Послеоперационное обезболивание

до 40-50% «неудач»
в п/операционном обезболивании
при КС!!!

Мало того, что после операции, так еще и два года после?

Основная проблема – несоблюдение принципа мультимодальности

Почему же так?

В России единых рекомендаций по периоперационной анальгезии пока нет…

Но все же….

Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины

Операции «малой» травматичности

Операции «средней» травматичности

Операции высокой травматичности

PROSPECT - Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

Рекомендации PROSPECT для операций на толстой кишке

Системный обзор литературы с использованием

Дооперационная анальгезия

Не рекомендуется:
Любые системные анальгетики (например в/в ингибиторы ЦОГ-2, обычные НПВП,

Дооперационное решение

Противопоказана ЭА Не противопоказана ЭА

Анестезия
Общая

Анестезия
ЭА + общая

Премедикация:
H – гистаминоброкаторы
Ингибиторы протонной

Максимальные возможности по использованию щадящей хирургической техники

Анальгезия:
- ЭА всем кому не

Рекомендуется:
эпидуральная анестезия у всех пациентов без противопоказаний (A)
комбинация местного анестетика и

Рекомендуется:
Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее лапароскопические резекции ободочной кишки (A)

Во время

Парацетамол + НПВП (иЦОГ-2) + ЭА

Парацетамол + НПВП (иЦОГ-2) + опиоиды

После

Рекомендуется:
Парацетамол и НПВП у всех (A)
Грудная ЭА местного анестетиком и опиоидом

Рекомендуется:
У пациентов, не получающих ЭА, парацетамол и ЦОГ-2-селективные ингибиторы (B) или

Не рекомендовано

Системное или эпидуральной введение во время или после операции: аденозина,

у ФАР единых рекомендаций по регионарной анестезии тоже пока нет…

Но все

Рекомендации ассоциации РАиЛБ России

Что можно сделать на местах?

От теории к практике

Архангельск, апрель 2008 г
Конференция «Стандарты и протоколы периоперационной

В результате?

http://www.critical.ru/consult/pages/archangelsk.htm

Верхнеабоминальные расширенные операции и колопроктология
Торакальная хирургия и АКШ
Эндоскопическая ХЭ
Операции на крупных

От теории к практике

Архангельск, декабрь 2010 – январь 2011
Утверждение МЗ Архангельской

Что в основе?

Велосипед уже придуман
Рекомендации PROSPECT
Локальные протоколы основных хирургических стационаров области
Протокол

«… грудная эпидуральная блокада – не столько способ обезболивания, сколько важный

«ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ эпидуральная блокада не влияет на летальность и частоту осложнений у

МА препятствуют развитию бурного СВО после операции

Благотворное влияние симпатической блокады при

Общая анестезия в «чистом» виде не препятствует развитию периоперационной имуносупрессии

Имеется ряд публикаций,

Системное применение опиоидов может приводить к иммуносупрессии

Внутривенное и внутримышечное введение морфина

Раннее назначение НПВП

Внутривенное введение НПВС с последующим переходом на пероральные формы

Протокол периоперационной анальгезии при экстирпации матки

Ассоциация анестезиологов и
МЗ Архангельской области, 2010-12

Анестезия // операция:

А. Низкий риск анестезии1
Общая анестезия
СМА2 ± в/в седация или

Примечания
1 Пациенты с риском ASA I-II или классическая экстирпация матки.
2 Не рекомендуется

Примечания
5 При противопоказании к нейроаксиальной блокаде или отказе пациентки.
6 Внутривенно в дозе

Анестезия // операция:

Хирургическая техника
Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор, прежде всего,

Послеоперационное обезболивание:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
Парацетамол9 совместно с
Традиционные НПВС7 или

Примечания
8 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
9 Доза парацетамола не более 4 грамм в сутки.

Примечания
11 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями

Протокол периоперационной анальгезии при эндоскопической ХЭ

Ассоциация анестезиологов и
МЗ Архангельской области, 2010

А. Метод выбора:
Общая анестезия
Б. Резервный метод:
Комбинированная анестезия: грудная паравертебральная блокада +

Послеоперационное обезболивание:

А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
Парацетамол совместно с
Традиционные НПВС или

Что получили больные?

4 стационара, где выполняется экстирпация матки
Аудит качества послеоперационного обезболивания

Что не получили?

Где протокол не выдерживали
Неудовлетворенность пациентов ПОО – 47 и

Для стационара?

В АОКОД – ранний послеоперационный период в ОАРИТ 27% пациентов
Снижение

7 альтернатив доказательной медицинe

Основанная на авторитете – седой или лысый профессор
Мнение

Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского

Уваров Д.Н., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского