Основы колоректальной хирургии

01

Рак ободочной и прямой кишки

Колоректальный рак

02

Геморрой, свищи, анальная трещина, парапроктиты и

Эмбриология

01

То, с чего все начинается…

Анальный канал

Формируется из 3 эмбриональных закладок (энтодермы, мезодермы и эктодермы) в

Анатомия

02

От сложного к сложному

Толстая кишка

Фасция Тольда

Фасция Герота

Ствол Генле

Лимфатический аппарат

1) Эпиколические л/у – в толще кишечной стенки
2) Параколические л/у

Прямая кишка

Фасции малого таза

Фасция Вальдейра

Фасция Денонвиллье

Соматическая нервная система

Поясничное сплетение:
Бедренный нерв
Запирательный нерв
Крестцовое сплетение:
Седалищный нерв
Половое сплетение:
Половой нерв

Автономная нервная система

Аортальное сплетение
Чревное, верхнее и нижние брыжеечные сплетения
Верхнее гипогастральное сплетение
Гипогастральные

Латеральные лимфатические узлы

Латеральные лимфатические узлы

Латеральные лимфатические узлы

Анатомический анальный канал
Хирургический анальный канал
Продольная мышца
Внутренний анальный сфинктер
Наружный анальный сфинктер

Аноректальная зона

Связка

Анатомия анального канала

Внутренний анальный сфинктер

Наружный анальный сфинктер

Зубчатая линия

Кровоснабжение

Колоректальный рак

03

Большая онколопроктология

Актуальность

Заболеваемость, 2020год

Смертность, 2020год

Выживаемость

CONCORD Working Group. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14

Причины неудовлетворительных результатов

Агрессивная биология опухоли
-невосприимчивость к лекарственной терапии
-склонность к

Симптомы

Группа неспецифических симптомов
Общая слабость
Потеря в весе
Раздражительность
Уменьшение аппетита

Синдром «малых признаков»

Боли в животе – схваткообразный характер
Тошнота
Метеоризм
Диспепсические расстройства – рефлекторное нарушение функции

Запоры, поносы и их чередование
Запоры – уменьшение просвета кишки и нарушение

Появление в стуле примеси:
темной крови в виде сгустков – локализация опухоли

Стадирование

Стадирование

Стадирование

Стадирование

Стадирование

Стадирование

Чувствительность теста -
это вероятность того, что применяемый для скрининга тест будет

Пальцевое исследование прямой кишки
Ирригоскопия
Колоноскопия, ректоскопия, капсульная эндоскопия
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография

Диагностика

Ирригоскопия

Капсульная эндоскопия

Капсула оснащена  собственным источником света и видеокамерой
Угол обзора камеры -

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

МРТ

Виртуальная колоноскопия

Виртуальная колоноскопия
Gluecker TM et al Colorectal Cancer Screening with CT Colonography,

Колоноскопия – «золотой стандарт»

https://www.laparoscopyhospital.com/colonoscopic%20technique.html

Ультразвуковое исследование
Hildebrandt U, Feifel G: Preoperative staging of rectal cancer by

Ультразвуковое исследование
Нормальная стенка прямой кишки uT1

Ультразвуковое исследование
uT2 uT3

Ультразвуковое исследование
uT4 uN1

Точность диагностических методов

R. P. Akbari, W. D. Wong ENDORECTAL ULTRASOUND AND

Недостатки:
низкая специфичность и необходимость соблюдения диеты;
при употреблении продуктов, содержащих гем

Иммунохимические исследования:
Исследование ColonView – это один из иммунохимических методов определения скрытой крови

Хирургическое лечение

04

Пути лимфогенного метастазирования

1. Микролимфогенная диссеминация
2. Продольный путь лимфогенного метастазирования
3. Вертикальный путь

1. Микролимфогенная диссеминация

Лимфатические сосуды и капилляры встречаются фактические по всей соединительной

2. Продольный путь лимфогенного метастазирования

Обеспечивается параколическими лимфоузлами или узлами I порядка(D1)

Параколический коллектор

Tan KY, Kawamura YJ, Mizokami K, Sasaki J, Tsujinaka S,

Hashiguchi Y, Hase K, Ueno H, Mochizuki H, Shinto E, Yamamoto

3. Вертикальный путь лимфогенного метастазирования

D1 – параколические лимфоузлы
D2 – лимфоузлы вдоль

4. Экстрамезоколическое лимфогенное метастазирование

Особенно актуальны при локализации опухоли в поперечной ОК

4. Экстрамезоколическое лимфогенное метастазирование (2)

При локализации опухоли в правом изгибе/проксимальной трети

Основы хирургического лечения

1. Эмбрионально-ориентированная хирургия
2. No-touch technique
3. Лимфодиссекция D2\D3
4. Границы резекции

Тотальная мезоректумэктомия Total mesorectal excision

R. Heald и соавт. ввели понятие тотальной мезоректумэктомии

W. Hohenberger и соавт.применили концепцию TME в хирургии РОК
Мезоколон содержит

Полная мезоколонэктомия Complete Mesocolic Excision (CME)

Диссекция выполняется в нескольких хирургических слоях:

колофасциальный (между

Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in right colon

Перевязка питающих опухоль сосудов
У основания ИЛИ на расстоянии 1 см

В 1961 году Turnbull R. сформулировал принцип «no-touch»
первый этап –

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция

D2 лимфодиссекция
Удаление параколических и промежуточных лимфатических узлов
При локализации опухоли в слепой

Ограничения D2 лимфодиссекции
Нет четкого определения, где заканчивается Д2 лимфодиссекция
Каждый хирург в

D3 лимфодиссекция
Для ПГКЭ – 203 и 213 группы Л/У
Для расширенной ПГКЭ

Показания к Д3 лимфодиссекции

Нет абсолютно достоверных методов предоперационной диагностики состояния ЛУ

КТ:
Чувствительность – 41%
Специфичность

Метастазирование в лимфатические узлы

Поражение апикальных лимфоузлов – 1-22 %
«Прыгающие метастазы» (skip

D2 VS D3 лимфодиссекция

Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость выше в группе

Ограничения D3 лимфодиссекци

Хорошие результаты лечения после выполнения СМЕ с D3 LND

Границы резекции

Частота метастатического поражения

Yamaoka Y, Kinugasa Y, Shiomi A, Yamaguchi T, Kagawa

Границы резекции

Операции

Разные хирургические подходы

Расширенные резекции Д2 лимфодиссекция

Америка

Расширенные резекции Д2 лимфодиссекция ХЛТ

Европа

Сегментарные резекции Д3 лимфодиссекция Латеральная лимфодиссекция

Япония

Дополнительные материалы!

YouTube Channel 4surgeonsclub

YouTube Channel ColorectalDisease

Webofsurgery.com

Лапароскопия.рф