Основы анестезиологии + гомеостаз

Хирургия сегодня

Хирургия сегодня

Робототехника в хирургии

Через сто лет после смерти поэта, в 1937 г. , академик

Историки медицины полагают, что …..

впервые термин «анестезия» применил греческий

Что такое мандрагора ?

основной необратимый урон мозгу наносит содержащийся в

Методы обезболивания в эпоху Средневековья

В XI — XIII вв. применяли

Анестезиология – наука об обезболивании

раздел медицины, занимающийся изучением средств и

Анестезиолог-реаниматолог – это врач, обеспечивающий безболезненность хирургических вмешательств, а также безопасность

Направления клинического применения анестезиологии

Амбулаторные
ЛПУ

Многофункциональная
клиника

хирургия;
урология;
травматология;
стоматология;
гинекология

От госпитализации ….. до выписки

Периоперационный период

Периоперационный период ( с точки зрения анестезиолога )

Предоперационный
период

Интраоперационный период

Послеоперационный период

Предоперационный период

период времени от момента поступления хирургического больного в клинику до

Госпитализация в хирургическую клинику

1 ЭТАП

Для выполнения плановой
операции

Для выполнения экстренной операции

Осмотр

Инструментальное

Анестезиолог всегда должен осмотреть больного перед операцией !!!

Цель и задачи анестезиолога в предоперационном периоде:
подготовить больного к операции

Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
выявить сопутствующие заболевания со
стороны органов и

Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
выявить применение пациентом лекарственных средств, наркотических препаратов, злоупотребление

Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
Оценить аллергологический и гемотрансфузионный анамнез;
Оценить риск

Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
решить вопрос о дополнительной консультации пациента врачами других

Госпитализация в хирургическую клинику

1 ЭТАП

Для выполнения плановой
операции

Для выполнения экстренной операции

Осмотр

Инструментальное

Операционно – анестезиологический
риск

Операционно-анестезиологический риск ….

…. вероятность осложнений в процессе оперативного лечения, вызываемых различными

Критерии операционно-анестезиологического риска
Тяжесть состояния больного;
Травматичность и объем операции;
Вид и метод анестезии;

Классификация ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ по Американскому обществу анестезиологов (Saklad, 1940)

АSA
1

ASA и периоперационная летальность

1 степень - 0,05%
2 степень - 0,4%
3 степень

КЛАССИФИКАЦИЯ ОАР по МНОАР (1989) _____________________________________________________________ 1. Оценка общего состояния больных: Удовлетворительное 0,5 Средней тяжести

Ограничение приема жидкости и твердой пищи до операции

Прием твердой пищи ограничивают

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

— специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью

Компоненты премедикации :

Анксиолитический (противотревожный) эффект
--- феназепам, сибазон (диазепам), нозепам

Примерная схема премедикации перед плановым оперативным вмешательством

В течение 3-5 дней предоперационной

Интраоперационный период

Интраоперационный период

2 ЭТАП

Регулируемое применение анестетиков, гипнотиков, анальгетиков и др. компонентов анестезии

проведение

Основные задачи анестезиолога во время операции
Обеспечение достаточного уровня глубины седации и

Основные задачи анестезиолога во время операции
Обеспечение нормальной работы сердечно-сосудистой системы;
Обеспечение терморегуляции;

Риск анестезии не должен превышать риск операции

Риск анестезии

Риск операции

Выбор оптимального метода обезболивания - важнейшее решение анестезиолога

Классификация видов обезболивания

Классификация методов обезболивания
Седация
--- применение внутривенных анестетиков
--- применение ингаляционных анестетиков
Регионарная

Какие группы препаратов применяются в современной анестезиологии ?

Внутривенные анестетики;
Ингаляционные анестетики;
Наркотические и

Внутривенные анестетики

Внутривенные анестетики

Барбитураты (тиопентал-натрия, гексенал );
Пропофол;
Кетамин;
Оксибутират натрия (ГОМК);
Этомидат;

в/в

Барбитураты в современной анестезиологии

Барбитураты

Важнейший фармакологический эффект – ультракороткое действие;
Быстрый гипнотический эффект;
Перераспределение в организме

Механизм действия барбитуратов

GABA -рецептор
Область воздействия барбитуратов

Действие барбитуратов направлено на GABA

Барбитураты
Во время индукции часто развивается кашель, чихание, ларингоспазм;
Гипотензия; быстро проходит,

БАРБИТУРАТЫ

Тиопентал – 5-7 мг⋅кг-1.
Метогекситал – 1-1,5 мг⋅кг-1.

КЕТАМИН

Калипсол, Кетажест, Кеталар, Кетавет, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamine, Ketanest, Ketolar, Vetalar,

Исторические вехи клинического применения кетамина

1962 г - кетамин впервые синтезировал

Механизм действия
Не конкурентный ингибитор NMDA глутамат-рецепторов (функциональные и электро-физиологическая диссоциация

Дозы и пути введения кетамина

КЕТАМИН

Доза индукции – в/в 1,5-2 мг⋅кг-1.
При внутримышечном введении – 4-8 мг⋅кг-1.
Анальгезия

КЕТАМИН

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Повышенное ВЧД и эписиндром;
Интеллектуально-мнестические и психические расстройства;
Гипертоническая болезнь;
ИБС;
Тахиаритмии (МА и др.)

Пропофол

«Молочная анестезия»

ПРОПОФОЛ

Механизм действия, вероятно, связан с активацией GABAА-рецепторов;
Ингибирование NMDA ;

Пропофол

Быстрое начало действия и короткий период действия;
Миокардиальная депрессия и периферическая

ПРОПОФОЛ

Индукция – в/в 2-2,5 мг⋅кг-1.

12 мг⋅кг-1⋅час-1 – первые 15 мин
9 мг⋅кг-1⋅час-1

ГИПОТЕНЗИЯ

Тиопентал
Метогекситал
Пропофол
Этомидат
Кетамин

+
+
+ +
−
−

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Тиопентал
Метогекситал
Пропофол
Этомидат
Кетамин

−
−
−
−
+ + +

Среднее АД

Тиопентал
Метогекситал
Пропофол
Этомидат
Кетамин
Диазепам

↓↓
↓↓
↓↓↓
↑
↑↑
↓

Ингаляционные
анестетики

История ингаляционных анестетиков

Года внедрения в клинику

Всего: 18

Требования, предъявляемые к создаваемым ингаляционным анестетикам

Физическая стабильность
Огне- и взрывобезопасность

Общие положения

Анестетик, вдыхаемый в легкие, растворяется в крови, переносится ко

Ингаляционный наркоз

Через маску

Через интубационную трубку

Газовые анестетики
Закись азота
Ксенон
Кислород

Закись азота

Закись азота (N2O)

Синтезировал закись азота в 1772 г.

Joseph Priestley (1733-1804)

Веселящие эффекты

H.Davy демонстрирует веселящие свойства закиси азота

Большая демонстрация эффекта, вызываемого ингаляцией закиси азота, веселящего или смехотворного газа,

Хорас Уэллс Horace Wells (1815-1848)

Хорас Уэллс, изобретатель анестезии, декабрь, 1844

Закись азота

Веселящий газ популярен в клубах и на вечеринках в цивилизованных

Закись азота

Прозрачный, бесцветный газ, без запаха;
В баллонах;
Элиминация через легкие;
Не подвергается биотрансформации

Закись азота

Хороший анальгетик;
Слабый анестетик;
Не может быть применена в качестве единственного средства

Закись азота

Не может быть применена в качестве единственного средства анестезии (MAК

Хорас Уэлс – изобретатель анестезии

КСЕНОН

КСЕНОН

Инертный газ с анестезирующими свойствами;
Получают путем дистилляции воздуха;
Дорогой при изготовлении;
Минимальные нежелательные

Газо-жидкостные анестетики

Галотан, фторотан, наркотан

изофлуран

Севофлуран

Газо-жидкостные анестетики

Эфир

Профессор
Charles Jackson (1805 - 1880)

William Morton
(1819 - 1868)

W. Morton

Первая операция под наркозом эфиром

«Да, господа, это не обман. То, чему

16 октября

«Вильям Т. Г. Мортон, изобретатель и создатель анестезирующих ингаляций, кем

Н.И.Пирогов Ф.И.Иноземцев

Врачи-хирурги – основатели наркоза в России

Ф.И.Иноземцев (1802 - 1868 )

7 февраля 1847 года профессор Иноземцев Ф.И.

Н.И.Пирогов (1810 - 1881)

Первую свою операцию с применением обезболивания Н.И.

Н.И. Пирогов

Прямокишечный эфирный наркоз является полностью открытием Н.И.Пирогова. Об операциях под

Миорелаксанты

группа препаратов, в основном производные яда кураре, широко применяются в анестезиологической

Индейцы на охоте на птиц выдувают отравленные кураре стрелы из бамбуковых

Миорелаксанты

В 1935 г. Кинг выделил из кураре его основной естественный алкалоид

Классификация миорелаксантов

Миорелаксанты разделяются в зависимости от длительности нейромышечного блока на :

Классификация миорелаксантов

Наркотические анальгетики

Бензодиазепины

широко применяются для премедикации или как седативные средства;
являются эффективными анксиолитиками центрального

Возможны различные комбинации анестетиков, анальгетиков, бензодиазепинов и мышечных релаксантов

Нейролептанальгезия;
Атаралгезия;
Многокомпонентная тотальная внутривенная

трансдукция

трансмиссия

модуляция

перцепция

Возникновение и проведение болевых импульсов

Регионарные методы обезболивания в современной анестезиологии

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Блокада
нервных
стволов и
сплетений

Эпидуральная
анестезия

Спинальная
анестезия

Местные анестетики или
местные анестетики +

Регионарная
анестезия

Самостоятельный
метод
обезболивания

+ седативная
терапия
(устранение дискомфорта)
Компонент анестезии/
анальгезии

Блокада периферических нервов
Введение раствора местного анестетика по ходу нерва;
Применяется

Блокада нервных сплетений
Введение раствора местного анестетика в область НС;
Применяется

Ультразвук при блокаде периферических нервов и сплетений

Методика проводниковой анестезии плечевого сплетения в сочетании с блокадой надключичных нервов

Эпидуральная анальгезия

Эпидуральная анестезия - метод обезболивания путем введения раствора
местного анестетика

Эпидуральная анальгезия

1

2

3

4

Сегментарный блок при эпидуральной анестезии

L3/4/5

Лекарственные средства для эпидуральной анальгезии

Местные анестетики:
Lignocaine (лидокаин)
Bupivicaine (маркаин)
Levo-bupivicaine
Ropivicaine

Василий Константинович Анреп

1852–1927

Русский ученый, профессор медицины и фармакологии. Окончил кypc
Петербургской

Спинальная анестезия

Метод спинальной анестезии
заключается в проведении пункции
субарахноидального пространства
на

Иглы для пункции эпидурального и спинального пространства

Дефект ТМО (игла с режущим кончиком)

Дефект ТМО (игла «pencil-point»)

Общие осложнения при выполнении СА

гипотензия - 33%;
Тошнота - 18

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Что такое « Общая анестезия»

Фармакологическое воздействие анестетиков предусматривает развитие:
Мышечной релаксации;
Амнезии

Стадии анестезии

Arthur E. Guedel 1883-1956

В 1920 г А. Гведел выделил и

Стадии эфирного наркоза

Stages

Muscle tone

thorax

diaphragm

Resp.

Planes

consciousness

eye motion

pupil size

reflexes

eye closing

conjunctiva

cornea

vomiting

swallowing

coughing

secretion

light

smooth m.

abdomen

limb

Tolerance

Excitation

Analgesia

Asfixia

Дополнительные компоненты анестезиологического обеспечения

подавление вегетативных реакций;
обеспечение адекватного газообмена;
поддержание обменных процессов;
мониторинг;

Мониторинг во время операции

Компоненты мониторинга

измерение артериального давления ( инвазивное / неинвазивное) ;
измерение ЧСС;
измерение ЧДД

Поддержание терморегуляции пациента во время операции

Уменьшение
теплопродукции

Уменьшение
теплоотдачи

Предупреждение развития расстройств гомеостаза

Поддержание температуры тела пациента во время операции

Подогрев операционных столов

1

Поддержание температуры тела пациента во время операции

2

согревающее устройство
конвекционного типа,
предназначеное

Прибор для согревания крови и инфузионных растворов.

Рекомендуемая скорость инфузии от 50

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом

1972 г Такуо Аояги инженер

BIS - мониторинг

BIS - мониторинг

Экстренная анестезия = интенсивная терапия + анестезия!

Противошоковые мероприятия
Устранение гиповолемии и дегидратации
Респираторная

Послеоперационный период

Послеоперационный период

3 ЭТАП

Обеспечение комплексной интенсивной терапией

Перевод пациента из ОРИТ

Лабораторный контроль

Компоненты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

Обезболивание;
Респираторная поддержка;
Инотропная поддержка;
Инфузионная терапия;
Поддержание адекватного диуреза;
Антибактериальная

А.П. Зильбер. «Люди не созданы по ГОСТу….»

Ведущие анестезиологи – реаниматологи 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова - РГМУ –

Академик РАМН, профессор
Виктор Аркадьевич Михельсон

Чл-корр. РАМН, профессор
Гологорский
Виктор Адольфович

Академик РАМН, профессор
Гельфанд
Борис Романович

Д.м.н., профессор
Ципин
Леонид Ефимович

Д.м.н., профессор
Малышев
Всеволод Дмитриевич

Д.м.н., профессор
Степаненко
Сергей Михайлович

Д.м.н., профессор
Лазарев
Владимир Викторович

Вопросы ?

Анализ рН и газов крови дает оценку:

кислотно-основного состояния
состояния водно-электролитного баланса
уровня

С.Сёренсен, 1909 год

Шкала рН, предложенная датским биохимиком С.Сёренсеном , отражает количество

Л.Хендерсон, 1908 год

Годом ранее, американец Л.Хендерсон опубликовал важную работу о балансе

К.Хассельбах, 1917 год

Датчанин К.Хассельбах, используя шкалу рН, осуществил логарифмическую обработку уравнения

Уравнение Henderson-Hasselbalch
Пример:
pK = 6.1
[HCO3- ] = 24.0 mmol/L

П.Аструп, 1952 год

Следующий шаг был сделан 35 лет спустя, когда П.Аструп

В 1958 году Дж.Северингхаус предложил прямое измерение рСО2 с помощью

У.Сиггаард-Андерсен, 1961 год

Современная концепция о кислотно-основном состоянии сформировалась в 1961 году

Газовый состав крови и КОС –
играют ключевую роль в оценке больного,

При рН=7,4 концентрация ионов водорода составляет лишь 40 наномоль/л, а ОН-ионов

Нормальная внутриклеточная концентрация ионов водорода в четыре раза больше внеклеточной. Это

Таким образом, каждую секунду в организме человека вырабатывается ионов водорода

Если учесть, что превышение нормальной концентрации Н более, чем в 3

Продукция ионов водорода в виде углеродной кислоты, т.е. "летучей кислоты", составляет

Основные показатели КОС

Нормальные значения основных показателей КОС артериальной крови

Кислотно-основное состояние (закон поддержания постоянства рН)

В норме кислотно-основное состояние

В крови различают четыре буферные системы

1. Бикарбонатную 2. Фосфатную
3.

При компенсации нарушений КОС буферные системы эритроцитов, плазмы и межклеточной жидкости

Механизмы поддержания КОС
Сдвигу рН препятствуют:
Буферные системы (внутриклеточные и внеклеточные);
Физиологические системы

Каждая буферная система обладает определенной емкостью. Все системы можно расположить в

Буферные системы организма (1) Карбонатная буферная система

Буферные системы организма (2) Фосфатная буферная система

Буферные системы организма (3) Белковая буферная система

Буферные системы организма (4) Гемоглобиновая буферная система

Транспорт углекислого газа , образование бикарбонатов, связывание ионов водорода

Связь механизмов поддержания КОС

Метаболический

Классификация КОС

НАРУШЕНИЯ КОС

АЦИДОЗЫ

АЛКАЛОЗЫ

Газовый

Негазовые

Газовый

Негазовые

Экзогенный

Выделительный

Эзогенный

Экзогенный

Метаболический

Метаболический

Выделительный

Классификация нарушений КОС.
Различают два типа нарушений: ацидоз или алкалоз
По основной

Алкалоз

Дыхательный (газовый):
- усиленное выведение СО2 при нарушениях внешнего дыхания

Основные методы лечения

Устранение причины
Коррекция медикаментозного лечения
Компенсация утраченных хлоридов
Введение кислот (?)

Терапия метаболического алкалоза:

коррекция основного заболевания.
восстановить объем экстрацеллюлярной жидкости.
восстановить нормальное содержание

Необходимо помнить:

при метаболическом алкалозе рС02 артериальной крови компенсаторно увеличивается и

Ацидоз

Дыхательный (газовый):
- затруднение выведения СО2 при нарушениях дыхания;
- высокая

Препараты для лечения метаболического ацидоза:

Натрия бикарбонат
Трисамин (ТНАМ) – нет продукции СО2,

Дефицит НСО3 (ммоль) =
0,3 х масса тела (кг) х ВЕ

Основные недостатки бикарбоната:

Передозировка (несмотря на проведенные расчеты)
Растворы бикарбоната гиперосмолярны и могут

Дыхательный компонент КОС – рСО2
Метаболический компонент КОС – все факторы влияющие

Компенсация нарушений КОС

Дыхательная компенсация
при первичных метаболических сдвигах может быть:
А) компенсацией

Метаболическая компенсация дыхательных нарушений КОС. Дана общая компенсационная линия дыхательного ацидоза

Дыхательная компенсация метаболических нарушений КОС. Дана общая компенсационная линия метаболического ацидоза

Номограмма для расчета показателей КОС

Связь между электролитным балансом и КОС

Вопросы водного, электролитного баланса и КОС

Первый закон гласит, что сумма отрицательных анионов должна быть равна сумме

Графическое изображение закона электронейтральности в плазме: сумма анионов равна сумме катионов

Осмолярность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 л раствора.

Осмоляльность плазмы =
2 х Na + глюкоза (ммоль/л) +
мочевина

Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии

Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии

Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии

Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии

Освобождение кислорода и КДО

Различные факторы оказывают влияние на положение КДО, p50

Показатели газового состояния крови при различных видах гипоксии

 
Н – норма, С