Содержание
- 2. Медицинское страхование – форма страхования здоровья человека, которая покрывает часть расходов, вызванных страховым случаем, консультацией с
- 3. Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона №1499-1 «О медицинском страховании граждан в
- 4. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических
- 5. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская
- 6. вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям; проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления
- 7. Страхователь по ОМС – в Российской Федерации – субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии
- 8. Страховые медицинские организации – специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый
- 9. Права страхователя: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой медицинской организации; контроль выполнения условий
- 10. Обязанности страхователя: зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС; заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими
- 11. Ответственность страхователя: за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного
- 12. Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату
- 13. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Законом на страховые медицинские организации
- 14. Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных
- 15. Приняты 2 формы экспертизы – медико-экономическая и экспертиза качества. Под медико-экономической экспертизой понимают установление соответствия фактических
- 16. Санкции для медицинских организаций В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая компания применяет к медицинскому
- 17. Добровольное медицинское страхование (ДМС) – вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических
- 18. В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком
- 20. Скачать презентацию
Медицинское страхование – форма страхования здоровья человека, которая покрывает часть расходов,
В соответствии со Статьей 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение у государственных и муниципальных учреждений бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона №1499-1
Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона №1499-1
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).
Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи.
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие
скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путём; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
проведение профилактических флюорографических обследований
вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
проведение профилактических флюорографических обследований
медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.
Страхователь по ОМС – в Российской Федерации – субъект обязательного медицинского
Страхователь по ОМС – в Российской Федерации – субъект обязательного медицинского
Перечень категорий страхователей:
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;
организации (юридические лица);
физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;
нотариусы, занимающиеся частной практикой;
адвокаты;
физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи, - в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.
Страховые медицинские организации – специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в
Страховые медицинские организации – специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в
Права страхователя:
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой медицинской организации;
контроль
Права страхователя:
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой медицинской организации;
контроль
Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:
органы законодательной власти субъектов РФ;
органы исполнительной власти субъектов РФ;
страхователи (работодатели);
территориальные фонды обязательного медицинского страхования (для соответствующей системы);
страховые медицинские организации и их ассоциации;
органы управления здравоохранением;
лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы);
лицензионно-аккредитационные комиссии;
органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор);
субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, общества защиты прав потребителей, СМИ, граждане);
субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Обязанности страхователя:
зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
заключить договоры ОМС
Обязанности страхователя:
зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
заключить договоры ОМС
вносить страховые взносы в установленном порядке;
принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.
Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС – самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, – связана с необходимостью контроля и учёта средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.
Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.
Ответственность страхователя:
за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном
Ответственность страхователя:
за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном
за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 300 до 500 рублей.
Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю
Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю
Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Законом
Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Законом
Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи
Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи
Здесь проверяется, в том числе, соответствие объёма оказанных услуг (например, частота посещений) принятым официальным стандартам. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Приняты 2 формы экспертизы – медико-экономическая и экспертиза качества.
Под медико-экономической
Приняты 2 формы экспертизы – медико-экономическая и экспертиза качества.
Под медико-экономической
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи (статья 40 ФЗ № 326).
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Экспертиза может иметь целевой или плановый характер.
Санкции для медицинских организаций
В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая
Санкции для медицинских организаций
В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – вид личного страхования. Оно, в частности,
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – вид личного страхования. Оно, в частности,
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам – беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам – амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).
Застрахованными выступают физические лица.
Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.
Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.
В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в
В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.
Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.