Оценка осморегулирующей деятельности почек

Проба С.С. Зимницкого
Дневной диурез > больше ночного
Максимальная относительная плотность мочи >

Основные методы параклинического исследования МВС

Лабораторные
Ан.мочи
Посев мочи
Определение СКФ
Проба Зимницкого
Уровень азотемии
Электролиты
Липопротеины
Белок/альбумин

Инструментальные (визуализирующие)
УЗИ
допплерография
Экскреторная урография
СТ/MRI
Статическая/динамическая

Сонография почки - норма

*

*

*

*

Cонография почки – расширение полостной системы

Чашечки
Шейки
Лоханка
Прилоханочный отдел мочеточника

Острый гидронефроз

УЗИ – изменение эхогенности паренхимы и локальные образования

Норма киста хр.гидронефроз

ч

Цветное допперовское картирование

Аркуатные аа
Дольковые аа
Междолевые аа
Сегментарные аа
Ворота почечной артерии

Энергетическая допплерография

Дуплексная допплерография:A.renalis

Простая рентгенограмма почек

Томография
Ориентировка в размерах
Локализации
Локальные образования

Обзорная Rg
Конкреенты
Размеры
Локальные образовыания
локализация

Внутривенная (экскреторная) урография

Значительно точнее
Размеры
Локализация
Структурные изменения
Локальные образования
+
Оценка полостной системы
+
Мочеточники и НМВП
+
Функция (ориентировочно)

Внутривенная (экскреторная) урография

Небольшое расширение
Чашечек слева

Небольшое расширение
Чашечек слева

2-сторонний гидронефроз

Обструкция на уровне устьев

Компьютерная томография

Локализация
Размеры
Паренхима
Локальные
Диффузные
При контрастировании
Сосуды

Статическая сцинтиграфия почек

Динамическая сцинтиграфия почек с 99m Tc-DTPA

норма

Тубулярный некроз

обструкция

Стеноз артерии

tmax

T1/2

Симптомы при визуализации почек

Увеличение размеров
1х
2х
Уменьшение размеров
плотности паренхимы
Расширение ЧЛК
Локальные образования
Снижение кровотока

..
Компенс.гипертрофия/Лок.образ.
Кистоз/инфильтрация/венозный отток
Фиброз/склероз/гипоплазия
Фиброз/инфильтрация
Обструкция
Кисты/опухоли

Основные почечные синдромы

Проф. Владимир Александрович Добронравов

Почечный синдром

Комбинация симптомов
присущих, исключительно, патологии почек/МВП
обусловленных единым патогенезом
Имеющая определенное диагностическое

Основные почечные синдромы

Синдромы глобальной дисфункции почек
Острая почечная недостаточность
Хроническая дисфункция почек/ Хроническая

Основные функции почки и симптомы их нарушений

Скорость клубочковой фильтрации и креатинин крови – главные клинические показатели глобальной

СКФ = N (>90)
Начальное снижение СКФ (50-89) (Scr = N <0,12

Азотемия – лабораторный симптом

Повышение концентрации в плазме крови азотсодержащих веществ:
Креатинин (N

Уремия

Уремические с-мы вторичны по отношению к прогрессирующей кумуляции уремических токсинов (=тяжелой

Основные проявления уремии

Общие
Слабость
Похудание
Перикардит – фибринозый или выпотной
Энцефалопатия - кома,

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Азотемия
Уремия
Артериальная гипертензия
Анемия
остеодистрофия
Дизэлектролитемия
Метаболический ацидоз

??

Дизэлектролитемия

Метаболический ацидоз

рН (N или ↓)
ВВ (Буферная база) - ↓
SB (стандартный бикарбонат)

Нарушения минерального обмена/
Вторичный гиперпаратиреоз

Нарушения минерального обмена/
Вторичный гиперпаратиреоз

Остеодистрофия
Фиброзный остеит
Деминерализация
Переломы
Боль

ХБП

Системные эффекты
Нервная сис-ма
ССС
Эндокринные
Иммунные
Кожные

FGF23

Кальцификация артерий

Кальцификация мягких тканей при почечной остеодистрофии

Снижение продукции эритропоэтина – главная причина нормохромной/нормоцитарной анемии при дисфункции почек

В.А.Добронравов

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность
Хроническая

Определение острой почечной недостаточности

синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней)

Этиология ОПН

Преренальная
(гемодинамическая)
Ренальная
(паренхиматозная)
Постренальная
(обструктивная)

Классификация острой почечной недостаточности

Преренальная
ОПН: основные причины
Уменьшение ОЦК
Снижение сердечного
выброса и АД
Снижение cистемного АД

Патогенез преренальной ОПН

Дж. Шейман, 1997

Гипотензия

Разные причины уменьшения объема крови

Генерализованный отек

Абсолютное или

Олигурия – центральный симптом ОПН

выделение мочи за сутки в количестве

Динамика диуреза при преренальной ОПН

Олигурия
часы

Восстановление диуреза
часы

Снижение диуреза - олигурия
дни/недели

Восстановление
диуреза
дни/недели

причина

Этиологические варианты острого тубулярного некроза

ишемический (нарушения системной гемодинамики
см.

Патогенез преренальной ОПН

Дж. Шейман, 1997

Гипотензия

Разные причины уменьшения объема крови

Генерализованный отек

Абсолютное или

Острый тубулярный некроз

Дж. Шейман, 1997

Динамика диуреза при ОТН

Олигурия
Дни – 3 нед

Полиурия
Дни – недели

Полиурия
Дни – недели

Олигурический

Ренальная ОПН на фоне поражения клубочков

Постепенное начало
Отсутствие явной внешней причины
Протеинурия более

Динамика диуреза при поражении клубочков

Снижение диуреза - олигурия
дни/недели

Восстановление
диуреза
дни/недели

причина

Основные позиции дифференциальной диагностики ОПН и ХПН

Анамнез
Гипертензия
Изменения в моче
Никтурия
Креатинин крови
Размеры почек
Сонография
Др.

Хроническая болезнь почек – это «наличие признаков повреждения почек или снижения

Критерии определения хронической болезни почек

1. Повреждение почек продолжительностью ≥ 3 мес,

Повреждения почечной паренхимы диагностируются:
На основании изменений в анализах крови, мочи (азотемия,

Приблизительная хронология развития некоторых симптомов хронической дисфункции почек

альбуминурия _________________________________________
Гипертензия_____________________________________

Основные клинические критерии ХБП

Альбуминурия/протеинурия = нарушение проницаемости ГБМ, реабсорбционной емкости канальцев
Скорость

Классификация хронической болезни почек

В.А.Добронравов, 05.04.2006

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

клинико-биохимический синдром, возникающий при поражении почек любой этиологии, обусловленный

диализ

удаление из крови низко- и среднемолекулярных веществ, а также воды

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

клинико-биохимический синдром, возникающий при поражении почек любой этиологии, обусловленный

Основные почечные синдромы

Синдромы глобальной дисфункции почек
Острая
Хроническая болезнь почек/ Хроническая почечная недостаточность
Синдромы

Синдром изолированных изменений мочи (ИМС)

Бессимптомная (микро) гематурия
Рецидивирующая макрогематурия
Бессимптомная протеинурия
+/- цилиндрурия

Нефротический синдром

Это клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный нарушением гломерулярно-базального барьера с развитием массивной

Нефротический синдром

Протеинурия ≥ 3.5 г/сут (нефротическая протеинурия)
Гипоальбуминемия (<30 г/л)
Отеки (нефротические)
Гиперлипидемия
Гиперхолестеринемия >

Патогенез почечных отеков

Гломерулярное поражение почек

Потеря белка с мочой >3.5 г/сут

Повышение реабсорбции

Структурные изменения, связанные с развитием протеинурии и НС

(1) повреждение эндотелия –

Вариант поражения ГБМ при НС

Слияние отростков подоцитов

Диагностическое значение НС

Ультимативно – поражение клубочков
Тяжелое поражение клубочков любой этиологии

Нефритический синдром

Протеинурия
Гематурия
Цилиндрурия
Отеки
Гипертензия
Дисфункция почек
Бывает острый/хронический/подострый(быстропрогрессирующий)

Острый нефритический синдром

внезапное (в течение 1-5 дней) появления гематурии (макро- или

Причины острого нефритического синдрома (=диагностическое значение)

Острое пролиферативное воспаление клубочков (острый гломерулонефрит)

Определение быстропрогрессирующего нефритического синдрома

Более, чем 50% снижение функции почек в течение

БПНС – диагностическое значение

Этиология БПНС – тяжелые поражения капилляров клубочков с

Некроз петель капилляров клубочк,пролиферация эпителия капсулы и образование «полулуний»

.

х

х

х

ГБМ/Подоциты/Эндотелий

Воспаление/пролиферация
Клубочек /интерстиций

Изолированная
протеинурия

Изолированная
гематурия

П+Г+экстра
=НС

СКФ

увеличение

Нефротический
синдром

медленно

быстро

Хр. НС

ОНС/БПНС

Пр+Гем

Первичное/вторичное
поражение канальцев

Цилиндрурия

Взаимосвязи почечных симптомов

Малоимунный ГН

in the glomerulus on the left are cells (presumably PMNs)

АНЦА (ANCA)

Протеиназа 3

Миелопероксидаза

Гломерулонефрит

Это группа неоднородных по этиологии иммуноопосредованных заболеваний с первичным поражением клубочков

Упрощенная схема иммунопатогенеза ГН

ИК

Активация С3-компл.

Лейкохемотаксис

Нейтрофильные лейкоциты, макрофаги

Освобождение протеолитических ферментов, кининов

Освобождение провоспалительных

Симптомы ОПСГН

Гематурия – 100% (30% - макро)
Отеки – 80-90% (у 60%

Классификация ГН с полулуниями и с БПНС

I тип – анти-ГБМ-нефрит (10-20%)
Первичный

Лечебно-диагностическая тактика при БПНС

Исключить инфекцию
Срочная биопсия

Лечебно-диагностическая тактика при БПНС: Биопсия

Биопсия

Иммунофлюоресценция

Линейные отложения Ig

Анти-ГБМ-нефрит

Уровень Cr и % полулуний

Отсутствие

Классификация МБПГН

МБПГН тип I
Идиопатический
Вторичный
Хронические инфекции (эндокардит, висцеральные абсцессы, гепатит B, С,

Причины вторичного МБГН

Инфекции
Гепатит B и C
Инфекционный эндокардит (энтерококк)
Стрептококковая инфекция
Малярия
Сифилис
Опухоли
Карцинома различных локализаций
Меланома
Мезотелиома
пр.
Болезни

Хронический (медленнопрогрессирующий) нефритический синдром

Характеризуется наличием изменений в анализах мочи, сочетающихся с

Креатинин сыворотки – зависит от СКФ (лучше использовать для острых ситуаций