Острые гастродуоденальные кровотечения

Актуальность проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений

1. Высокий уровень общей летальности -10-14%,
послеоперационная

- В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива

Классифи-кация желудочно-кишечных кровотече-ний

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Диагностическая программа при острых гастродуоденальных кровотечениях:

1. Установить факт кровотечения.
2. Источник кровотечения

Основные клинические проявления острых гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Складываются из

Анамнестический симптом Бергмана

Язвенному кровотечению иногда предшествует усиление болей и диспептических явлений,

Кровотечение

50 -60 мл в сутки – бензидиновая проба
Более 60 мл/сутки –

Для оценки активности кровотечения (классификация источника кровотечения) наиболее употребимой является модифицированная

Оценка источника кровотечения по классификации Forrest (1987)

I – продолжающееся на момент

Признаки значительного риска рецидива кровотечения:

Крупные тромбированные сосуды
Свежий рыхлый тромб

Определение степени кровопотери

Наибольшую сложность составляет диагностика кровотечения в начальный, так называемый, скрытый период.

При осмотре больного врач, в первую очередь, должен дать оценку общего

Диагностика ЖКК

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — ведущий метод диагностики источника, типа, характера

2.Оценка степени тяжести кровопотери
а) Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери

Степень тяжести кровопотери
(Горбашко А.И., 1982)

Оценка тяжести кровопотери (А.И. Горбашко,1982)

Способы определения ОЦК

По номограмме А.Т. Староверова
Метод интегральной реографии
Разведение крови раствором Рингера
С

Шоковый индекс. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для

Рис. Номограмма А.Т. Староверова для определения ОЦК и кровопотери Ht1 ОЦК=----------- . 200

Рис. Определение ОЦК и кровопотери у больных методом разведения крови раствором Рингера

Определение объёма кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Барашкова)

III. Протоколы лабораторной

Национальное руководство по хирургии, 2009

III. Протоколы лабораторной диагностики Обязательные: Общий анализ

К обязательным лабораторным методикам обследования больных с кровотечением в просвет пищеварительного

Лечение.
1). Восполнение ОЦК и терапия шока. Объём должен троекратно превышать

Остановка кровотечения и заместительная терапия

Рекомендации Международного консенсуса по лечению пациентов

Все современные способы эндоскопического влияния на источник кровотечения делятся на три

Методы эндоскопического гемостаза:

Термические
Инъекционные
Механические
Аппликационные
комбинированные

Гемостаз может быть:
местным и общим,
консервативным и оперативным.

Эндоскопический гемостаз

Обкалывание источника кровотечения различными кровоостанавливающими растворами (норадреналин 4мл, этиловый спирт,

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:
максимальная

Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими

Когда дно язвы

Выбор метода эндоскопического гемостаза

3

2

1

Приоритеты выбора метода эндогемостаза

Устойчивость гемостаза

1/ Устойчивый гемостаз:
- отсутствие свежей крови в желудке или

Протоколы оценки устойчивости гемостаза
1.Устойчивость гемостаза -— понятие клинико-эндоскопическое. Заключение

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:
1. зафиксированное коллаптоидное состояние во время

Гемостаз следует считать устойчивым
1. при отсутствии в просвете желудка и

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения,
нестабильный гемостаз:
• Язва прикрыта сгустком крови

Оценка стабильности гемостаза и прогнозирование рецидива кровотечения

Введение препаратов, повышающих свёртывание крови, необходимо проводить до тех пор, пока

Локальные и системные средства гемостаза.

Новая концепция эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях по Тимен

К возможным причинам появления рецидивов кровотечений относят:
- повторное инфицирование больных

1 - При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки

Рис. Регуляция кислотопродукции и фармакологические «мишени» для антисекреторной терапии

Недостатки Н2 рецепторов гистамина

1- активность Н2-блокаторов в отношении стимулированной секреции намного

Особенности применения антацидов и гастропротекторов

По нейтрализующей HCL-активности антациды располагаются следующим

Принципиальное превосходство в/в введения омепразола над фамотидином:

по скорости достижения гипоацидного состояния

Для описания кислотопродуцирующей функции желудка используют следующие критерии (по Е.Ю. Линар,

Блокаторы водородной помпы

Омепразол (Лосек) – первый в России блокатор водородной помпы

Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений

Антигипоксант – антиоксидант и энергопротектор,

С этой целью применяют такие группы препаратов:
Блокаторы протонового насоса -

Схема №1.
1. Блокаторы протонового насоса:
Контролен (пантопразол ) 80 мг в/в на

Основные задачи инфузионной терапии:
возобновление центральной гемодинамики;
возобновление микроциркуляции и нормализация реологических

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) имеет многоплановое действие:
объем-замещающий эффект; при геморрагическим шоке

Целесообразно разделение крахмалов по поколениям

I поколение – высокомолекулярные, высокозамещённые ГЭК
(450/0,7;

В «Международных клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из

В последние годы особое внимание уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии,

программа инфузионной терапии при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении включает:

восполнение внутрисосудистого объема

Существуют и принципиальные преимущества искусственных
кровезаменителей на основе эмульсии ПФОС перед

Хирургическое лечение

Объём операции зависит от срока выполнения операции, от локализации язвы,

Национальное руководство, 2004)

Стабизол (500 - 1000 мл/сутки) или препаратов модифицированного желатина

Показаниями к экстренной операции в любое время суток при ЯГДК считают:

Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Хирургическая тактика при ЯГДК

Главным требованием к операциям при кровотечении считают удаление

Рис. Ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

Таб. Виды пилоропластики и дренирующих операций

Основные виды дренирующих операций

Рис. Гастродуодено- стомия по Финнею

Закрытие трудной культи 12-перстной кишки по методу Грэма после резекции желудка

Этапы экстрадуоденизации язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку, при выполнении

Зоны денервации при разных видах ваготомии:
1) стволовая; 2) селективная; 3)

Синдром Маллори-Вейсса в структуре острого кровотечения в просвет пищеварительного канала

Еще одним фактором, который может способствовать возникновению синдрома Маллори-Вейсса, есть продольное

Вместе с тем, для возникновения синдрома Маллори-Вейсса необходимое не только повышения

Выделяют три степени разрывов у больных с синдромом Маллори-Вейсса (Bellmann и

Лечебная программа при синдроме Меллори-Вейсса

Лечение больных с СМВ начинается с активной

Тактика при кровоточащем раке желудка

Большинство хирургов придерживаются выжидательной тактики, стремясь добиться

Ушивание дивертикулов возможно:

При дивертикулах не более 1 см в диаметре.
Если выделение

Хирургическое лечение дивертикулов

При острой кровопотере страдает в первую очередь сосудистый объём, с последующей

«Малообъёмная реанимация»

- Создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорида)

Преимущества и недостатки кристаллоидов и коллоидов

Преимущества растворов ГЭК

Молекулы ГЭК способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают

До настоящего времени при возмещении кровопотери достаточно широко используют также средне-

Характеристика волемического эффекта коллоидных объёмозамещающих растворов

«Декстрановая почка» - говорит о высокой

С целью детоксикации разработан способ послеоперационного кишечного лаважа
раствором фортранса:

Сразу после

В выборе метода оперативного вмешательства при пилородуоденальном стенозе следует учитывать:

1 –