Описание клинического случая

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Описание клинического случая

Содержание

2. При осмотре- подчелюстные, шейные, надключичные лимфатические узлы увеличены до 5 см, подмышечные и паховые лимфатические узлы
3. Увеличение подчелюстных и шейных л/у у пациента П.
4. Увеличение подмышечных и надключичных л/у у пациента П.
5. Рентгенограмма грудной клетки больного П.
6. Рентгенография грудной клетки: корни расширены с наличием конгломератов лимфатических узлов. В правом корне- самый крупный лимфатический
7. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ лимфома из малых лимфоцитов Опухолевое заболевание из группы гемобластозов, субстратом опухоли при котором являются
8. ХЛЛ Возраст начала заболевания- от 50 до 70 лет 3,5 случаев на 100 тыс. ( в
9. ХЛЛ редко встречается в Азии и Африке
10. Хромосомные нарушения могут быть обнаружены методом FISH в 80% случаев. Самые распространенные аберрации: трисомия 12 и
11. Трисомия 12, определяемая методами кариотипирования
12. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 1. Стойкий абсолютный лимфоцитоз крови более 5х10 9/л (норма до 2,4х10 9/л) 2. Повышение
13. Мазок крови при ХЛЛ
14. Общий анализ крови при ХЛЛ Постепенно нарастающий гиперлейкоцитоз вплоть до 300х10 9/л Повышение процентного содержания лимфоцитов
15. 1- лимфоциты, 4- тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови
16. КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 1) лимфопролиферативный- увеличение лимфатических узлов и селезенки 2) синдром опухолевой интоксикации- слабость, потливость, снижение
17. Лимфопролиферативный синдром Генерализованное увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные
18. Увеличение периферических лимфатических узлов
19. Увеличение медиастинальных л/у
20. Herpes zoster при ХЛЛ
21. КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ХЛЛ (по K.R.Rai) 0 стадия- абсолютный лимфоцитоз в крови и более 30% лимфоцитов в
22. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛ Доброкачественная форма умеренный, медленно нарастающий лейкоцитоз отсутствие анемии и тромбоцитопении умеренное увеличение лимфоузлов
23. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛ Опухолевая форма Выраженное увеличение лимфоузлов плотной консистенции, сливающимися между собой с признаками компрессии
24. Клинический диагноз у больного П. Хронический лимфолейкоз, 4 стадия (критерии 4 стадии- лимфоцитоз и тромбоцитопения менее
25. ПОКАЗАНИЯ К ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1.Один или более симптомов опухолевой интоксикации 2. Удвоение абсолютного числа лимфоцитов менее
26. Первично-сдерживающая терапия ХЛЛ ХЛОРБУТИН (хлорамбуцил) При лейкоцитозе 30-50х10 9/л- 10 мг 2-3 р/нед при лейкоцитозе менее
27. ЦФ и программы ХТ с ЦФ ЦИКЛОФОСФАН 100-150 мг/сут внутрь длительно или 1000-1500 мг в/в с
28. ФЛУДАРАБИН в лечении ХЛЛ 25 мг/м2 5 дней подряд каждые 28 дней 6-10 курсов Полные ремиссии-
29. Лечение больного П. Больному проведено 3 курса СОР с интервалом 1 мес. ОАК (ноябрь 2010): Лейк
30. МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА в лечении ХЛЛ Мабтера (ритуксимаб)-гуманизированные МКА к СD20 полные ремиссии у 90% б-х при
31. Флударабин – циклофосфамид - ритуксимаб (R-FC) — первая терапия, вызвавшая улучшение показателя общей выживаемости при ХЛЛ
32. Тактика при ХЛЛ
33. Лечение бендамустином вызывает улучшение показателя безрецидивной выживаемости в сравнении с хлорамбуцилом, в том числе среди пожилых
34. Новое в лечении ХЛЛ Ибрутиниб («Имбрувика»)- ингибитор тирозинкиназы Брутона (ТКБ), которая играет важную роль в созревании
35. 31 Пациент H. 68 лет Anamnesis: В течение 2 лет отмечает прогрессирующее увеличение лимфатических узлов. Пациент
36. 1) Оценить ОАК 2)Оценить миелограмму 3)Выделить клинико-гематологические синдромы 4) Обосновать диагноз 5)Дополнительные методы обследования 6)Стадия заболевания
37. 32 Пациентка H. 57 лет Анамнез: Направлена к гематологу в связи с выявленными изменениями в анализе
38. 33 Пациент D. 67 лет Анамнез: В течение года чувствовал себя плохо из-за прогрессивной слабости и
39. 34 Пациент К. 75 лет Анамнез: 3 года назад диагностирован ХЛЛ , получал лечение циклофосфаном нерегулярно.
40. Множественная миелома (ММ) Злокачественная опухоль кроветворной системы, субстратом которой являются плазматические клетки, являющиеся конечным продуктом дифференцировки
41. Морфология нормальных плазматических клеток
42. Плазматическая клетка в крови
43. Опухолевые «миеломные» клетки
44. Опухолевые плазмоциты в КМ
45. ММ Составляет 10% от всех гемобластозов 1,2-1,5 случаев на 100 тыс. населения в Европе В США
46. Этиологические факторы ММ Генетическая предрасположенность, связанная с дефектами Т-клеточной супрессорной функции Влияние хронической антигенной стимуляции Радиационные
47. Костный мозг при ММ Характерным признаком ММ является выявление атипичных двух- и трехядерных опухолевых плазматических клеток
49. Общий анализ крови при ММ Нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести Число лейкоцитов- от 2,0 до
50. Синдром белковой патологии Опухолевые клетки секретируют белок, моноклоновый глобулин- патологический иммуноглобулин Иммунохимические варианты ММ в зависимости
51. Синдром белковой патологии Главный диагностический критерий ММ- - определение количественного содержания моноклональных Ig в крови и
52. Электрофорез белков сыворотки здорового человека
53. М-градиент в зоне гамма-глобулинов
54. Синдром белковой патологии Резкое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов ? синдром вторичного иммунодефицита ?инфекционные осложнения (1-е место
55. Клиника миеломной нефропатии Упорная протеинурия (вначале селективная за счет легких цепей, затем- неселективная) Отсутствие изменений мочевого
56. Синдром белковой патологии Синдром гипервязкости крови (гипервискозный синдром), связанный с гиперпротеинемией и парапротеинемией ? нарушение периферического
57. Синдром костной патологии Объясняется повышением активности остеокластов Рентгенологические признаки очаговой остеодеструкции, диффузного остеопороза или их сочетания
58. Очаги деструкции в костях свода черепа
60. Остеолитические очаги в плечевой кости
61. Патологические переломы плечевой кости
62. Критерии диагностики ММ Основные: - Плазмоклеточная инфильтрация КМ более 10% - Моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-градиент и/или
63. Клинико-анатомическая классификация ММ Диффузно-очаговая форма (60%)-характеризуется сочетанием диффузного поражения КМ и типичных изменений костей (остеодеструкции на
64. Клинико-гематологические синдромы при ММ Синдром белковой патологии Синдром костной патологии Синдром вторичного иммунодефицита Анемический синдром Синдром
65. Стадии множественной миеломы 1 стадия- совокупность признаков: -уровень НВ более 100 г/л -нормальный уровень Са в
66. Признаки терминальной стадии ММ Появление атипичных плазматических клеток, плазмобластов в КМ Высокий плазмоцитоз в крови Нарастание
67. Этапы лечения ММ Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия в период ремиссии Лечение рецидива и резистентных
68. Программы ПХТ при ММ Программа МР- при медленно прогрессирующей ММ 1 и 2 стадии Мелфалан (алкеран)15
69. Велкейд в лечении ММ Велкейд (бортезомиб)- по механизму действия является ингибитором протеосом. Ингибирование активности протеосом приводит
70. Леналидомид (Revlimid) Механизм противоопухолевого эффекта : блокада ангиогенеза? снижение продукции стромой КМ IL-6 и ФНО ?падение
71. Высокодозная терапия ММ Индукция ремиссии- 3 курса VAD (винкристин,адриамицин,дексаметазон), высокодозный циклофосфан (1,2г/м2) и сбор стволовых клеток,
72. Сопроводительная терапия при ММ Инфузионная терапия Гемокомпонентная терапия- переливание ЭМОЛТ, тромбоконцентрата Плазмаферез при гипервискозном синдроме Антибактериальная
73. Описание клинического случая Больная М.,52 лет. В октябре 2005 г. направлена на консультацию гематолога из Северодвинска.
74. Рентгенография черепа: мелкие очаги деструкции Рентгенография позвоночника: патологические компрессионные переломы Th12, L1, 3 и 4. Рентгенография
75. Описание клинического случая Больной Ш., 55 лет, из Архангельска. Диагноз ММ поставлен в СМЦ им. Семашко
76. В сентябре 2001 г. обследован в ГНЦ РАМН: в КМ- 21,5% плазматических клеток. М-градиент образован парапротеином
77. Контрольное обследование в ГНЦ РАМН в апреле 2004 г. ОАК: НВ 131 г/л, тр 100х10 9/л
78. 51 Пациент M. 68 лет Aнамнез: Пациент был доставлен в стационар из-за изменений в ОАК которые
79. 52 Пациентка Е 43 лет Анамнез: В течение 3 месяцев чувствовала сильную боль в позвоночнике, которая
80. 53 Пациент K. 48 лет Aнамнез: В течение 6 месяцев была сильная боль в позвоночнике, которая
82. Скачать презентацию

Слайд 2

При осмотре- подчелюстные, шейные, надключичные лимфатические узлы увеличены до 5 см,

подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены до 6 см
мягко-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями
Селезенка увеличена и ее нижний край пальпируется на 7 см ниже реберной дуги. Печень на 5-6 см ниже реберной дуги.
Пациент отметил снижение веса почти на 10 кг за 2 последних года, имеется слабость, потливость

Слайд 3

Увеличение подчелюстных и шейных л/у у пациента П.

Слайд 4

Увеличение подмышечных и надключичных л/у у пациента П.

Слайд 5

Рентгенограмма грудной клетки больного П.

Слайд 6

Рентгенография грудной клетки: корни расширены с наличием конгломератов лимфатических узлов. В

правом корне- самый крупный лимфатический узел 4х4,5 см. Расширено верхнее средостение в обе стороны за счет увеличенных лимфатических узлов
УЗИ брюшной полости: печень увеличена в размерах за счет правой доли, селезенка увеличена (S 70 см2), лоцируются увеличенные лимфатические узлы брюшной полости
Какое заболевание имеет место у больного П.?

Слайд 7

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ лимфома из малых лимфоцитов
Опухолевое заболевание из группы гемобластозов, субстратом опухоли

при котором являются неопластические зрелые В-лимфоциты

Слайд 8

ХЛЛ
Возраст начала заболевания- от 50 до 70 лет
3,5 случаев на 100

тыс. ( в возрасте старше 70 лет- 50 на 100 тыс.)
ХЛЛ встречается практически в два раза чаще среди мужчин в сравнении с женщинами
Низкая заболеваемость – в Азии и Африке
Аутосомно-доминантный тип наследования
«Феномен антиципации (ожидания)»-выявление заболевания в более молодом возрасте у потомков больных ХЛЛ
Отсутствие признаков опухолевой прогрессии- бластный криз является большой редкостью

Слайд 9

ХЛЛ редко встречается в Азии и Африке

Слайд 10

Хромосомные нарушения могут быть обнаружены методом FISH в 80% случаев. Самые

распространенные аберрации: трисомия 12 и 13q-, 11q-, 17p- (делеция-утрата участка короткого плеча хромосомы)
В случаях с одним отклонением 13q- прогноз очень хороший, в то время как 17p- ассоциируется с устойчивостью к химиотерапии и низкой общей выживаемостью

Слайд 11

Трисомия 12, определяемая методами кариотипирования

Слайд 12

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
1. Стойкий абсолютный лимфоцитоз крови более 5х10 9/л (норма до

2,4х10 9/л)
2. Повышение процентного содержания лимфоцитов в КМ более 30% (норма до 14%)
3. Иммунологическое подтверждение наличия В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов
У пациента : абсолютное количество лимфоцитов в крови= 562х10 9/л (95,5% от 592х10 9/л)
Лимфоциты в КМ по данным стернальной пункции=78%
Биопсия лимфоузла (29.07):инфильтрация малими лимфоцитами, иммуногистохимия- СD20 (В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов = ХЛЛ)

Слайд 13

Мазок крови при ХЛЛ

Слайд 14

Общий анализ крови при ХЛЛ
Постепенно нарастающий гиперлейкоцитоз вплоть до 300х10 9/л
Повышение

процентного содержания лимфоцитов более 60%, доходящее до 98%-99%
Может определяться небольшой процент пролимфоцитов
Тени Боткина-Гумпрехта – разрушенные ядра лимфоцитов (от 1-2 до 7-10 п/зр)
Постепенно развивающиеся нормохромная нормоцитарная анемия и тромбоцитопения

Слайд 15

1- лимфоциты, 4- тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови

Слайд 16

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
1) лимфопролиферативный- увеличение лимфатических узлов и селезенки
2) синдром опухолевой интоксикации-

слабость, потливость, снижение массы тела
3) синдром вторичного иммунодефицита – инфекционные осложнения и аутоиммунные процессы (АИГА, АИТП)
4) анемический –при развитии анемии
5) геморрагический -при тромбоцитопении

Слайд 17

Лимфопролиферативный синдром
Генерализованное увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции,

подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями
Увеличение висцеральных лимфоузлов- медиастинальных, абдоминальных, иногда с признаками компрессии окружающих тканей
Умеренно выраженные спленомегалия и гепатомегалия

Слайд 18

Увеличение периферических лимфатических узлов

Слайд 19

Увеличение медиастинальных л/у

Слайд 20

Herpes zoster при ХЛЛ

Слайд 21

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ХЛЛ (по K.R.Rai)
0 стадия- абсолютный лимфоцитоз в крови и

более 30% лимфоцитов в КМ (средняя выживаемость 12,5 лет)
1 стадия- лимфоцитоз сочетается с увеличением лимфатических узлов (8,5 лет)
2 стадия- лимфоцитоз в сочетании со спленомегалией и/или гепатомегалией (6 лет)
3 стадия- лимфоцитоз и снижение НВ менее 110 г/л
4 стадия- лимфоцитоз и тромбоцитопения менее 100х10 9/л (2-4 года)

Слайд 22

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛ
Доброкачественная форма
умеренный, медленно нарастающий лейкоцитоз
отсутствие анемии и тромбоцитопении
умеренное увеличение

лимфоузлов
отсутствие значительной гепатоспленомегалии
отсутствие интоксикации и инфекций
*Прогрессирующая форма
Быстрое нарастание лимфоцитоза
Быстрое увеличение лимфоузлов и селезенки
Нарастание соматической декомпенсации

Слайд 23

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛ
Опухолевая форма
Выраженное увеличение лимфоузлов плотной консистенции, сливающимися между

собой с признаками компрессии окружающих тканей
*Спленомегалическая форма
Значительное увеличение селезенки
Нерезко выраженные лимфоцитоз
Незначительная гиперплазия лимфоузлов
*Абдоминальная форма
Увеличение лимфоузлов брюшной полости
Незначительное увеличение периферических л/узлов
Медленная динамика картины крови

Слайд 24

Клинический диагноз у больного П.
Хронический лимфолейкоз, 4 стадия (критерии 4 стадии-

лимфоцитоз и тромбоцитопения менее 100х10 9/л)
Прогрессирующая форма (критерии- быстрое нарастание лимфоцитоза и быстрое увеличение лимфоузлов и селезенки- за 2 года)
Какое лечение показано больному?

Слайд 25

ПОКАЗАНИЯ К ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1.Один или более симптомов опухолевой интоксикации
2. Удвоение абсолютного

числа лимфоцитов менее чем за 6 мес.
3.Нарастающая лимфоаденопатия и спленомегалия более 6 см из-под реб.дуги
4.Анемия или тромбоцитопения вследствие угнетения нормального кроветворения в КМ
5. Аутоиммунная гемолитическая анемия или аутоиммунная тромбоцитопения

Слайд 26

Первично-сдерживающая терапия ХЛЛ
ХЛОРБУТИН (хлорамбуцил)
При лейкоцитозе 30-50х10 9/л- 10 мг 2-3 р/нед

при лейкоцитозе менее 30х10 9/л-1-2 р\нед
Хлорамбуцил в течение многих лет был терапией 1ой линии при ХЛЛ, однако в наши дни этот препарат обычно назначают пациентам, которые не могут переносить более интенсивную терапию.
При лечении хлорамбуцилом пациенты в редких случаях достигают полной ремиссии в отличие от лечения с применением комбинированной терапии, основанной на приеме аналогов пурина.

Слайд 27

ЦФ и программы ХТ с ЦФ
ЦИКЛОФОСФАН
100-150 мг/сут внутрь длительно или
1000-1500 мг

в/в с интервалом 1-3 нед.
СOР 6-12 циклов через 3-4 нед.
Циклофосфан, винкристин, преднизолон
СНОР 6-12 циклов через 3-4 нед.
ЦФ, адриамицин, винкристин, преднизолон

Слайд 28

ФЛУДАРАБИН в лечении ХЛЛ
25 мг/м2 5 дней подряд каждые 28 дней

6-10 курсов
Полные ремиссии- как при лечении первичных больных, так и при рецидивах или рефрактерности к терапии
Критерии полной ремиссии при ХЛЛ:
Лимфоциты менее 4х10 9/л,гранулоциты более 1,5х10 9/л, тромбоциты более 100х10 9/л
Миелограмма- без патологии, возможны нодулярные лимфоидные инфильтраты

Слайд 29

Лечение больного П.
Больному проведено 3 курса СОР с интервалом 1 мес.
ОАК

(ноябрь 2010): Лейк 168х10 9/л лф96,5% НВ 103 г/л тромб 161х10 9/л
Решено сменить курс полихимиотерапии СОР на FC (флударабин 40 мг/сут в/в + циклофосфан 600 мг в/в №3) 1 раз в мес.
После 4 курсов FC сохраняется гиперлейкоцитоз до 180х10 9/л, анемия легкой степени, тромбоцитопения
Размеры периферических лимфатических узлов уменьшились до 2 см, однако сохраняются значительно увеличенные медиастинальные л/у

Слайд 30

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА в лечении ХЛЛ
Мабтера (ритуксимаб)-гуманизированные МКА к СD20
полные ремиссии у

90% б-х при комбинации Мабтеры с флударабином и циклофосфаном после 5-6 курсов
30 мг 3 раза в нед 8-12 нед.
Кэмпас (алемтузумаб)- гуманизированные МКА к CD52
Связывание препаратов с CD 20 или 52 на поверхности лимфоцита вызывает гибель клетки вследствие активации комплемента, антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности, индукции апоптоза

Слайд 31

Флударабин – циклофосфамид - ритуксимаб (R-FC) — первая терапия, вызвавшая улучшение

показателя общей выживаемости при ХЛЛ
Однако большинство пациентов с ХЛЛ — пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, поэтому необходимо внимательно изучить возможность проведения более интенсивной терапии с учетом побочных эффектов от лечения

Слайд 32

Тактика при ХЛЛ

Слайд 33

Лечение бендамустином вызывает улучшение показателя безрецидивной выживаемости в сравнении с хлорамбуцилом,

в том числе среди пожилых пациентов.
У пациентов с 17p- отмечается слабый ответ на химиотерапию, и лучший ответ на алемтузумаб. При условии хорошего общего состояния таким пациентам может быть назначена аллогенная трансплантация.

Слайд 34

Новое в лечении ХЛЛ
Ибрутиниб («Имбрувика»)- ингибитор тирозинкиназы Брутона (ТКБ), которая играет

важную роль в созревании В-лимфоцитов (является компонентом сигнальных путей, начинающихся с В-клеточных рецепторов)
Ибрутиниб ингибирует ферментативную активность ТКБ ? пролиферацию и выживаемость злокачественных В-клеток.
420 мг 1 раз в сутки перорально длительно
В 94%- отсутствие прогрессии ХЛЛ за 12 мес при монотерапии во 2-й линии терапии у рефрактерных к лечению пациентов

Слайд 35

31
Пациент H.
68 лет
Anamnesis: В течение 2 лет отмечает прогрессирующее увеличение лимфатических

узлов. Пациент госпитализирован с лихордкой 38* и кашлем.
Жалобы на кашель, боли в грудной клетке, слабость, утомляемость, потерю веса, потливость в ночное время
Объективно: вес = 65 kг . Кожа бледная и влажная. Периферические лимфатические узлы увеличены до 5-6 см (подчелюстные, шейные, аксиллярные) ЧСС 94/мин AД 145/80. Нижний край селезенки пальпируется на уровне пупка
ОАК: HB 82 g/l, RBC 3,4*10 12/l, WBC 234,4*10 9/l, PLT 234*10 9/l, лимф 98%, сегм2 тени Боткина-Гумпрехта 4-5
Миелограмма: бласты 2%, гранулоцитарный росток 12%, эритроидный росток 8%, лимфоциты 80%, мегарариоциты 0,01*10 9/l
УЗИ : площадь селезенки=78 см2

Слайд 36

1) Оценить ОАК
2)Оценить миелограмму
3)Выделить клинико-гематологические синдромы
4) Обосновать диагноз
5)Дополнительные методы обследования
6)Стадия заболевания
7)Лечение

Слайд 37

32
Пациентка H.
57 лет
Анамнез: Направлена к гематологу в связи с выявленными

изменениями в анализе крови
Жалобы на слабость, утомляемость, потерю веса, потливость
Объективно: вес = 85 kг . Периферические лимфатические узлы увеличены до 3-4 см ЧСС 76 /мин АД 145/80 Селезенка не увеличена
ОАК: HB 122 g/l, RBC 4,4*10 12/l, WBC 154,6*10 9/l, PLT 290*10 9/l, лимф 78%, пролимф 2 сегм18 мон2, тени Б-Г 1-2
Миелограмма: бласты 1,5%, гранулоцитареый росток 22%, эритроидный росток 8%, лимфоциты 70%, мегакариоциты 0,07*10 9/l

Слайд 38

33
Пациент D.
67 лет
Анамнез: В течение года чувствовал себя плохо из-за

прогрессивной слабости и частых респираторных вирусных инфекций
Жалобы на слабость, потливость, потерю в весе, носовые кровотечения почти ежедневные
Объективно: вес = 75 kг . Кожа бледная и влажная Периферические лимфатические узлы увеличены до 4-5 см ЧСС 84/мин AД 175/80. Селезенка увеличена и пальпируется на 2 см ниже реберной дуги
ОАК: HB 82 g/l, RBC 2,4*10 12/l, WBC 254,6*10 9/l, PLT 34*10 9/l, лимф 88%, сегм 8 мон 4, тени Боткина-Гумпрехта 1-2 п/зр
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоциты 12%, эритроидный росток 8%, лимфоциты 68%, мегакариоциты 0,001*10 9/l

Слайд 39

34
Пациент К.
75 лет
Анамнез: 3 года назад диагностирован ХЛЛ , получал лечение

циклофосфаном нерегулярно. 5 дней назад доставлен в стационар с желтухой
Жалобы на слабость, головокружение, одышку повышение температуры до 38*
Объективно: Кожа желтушная. Периферические лимфатические узлы увеличены Peripheral lymph nodes are enlarged to 4-5 cм. ЧСС 104/мин AД 90/60. Селезенка увеличена до пупка
ОАК: HB 65 g/l, RBC 3,4*10 12/l,рет 24% WBC 204,6*10 9/l, PLT 234*10 9/l, лимф 85%, сегм8 мон7,тени Гумпрехта 3-4 п/зр
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоцитарный росток 12%, эритроидный 8%, лимф 78%, мегакариоциты 0,1*10 9/l
Билирубин 45 мкмоль/л, прямой 12 мкмоль/л

Слайд 40

Множественная миелома (ММ)
Злокачественная опухоль кроветворной системы, субстратом которой являются плазматические клетки,

являющиеся конечным продуктом дифференцировки В-лимфоцитов и в норме продуцирующие антитела.
ММ возникает в результате злокачественной пролиферации опухолевых плазматических клеток, происходящей в основном в костном мозге.

Слайд 41

Морфология нормальных плазматических клеток

Слайд 42

Плазматическая клетка в крови

Слайд 43

Опухолевые «миеломные» клетки

Слайд 44

Опухолевые плазмоциты в КМ

Слайд 45

ММ
Составляет 10% от всех гемобластозов
1,2-1,5 случаев на 100 тыс. населения в

Европе
В США встречается чаще, особенно у афроамериканцев (9,0 на 100 тыс), в связи с чем в США создан научный центр по изучению ММ
Средний возраст больных 62 года, среди лиц моложе 40 лет- встречается только у 2-3%; 80-летние болеют в 10 раз чаще 50-летних
Средняя продолжительность жизни больных ММ составляет 3-4 года в зависимости от стадии

Слайд 46

Этиологические факторы ММ
Генетическая предрасположенность, связанная с дефектами Т-клеточной супрессорной функции
Влияние хронической

антигенной стимуляции
Радиационные и химические воздействия
Вирусные повреждения генома

Слайд 47

Костный мозг при ММ
Характерным признаком ММ является выявление атипичных двух- и

трехядерных опухолевых плазматических клеток («миеломные клетки»), составляющих более 10% (в норме – до 1,8%)
Гипоплазия гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков, нарастающая по мере прогрессирования заболевания

Слайд 48

Слайд 49

Общий анализ крови при ММ
Нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести
Число лейкоцитов-

от 2,0 до 16,0х10 9/л
Относительный лимфоцитоз
Тромбоцитопения по мере прогрессирования заболевания
Циркулирующие плазматические клетки- редко
Высокая СОЭ- до 70-80 мм/час

Слайд 50

Синдром белковой патологии
Опухолевые клетки секретируют белок, моноклоновый глобулин- патологический иммуноглобулин
Иммунохимические варианты

ММ в зависимости от вида секретируемого Ig:
-G-миелома -М-миелома
-А-миелома - Е-миелома
Болезнь легких цепей= миелома Бенс-Джонса (легкие цепи Ig)
Несекретирующая миелома

Слайд 51

Синдром белковой патологии
Главный диагностический критерий ММ-
- определение количественного содержания моноклональных

Ig в крови и моче методами иммунофиксации или иммуноэлектрофореза
или
- выявление М-градиента при электрофорезе сывороточных белков или определение белка Бенс-Джонса в моче
Увеличение содержания общего белка в сыворотке крови более 85 г/л

Слайд 52

Электрофорез белков сыворотки здорового человека

Слайд 53

М-градиент в зоне гамма-глобулинов

Слайд 54

Синдром белковой патологии
Резкое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов ? синдром вторичного иммунодефицита

?инфекционные осложнения (1-е место по причине летального исхода при ММ)
Развитие миеломной нефропатии при миеломе Бенс-Джонса вследствие дистрофии эпителия канальцев при реабсорбции патологического белка ? ХПН

Слайд 55

Клиника миеломной нефропатии
Упорная протеинурия (вначале селективная за счет легких цепей, затем-

неселективная)
Отсутствие изменений мочевого осадка (гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии)
Отсутствие АГ
Отсутствие нефротического синдрома
(гипопротеинемии, гипоальбуминемии и др.)
Нарастание ХПН

Слайд 56

Синдром белковой патологии
Синдром гипервязкости крови (гипервискозный синдром), связанный с гиперпротеинемией и

парапротеинемией ? нарушение периферического кровотока с развитием трофических язв, поражение сосудов глазного дна вплоть до тромбоза центральной вены сетчатки, кровоточивость
десен, носовые кровотечения
Синдром повышения СОЭ- до 60-80 мм/час, связанный с гиперпротеинемией

Слайд 57

Синдром костной патологии
Объясняется повышением активности остеокластов
Рентгенологические признаки очаговой остеодеструкции, диффузного остеопороза

или их сочетания при рентгенографии : черепа, позвоночника, грудной клетки с верхней частью плечевой кости, таза с верхней частью бедренной кости
Очаги деструкции костной ткани сопровождаются патологическими переломами ребер, компрессией тел позвонков («рыбьи» позвонки)
Оссалгии
Гиперкальциемия

Слайд 58

Очаги деструкции в костях свода черепа

Слайд 59

Слайд 60

Остеолитические очаги в плечевой кости

Слайд 61

Патологические переломы плечевой кости

Слайд 62

Критерии диагностики ММ
Основные:
- Плазмоклеточная инфильтрация КМ более 10%
- Моноклональная

иммуноглобулинопатия (сывороточный М-градиент и/или белок Бенс-Джонса в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых Ig с использованием метода иммунофиксации
Дополнительный критерий:
Рентгенологические признаки генерализованного остеопороза, очагов остеодеструкций, патологиче-ских переломов , компрессии тел позвонков

Слайд 63

Клинико-анатомическая классификация ММ
Диффузно-очаговая форма (60%)-характеризуется сочетанием диффузного поражения КМ и типичных

изменений костей (остеодеструкции на фоне остеопороза)
Диффузная форма (24%)- диффузное поражение КМ, отсутствие очагов остеодеструкций, диффузный остеопороз
Множественно-очаговая (15%)-множественные очаги деструкций без типичных изменений в миелограмме

Слайд 64

Клинико-гематологические синдромы при ММ
Синдром белковой патологии
Синдром костной патологии
Синдром вторичного иммунодефицита
Анемический синдром
Синдром

опухолевой интоксикации
Геморрагический синдром – при тромбоцитопении или повышенной вязкости крови

Слайд 65

Стадии множественной миеломы
1 стадия- совокупность признаков:
-уровень НВ более 100 г/л
-нормальный уровень

Са в крови
-отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг
-низкий уровень М-компонента (IgG<50 г/л, IgА <30г/л)
2 стадия- промежуточные данные
3 стадия:
Уровень НВ менее 85 г/л
Са сыворотки более 3,0 ммоль/л
Выраженный остеодеструктивный процесс
Высокий уровень М-компонента (IgG>70г/л,IgА >50)
А- креатинин сыворотки - N В- креатинин повышен

Слайд 66

Признаки терминальной стадии ММ
Появление атипичных плазматических клеток, плазмобластов в КМ
Высокий плазмоцитоз

в крови
Нарастание цитопенического синдрома (анемии, тромбоцитопении, нейтропении)
Увеличение скорости синтеза парапротеина
Лихорадка, истощение больного
Резистентность к проводимой химиотерапии

Слайд 67

Этапы лечения ММ
Индукция ремиссии
Консолидация ремиссии
Поддерживающая терапия в период ремиссии
Лечение рецидива и

резистентных форм заболевания

Слайд 68

Программы ПХТ при ММ
Программа МР- при медленно прогрессирующей ММ 1 и

2 стадии
Мелфалан (алкеран)15 мг/сут 1-4 дни
Преднизолон 60 мг/м2 1-4 дни
* Программа М2 -при быстро прогрессирующей ММ и резистентности к программе МР
Винкристин 1,5-2 мг 1-й день
Кармустин 1 мг/кг 1-й день
Циклофосфан 800-1200 мг 1-й день
Алкеран 10 мг/сут 1-7 дни
- Преднизолон 1 мг/кг 1-7 дни со снижением дозы к 22 дню

Слайд 69

Велкейд в лечении ММ
Велкейд (бортезомиб)- по механизму действия является ингибитором протеосом.
Ингибирование

активности протеосом приводит к снижению уровня определенных регуляторных белков, поддерживающих опухолевый рост, и вызывает гибель опухолевой клетки.
Применяется внутривенно болюсно 1,3 мг/м22 раза в неделю, повторные циклы (не более 8) с интервалом в 10 дней.
Показание- лечение вновь диагностированной, рецидивирующей или резистентной ММ у пациентов, получивших как минимум 2 курса ХТ с прогрессированием заболевания на последнем курсе.
Оптимальная программа ХТ- МРV (мелфалан, преднизолон, велкейд)

Слайд 70

Леналидомид (Revlimid)
Механизм противоопухолевого эффекта : блокада ангиогенеза? снижение продукции стромой КМ

IL-6 и ФНО ?падение пролиферативного потенциала опухоли и активация апоптоза. Эффективность- 73%
При впервые выявленной ММ – оптимальным выбором является программа МРR (мелфалан, преднизолон, ревлимид 25 мг/сут)
При рецидивирующей и рефрактерной ММ- леналидомид 25 мг/сут 1-21 день/дексаметазон 40 мг/сут 1-4, 9-12, 17-20 дни)
Длительная терапия улучшает прогноз, выбор препарата ограничен высокой стоимостью

Слайд 71

Высокодозная терапия ММ
Индукция ремиссии- 3 курса VAD (винкристин,адриамицин,дексаметазон), высокодозный циклофосфан (1,2г/м2)

и сбор стволовых клеток, курс EDАР (этопозид, дексаметазон, цитозар, цисплатина)
Консолидация ремиссии- 2 аутоТСКК
Поддерживающая терапия- интерферон альфа п/к 3 раза в нед по 3 млн ЕД или леналидомид (идеальный вариант)

Слайд 72

Сопроводительная терапия при ММ
Инфузионная терапия
Гемокомпонентная терапия- переливание ЭМОЛТ, тромбоконцентрата
Плазмаферез при гипервискозном

синдроме
Антибактериальная терапия инфекционных осложнений
Ингибиторы активности остеокластов- бонефос, аредиа, зомета
Лечение гиперкальциемичекого синдрома
Лечение ХПН- гемодиализ, трансплантация почки
Лечение патологических переломов

Слайд 73

Описание клинического случая
Больная М.,52 лет. В октябре 2005 г. направлена на

консультацию гематолога из Северодвинска. С мая 2005 нарастает болевой синдром в позвоночнике и ребрах. Лечилась у невролога по м/жит. без эффекта.
ОАК: НВ 60 г/л, тр 90х10 9/л, Л 8,1х10 9/л п4 с38 лф 29 м7 плазм.клетки 11 СОЭ 35 мм/ч
Миелограмма: тотальная метаплазия плазматическими клетками- 94,8%, резкая редукция всех ростков кроветворения
Общ.белок- 68 г/л, М-гр (-), белок Бенс-Джонса в моче –отр., креатинин-норма, Са-2,36 ммоль/л

Слайд 74

Рентгенография черепа: мелкие очаги деструкции
Рентгенография позвоночника: патологические компрессионные переломы Th12, L1,

3 и 4.
Рентгенография костей таза: очаговая деструкция подвздошных костей
Диагноз: ММ, диффузно-очаговая форма, несекретирующий вариант, 3А стадия.
Лечение по программе М2. После 4-го курса стабилизация процесса: в ОАК- НВ 126 г/л, СОЭ 3 мм/час.Уменьшился болевой синдром в позвоночнике С сентября 2007 г- резистентность к проводимой ПХТ. Подключен велкейд- без эффекта

Слайд 75

Описание клинического случая
Больной Ш., 55 лет, из Архангельска. Диагноз ММ поставлен

в СМЦ им. Семашко в июне 2001 г. и подтвержден в АОКБ при обследовании перед оперативным вмешательством по поводу травматического разрыва пр.сухожилия.
ОАК: НВ 103 г/л, Л 5,6х10 9/л, п3 с77 лф18 м2 тр380х10 9/л СОЭ 51 мм/час
Общ.белок 93 г/л , сут.протеинурия 0,33 г/л
Миелограмма: 41% плазматических клеток
Рентгенологически выявлены очаги костной деструкции в костях свода черепа и в ребрах.
Диагноз: ММ, диффузно-очаговая форма, 1А стадия

Слайд 76

В сентябре 2001 г. обследован в ГНЦ РАМН: в КМ- 21,5%

плазматических клеток. М-градиент образован парапротеином G (44,2%), протеинурия Бенс-Джонса. В гематологическом отделении в ноябре 2001 г. проведено 3 курса ПХТ по схеме VAD c хорошим эффектом- секреция парапротеина снизилась до 3,4%, нормализовалась гистологическая и морфологическая картина КМ. 27.02 согласно протоколу мобилизации стволовых клеток- 10 г ЦФ (6 г/м2) и 12-15.03 проведен сбор стволовых клеток. 16-20.04- курс ЕДАР. 27.05- 1-я ауто ТСКК,1.10.2002-2-я ауто ТСКК. С мая 2003- поддерживающая терапия интерфероном 3 млн ЕДх3 раза в нед.

Слайд 77

Контрольное обследование в ГНЦ РАМН в апреле 2004 г. ОАК: НВ

131 г/л, тр 100х10 9/л Л 5,1х10 9/л, п3 с50 лф37 м9 СОЭ 14 мм/час
Миелограмма: плазм.клетки 1,5%
Иммунохимическое исследование белков сыворотки и мочи: Ig пределах нормы, моноклональной секреции не выявлено
Ремиссия ММ сохраняется

Слайд 78

51
Пациент M.
68 лет
Aнамнез: Пациент был доставлен в стационар из-за изменений

в ОАК которые были выявлены случайно
Жалобы на слабость и утомляемость, боли в позвоночнике
Объективно: вес= 57 kг . Кожа бледная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 87/min АД 130/80. Селезенка увеличена на 2 см из-под края реберной дуги
ОАК: HB 76g/l, RBC 2,4*10 12/l, WBC 5,6*10 9/l, PLT 254*10 9/l, сегм72 пал 2 мон6 лимф 16 СОЭ 75 мм/час
ОАМ: белок- отр
Миелограмма: бласты 2,5%, гранулоцитарный росток 52%, эритроидный 5,5%, лимфоциты 10%,плазмоциты30% мегакариоциты 0,01*10 9/l
Общий белок 120 g/l, M-градиент (+),белок Бенс-Джонса (-)
Rg черепа : множественные литические очаги
Rg позвоночника: патологические переломы ThXll и L l

Слайд 79

52
Пациентка Е
43 лет
Анамнез: В течение 3 месяцев чувствовала сильную боль

в позвоночнике, которая прогрессировала несмотря на лечение
Жалобы на слабость и утомляемость. Боль в поясничном отделе позвоночника
Объективно: вес = 68 кг . Кожа бледная. Периферические лимфатичесие узлы не увеличены. ЧСС 82/min AД 130/80. Печень и селезенка не увеличены
ОАК: HB 96g/l, RBC 2,4*10 12/l, WBC 5,6*10 9/l, PLT 254*10 9/l, сегм72 пал2 мон 6 лимф 16 СОЭ70 мм/час
Миелограмма: бласты 2,5%, гранулоцитарный росток32%, эритроидный росток 5,5%, лимфоциты 8%,плазмоциты 54% мегакариоциты0,01*10 9/l
ОАМ: белок-0,33 г/л
Общий белок 65 g/l, M-градиент (-), белок Бенс-Джонса(+)
Креатинин 0,34 mmol/l Мочевина21 mmol/l
Rg черепа: множественные очаги деструкции
Rg позвоночника: остеопороз, компрессия тел позвонков

Слайд 80

53
Пациент K.
48 лет
Aнамнез: В течение 6 месяцев была сильная боль

в позвоночнике, которая прогресировала несмотря на лечение
Жалобы на слабость и утомляемость. Боль в поясничном отделе позвоночника
Объективно: вес = 68 кг . Кожа бледная. Периферические лимфатичесие узлы не увеличены. ЧСС 82/min AД 130/80. Печень и селезенка не увеличены
FBC: HB 112g/l, RBC 3,8*10 12/l, WBC 7,6*10 9/l, PLT 254*10 9/l, сегм72 пал2 мон 6 лимф 16 плазм 0,5 СОЭ 2mm/час
Миелограмма: бласты 2,2%, гранулоцитарный росток 42%, эритроидный росток 15,5%, лимфоциты 8%,плазмоциты 34% мегакариоциты 0,01*10 9/l
ОАМ: белок отр
Общий белок 118 g/l, М-градиент (+), белок Бенс-Джонса (-)
Rg-графия черепа: без патологии
Rg-графия: остеопороз, компрессия поясничных позвонков

Описание клинического случая

Содержание

При осмотре- подчелюстные, шейные, надключичные лимфатические узлы увеличены до 5 см,

Увеличение подчелюстных и шейных л/у у пациента П.

Увеличение подмышечных и надключичных л/у у пациента П.

Рентгенограмма грудной клетки больного П.

Рентгенография грудной клетки: корни расширены с наличием конгломератов лимфатических узлов. В

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ лимфома из малых лимфоцитовОпухолевое заболевание из группы гемобластозов, субстратом опухоли

ХЛЛВозраст начала заболевания- от 50 до 70 лет3,5 случаев на 100

ХЛЛ редко встречается в Азии и Африке

Хромосомные нарушения могут быть обнаружены методом FISH в 80% случаев. Самые

Трисомия 12, определяемая методами кариотипирования

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ1. Стойкий абсолютный лимфоцитоз крови более 5х10 9/л (норма до

Мазок крови при ХЛЛ

Общий анализ крови при ХЛЛПостепенно нарастающий гиперлейкоцитоз вплоть до 300х10 9/лПовышение

1- лимфоциты, 4- тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ1) лимфопролиферативный- увеличение лимфатических узлов и селезенки2) синдром опухолевой интоксикации-

Лимфопролиферативный синдромГенерализованное увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции,

Увеличение периферических лимфатических узлов

Увеличение медиастинальных л/у

Herpes zoster при ХЛЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ХЛЛ (по K.R.Rai)0 стадия- абсолютный лимфоцитоз в крови и

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛДоброкачественная формаумеренный, медленно нарастающий лейкоцитозотсутствие анемии и тромбоцитопенииумеренное увеличение

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХЛЛ Опухолевая формаВыраженное увеличение лимфоузлов плотной консистенции, сливающимися между

Клинический диагноз у больного П.Хронический лимфолейкоз, 4 стадия (критерии 4 стадии-

ПОКАЗАНИЯ К ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ1.Один или более симптомов опухолевой интоксикации2. Удвоение абсолютного

Первично-сдерживающая терапия ХЛЛХЛОРБУТИН (хлорамбуцил)При лейкоцитозе 30-50х10 9/л- 10 мг 2-3 р/нед

ЦФ и программы ХТ с ЦФЦИКЛОФОСФАН100-150 мг/сут внутрь длительно или1000-1500 мг

ФЛУДАРАБИН в лечении ХЛЛ25 мг/м2 5 дней подряд каждые 28 дней

Лечение больного П.Больному проведено 3 курса СОР с интервалом 1 мес.ОАК

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА в лечении ХЛЛ Мабтера (ритуксимаб)-гуманизированные МКА к СD20полные ремиссии у

Флударабин – циклофосфамид - ритуксимаб (R-FC) — первая терапия, вызвавшая улучшение

Тактика при ХЛЛ

Лечение бендамустином вызывает улучшение показателя безрецидивной выживаемости в сравнении с хлорамбуцилом,

Новое в лечении ХЛЛИбрутиниб («Имбрувика»)- ингибитор тирозинкиназы Брутона (ТКБ), которая играет

31Пациент H.68 летAnamnesis: В течение 2 лет отмечает прогрессирующее увеличение лимфатических

32 Пациентка H.57 летАнамнез: Направлена к гематологу в связи с выявленными

33 Пациент D.67 летАнамнез: В течение года чувствовал себя плохо из-за

34Пациент К.75 летАнамнез: 3 года назад диагностирован ХЛЛ , получал лечение

Множественная миелома (ММ)Злокачественная опухоль кроветворной системы, субстратом которой являются плазматические клетки,

Морфология нормальных плазматических клеток

Плазматическая клетка в крови

Опухолевые «миеломные» клетки

Опухолевые плазмоциты в КМ

ММСоставляет 10% от всех гемобластозов1,2-1,5 случаев на 100 тыс. населения в

Этиологические факторы ММГенетическая предрасположенность, связанная с дефектами Т-клеточной супрессорной функцииВлияние хронической

Костный мозг при ММХарактерным признаком ММ является выявление атипичных двух- и

Общий анализ крови при ММНормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжестиЧисло лейкоцитов-

Синдром белковой патологииОпухолевые клетки секретируют белок, моноклоновый глобулин- патологический иммуноглобулинИммунохимические варианты

Синдром белковой патологииГлавный диагностический критерий ММ- - определение количественного содержания моноклональных