КТ головного: через сутки
28. КТ головного мозга
29. КТ головного: 2 сутки
30. КТ головного: 2 сутки
31. Пациентке на 2 сутки выполнена декомпрессивная трепанация черепа
32. КТ головного мозга после операции
33. Геморрагический инсульт
34. Геморрагический инсульт Эпидуральная гематома (в виде линзы); Субдуральная гематома (в виде серпа); Внутримозговое кровоизлияние; Субарахноидальное кровоизлияние
35. Кровоизлияние Острое кровоизлияние на КТ определяется практически сразу; Плотность свежего кровоизлияния - от 40-90 (50-100 HU);
36. Внутричерепное кровоизлияние Бронов О.Ю., 2015
37. Внутричерепное кровоизлияние
38. Эпидуральная гематома
39. Эпидуральная гематома
40. Эпидуральная гематома
41. Эпидуральные гематомы
42. Субдуральная гематома (острая форма)
43. Субдуральные гематомы (острая форма)
44. Субдуральная гематома (хроническая форма)
45. Внутримозговое кровоизлияние
46. Внутримозговое кровоизлияние
47. Внутримозговое кровоизлияние
48. Внутримозговое кровоизлияние
49. Внутримозговое кровоизлияние
50. Субарахноидальное кровоизлияние
51. Субарахноидальное кровоизлияние
56. ЗАПОМНИТЬ!!! Плотность свежего кровоизлияния - от 40-90 (50-100 HU); Очаг плотностью выше 90-100 HU или менее
57. Fiorelli M., Bastianello S. et al. for the ECASS I Study Group. Hemorragic transformation within 36
58. ГИ 2 типа
59. ПГ 1 типа ПГ 2 типа
60. МРТ признаки кровоизлияния
61. ASPECTS
62. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) J.Pexman и соавт. в 2001 году предложили специальную шкалу
63. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) Показатель ASPECTS определяется на 2 стандартных аксиальных КТ срезах:
64. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) Оцениваемые участки: На уровне таламуса и базальных ганглиев C
65. Сегменты средней мозговой артерии (СМА)
66. Сегменты средней мозговой артерии (СМА)
67. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
68. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
69. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
70. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
71. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
72. ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) ЗАКЛЮЧЕНИЕ При отсутствии признаков ишемического инсульта значение шкалы составляет
73. МРТ - признаки ишемического инсульта
74. МРТ признаки ИИ Чувствительность МРТ при остром ишемическом инсульте составляет - 98%; Специфичность - 100%. Oppenheim
75. МРТ для верификации ишемического инсульта (ИИ) Режимы: Т1, Т2, T 2 *, DWI, PI, ADC, FLAIR,
76. Режимы МРТ Т1 – взвешенное изображение – является оптимальным для проведения морфометрии, выявления опухолевой ткани, а
77. Т2 изображение – 1 сутки ИИ
78. Т1 Т2
79. Режимы МРТ Т2* изображение – визуализирует отложение гемосидерина (мелкие, скрытые кровоизлияния), прослеживает “ячеистость” кавернозных ангиом, из-за
80. Режимы МРТ FLAIR – изображение возникает при подавление жидкости (ликвора, свободной воды). Хорошая дифференциация серого и
81. Режим – Flair: лейкоариоз
82. Режим – Flair: 1-сутки ИИ
83. Режим – Flair: ишемический инсульт в динамике: а – через 2 месяца после ИИ В –
84. Режимы МРТ DWI (ДВИ) – заключается в чувствительности метода к броуновскому движению молекул. Цитотоксический отек в
85. Режимы МРТ МРТ в диффузионно-взвешенном режиме (DWI) открыл большие возможности для ранней диагностике острого ишемического инсульта;
86. Режимы МРТ По данным ряда авторов (Sunshine et al. 2001; Ay et al. 1999; Lovblad et
87. Режимы МРТ Причины ложно-отрицательных результатов в DWI режиме
88. Причины (1) Авторы (Ay et al.1999; Kidwell et al. 1999) посчитали, что причинами могут быть: 1.
89. Причины (2) 2. Гипоперфузия присутствует, но в DWI режиме изменения отсутствует. Такая ситуация встречается при возникновение
90. МРТ в острейший период ИИ DWI DWI(коронар. срез)
91. МРТ через 6 дней в динамике DWI
92. Причины (3) 3. Отсутствие изменений на МРТ в DWI и PI режимах может быть связано с
93. Режимы МРТ ADC (относительный коэффициент диффузии) – режим используется для диагностики острейшей фазы ишемии. Коэффициент диффузии
94. DWI и ADC - режимы
95. PI (ПВИ) - режим
96. 1. Олигемия – 20-30 мл/100/мин; 2. “Пенумбра” – ишемическая полутень – 12-20 мл/100г/мин; 3. Ядро инфаркта
98. “Time is brain” – время мозг
101. Острейший период ИИ Этому пациенту показан тромболизис ? НЕТ
102. Пациент с ИИ (тромболизис не проводился) Parsons et al.,2002
103. Пациент с ИИ (проведен тромболизис) Parsons et al., 2002
104. Геморрагическая трансформация после тромболизиса A. L. Baert, Leuven K. Sartor, 2006
105. МРА - режим
106. МРА - режим
107. МРА-режим Что это ? Состояние после установки стента в ОСА
108. МРА-режим
110. Скачать презентацию

Слайд 2

Срезы

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Типы ОНМК
Ишемический инсульт (ИИ) - 85%
Геморрагический инсульт (ГИ) – 15%
Внутримозговое

кровоизлияние
Эпидуральные и субдуральные гематомы
Субарахноидальное кровоизлияние

Слайд 8

Ишемический инсульт

Слайд 9

Периоды ИИ
Острейший период – от дебюта инсульта до 3 суток;
Острый

период – от 3 суток до 21 суток;
Ранний восстановительный период – от 21 суток до 6 месяцев;
Поздний восстановительный период – от 6 месяцев до 2 лет;
Последствия ИИ – после 2 лет
Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001

Слайд 10

Методы верификации ОНМК
КТ головного мозга
МРТ головного мозга

Слайд 11

КТ головного мозга

Слайд 12

Ранние КТ-признаки ИИ
Сглаженность борозд в зависимости от места локализации инфаркта;
Снижение

дифференцировки серого и белого вещества;
Появление участков с пониженной плотностью;
Гиперденсная средняя мозговая артерия;
Симптом точки;
При больших инфарктах возможно появление масс-эффекта (смещение срединных структур).

Слайд 13

Сглаженность борозд

Слайд 14

Снижение дифференцировки серого и белого вещества

Слайд 15

Появление участков с пониженной плотностью

Слайд 16

Гиперденсная средняя мозговая артерия

Слайд 17

Симптом точки

Слайд 18

Масс-эффект (сдавление правого желудочка)

Слайд 19

КТ головного мозга в остром периоде

Слайд 20

Клинический пример 1
Пациентка, 42 лет поступила в 13:30 в отделение

с клиникой ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии;
Симптоматика дебютировала в 10:00;
По шкале NIHSS : 10 баллов
При КТ головного мозга выявлены:

Слайд 21

КТ головного мозга

Слайд 22

Пациентке выполнен тромболизис rt-PA – 85 мг КТ на следующие сутки

Слайд 23

КТ ангиография через сутки после тромболизиса

Слайд 24

Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии;
Оценка состояния по шкале NIHSS при

выписке из стационара: 6 баллов.

Слайд 25

Клинический пример 2
Пациентка, 60 лет
После кардиохирургической операции возникла симптоматика ОНМК

в бассейне правой средней мозговой артерии
При КТ головного мозга выявлены:

Слайд 26

КТ головного мозга

Слайд 27

КТ головного: через сутки

Слайд 28

КТ головного мозга

Слайд 29

КТ головного: 2 сутки

Слайд 30

КТ головного: 2 сутки

Слайд 31

Пациентке на 2 сутки выполнена декомпрессивная трепанация черепа

Слайд 32

КТ головного мозга после операции

Слайд 33

Геморрагический инсульт

Слайд 34

Геморрагический инсульт
Эпидуральная гематома (в виде линзы);
Субдуральная гематома (в виде

серпа);
Внутримозговое кровоизлияние;
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - (сглаживание борозд, исчезновение субарахноидального пространства).

Слайд 35

Кровоизлияние
Острое кровоизлияние на КТ определяется практически сразу;
Плотность свежего кровоизлияния -

от 40-90 (50-100 HU);
Очаг плотностью выше 90-100 HU или менее 40-50 HU – свежим кровоизлиянием быть не может!!!
Бронов О.Ю., 2015

Слайд 36

Внутричерепное кровоизлияние
Бронов О.Ю., 2015

Слайд 37

Внутричерепное кровоизлияние

Слайд 38

Эпидуральная гематома

Слайд 39

Эпидуральная гематома

Слайд 40

Эпидуральная гематома

Слайд 41

Эпидуральные гематомы

Слайд 42

Субдуральная гематома (острая форма)

Слайд 43

Субдуральные гематомы (острая форма)

Слайд 44

Субдуральная гематома (хроническая форма)

Слайд 45

Внутримозговое кровоизлияние

Слайд 46

Внутримозговое кровоизлияние

Слайд 47

Внутримозговое кровоизлияние

Слайд 48

Внутримозговое кровоизлияние

Слайд 49

Внутримозговое кровоизлияние

Слайд 50

Субарахноидальное кровоизлияние

Слайд 51

Субарахноидальное кровоизлияние

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

ЗАПОМНИТЬ!!!
Плотность свежего кровоизлияния - от 40-90 (50-100 HU);
Очаг плотностью

выше 90-100 HU или менее 40-50 HU – свежим кровоизлиянием быть не может!!!

Слайд 57

Fiorelli M., Bastianello S. et al. for the ECASS I Study

Group. Hemorragic transformation within 36 hours of a cerebral infarct, 1999
Hacke W., Kaste M. et al. for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators (ECASS II), 1998

Слайд 58

ГИ 2 типа

Слайд 59

ПГ 1 типа
ПГ 2 типа

Слайд 60

МРТ признаки кровоизлияния

Слайд 61

ASPECTS

Слайд 62

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
J.Pexman и соавт. в

2001 году предложили специальную шкалу для унификации количественной оценки ранних КТ-признаков острого ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Pexman JH et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42

Слайд 63

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
Показатель ASPECTS определяется на

2 стандартных аксиальных КТ срезах:
1. – на уровне таламуса и базальных ганглиев;
2. – над верхним краем (ростральнее) базальных ганглиев и производится деление на 10 участков.

Слайд 64

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)
Оцениваемые участки:
На уровне таламуса

и базальных ганглиев
C — хвостатое ядро (Caude);
L — чечевицеобразное ядро (Lentiform nucleus);
IC — внутренняя капсула (Internal capsule);
I — островковая доля (Insular cortex);
М1: «передняя СМА - кора»
M2: «СМА кора латеральнее островка»
M3: «задняя СМА - кора»;
Над верхним краем (ростральнее) базальных ганглиев:
M4: «передняя СМА - территория СМА ростральнее М1»;
M5: «боковая СМА -территории CМA ростральнее М2»;
M6: «задняя СМА - территория СМА ростральнее M3».
Участки М1–М3 - находятся на уровне базальных ганглиев;
Участки М4–М6 - на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями.

Слайд 65

Сегменты средней мозговой артерии (СМА)

Слайд 66

Сегменты средней мозговой артерии (СМА)

Слайд 67

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)

Слайд 68

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)

Слайд 69

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)

Слайд 70

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)

Слайд 71

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score)

Слайд 72

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При отсутствии признаков

ишемического инсульта значение шкалы составляет - 10 баллов;
За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений, вычитается - 1 балл;
Значение 0 баллов означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения средней мозговой артерии;
Оценка ≤7 баллов - указывает на более выраженное снижение плотности ткани в бассейне средней мозговой артерии; показатель худшего функционального исхода, более высокого риска геморрагической трансформации и летального исхода, чем при 8 и более.

Слайд 73

МРТ - признаки ишемического инсульта

Слайд 74

МРТ признаки ИИ
Чувствительность МРТ при остром ишемическом инсульте составляет -

98%;
Специфичность - 100%.
Oppenheim et al. Diagnosis of acute ischaemic stroke with fluid-attenuated inversion recovery and diffusion-weighted sequences, Neuroradiology, 2000 Aug;42(8):602-7.

Слайд 75

МРТ для верификации ишемического инсульта (ИИ)
Режимы: Т1, Т2, T 2 *,

DWI, PI, ADC, FLAIR, MRA.
Параметры PI (ПВИ) – перфузионно-взвешенного изображения:
- MTT – среднее время прохождения контрастного вещества (КС);
- ТТР – время достижения максимальной (пика) концентрации КС;
- CBV – регионарный объем циркулирующей крови;
- CBF – регионарный мозговой кровоток

Слайд 76

Режимы МРТ
Т1 – взвешенное изображение – является оптимальным для

проведения морфометрии, выявления опухолевой ткани, а также для визуализации различного рода кровоизлияний.
Очаг - гипоинтенсивный сигнал.
(жидкость – темного цвета)
Т2 – взвешенное изображение – используется для выявления патологических изменений в веществе мозга сопровождающихся нарушением ГЭБ, различных типов отека головного мозга (вазогенный, интерстициальный).
Очаг - гипертенсивный сигнал.
(жидкость – светлого цвета).

Слайд 77

Т2 изображение – 1 сутки ИИ

Слайд 78

Т1
Т2

Слайд 79

Режимы МРТ
Т2* изображение – визуализирует отложение гемосидерина (мелкие, скрытые кровоизлияния),

прослеживает “ячеистость” кавернозных ангиом, из-за высокого контраста между протекающей кровью и белым веществом отлично визализирует сосуды, АВМ, аневризмы, а также выявление тромбоза артерий основания мозга (будут выглядеть как участки повышенного МР-сигнала).

Слайд 80

Режимы МРТ
FLAIR – изображение возникает при подавление жидкости (ликвора, свободной

воды). Хорошая дифференциация серого и белого вещества, дифференциальная диагностика глиозных и кистозно-глиозных изменений. Оптимален для выявления патологических изменений сопровождающихся нарушением ГЭБ, различного рода кровоизлияний, прекрасно визуализирует лейкоариоз, позволяет выявлять тромбированные сосуды. Основной недостаток – длительное время сканирования.

Слайд 81

Режим – Flair: лейкоариоз

Слайд 82

Режим – Flair: 1-сутки ИИ

Слайд 83

Режим – Flair: ишемический инсульт в динамике: а – через 2

месяца после ИИ В – через 6 месяцев после ИИ С – через 12 после ИИ

Слайд 84

Режимы МРТ
DWI (ДВИ) – заключается в чувствительности метода к броуновскому

движению молекул. Цитотоксический отек в зоне инфаркта вызывает набухание и цитолиз клеток вследствие перехода воды из межклеточного пространства внутрь клетки. В цитоплазме клеток молекулы воды связываются с крупномолекулярными белковыми соединениями, что отрицательно связывается на их способности хаотично перемещаться. Соответственно, чем медленнее движутся молекулы воды, тем ниже коэффициент диффузии и тем сильнее интенсивность сигнала на DWI. Изображается ярким цветом. Гиперденсивный сигнал на DWI остается в течение острой и подострой стадии.

Слайд 85

Режимы МРТ
МРТ в диффузионно-взвешенном режиме (DWI) открыл большие возможности для

ранней диагностике острого ишемического инсульта;
При DWI, как правило, устанавливается наличие, размеры и расположение ишемического повреждения головного мозга.
Ay H. et al. Normal diffusion-weighted MRI during stroke likedeficits. Neurology,1999, 52:1784–179

Тем не менее, но это не всегда так.

Слайд 86

Режимы МРТ
По данным ряда авторов (Sunshine et al. 2001; Ay

et al. 1999; Lovblad et al. 1998; Oppenheim et al. 2000) в острейшем периоде ИИ на МРТ в DWI режиме могут быть ложно-отрицательные результаты;
Отсутствие очага ишемии в DWI режиме характерно для ИИ в заднем черепной ямке (Ay et al. 1999; Lovblad et al. 1998; Oppenheim et al. 2000), а также выше 10% ложно-отрицательных результатов - могут быть и в передней черепной ямке (Sunshine et al. 2001).

Слайд 87

Режимы МРТ
Причины ложно-отрицательных результатов в DWI режиме

Слайд 88

Причины (1)
Авторы (Ay et al.1999; Kidwell et al. 1999) посчитали,

что причинами могут быть:
1. Гипоперфузия выявленная по данным PI, не достаточно серьезна, чтобы вызвать изменения в DWI-режиме. Это наверное основная причина у многих пациентов с ТИА.
Хотя по данным Kidwell et al. 1999, у пациентов с ТИА выявлялись изменения на МРТ в DWI режиме.

Слайд 89

Причины (2)
2. Гипоперфузия присутствует, но в DWI режиме изменения

отсутствует.
Такая ситуация встречается при возникновение лакунарного инсульта в стволе головного мозга, но нногда, на коронарных срезах в DWI режиме можно выявить небольшой лакунарный очаг в стволе головного мозга.

Слайд 90

МРТ в острейший период ИИ
DWI DWI(коронар. срез)

Слайд 91

МРТ через 6 дней в динамике

DWI

Слайд 92

Причины (3)
3. Отсутствие изменений на МРТ в DWI и

PI режимах может быть связано с заболеваниями имитирующие инсульт, такие как мигрень с аурой, паралич Тодда, функциональные нарушения, транзиторная глобальная амнезия и опухоль головного мозга (Ay et al.1999);
Таким образом, при отсутствии изменений по данным МРТ в DWI режиме, пациентам необходимо выполнить МРТ в PI режиме. При получении отрицательных результатов в DWI и PI режимах необходимо дообследование с целью верификации заболеваний похожих инсульт (Ay et al.1999; Sunshine et al. 2001).

Слайд 93

Режимы МРТ
ADC (относительный коэффициент диффузии) – режим используется для диагностики

острейшей фазы ишемии. Коэффициент диффузии низкий, в режиме изображается темным цветом;
PI (ПВИ) – изображение выполняется с в\в болюсным введением КС, содержащего гадолиний. Объем вводимого раствора 0,1 ммоль на 1 кг введенного внутривенно болюсно контрастного вещества за счет протонов воды крови позволяет выявить снижение мозгового кровотока.

Слайд 94