Острая почечная и печеночная недостаточности

Для чего нужна почка?

Функции почки:
осморегулирующая
волюморегулирующая
ионорегулирующая
регуляция рН крови
экскреторная
инкреторная
метаболическая

Транспорт веществ в нефроне

Соотношения основных веществ в первичной и окончательной моче

Определение

Острая почечная недостаточность (ОПН) - патологический клинический синдром различной этиологии, характеризующийся

Классификация ОПН

По месту возникновения повреждения:
Преренальная
Ренальная
Постренальная

По течению:

Начальный период (период начального действия фактора)
Период олиго-, анурии (уремии)
Период восстановления

Классификация ОПН

По степени тяжести:
Лёгкая (I степень): увеличение креатинина крови в 2-3

Причины преренальной ОПН

I. Гиповолемия:
А) кровотечение, ожоги, обезвоживание;
Б) Потери жидкости через

Причины преренальной ОПН

II. Низкий сердечный выброс:
А) болезни миокарда, клапанов

Причины преренальной ОПН

III. Нарушение соотношения между сопротивлением системных и почечных

Причины преренальной ОПН

IV. Ишемия почек вследствие нарушений ауторегуляции: НПВС, ингибиторы

Преренальная ОПН

Если нарушение кровоснабжения почек (но не полное прекращение!) продолжается не

Преренальная ОПН

Если почечный кровоток не восстанавливается за один-два часа, в почках

Диагностика преренальной ОПН

Азотемия – повышение уровня мочевины крови > 12 ммоль/л
Повышение

Симптомы тяжелой гиперкалиемии

брадикардия
парестезии
мышечные параличи
острая дыхательная недостаточность
диффузное поражение ЦНС

ЭКГ-признаки гиперкалиемии
высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т;
•постепенное укорочение интервала QT;
•нарушения

ИТ преренальной олигурии

Преренальная олигурия - это вторичное явление, связанное с гипоперфузией

ИТ преренальной олигурии

Лечение гиперкалиемии:
Применение антагонистов калия – кальция хлорид или глюконат
Коррекция

Принципы профилактики преренальной ОПН

Эффективное обезболивание
Восстановление ОЦК
Коррекция водно-электролитных нарушений
Контроль сократительной способности миокарда
Устранение

Ренальная ОПН. Причины

I. Окклюзия крупных почечных сосудов (двусторонняя или единственной почки):
А)

Ренальная ОПН. Причины

III. Ишемические и токсические поражения:
А) Ишемия: причины преренальной ОПН

Ренальная ОПН. Причины

Б) Токсичные вещества:
• Экзогенные: рентгеноконтрастные, циклоспорин, антимикробные (аминогликозиды), цитостатики (цисплатин),

Ренальная ОПН. Причины

IV. Тубулоинтерстициальные нефропатии:
Аллергия: антибактериальные средства (β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды), НПВС
Инфекция: бактериальная

Ренальная ОПН. Причины

V. Обструкция канальцев отложениями различных веществ (легкие цепи иммуноглобулинов,

ИТ ренальной формы

Интенсивная терапия данной формы должна начинаться с обязательной профилактики,

ИТ ренальной формы

После стабилизации волемического статуса - стимуляция функции почки

Причины постренальной ОПН

Мочеточник: камни, кровяные сгустки, некротизированные сосочки, злокачественные новообразования, сдавление

Лечение постренальной ОПН

Скорейшее восстановление пассажа мочи !!!

Методы заместительной терапии

1. Гемодиализ
2. Перитонеальный диализ
3. Дополнительные методы (изолированная ультрафильтрация -

ГЕМОДИАЛИЗ

Под диализом понимают обмен веществ между кровью больного и диализирующим раствором,

Принципиальная схема гемодиализа

Движущая сила диффузии - градиент концентрации: вещество перемещается из

Противопоказания для ГД

декомпенсированная гиповолемия,
неостановленное внутреннее кровотечение,
кровоизлияния в мозг.

Осложнения гемодиализной терапии

  - кровотечения,
  - осложнения сосудистого доступа,
 

Течение и прогноз при острой почечной недостаточности:

При неосложнённом течении вероятность полного

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Функции печени

Обмен веществ

Депо витаминов

Свертывание крови

Депо крови

Детоксикация (биотрансформация)

Холерез

Холекинез

Острая печеночная недостаточность

патологический синдром, в основе которого лежит острое поражение гепатоцитов

ЭТИОЛОГИЯ

1. Заболевания, вызывающие повреждения печеночной паренхимы (острый и хронический гепатиты, циррозы,

2. Заболевания, осложняющиеся холестазом (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного или

3. Отравления гепатотропными ядами (хлорированными и ароматическими углеводородами – хроформом, дихлорэтаном;

4.Болезни сосудов печени (тромбоз воротной вены) 5. Заболевания других органов и

ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причины возникновения
1. Эндогенная
2. Экзогенная
3. Смешанная форма

ЭНДОГЕННАЯ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ ФОРМА

В основе лежит массивный некроз печени
ФАКТОРЫ
1. Гепатотоксическое и церебротоксическое

2. Появление ложных медиаторов, заменяющих биогенные амины (норадреналин, допамин), что приводит

5. Нарушение водно-солевого и КЩС, приводящее к задержке жидкости во внеклеточном

ЭКЗОГЕННАЯ (ПОРТОКАВАЛЬНАЯ) ФОРМА острой печеночной недостаточности

У больных циррозом печени
В норме

СМЕШАННАЯ ФОРМА

Обычно протекает с преобладанием эндогенных факторов.

Острая печеночная недостаточность сопровождается нарушением основных видов метаболизма
Гипоксической гипоксией
Циркуляторной гипоксией
Гемической гипоксией
Гистотоксической

Поражение легких (гипертензия МКК, интерстициальный и альвеолярный отек, шунтирование)
Поражение сердца (аритмии,

КЛИНИКА

Церебротоксическое действие метаболитов, вызывающих угнетение сознания: вялость, апатия, головная боль, исчезает

Специфический «печеночный запах» (метилмеркаптан)
Иктеричность склер и кожных покровов
Геморрагический синдром (носовое кровотечение,

Одышка
Тахикардия
Повышение температуры тела
Язык малиновый, без налета, сосочки сглажены
Печень болезненная (иногда не

3 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Легкая
Средняя
Тяжелая

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Нормализация основных жизненно важных процессов
2. Проведение заместительной терапии, направленной

Нормализация основных жизненно важных процессов

Приостановить некроз гепатоцитов,
с этой целью устраняется

ИНТОКСИКАЦИЯ
Ограничение в приеме белка
Ликвидация пареза кишечника
Улучшение энергетических процессов (глюкоза 5г/кг /сутки)
Стимуляция

Подавление кишечной микрофлоры - для уменьшения поступления токсических продуктов из кишечника

Детоксикация при печеночной энцефалопатии

ОРНИТИН
АСПАРТАТ

+

МОЧЕВИНА

=

Гепа-Мерц
(орнитин аспартат)

Восстановление энергетического потенциала гепатоцита при назначении орнитина-аспартата

кровотечение

Остановка хирургическим или консервативным путем

ГИПОВОЛЕМИЯ

Введение жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза

ГИПОКСИЯ

Нормализация функций легких и печеночного кровотока (устранение гиповолемии, пареза кишечника, улучшением

ГИПОКСИЯ

Улучшение кровоснабжения гепатоцитов (эуфиллин (по 10 мл 2,4% р-ра 3-4 раза

ПРОВЕДЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций организма

1.Гипопротеинемия

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Методы консервативной терапии
2. Методы активной детоксикационной терапии

Методы консервативной терапии
Коррекция гемостаза
Гипербарическая оксигенация
УФОК
ВЛОК
КОРРЕКЦИЯ ВЭБ И КЩС
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Методы активной детоксикации

Диализно-фильтрационные методы
Сорбционные методы
Плазмаферез
Плазмодиализ

Методы экстракорпоральной детоксикации

Высокообъемный плазмаферез?
Гемосорбция?
MARS !
Prometheus !!!

Показания к ортотопической трансплантации печени (King`s College Hospital)

При отравлении парацетамолом:
pH