Послеродовые заболевания. Основные качественные показатели работы акушерского стационара

Август 1, 2022

Главная
Медицина
Послеродовые заболевания. Основные качественные показатели работы акушерского стационара

Содержание

2. Основные качественные показатели работы акушерского стационара Материнская заболеваемость и смертность Перинатальная заболеваемость и смертность Родовой травматизм
3. Послеродовые заболевания – заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца 6 недель после
4. Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов Физиологические изменения в организме женщины – гормональные, иммунные, психические Появление
5. Этапы послеродовой инфекции (по Сазонову – Бартельсу) Генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами,
6. Инфекционные осложнения – 1- 8% родильниц Обследование лихорадящих родильниц Анамнез Посев отделяемого из полости матки Анализ
7. Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений Аэробы Анаэробы Другие Мycoplasma sp. Chlamydia trachоmatis Neisseria gonorroeae Стрептококки групп
8. Послеродовая язва промежности Протокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении швов промежности Антибактериальная терапия
9. Послеродовый эндометрит Клинические симптомы Лихорадка Гнойные лохии с запахом Лейкоцитоз Субинволюция матки Болезненность матки при пальпации
10. Факторы риска послеродового эндометрита Основной фактор риска Кесарево сечение Длительный безводный промежуток Затяжные роды Частые влагалищные
11. Послеродовый эндометрит Классическая форма Абортивная форма Стертая форма Эндометрит после кесарева сечения Клинические формы послеродового эндометрита
12. Дополнительные методы диагностики + Гистероскопия при послеродовом эндометрите УЗИ Истинный эндометрит (белесоватые налеты фибрина) Эндометрит с
13. Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения Бактериальная контаминация местная вагинальная флора Внедрение бактерий и колонизация нижнего маточного
14. Клинические симптомы Внедрение в клиническую практику периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечения стало главным фактором снижения частоты
15. Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Антибиотикопрофилактика (интраоперационно и в течение 24 часов после операции) Превентивная
16. Лечение послеродового эндометрита Местное лечение Общее лечение Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) Метронидазол Дезинтоксикационная
17. Параметрит Боковые разрывы шейки матки III ст. Гематома параметрия Тромбофлебит вен параметрия Прободение матки при искусственном
18. Послеродовый тромбофлебит Затяжные роды Акушерские операции Постгеморрагическая анемия Послеродовый метроэндометрит Варикозная болезнь Гиперкоагуляция Ожирение Гестоз Клиническое
19. Лечение послеродового тромбофлебита Местное лечение Общее лечение Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) + Метронидазол
20. Мастит Патологический лактостаз (t°, нагрубание, болезненность) - Серозный (начинающийся) Инфильтративный Гнойный Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой) Абсцедирующий Флегмонозный
21. Лечение послеродового мастита Местное лечение Общее лечение Подавление лактации (парлодел, бромкриптин, достинекс) Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины,
22. Классификация акушерского перитонита
23. Акушерский перитонит Реактивная фаза I III II Токсическая фаза Терминальная фаза лихорадка, озноб тахикардия парез кишечника
24. Лечение акушерского перитонита + Ранний перитонит Комплексная консервативная терапия Перитонит на фоне метроэндометрита Экстирпация матки с
25. Лечение акушерского перитонита Инфузионно-трансфузионная терапия (крахмал, декстраны, СЗП, кристаллоиды) Антибактериальная терапия Противогрибковые препараты Нормализация микроциркуляции Ингибиторы
26. Сепсис - общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом
27. Классификация сепсиса
28. Фазы развития сепсиса Сепсис является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль играет первичный очаг инфекции
29. Основные очаги инфекции при сепсисе и септическом шоке Матка Почки Молочная железа Наличие в матке сгустков
30. Механизм развития сепсиса и септического шока Токсины Эндотелий капилляров Тканевой тромбопластин Активация провоспалительных цитокинов и системы
31. Участники системной воспалительной реакции воспалительные и противовоспалительные цитокины фибринолиз активация коагуляционного каскада система комплемента простагландины перекисное
32. Механизм развития сепсиса и септического шока Вазоплегия Снижение ОПСС Тахикардия Снижение АД Повышение МОС Периферическое артерио-венозное
33. Механизм развития сепсиса и септического шока Уменьшение ОЦК Нарушения микроциркуляции Снижение перфузии почечной ткани Нарушение клубочковой
34. Синдром системной воспалительной реакции Имеется ряд определений септического состояния: сепсис септический шок системный воспалительный синдром, множественная
35. Синдром системной воспалительной реакции Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы воспалительной реакции: температура выше
36. Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса эндокринные заболевания кольпит экстрагенитальные очаги инфекции гестоз кровотечения во время беременности,
37. Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности преждевременное излитие околоплодных вод длительный безводный период
38. Клиника септицемии раннее начало (на 2-3-и сутки после родов). головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы,
39. Клиника септицемии повышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ; трофические и сосудистые
40. Сепсис – динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии полиорганной недостаточности и явиться
41. Септический шок клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет собой фазово развивающийся патологический
42. Степени тяжести шока Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Сознание сохранено Кожа и слизистые бледные Реакция
43. Фазы течения сепсиса и септического шока Ранняя фаза («теплая») Поздняя фаза («холодная») Увеличение МОС, УО Снижение
44. Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов,
45. Принципы лечения сепсиса и септического шока Лечение сепсиса проводится только в отделениях реанимации и интенсивной терапии
46. Ликвидация очага инфекции При наличии первичного очага в матке, если на фоне комплексной интенсивной терапии состояние
47. Антибактериальная терапия сепсиса Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры Обязательно применение препаратов метронидазола Антибиотики
48. Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве Приказ №800 ДЗ г.Москвы от 01.09.2011
49. Инфузионно-трансфузионная терапия сепсиса Дезинтоксикация поддержание ОЦК устранения анемии, гипопротеинемии коррекция нарушений водно-электролитного, коллоидно-осмотического, энергетического баланса При
50. Лечение септического шока сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин или изоланида) сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но-шпа)
51. Клинический пример Б-ная Я., 38 лет
52. Я., 38 лет Соматический анамнез: ОРВИ, детские инфекции, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность Гинекологический анамнез: эрозия шейки
53. Я., 38 лет Данные женской консультации: I триместр – ОРВИ в 11-12 нед., амбулаторное лечение у
54. Я., 38 лет Данные женской консультации: II триместр – угроза прерывания 13-14, 16-17, 18-19 нед амбулаторное
55. Я., 38 лет На амбулаторном этапе: Рецидивирующая угроза прерывания с недостаточным эффектом от проводимой терапии (Магне
56. Я., 38 лет Высокий инфекционный риск: Конизация шейки матки в анамнезе (условия для восходящего инфицирования) ЦМВ,
57. Я., 38 лет Поступила в роддом №1 г. Москвы 09.06.12 в 16.02 по наряду скорой помощи
58. Я., 38 лет Клинический анализ крови 09.06.12 Гемоглобин 110 г/л Лейкоциты 8.5 х109 Тромбоциты 200 тыс.
59. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. Пролонгирование беременности при
60. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. Противопоказания для выбора
61. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. Антибиотикопрофилактику следует начинать
62. 10.06. проводилось наблюдение, обследование и лечение в условиях родильного отделения. Проводился контроль АД, температуры, пульса, диуреза.
63. 11.06.12 в 08.30 состояние удовлетворительное, температура 36.6. АД 110/70 мм рт.ст. 110/70 мм рт.ст. Пульс 82
64. Я., 38 лет 11.06. 2012 г. в 11.00 появились жалобы на озноб, чувство жара, отсутствие шевеления
65. Я., 38 лет Диагноз: Беременность 23-24 недели. Тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Хориоамнионит. Антенатальная гибель
66. Прогностичекие критерии инфекции матери и плода при ПРПО Гестационный срок при ПРПО Длительность безводного промежутка Объем
67. Рутинные лабораторные критерии клинически реализованного хориоамнионита
68. Прокальцитонин Является предшественником гормона кальцитонина, вырабатываемого некоторыми типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и
69. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.12.2011 г. Признаки хориоамнионита: лихорадка
70. Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов,
71. Я., 38 лет 11.06. начато лечение: меронем 1.0 гр в/в, метрогил 100,0 в/в, инфузионная терапия. В
72. Я., 38 лет КЩС 11.06.12 - умеренный метаболический компенсированный ацидоз. Клинический анализ крови 11.06.12 17.00 -
73. Я., 38 лет 12.06.12 10.00 Состояние ухудшилось. Стала нарастать клиника дыхательной недостаточности. ЧДД 28-30 в мин.
74. Я., 38 лет 12.06.12 11.00 Диагноз: 1 сутки после операции кесарево сечение, промывания полости матки, дренирования
75. Я., 38 лет Консультирована ВЦР ГКБ им. Боткина. Для дальнейшего лечения рекомендован перевод в ГКБ №1.
76. Прогностически неблагоприятные критерии при сепсисе Олигоанурия и генерализованный вазоспазм характеризуют вторичную, «холодную» фазу сепсиса, прогноз при
77. Я., 38 лет в ГКБ №1 13.06.2012 из-за нестабильности гемодинамики начата катехоламиновая поддержка 13.06. – релапаротомия,
78. Изменения в легких Признаки отека легких на R-грамме от 12.06.2012 Острый респираторный дистресс-синдром На аутопсии -
79. Изменения в почках Острая почечная недостаточность (креатинин до 313 мкмоль/л, мочевина до 23,5 мкмоль/л) Анурия Двусторонний
80. Изменения в других органах Острая печеночная недостаточность – гистологически очагово-сливные центролобулярные некрозы печени Сердечная недостаточность –
81. Патогистологическое исследование матки с маточными трубами В полости матки тромботические массы и остатки децидуальной ткани с
82. Плод Я. – патологоанатомический диагноз Основной: Внутриутробная инфекция (менингоэнцефалит, интерстициальный гепатит) у плода массой 700,0 гр.
83. Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование из цервикального канала 11.06.2012 года – обильный рост E.coli + Ent.faecalis Септицемия
84. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе высокого риска развития послеродовых
86. Скачать презентацию

Слайд 2

Основные качественные показатели работы акушерского стационара
Материнская
заболеваемость
и смертность
Перинатальная
заболеваемость
и смертность
Родовой
травматизм
Гнойно-септические
осложнения

(ГСО)
родильниц и
новорожденных
(1 месяц после родов)

Слайд 3

Послеродовые заболевания – заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов

до конца 6 недель после родов – 42 дней) и связанные с беременностью и родами.

Гнойно-септические
послеродовые
заболевания

Заболевания, не
обутословленные
инфекционным
агентом

Мастит

4 этапа послеродовой
инфекции

Гестоз (в том числе
эклампсия)

Кровотечения

Психозы

Слайд 4

Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов
Физиологические изменения в организме женщины –

гормональные, иммунные, психические
Появление обширной раневой поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой
Травматизация мягких родовых путей
Оперативное родоразрешение
Кровотечение
Длительный безводный промежуток в родах
Осложнения беременности (анемия, гестоз, предлежание плаценты и др.)
Лактирующие молочные железы

Слайд 5

Этапы послеродовой инфекции (по Сазонову – Бартельсу)
Генерализованная инфекция: сепсис без видимых

метастазов,
сепсис с метастазами, септический шок

Инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализо-
ванной: разлитой послеродовый перитонит, прогрессирующий
тромбофлебит

Инфекция за пределами раны, но остается локализованной:
эндометрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит,
сальпингоофорит, пельвиоперитонит

Инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая
язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки

III

Слайд 6

Инфекционные осложнения – 1- 8% родильниц
Обследование
лихорадящих родильниц
Анамнез
Посев отделяемого
из полости

матки

Анализ
течения родов

Клинический
анализ крови

Общий анализ
и посев мочи

Слайд 7

Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений
Аэробы
Анаэробы
Другие
Мycoplasma sp.
Chlamydia trachоmatis
Neisseria gonorroeae
Стрептококки групп А, В
Энтерококки
Грамотрицательные

бактерии
- Escherichia coli,
- Klebsiella,
- Proteus sp.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epiderm.
Gardnerella vaginalis

Peptococcus sp.
Peptostreptococcus sp.
Bacteroides fragilis
Prevotella sp.
Clostridium sp.
Fusobacterium sp.
Mobiluncus sp.

Слайд 8

Послеродовая язва промежности
Протокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении

швов промежности
Антибактериальная терапия (в/в или в/м)
Удаление швов, полное раскрытие раны
Седативная и обезболивающая терапия по показаниям
Обработка раны
Аппликации на рану 2% геля лидокаина
Удаление всех некротизированных тканей
Обработка антисептическими растворами (перманганат калия, повидон-йод, гипертонические растворы и др.)
Мазевые аппликации (левомиколь и др.)
Протеолитические ферменты
Механическая подготовка кишечника перед хирургическим вмешательством, особенно при восстановлении разрывов промежности III степени

Слайд 9

Послеродовый эндометрит
Клинические симптомы
Лихорадка
Гнойные
лохии с
запахом
Лейкоцитоз
Субинволюция

матки

Болезненность
матки при
пальпации

Слайд 10

Факторы риска послеродового эндометрита
Основной
фактор риска
Кесарево сечение
Длительный безводный

промежуток
Затяжные роды
Частые влагалищные исследования
Прямая КТГ
Низкий социально-экономический статус
Анемия
Ожирение
Мекониальные воды
Многоплодие

2 %

13 %

Слайд 11

Послеродовый
эндометрит
Классическая
форма
Абортивная
форма
Стертая
форма
Эндометрит после
кесарева сечения
Клинические формы
послеродового эндометрита

Слайд 12

Дополнительные методы диагностики
+
Гистероскопия при
послеродовом
эндометрите
УЗИ
Истинный эндометрит
(белесоватые налеты
фибрина)
Эндометрит с

некрозом
децидуальной ткани
(эндометрий со структурами
черного цвета)

Эндометрит с задержкой частей
плаценты (ткань в виде
бугристых структур
синеватого оттенка)

Слайд 13

Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения
Бактериальная контаминация
местная вагинальная флора
Внедрение бактерий и

колонизация нижнего
маточного сегмента, разреза и разрывов
влагалищные исследования
прямая кардиотокография
затяжные роды
разрез на матке

Благоприятные условия для анаэробных бактерий
хирургическая травма
инородное тело
некротизированные ткани
наличие крови и плазмы

Полимикробная пролиферация с тканевой инвазией

Эндомиометрит

Слайд 14

Клинические симптомы
Внедрение в клиническую практику
периоперационной антибиотикопрофилактики
при кесаревом сечения

стало главным фактором
снижения частоты послеоперационных гнойно-
септических осложнений за последние 25 лет

Слайд 15

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения
Антибиотикопрофилактика
(интраоперационно и в течение
24 часов после

операции)

Превентивная
антибиотикотерапия
(в течение 5 – 7 суток)

Пенициллины
Цефалоспорины I – II
поколений
+
Метронидазол

Антибиотики
«золотого стандарта»
-цефалоспорины III-IV поколений
+ метронидазол
-фиксированные комбинации
пенициллинов с ингибиторами
β-лактамаз (аугментин)
-карбапенемы (тиенам)

Слайд 16

Лечение послеродового эндометрита
Местное лечение
Общее лечение
Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

др.)
Метронидазол
Дезинтоксикационная терапия
Утеротоническая терапия
Иммуномодулирующая терапия
Десенсибилизирующая терапия
Низкомолекулярные гепарины
Витаминотерапия
Гемосорбция, плазмаферез
Озонотерапия

Удаление
морфологического субстрата
- Кюретаж матки
- Вакуум-аспирация
Промывное дренирование

Слайд 17

Параметрит
Боковые разрывы шейки матки III ст.
Гематома параметрия
Тромбофлебит вен

параметрия
Прободение матки при искусственном аборте

Стадии

Инфильтрации

Экссудации

Уплотнения
экссудата

Топография

Клиническое
течение

Передний, боковой (70 – 75%), задний

Острый, подострый, хронический

Слайд 18

Послеродовый тромбофлебит
Затяжные роды
Акушерские операции
Постгеморрагическая анемия
Послеродовый метроэндометрит
Варикозная

болезнь
Гиперкоагуляция
Ожирение
Гестоз

Клиническое
течение

Острый, подострый, хронический

Клинические симптомы:
болезненность
отек
гиперемия
повышение температуры

Слайд 19

Лечение послеродового тромбофлебита
Местное лечение
Общее лечение
Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

др.)
+ Метронидазол
Антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины)
Тромболитическая терапия
- Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота и др.)

- Эластическая компрессия
- Холод
Троксевазиновая или гепариновая мазь
По показаниям – хирургическое лечение

Слайд 20

Мастит
Патологический
лактостаз
(t°, нагрубание,
болезненность)
- Серозный (начинающийся)
Инфильтративный
Гнойный
Инфильтративно-гнойный
(диффузный, узловой)
Абсцедирующий
Флегмонозный
Гнойно-некротический
Гангренозный
-
Клиническое

течение

Массивное
обсеменение
(стафилококк)

Позднее начало
Смешанная флора (бак. посев)
Стертые и атипичные формы

Слайд 21

Лечение послеродового мастита
Местное лечение
Общее лечение
Подавление лактации (парлодел, бромкриптин, достинекс)
Антибактериальная

терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.)
+ Метронидазол
Дезинтоксикационная терапия
Иммуномодулирующая терапия
Десенсибилизирующая терапия
Витаминотерапия

- Сцеживание
- Физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, микроволны
Холод на очаг
- При гнойном мастите – вскрытие гнойного очага

Слайд 22

Классификация акушерского перитонита

Слайд 23

Акушерский перитонит
Реактивная фаза
I
III
II
Токсическая фаза
Терминальная фаза
лихорадка, озноб
тахикардия

парез кишечника
болевой синдром
симптомы раздражения
брюшины

нарастание интоксикации
изменение водно-
электролитного баланса
гипопротеинемия
лейкоцитоз
одышка, цианоз
возбуждение, адинамия

симптомы поражения ЦНС
(заторможенность, адинамия)
симптомы полиорганной
недостаточности

Слайд 24

Лечение акушерского перитонита
+
Ранний перитонит
Комплексная
консервативная терапия
Перитонит на фоне
метроэндометрита
Экстирпация матки
с

трубами, дренирование
брюшной полости

Комплексная
консервативная терапия +
подготовка к операции

Перитонит на фоне
несостоятельности швов

Комплексная
консервативная терапия

Слайд 25

Лечение акушерского перитонита
Инфузионно-трансфузионная терапия (крахмал, декстраны, СЗП, кристаллоиды)
Антибактериальная терапия
Противогрибковые препараты
Нормализация микроциркуляции
Ингибиторы

протеаз
Витаминотерапия, анаболические препараты
Иммунотерапия
ИВЛ по показаниям
Гипербарическая оксигенация
Эфферентные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция и др.

Слайд 26

Сепсис
- общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности

организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в раде случаев гнойных метастазов.

Течение обусловлено

реактивными свойствами макроорганизма
характером возбудителя инфекции
состоянием септического очага

Летальность при развитии сепсиса составляет 30-40% (Abraham и соавт., 1997; Bernard и соавт., 2001); 28% (Mabie и соавт., 1997)

Слайд 27

Классификация сепсиса

Слайд 28

Фазы развития сепсиса
Сепсис является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль

играет первичный очаг инфекции - как правило - послеродовая или послеабортная матка, а первичное заболевание - эндометрит.
При разрушении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, различные их сочетания) выделяется эндотоксин, который является ведущим патогенетическим фактором развития сепсиса и септического шока.
При септическом процессе, вызванный грамположительной флорой (энтерококком, стафилококком, стрептококком), активным началом являются экзотоксины (компоненты оболочки — мукопептиды и стафилококковый протеин А), вырабатываемые живыми микроорганизмами.
Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.
Септикопиемия - преимущественно токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей

Слайд 29

Основные очаги инфекции при сепсисе и септическом шоке
Матка
Почки
Молочная
железа
Наличие в матке

сгустков
крови и остатков плодного яйца
Особенности кровообращения
беременной матки
Изменение гормонального
гомеостаза
Состояние физиологического
транзиторного иммунодефицита
Гиперлипидемия
Аллергизация беременных

Гнойный
мастит

Гнойный
пиелонефрит
(при нарушении
пассажа мочи)

Слайд 30

Механизм развития сепсиса и септического шока
Токсины
Эндотелий капилляров
Тканевой
тромбопластин
Активация
провоспалительных
цитокинов и системы
комплемента
Лейкоциты
Тромбоциты
Тучные

клетки

Вазоактивные
пептиды

Вазоплегия

Снижение АД

ДВС - синдром

Фактор III

Слайд 31

Участники системной воспалительной реакции
воспалительные и противовоспалительные цитокины
фибринолиз
активация коагуляционного каскада
система комплемента
простагландины
перекисное окисление
кинины.
Их

совместное действие приводит к биохимическому хаосу в организме.

Слайд 32

Механизм развития сепсиса и септического шока
Вазоплегия
Снижение ОПСС
Тахикардия
Снижение АД
Повышение МОС
Периферическое
артерио-венозное
шунтирование

Слайд 33

Механизм развития сепсиса и септического шока
Уменьшение ОЦК
Нарушения
микроциркуляции
Снижение перфузии почечной ткани
Нарушение

клубочковой фильтрации

Острая почечная недостаточность

Слайд 34

Синдром системной воспалительной реакции
Имеется ряд определений септического состояния:
сепсис
септический шок
системный воспалительный синдром,
множественная

органная дисфункция,
септикопиемическая болезнь,
гнойно-резорбтивная лихорадка.
В 1991 году на Чикагской согласительной конференции было рекомендовано ввести понятие “синдром системной воспалительной реакции” (ССВР), как специфической реакции организма, когда воспалительная реакция принимает генерализованный, патологический характер.

Слайд 35

Синдром системной воспалительной реакции
Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы

воспалительной реакции:
температура выше 38 или ниже 36 градусов,
частота сердечных сокращений более 90 удмин,
частота дыхания свыше 20 раз в мин,
количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении незрелых форм более 10%.
ССВР диагностируется, если имеются все четыре (С. А. Шляпников, 1997), в США - два из перечисленных четырех (расширенная трактовка сепсиса).
Приказ №800 ДЗ г.Москвы: «Диагноз сепсиса устанавливается при наличии первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции».

Слайд 36

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса
эндокринные заболевания
кольпит
экстрагенитальные очаги инфекции
гестоз
кровотечения во время беременности,

в родах и в послеродовом периоде
сахарный диабет
ожирение
амниотомия
амниоцентез

Слайд 37

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса
хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности
преждевременное излитие околоплодных вод
длительный

безводный период
затяжные роды
многократные влагалищные исследования
акушерские операции
родовые травмы
задержка частей последа в матке
субинволюция матки и лохиометра в послеродовом периоде и др.

Слайд 38

Клиника септицемии
раннее начало (на 2-3-и сутки после родов).
головная боль, раздражительность, бессонница,

угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания
повышение температуры в пределах 39-41°С
сильные ознобы, пробивные поты
снижение массы тела
геморрагическая сыпь на коже, бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей
резкое учащение пульса (120-130 уд/мин), уменьшение его наполнения; снижение артериального и венозного давления

Слайд 39

Клиника септицемии
повышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на

ЭКГ; трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, отеки, тромбозы)
анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое уменьшение лимфоцитов, снижение тромбина в крови до 45-50%
снижение относительной плотности мочи, в осадке белок и форменные элементы
тахипноэ (26-30 дыханий в 1 мин)
желтуха, явления гепатита, спленомегалия
сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота
относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной адекватной комплексной терапии

Слайд 40

Сепсис – динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной

стадии полиорганной недостаточности и явиться причиной инфекционно-токсического (септического) шока.

Диагностика должна быть максимально быстрой. Необратимые изменения в организме наступают в течение 6-12 часов!

Слайд 41

Септический шок
клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет

собой фазово развивающийся патологический процесс адаптивного характера, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции и характеризующийся острым снижением обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях и органах с нарушением их функции и структуры.

Распространенность
3-15% случаев послеродовых
и послеабортных септических
заболеваний

Летальность от 20 до 80%

Слайд 42

Степени тяжести шока
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
Сознание сохранено
Кожа и слизистые
бледные
Реакция

зрачков
на свет сохранена
Пульс ритмичный,
учащен
сАД 100-90 мм рт. ст.
дАД 60 мм рт. ст.

Сознание затуманено
Реакция зрачков
на свет слабая
Кожа бледная,
холодная
Дыхание учащено,
ослаблено
Пульс частый,
слабого наполнения.
сАД 85-75 мм рт. ст.
дАД 50 мм рт. ст.

Сознание спутано
Реакции зрачков
на свет нет
Пульс частый,
нитевидный
Кожа бледная
или цианотичная,
липкий пот
сАД 70 мм рт. ст. и ниже
дАД 30 мм рт. ст.
Дыхание ослабленное
или периодическое

Индекс Альговера

0,7-0,8

0,9-1,2

1,3 и выше

Слайд 43

Фазы течения сепсиса и септического шока
Ранняя фаза
(«теплая»)
Поздняя фаза
(«холодная»)
Увеличение МОС, УО
Снижение ОПСС
Подъем

температуры
до 39-40 градусов
Падение АД

Генерализованный вазоспазм
с нарушением микроциркуляции
Уменьшение МОС, УО
Повышение ОПСС
Снижение температуры
Олигурия

Продолжи-
тельность
от минут до
1-2 суток

Слайд 44

Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных

состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения г.Москвы» 01.09.2011

Лабораторные и инструментальные методы исследования при сепсисе и септическом шоке
количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг)
С-реактивный белок (повышен)
прокальцитониновый тест (повышен)
Для оценки полиорганной недостаточности необходимо определить:
гемоглобин, эритроциты (уменьшение)
количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген, уровень Д-димера (признаки ДВС)
билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ (увеличение)
мочевина, креатинин плазмы (увеличение)
электролиты (электролитные нарушения)
концентрацию глюкозы в крови (гипо- и гипергликемия)
газы крови
КОС (метаболический ацидоз)
бактериологические исследования (посев из отделяемого матки, операционной раны, крови и мочи)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Слайд 45

Принципы лечения сепсиса и септического шока
Лечение сепсиса проводится только в отделениях

реанимации и интенсивной терапии
Хирургическая санация очага инфекции
Антибактериальная терапия
Коррекция гомеостаза
Купирование микроциркуляторных изменений
Восстановление эффективного объема циркулирующей крови
Восстановление адекватной перфузии в жизненно важных органах
При развитии полиорганной недостаточности используют эфферентные методы лечения (гемофильтрация, гемодиафильтрация)

Приказ №800 ДЗ г.Москвы от 01.09.2011

Слайд 46

Ликвидация очага инфекции
При наличии первичного очага в матке, если на фоне

комплексной интенсивной терапии состояние больной не улучшается в течение 2-3 суток, производят гистерэктомию с маточными трубами.
При кровотечении из матки гистерэктомию производят немедленно. В стадии септикопиемии без удаления матки выздоровление при этой форме сепсиса невозможно.
Выполнение травматичных внутриматочных вмешательств противопоказано из-за высокого риска развития инфекционно-токсического шока.
При септическом шоке показана экстирпация матки, ревизия, санация и дренирование брюшной полости.
Если первичный очаг представляет собой мастит, абсцесс промежности, постинъекционный абсцесс, показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани.

Слайд 47

Антибактериальная терапия сепсиса
Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры
Обязательно применение

препаратов метронидазола
Антибиотики назначаются в максимальных дозах
Показана комбинация двух и более антибиотиков с разным спектром действия и с одним из химических антисептиков
Посевы крови повторяют каждые 5-7 дней
Сочетают местный (внутриматочный, внутрибрюшинный) и общие (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный) пути введения антибиотиков
Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови

Слайд 48

Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве
Приказ №800

ДЗ г.Москвы от 01.09.2011 г.

Слайд 49

Инфузионно-трансфузионная терапия сепсиса
Дезинтоксикация
поддержание ОЦК
устранения анемии, гипопротеинемии
коррекция нарушений водно-электролитного, коллоидно-осмотического, энергетического баланса
При

шоке I
1000-1500 мл

Объем

При шоке II
2000-2500 мл

При шоке III – 3500-5000 мл

Состав

Кристаллоидные растворы
Производные крахмала и декстраны
СЗП, гемотрансфузия (по показаниям)

Целевые значения

Гематокрит не более 30%
почасовой диурез более 30 мл
ЦВД 50-100 мм рт. ст.

Слайд 50

Лечение септического шока
сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин или изоланида)
сосудорасширяющие средства

(эуфиллин, папаверин, но-шпа)
ликвидация метаболического ацидоза (3% раствор гидрокарбоната натрия, лактасол, рингер-лактат)
глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, или дексаметазон)
гепарин и его низкомолекулярные аналоги
калийсодержащие препараты
парентеральное питание
витамины В1, В6, B12, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота
ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс)
десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат кальция)
оксигенотерапия
гемосорбция, плазмаферез
антибактериальная терапия
восстановление функции кишечника

Слайд 51

Клинический пример
Б-ная Я., 38 лет

Слайд 52

Я., 38 лет
Соматический анамнез: ОРВИ, детские инфекции, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность

Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (ДЭК 2000г), параовариальная киста яичника (2011 г). В 07.2011 года по поводу рака шейки матки (in situ) была проведена конизация шейки матки.
Репродуктивный анамнез: Беременность 5я, роды предстоящие 5е. Роды в 1997, 1999, 2004, 2009 в роддоме №1 г. Москвы, без осложнений
Течение беременности: Наблюдалась по беременности в ЖК №229 СЗАО г. Москвы.
I трим. – ОРВИ в 11 недель, угроза прерывания беременности в 13-14, 16-17, 18-19 недель (амбулаторное лечение, от госпитализации неоднократно отказывалась),
II трим. – угроза преждевременных родов в 22-23 недели, лейкоцитурия, от госпитализации отказалась.

Слайд 53

Я., 38 лет
Данные женской консультации:
I триместр – ОРВИ в 11-12 нед.,

амбулаторное лечение у терапевта
I генетический скрининг – риск синдрома Дауна низкий
Клин.анализ крови, биохимический анализ крови, сахар крови, ПТИ, коагулограмма, анализ мочи – в пределах нормы
TORCH – инфекции: ЦМВ, ВПГ – носительство; хламидиоз – IgG - полож., IgA - отриц.
Мазок – I степень чистоты, на онкоцитологию – цитограмма б/о, ПЦР – хламидии, микоплазма, уреаплазма не обнаружены
ЛОР, окулист, стоматолог – здорова. ЭКГ без патологии
УЗИ почек – без патологии
P.v. в 11 нед. – культя шейки матки без патологических изменений, длиной 1 см, наружный зев закрыт

Слайд 54

Я., 38 лет
Данные женской консультации:
II триместр – угроза прерывания 13-14, 16-17,

18-19 нед амбулаторное лечение (Магне В6, витамин Е, свечи с папаверином),
от госпитализации отказывалась. По данным УЗИ гипертонус миометрия.
II генетический скрининг – риск низкий
Терапевт ж/к – без патологии
Выписка из МНИОИ им. Герцена 19.04.2012 – Состояние после конизации шейки матки по поводу рака in situ в 2011 году. В настоящее время без патологии. Ведение беременности и родов по акушерской ситуации.
06.06. – жалобы на боли внизу живота, по УЗИ: Беременность 22-23 нед. Гипертонус миометрия. Шейка матки 3,3 см, внутренний зев сомкнут. Осмотрена с заведующей ж/к, назначено: Магне В6, гинипрал 1т 3 раза в день, свечи с папаверином, б/л с 06.06 по 13.06.2012

Слайд 55

Я., 38 лет
На амбулаторном этапе:
Рецидивирующая угроза прерывания с недостаточным эффектом от

проводимой терапии (Магне В6, витамин Е, свечи с папаверином)
Возможность усиления проводимой терапии препаратами прогестерона у беременной высокого риска невынашивания беременности?
Длина шейки матки по данным УЗИ от 19.04.2012 года (16 нед 3 дня)?
Возможность бактериологического обследования в течение беременности, а также при выявлении лейкоцитурии?
Необходимость госпитализации!

Слайд 56

Я., 38 лет
Высокий инфекционный риск:
Конизация шейки матки в анамнезе (условия для

восходящего инфицирования)
ЦМВ, ВПГ2 – носительство
Хламидийная инфекция в анамнезе
ОРВИ в 11-12 нед. беременности
Угроза прерывания в I – II триместрах беременности
Лейкоцитурия во время настоящей беременности
Снижение механизмов иммунной защиты (онкологическое заболевание в анамнезе)
Неблагополучный социальный статус

Слайд 57

Я., 38 лет
Поступила в роддом №1 г. Москвы 09.06.12 в 16.02

по наряду скорой помощи № 445511 с диагнозом: Беременность 24 недели. Дородовое излитие вод. Гестоз второй половины беременности.
При поступлении жалобы на подтекание околоплодных вод с 15.00 09.06.12.
Состояние удовлетворительное. АД 150/100 мм. рт.ст. Пульс 80 в мин. Температура 36.7 С. Матка увеличена до 23-24 нед. беременности. Воды подтекают светлые.
УЗИ 09.06.12 – 1 живой плод в тазовом предлежании соответствует 23-24 неделям беременности. Плацента по передней стенке, 0 ст зрелости, норма от внутреннего зева. Умеренное маловодие. ИАЖ 6-7см.
При влагалищном исследование шейка матки рубцово деформирована, плотная, длиной 0,5-1 см, наружный зев закрыт. Воды подтекают светлые, без запаха.

Слайд 58

Я., 38 лет
Клинический анализ крови 09.06.12 Гемоглобин 110 г/л Лейкоциты 8.5

х109 Тромбоциты 200 тыс.
Тромбоэластограмма – нормокоагуляция.
Биохимический анализ крови. Белок 85 Альбумин 37 Мочевина 3.2 АЛТ 14 АСТ 11
Общий анализ мочи - белка нет, лейк 1-2 в п/зр.
Ан мазка – лейкоциты 20-25 п/зр, флора смешанная.
Диагноз при поступлении: Беременность 23-24 недели. Тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Состояние после конизации шейки матки по поводу рака шейки матки в 2011 году. Артериальная гипертензия.

Слайд 59

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

16.12.2011 г.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.
При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.
Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

Слайд 60

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

16.12.2011 г.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики
хориоамнионит;
осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:
преэклампсия/эклампсия,
отслойка плаценты,
кровотечение при предлежании плаценты;
декомпенсированные состояния матери;
декомпенсированные состояния плода.

Слайд 61

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

16.12.2011 г.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут).
Схемы назначения антибиотиков:
эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток
или
ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток
или
при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Слайд 62

10.06. проводилось наблюдение, обследование и лечение в условиях родильного отделения. Проводился

контроль АД, температуры, пульса, диуреза. Ампициллин 1.0 г. в/в 4 раза в день. Проводилась терапия в объеме 24 мл MgSO4 25% в/в, АД стабилизировалось на цифрах 110\70 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст., далее не повышалось.
10.06.12 состояние удовлетворительное, температура 36.6. АД 110/70 мм рт.ст. 110/70 мм рт.ст. Пульс 76-82 ударов в минуту. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах, воды подтекают светлые без запаха. По УЗИ ИАЖ 6-7см. Водный баланс: выпито 1200мл, выделено 1700мл.
Клинический анализ крови 10.06.12 Гемоглобин 112 Лейкоциты 8.2 х109 Тромбоциты 212 тыс. Биохимический анализ крови. 10.06.12 Белок 66 Альбумин 30 Мочевина 2.3 Креатинин 115 АЛТ 17 АСТ 13 Глюкоза 4.2 ммоль/л ЩФ 116. Общий анализ мочи 10.06.12-белка нет, лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Я., 38 лет

Слайд 63

11.06.12 в 08.30 состояние удовлетворительное, температура 36.6. АД 110/70 мм рт.ст.

110/70 мм рт.ст. Пульс 82 уд/мин. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Воды подтекают светлые без запаха.
Клинический анализ крови 11.06.12 в 07.00 - Гемоглобин 123, Лейкоциты 10.3 х109, Тромбоциты 195 тыс. По УЗИ ИАЖ 6-7см. Продолжена антибактериальная терапия.

Я., 38 лет

Слайд 64

Я., 38 лет
11.06. 2012 г. в 11.00 появились жалобы на озноб,

чувство жара, отсутствие шевеления плода. Температура тела 39.5 С, пульс 96 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 20-22 в минуту.Подтекают светлые околоплодные воды без запаха.
При влагалищном исследование шейка матки рубцово деформирована, плотная, длиной 0,5-1 см, наружный зев закрыт. Воды подтекают светлые, без запаха.
Проведено УЗИ - сердцебиение плода отсутствует. Данные за отслойку плаценты отсутствуют.
Клинический анализ крови 11.06.12 в 11.06, гемоглобин 113, эритроциты 3,57, лейкоциты 2.5 х 109, тромбоциты 115 тыс.
Прокальцитониновый тест отрицательный.

Слайд 65

Я., 38 лет
Диагноз: Беременность 23-24 недели. Тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных

оболочек. Хориоамнионит. Антенатальная гибель плода. Состояние после конизации шейки матки по поводу рака шейки матки в 2011 году.

Слайд 66

Прогностичекие критерии инфекции матери и плода при ПРПО
Гестационный срок при ПРПО
Длительность

безводного промежутка
Объем околоплодных вод
Рутинные клинико - лабораторные параметры
Определение уровня прокальцитонина

Слайд 67

Рутинные лабораторные критерии клинически реализованного хориоамнионита

Слайд 68

Прокальцитонин
Является предшественником гормона кальцитонина, вырабатываемого некоторыми типами клеток различных органов под

влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов.
Высокие уровни ПКТ свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакцией.
Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ.
При реализации бактериальной инфекции уровень прокальцитонина возрастает в течение 18 часов и может служить ранним диагностическим критерием хорионамнионита и системной воспалительной реакции.
11.06.2012 г. – 12.10 – 12.40 – ПКТ < 0,5
12.06.2012 г. – 11.00 – 11.30 – ПКТ > 10

Слайд 69

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

16.12.2011 г.

Признаки хориоамнионита:
лихорадка матери (выше 38°C);
тахикардия плода (> 160 уд/мин);
тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;
выделения из влагалища с гнилостным запахом;
повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
N.B. Лейкоцитоз (> 18∙109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.
В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – КС.

Слайд 70

Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует проводить по методике интенсивного родоразрешения. Во время родов или кесарева сечения следует тщательно следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза.
…При упорной слабости родовой деятельности и других осложнениях в родах – можно произвести кесарево сечение.
После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

Слайд 71

Я., 38 лет
11.06. начато лечение: меронем 1.0 гр в/в, метрогил 100,0

в/в, инфузионная терапия. В роддом вызван главный врач, зам. главврача по медицинской части, зав. ОАР.
Произведена операция: Чревосечение по Джоэл-Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Дренирование брюшной полости. В 14.25 извлечен мертвый плод мужского пола, массой 700 гр, длиной 27 см. Полость матки промыта 1% р-ром диоксидина. Операция без технических трудностей, разрез на матке ушит однорядным непрерывным викриловым швом, перитонизация за счет пузырно-маточной складки, произведено дренирование брюшной полости. Моча светлая, 150 мл.
В послеоперационном периоде состояние стабильное. Сознание ясное. ЧДД – 22-24 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм. рт. ст. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. По дренажам – скудное сукровичное отделяемое.

Слайд 72

Я., 38 лет
КЩС 11.06.12 - умеренный метаболический компенсированный ацидоз. Клинический анализ

крови 11.06.12 17.00 - Гемоглобин 104 г/л, лейкоциты 11.6 х 109, тромбоциты 28 тыс.
Биохимический анализ крови. 11.06.12 Белок 43 г/л Альбумин 24г/л Мочевина 6.3 Креатинин 134 (норма 81-124) АЛТ 11 АСТ 27 Глюкоза 4.2 ммоль/л Щф 356.
Проводилась интенсивная терапия:
Антибактериальная терапия (меронем 1,0 х 3р).
Инфузионная терапия: Стерофундин 500 мл. Sol. NaCl 0.9% 200мл, Альбумин 20% 100,0, Физ р-р 800,0 в/в кап , Хлосоль 400,0 в/в кап, Преднизолон 50 мг в/в. Проводилась стимуляция диуреза фуросемидом, дробно(40 мг, 60 мг, 100 мг) Диурез составил 30-50 мл в час.
В течение 16 часов состояние оставалось стабильным средней тяжести.
Дневники при интенсивном наблюдении с 11 на 12.06.2012 года – в дневниках недостаточно полно описано состояние больной, не записаны осмотры совместно с анестезиологом, имеется указание на олигоанурию без указания почасового диуреза, при этом назначены фуросемид и глюкокортикоиды.

Слайд 73

Я., 38 лет
12.06.12 10.00 Состояние ухудшилось. Стала нарастать клиника дыхательной недостаточности.

ЧДД 28-30 в мин. Сатурация с ингаляциями кислорода 92%. АД 120/70 мм. рт. ст. Пульс 116-120 в мин. Язык влажный, живот несколько вздут. По данным УЗИ - жидкость в плевральных областях с двух сторон. С 08.00 12.06.12 развилась анурия. Вызвана бригада центра реанимации ГКБ им. Боткина.
Прокальцитониновый тест резко положительный.
Клинический анализ крови 12.06.12 Гемоглобин 111 г/л Гематокрит 30 Тромбоциты 14тыс Лейкоциты 28.4 Палочкоядерные нейтрофилы 35 Лимфоциты 4 Моноциты 2.
Биохимический анализ крови 12.06.12 Общий белок 69 г/л Альбумин 30 Креатинин 313 Мочевина 14 АСТ 269 АЛТ 208 ЩФ 185
КЩС 12.06.12 - Артериальная кровь PH 7.25 P CO2 32, Р О2 134 Калий 3.0 АВЕ -12 Венозная кровь PH 7.2 P CO2 38, Р О2 83 Калий 3.2 АВЕ -11
Тромбоэластограмма 12.06.12 R 20.3 (норма 9-27) Angle 9.4 (22-58) МА 16.7 ( 44-64) – умеренная гипокоагуляция за счет тромбоцитарного фактора, фибринолиза нет.

Слайд 74

Я., 38 лет
12.06.12 11.00 Диагноз: 1 сутки после операции кесарево сечение,

промывания полости матки, дренирования брюшной полости. ПРПО. Хориоамнионит. Антенатальная гибель плода.Синдром системной воспалительной реакции. РДС. ДВС-синдром. Полиорганная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Анурия.
В связи с дыхательной недостаточностью больная переведена на ИВЛ 12.06.12 в 11ч 15 мин.

Слайд 75

Я., 38 лет
Консультирована ВЦР ГКБ им. Боткина. Для дальнейшего лечения рекомендован

перевод в ГКБ №1.
Диагноз при переводе в ГКБ№1: Первые сутки после 5-ых оперативных преждевременных родов на 23-24 неделе беременности. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Хориоамнионит. Антенатальная гибель плода. Сепсис. Состояние после конизации шейки матки в 2011 году по поводу рака шейки матки. Полиорганная недостаточность. Острая почечно-печеночная недостаточность. ДВС-синдром. Чревосечение по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Дренирование брюшной полости.

Слайд 76

Прогностически неблагоприятные критерии при сепсисе
Олигоанурия и генерализованный вазоспазм характеризуют вторичную, «холодную»

фазу сепсиса, прогноз при которой неблагоприятен.
Плохим прогностическим признаком является сохранение почечной, легочной и церебральной недостаточности при нормализации АД.
Средний риск гибели возрастает на 15-20% при недостаточности каждой из систем органов (Wheeler and Bernard, 1999). В случае поражения 3 систем органов летальность составляет 70% (Martin и соавт., 2003)

Слайд 77

Я., 38 лет в ГКБ №1
13.06.2012 из-за нестабильности гемодинамики начата катехоламиновая

поддержка
13.06. – релапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости. Кровопотеря 800 мл.
13.06. в 19.30. начата заместительная почечная терапия
13.06. – фибрилляция желудочков, реанимационные мероприятия
15.06. и 22.06. – эпизоды асистолии
26.06. – фибрилляция желудочков, констатирована биологическая смерть больной

Слайд 78

Изменения в легких
Признаки отека легких на R-грамме от 12.06.2012
Острый респираторный дистресс-синдром
На

аутопсии - выраженный альвеолярный и интерстициальный отек легких,
двусторонняя очагово-сливная пневмония с выраженным геморрагическим компонентом с локализацией в 1, 2, 5-10 сегментах обоихлегких

Слайд 79

Изменения в почках
Острая почечная недостаточность (креатинин до 313 мкмоль/л, мочевина до

23,5 мкмоль/л)
Анурия
Двусторонний кортикальный некроз

Слайд 80

Изменения в других органах
Острая печеночная недостаточность – гистологически очагово-сливные центролобулярные некрозы

печени
Сердечная недостаточность – массивный интрамуральный очаг метаболического некроза миокарда средней и нижней третей передней и боковой стенки левого желудочка сердца (фибрилляция желудочков 13.06., асистолия 15.06, 22.06)
Острый эрозивно-геморрагический гастрит, состоявшееся желудочное кровотечение
Отек головного мозга с дислокацией ствола и очагами серого размягчения ткани головного мозга в области подкорковых ядер правого и левого полушарий головного мозга
Гиперплазия селезенки

Слайд 81

Патогистологическое исследование матки с маточными трубами
В полости матки тромботические массы и

остатки децидуальной ткани с выраженным нарушением кровообращения, некрозом и гнойным воспалением, гнойное воспаление распространяется на эндометрий, в миометрии отек и серозное воспаление, распространяющееся до наружных отделов, в областях, примыкающих к эндометрию и децидуальной ткани в миометрии, участки геморрагического пропитывания, некроза и гнойного воспаления. В маточных трубах серозное воспаление, снаружи фибринозно-гнойные наложения.
Морфология гнойного децидуита, серозного и гнойного метроэндометрита с участками нарушения кровообращения и некрозом в тканях, в маточных трубах серозный сальпингит.

Слайд 82

Плод Я. – патологоанатомический диагноз
Основной: Внутриутробная инфекция (менингоэнцефалит, интерстициальный гепатит) у

плода массой 700,0 гр. Кровоизлияния в эпикард, в мозговой слой надпочечников, в селезенку. Венозное полнокровие внутренних органов.
Сопутствующий: недоношенность.
Патология плаценты: Плацентит неустановленной этиологии – диффузный гнойный мембранит, сосудисто-стромальный фуникулит, плацентарный хориоамнионит, базальный децидуит, виллузит. Облитерационная ангиопатия опорных ворсин.
Заключение о причине смерти: Смерть недоношенного плода мужского пола массой 700,0 гр наступила в антенатальном периоде от внутриутробной инфекции. Немаловажную роль в танатогенезе сыграла патология плаценты.

Слайд 83

Бактериологическое исследование
Бактериологическое исследование из цервикального канала 11.06.2012 года – обильный

рост E.coli + Ent.faecalis
Септицемия (бактериологическое исследование крови – Klebsiella pneumoniae – грамотрицательный микроорганизм семейства энтеробактерий, факультативный анаэроб, возбудитель пневмонии, инфекций мочеполовой системы, нозокомиальных инфекций)
Двусторонняя очагово-сливная пневмония (бактериологическое исследование – Pseudomonas putida, Enterobacter aerogenes – грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы)

Слайд 84

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе

высокого риска развития послеродовых инфекционных заболеваний или уже заболевших, и проводят соответствующие профилактические и лечебные мероприятия
В родах необходимо предупреждать преждевременное излитие околоплодных вод, развитие длительного безводного периода, ограничивать число влагалищных исследований, проводить раннюю полноценную обработку разрывов мягких тканей родовых путей.
При высоком риске инфицирования после проведения акушерских операций назначают профилактические курсы антибактериальной терапии.

Послеродовые заболевания. Основные качественные показатели работы акушерского стационара

Содержание

Послеродовые заболевания – заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов

Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родовФизиологические изменения в организме женщины –

Этапы послеродовой инфекции (по Сазонову – Бартельсу)Генерализованная инфекция: сепсис без видимых

Инфекционные осложнения – 1- 8% родильницОбследование лихорадящих родильницАнамнезПосев отделяемого из полости

Послеродовая язва промежностиПротокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении

Послеродовый эндометрит Клинические симптомы Лихорадка Гнойные лохии с запахом Лейкоцитоз Субинволюция

Факторы риска послеродового эндометрита Основной фактор риска Кесарево сечение Длительный безводный

Послеродовый эндометритКлассическаяформаАбортивнаяформаСтертаяформаЭндометрит после кесарева сеченияКлинические формы послеродового эндометрита

Дополнительные методы диагностики +Гистероскопия припослеродовом эндометритеУЗИИстинный эндометрит (белесоватые налеты фибрина)Эндометрит с

Патогенез эндомиометрита после кесарева сеченияБактериальная контаминация местная вагинальная флораВнедрение бактерий и

Клинические симптомы Внедрение в клиническую практику периоперационной антибиотикопрофилактикипри кесаревом сечения

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сеченияАнтибиотикопрофилактика(интраоперационно и в течение24 часов после

Лечение послеродового эндометритаМестное лечениеОбщее лечение Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

Параметрит Боковые разрывы шейки матки III ст. Гематома параметрия Тромбофлебит вен

Послеродовый тромбофлебит Затяжные роды Акушерские операции Постгеморрагическая анемия Послеродовый метроэндометрит Варикозная

Лечение послеродового тромбофлебитаМестное лечениеОбщее лечение Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

Лечение послеродового маститаМестное лечениеОбщее лечение Подавление лактации (парлодел, бромкриптин, достинекс) Антибактериальная

Классификация акушерского перитонита

Акушерский перитонит Реактивная фазаIIIIII Токсическая фаза Терминальная фаза лихорадка, озноб тахикардия

Лечение акушерского перитонита+Ранний перитонитКомплексная консервативная терапияПеритонит на фоне метроэндометритаЭкстирпация матки с

Сепсис - общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности

Классификация сепсиса

Фазы развития сепсисаСепсис является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль

Основные очаги инфекции при сепсисе и септическом шокеМаткаПочкиМолочная железаНаличие в матке

Механизм развития сепсиса и септического шокаВазоплегияСнижение ОПССТахикардияСнижение АДПовышение МОСПериферическое артерио-венозное шунтирование

Механизм развития сепсиса и септического шокаУменьшение ОЦКНарушения микроциркуляцииСнижение перфузии почечной тканиНарушение

Синдром системной воспалительной реакции Имеется ряд определений септического состояния:сепсиссептический шоксистемный воспалительный синдром,множественная

Синдром системной воспалительной реакцииОпределены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсисаэндокринные заболеваниякольпитэкстрагенитальные очаги инфекциигестозкровотечения во время беременности,

Клиника септицемиираннее начало (на 2-3-и сутки после родов).головная боль, раздражительность, бессонница,

Клиника септицемииповышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на

Сепсис – динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной

Септический шокклинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет

Степени тяжести шокаЛегкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньСознание сохраненоКожа и слизистые бледные Реакция

Фазы течения сепсиса и септического шокаРанняя фаза(«теплая»)Поздняя фаза(«холодная»)Увеличение МОС, УОСнижение ОПССПодъем

Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных

Принципы лечения сепсиса и септического шокаЛечение сепсиса проводится только в отделениях

Ликвидация очага инфекцииПри наличии первичного очага в матке, если на фоне

Антибактериальная терапия сепсисаВыбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлорыОбязательно применение

Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерствеПриказ №800

Лечение септического шокасердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин или изоланида)сосудорасширяющие средства

Клинический примерБ-ная Я., 38 лет

Я., 38 летСоматический анамнез: ОРВИ, детские инфекции, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность

Я., 38 летДанные женской консультации: I триместр – ОРВИ в 11-12 нед.,

Я., 38 летДанные женской консультации: II триместр – угроза прерывания 13-14, 16-17,

Я., 38 летНа амбулаторном этапе: Рецидивирующая угроза прерывания с недостаточным эффектом от

Я., 38 летВысокий инфекционный риск:Конизация шейки матки в анамнезе (условия для

Я., 38 летПоступила в роддом №1 г. Москвы 09.06.12 в 16.02

Я., 38 летКлинический анализ крови 09.06.12 Гемоглобин 110 г/л Лейкоциты 8.5

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

10.06. проводилось наблюдение, обследование и лечение в условиях родильного отделения. Проводился

11.06.12 в 08.30 состояние удовлетворительное, температура 36.6. АД 110/70 мм рт.ст.

Я., 38 лет11.06. 2012 г. в 11.00 появились жалобы на озноб,

Я., 38 летДиагноз: Беременность 23-24 недели. Тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных

Прогностичекие критерии инфекции матери и плода при ПРПОГестационный срок при ПРПОДлительность

Рутинные лабораторные критерии клинически реализованного хориоамнионита

ПрокальцитонинЯвляется предшественником гормона кальцитонина, вырабатываемого некоторыми типами клеток различных органов под

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «Преждевременные роды» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

Приказ №800 ДЗ г.Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных

Я., 38 лет11.06. начато лечение: меронем 1.0 гр в/в, метрогил 100,0

Я., 38 летКЩС 11.06.12 - умеренный метаболический компенсированный ацидоз. Клинический анализ

Я., 38 лет12.06.12 10.00 Состояние ухудшилось. Стала нарастать клиника дыхательной недостаточности.

Я., 38 лет12.06.12 11.00 Диагноз: 1 сутки после операции кесарево сечение,

Я., 38 летКонсультирована ВЦР ГКБ им. Боткина. Для дальнейшего лечения рекомендован

Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов
Физиологические изменения в организме женщины –

Этапы послеродовой инфекции (по Сазонову – Бартельсу)
Генерализованная инфекция: сепсис без видимых

Инфекционные осложнения – 1- 8% родильниц
Обследование
лихорадящих родильниц
Анамнез
Посев отделяемого
из полости

Послеродовая язва промежности
Протокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении

Послеродовый эндометрит
Клинические симптомы
Лихорадка
Гнойные
лохии с
запахом
Лейкоцитоз
Субинволюция

Факторы риска послеродового эндометрита
Основной
фактор риска
Кесарево сечение
Длительный безводный

Послеродовый
эндометрит
Классическая
форма
Абортивная
форма
Стертая
форма
Эндометрит после
кесарева сечения
Клинические формы
послеродового эндометрита

Дополнительные методы диагностики
+
Гистероскопия при
послеродовом
эндометрите
УЗИ
Истинный эндометрит
(белесоватые налеты
фибрина)
Эндометрит с

Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения
Бактериальная контаминация
местная вагинальная флора
Внедрение бактерий и

Клинические симптомы
Внедрение в клиническую практику
периоперационной антибиотикопрофилактики
при кесаревом сечения

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения
Антибиотикопрофилактика
(интраоперационно и в течение
24 часов после

Лечение послеродового эндометрита
Местное лечение
Общее лечение
Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

Параметрит
Боковые разрывы шейки матки III ст.
Гематома параметрия
Тромбофлебит вен

Послеродовый тромбофлебит
Затяжные роды
Акушерские операции
Постгеморрагическая анемия
Послеродовый метроэндометрит
Варикозная

Лечение послеродового тромбофлебита
Местное лечение
Общее лечение
Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и

Лечение послеродового мастита
Местное лечение
Общее лечение
Подавление лактации (парлодел, бромкриптин, достинекс)
Антибактериальная

Акушерский перитонит
Реактивная фаза
I
III
II
Токсическая фаза
Терминальная фаза
лихорадка, озноб
тахикардия

Лечение акушерского перитонита
+
Ранний перитонит
Комплексная
консервативная терапия
Перитонит на фоне
метроэндометрита
Экстирпация матки
с

Сепсис
- общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности

Фазы развития сепсиса
Сепсис является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль

Основные очаги инфекции при сепсисе и септическом шоке
Матка
Почки
Молочная
железа
Наличие в матке

Механизм развития сепсиса и септического шока
Вазоплегия
Снижение ОПСС
Тахикардия
Снижение АД
Повышение МОС
Периферическое
артерио-венозное
шунтирование

Механизм развития сепсиса и септического шока
Уменьшение ОЦК
Нарушения
микроциркуляции
Снижение перфузии почечной ткани
Нарушение

Синдром системной воспалительной реакции
Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы

Клиника септицемии
раннее начало (на 2-3-и сутки после родов).
головная боль, раздражительность, бессонница,

Клиника септицемии
повышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на

Септический шок
клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет

Степени тяжести шока
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
Сознание сохранено
Кожа и слизистые
бледные
Реакция

Фазы течения сепсиса и септического шока
Ранняя фаза
(«теплая»)
Поздняя фаза
(«холодная»)
Увеличение МОС, УО
Снижение ОПСС
Подъем

Принципы лечения сепсиса и септического шока
Лечение сепсиса проводится только в отделениях

Ликвидация очага инфекции
При наличии первичного очага в матке, если на фоне

Антибактериальная терапия сепсиса
Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры
Обязательно применение

Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве
Приказ №800

Лечение септического шока
сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин или изоланида)
сосудорасширяющие средства

Клинический пример
Б-ная Я., 38 лет

Я., 38 лет
Соматический анамнез: ОРВИ, детские инфекции, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность

Я., 38 лет
Данные женской консультации:
I триместр – ОРВИ в 11-12 нед.,

Я., 38 лет
Данные женской консультации:
II триместр – угроза прерывания 13-14, 16-17,

Я., 38 лет
На амбулаторном этапе:
Рецидивирующая угроза прерывания с недостаточным эффектом от

Я., 38 лет
Высокий инфекционный риск:
Конизация шейки матки в анамнезе (условия для

Я., 38 лет
Поступила в роддом №1 г. Москвы 09.06.12 в 16.02

Я., 38 лет
Клинический анализ крови 09.06.12 Гемоглобин 110 г/л Лейкоциты 8.5

Я., 38 лет
11.06. 2012 г. в 11.00 появились жалобы на озноб,

Я., 38 лет
Диагноз: Беременность 23-24 недели. Тазовое предлежание. Преждевременный разрыв плодных

Прогностичекие критерии инфекции матери и плода при ПРПО
Гестационный срок при ПРПО
Длительность

Прокальцитонин
Является предшественником гормона кальцитонина, вырабатываемого некоторыми типами клеток различных органов под

Я., 38 лет
11.06. начато лечение: меронем 1.0 гр в/в, метрогил 100,0

Я., 38 лет
КЩС 11.06.12 - умеренный метаболический компенсированный ацидоз. Клинический анализ

Я., 38 лет
12.06.12 10.00 Состояние ухудшилось. Стала нарастать клиника дыхательной недостаточности.

Я., 38 лет
12.06.12 11.00 Диагноз: 1 сутки после операции кесарево сечение,

Я., 38 лет
Консультирована ВЦР ГКБ им. Боткина. Для дальнейшего лечения рекомендован