Повреждение голеностопного сустава

Содержание

Слайд 2

Основными видами травм голеностопного сустава являются растяжение связок, сухожилий и переломы большеберцовой и малоберцовой костей.

Основными видами травм голеностопного сустава являются растяжение связок, сухожилий и переломы

большеберцовой и малоберцовой костей.
Слайд 3

Среди травм голеностопного сустава различают травмы с острым проявлением симптомов и

Среди травм голеностопного сустава различают травмы с острым проявлением симптомов и

хроническим проявлением симптомов, не имеющих ярко выраженного характера. По медицинской статистике подобные травмы составляют примерно пятую часть из всех заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Слайд 4

Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровождаются переломами его костных элементов (80-90%),

Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровождаются переломами его костных элементов (80-90%),

нарушением целости связочного аппарата (10-12%), вывихами и подвывихами стопы (3-4%). Повреждения голеностопного сустава возникают как от непрямого действия травмирующей силы - более чем в 90% случаев, так и от прямого действия травмирующей силы - в 7-8% случаев.
Слайд 5

Кровоснабжение, иннервация Артерии – передняя и задняя большеберцовая и малоберцовая. Они

Кровоснабжение, иннервация

Артерии – передняя и задняя большеберцовая и малоберцовая. Они многократно

разветвляются и из них получаются сосудистые сети в области лодыжек, капсулы и связок сустава.
Венозный отток представлен очень обширной сетью сосудов, разделяющихся на внутреннюю и наружную сети, которые образуют малую и большую подкожные вены, передние и задние большеберцовые вены.
Лимфатические сосуды повторяют ход кровеносных, соответственно, отток лимфы идет спереди и внутри параллельно большеберцовой артерии, а снаружи и сзади – малоберцовой.
Иннервация: поверхностные мало- и большеберцовые нервы, глубокий большеберцовый нерв и икроножные нервы.
Слайд 6

Голеностопный сустав По строению – сложным (участвуют более двух костей). По

Голеностопный сустав
По строению – сложным (участвуют более двух костей).
По форме –

блоковидным.
По объему движения – двуосным.
Слайд 7

Связочный аппарат Укрепляющие связки: дельтовидная; задняя таранно-малоберцовая; пяточно-малоберцовая; передняя таранно-малоберцовая

Связочный аппарат

Укрепляющие связки:
дельтовидная;
задняя таранно-малоберцовая;
пяточно-малоберцовая;
передняя таранно-малоберцовая

Слайд 8

Слайд 9

Рястяжение связок голеностопного сустава МКБ-10 S93.4 - Растяжение и перенапряжение связок

Рястяжение связок голеностопного сустава

МКБ-10
S93.4 - Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава
Пяточно-малоберцовой

связки Дельтовидной связки Внутренней боковой связки Таранно-малоберцовой кости Большеберцово-малоберцовой связки (дистального отдела)
Исключена: травма пяточного [ахиллова] сухожилия (S86.0)
Слайд 10

Механизм: повреж­дение отмечается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной

Механизм: повреж­дение отмечается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной

ее супинации и аддукции.
Частичный либо полный разрыв наружных боковых связок го­леностопного сустава или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связ­ка. При полном ее разрыве таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется под действием малобер­цовых мышц.
Слайд 11

Диагностика Боль Отек Кровоизлияние Ограничение движений Вместе с тем пальпация лодыжки

Диагностика
Боль
Отек
Кровоизлияние
Ограничение движений
Вместе с тем пальпация лодыжки на 1 — 1,5 см

выше ее верхушки по зад­нему краю малоболезненна. Этот сим­птом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить пе­релом наружной лодыжки.
Пассивные движения выявляют мак­симальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассив­ной супинации стопы (симптом под­вывиха стопы) свидетельствует о пол­ном разрыве наружных боковых свя­зок, реже — только таранно-малобер­цовой связки.
Слайд 12

Лечение При частичном раз­рыве волокон связок голеностопно­го сустава проводят иммобилизацию сустава

Лечение
При частичном раз­рыве волокон связок голеностопно­го сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной

бинтовой повязкой на 5—14 сут. Перед наложением по­вязки целесообразно ввести в гемато­му 10 мл 1 % раствора новокаина. С 3—4 суток назначают тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение. Можно наложить 8-образную повязку и из эластичного бинта.
При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонге­ту от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой по­вязкой на 4 — 8 нед. В течение года ре­комендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.
Слайд 13

Если полный разрыв боковых свя­зок не распознан или лечение прово­дят неправильно,

Если полный разрыв боковых свя­зок не распознан или лечение прово­дят неправильно,

развивается при­вычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голено­стопном суставе, частое подворачива­ние стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности.
При тяжелых функциональных нарушениях назнача­ют постоянное ношение ортопедиче­ской обуви или осуществляют хирур­гическое восстановление таранно-ма­лоберцовой связки.
Слайд 14

Переломы лодыжек S82 Перелом голени, включая голеностопный сустав- нарушение здоровья, относящееся

Переломы лодыжек

S82 Перелом голени, включая голеностопный сустав- нарушение здоровья, относящееся к

группе травм колена и голени
S82.0: Перелом надколенника
S82.1: Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2: Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3: Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4: Перелом только малоберцовой кости
S82.5: Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6: Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7: Множественные переломы голени
S82.8: Переломы других отделов голени
S82.9: Перелом неуточненного отдела голени
Слайд 15

Переломы лодыжек Крайне редко повреждение элементов голеностопного сустава происходит при прямом

Переломы лодыжек

Крайне редко повреждение элементов голеностопного сустава происходит при прямом механизме

травмы. Пе­реломы с подвывихом или вывихом стопы чаще возникают как результат форсированного приведе­ния, отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сги­бании стопы, однако основным эле­ментом в большинстве случаев явля­ется пронация.
Переломы голеностопного сустава разделяют в зависимости от механиз­ма травмы. Наиболее распространен­ными являются пронационные и супинационные переломы.
Слайд 16

Пронационный перелом Стопа имеет естественную вальгусную установку, равную 10°, и поэтому

Пронационный перелом

Стопа имеет естественную вальгусную установку, равную 10°, и поэтому она

при травмах чаще подвёртывается кнаружи. При этом в силу крепости медиальной (дельтовидной) связки наступает отрывной перелом медиальной лодыжки, а таранная кость приобретает вальгусное положение. Блок таранной кости упирается в латеральную лодыжку, и происходит её перелом с разрывом передней или чаще обеих межберцовых связок.
Слайд 17

Перелом Дюпюитрена

Перелом Дюпюитрена

Слайд 18

Симптомы перелома Дюпюитрена Двулодыжечный и дюпюитреновский переломы по клинической картине имеют

Симптомы перелома Дюпюитрена
Двулодыжечный и дюпюитреновский переломы по клинической картине имеют много

общего. Отечность и гематома, причем последняя часто распространяется вверх. При надавливании на внутренную лодыжки отмечается местная болезненность на протяжении наружной лодыжки, причем если наиболее интенсивная болезненность располагается близко к верхушке наружной лодыжки, то можно думать о двулодыжечном повреждении.
При переломе Дюпюитрена со смещением кнаружи признаки те же, но смещение значительно больше, болезненность у внутренней лодыжки и выше верхушки наружной лодыжки и баллотирование резко выражены. Вправление почти невозможно без анестезии.
Следует подчеркнуть, что при переломе Дюпюитрена значительно чаще имеет место повреждение ligamentum malleoli lateralis anterius, и это обстоятельство имеет существенное значение, так как разрыв указанной связки способствует расхождению межберцового синдесмоза.
Слайд 19

Лечение. Как правило, консервативное. Оно заключается в ручной репозиции, которая производится

Лечение.
Как правило, консервативное. Оно заключается в ручной репозиции, которая производится

сразу же по поступлении больного (после предварительной рентгенографии). Обезболивание общее или местное (15—20 миллилитров 1% раствора новокаина вводится в полость сустава и между отломками малоберцовой кости). После репозиции и наложения гипсовой повязки по контрольной рентгенограмме судят о положении отломков и восстановлении правильных соотношений костей в голеностопном суставе.
При консервативном лечении Дюпюитрена перелом фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 12 недель; в последующем назначают лечебный гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3½ — 4 месяцев.
Слайд 20

Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке А. В. Каплан (1967)

Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке А. В. Каплан (1967)

предложил метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый (чрескожный) остеосинтез спицами, заключающийся в том, что после ручной репозиции и наложения гипсовой повязки через окна в ней спицами Киршнера фиксируют голеностопный сустав, костные отломки и межберцовый синдесмоз. Через 4—5 недель спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома.
Слайд 21

В случае безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Фиксацию костных отломков

В случае безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Фиксацию костных отломков

осуществляют металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся отломков в зависимости от давности перелома производят различные восстановительные операции в области бывшего перелома, клиновидную резекцию над лодыжками или артродезирование голеностопного сустава.
Слайд 22

Супинационные переломы. Механизм повреждения, обратный пронационным переломам — форси­рованное подворачивание стопы

Супинационные переломы.

Механизм повреждения, обратный пронационным переломам — форси­рованное подворачивание стопы

по­дошвой кнутри (супинация) и приведение (аддукция).
Слайд 23

При супинационном переломе происходят следующие повреждения: Резкая супинация заднего отдела стопы

При супинационном переломе происходят следующие повреждения:
Резкая супинация заднего отдела стопы

приводит к натяжению пяточномалоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки.
Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на большеберцовую кость, обусловленный давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.
Слайд 24

Переломы Потта — Десто. Если пронация или супинация стопы сочетается с

Переломы Потта — Десто.

Если пронация или супинация стопы сочетается с

форсированным подо­швенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное поврежде­ние — перелом соответственно задне­го или (реже) переднего края больше­берцовой кости. В «классическом» ва­рианте перелома Потта—Десто перелом заднего края большеберцовой кости со­провождается вывихом стопы кзади, а переднего края — кпереди.
Слайд 25

Рота­ционный механизм травмы: происхо­дит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы,

Рота­ционный механизм травмы: происхо­дит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы,

что при­водит последовательно к винтообраз­ному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыж­ки), разрыву дистального межберцо­вого синдесмоза и перелому внутрен­ней лодыжки.
Форсированная вертикальная нагруз­ка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза боль­шеберцовой кости и перелому мало­берцовой кости в нижней трети.
Слайд 26

Универсальная классификация переломов (УКП) AO/ASIF Выделение по­вреждений голеностопного сустава в отдельную

Универсальная классификация переломов (УКП) AO/ASIF

Выделение по­вреждений голеностопного сустава в отдельную

группу повреждений кос­тей голени — «4.4» и, в зависимости от взаимоотношения к дистальному межберцовому синдесмозу, подразделяет их на три типа:
А — подсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз при этом не повреждается),
В — чрессиндесмозные (как правило, сопровождаются частичным повреж­дением дистального межберцового синдесмоза — его передней порции),
С — надсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз всегда повреждается)
Слайд 27

Рентгенологическое исследование Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой.

Рентгенологическое исследование

Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и

боковой.
Слайд 28

Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на

Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме

на переднезадней рентгенограм­ме малоберцовая кость на уровне синдесмоза на 2/3 или на 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости.
Слайд 29

Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят

Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят

о части­чном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрыва­ют друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.
Слайд 30

Лечение При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают U-образную

Лечение

При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают U-образную гипсовую

лонгету, которую после спадения отека за­меняют циркулярной гипсовой повяз­кой до коленного сустава. К концу первой недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилиза­ции при переломе без смещения од­ной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лоды­жек — 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения — 7 — 8 нед с по­следующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия. Сле­дует помнить, что даже при отсутствии смещения на рентгенограммах при переломах обеих лодыжек и особенно при переломах типа Десто стабиль­ность голеностопного сустава суще­ственно нарушается, что создает опас­ность вторичных смещений в гипсо­вой повязке и диктует необходимость этапного рентгенологического конт­роля.
Слайд 31

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативных

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативных

методов лечения переломов лодыжек со смещением при подсиндесмозных повреждениях типа А. При чрессиндесмозных переломах (типа В) попытка закрытой репозиции с фиксацией гипсовой повязкой также мо­жет быть успешной.
Слайд 32

Репозиция переломов лодыжек дол­жна проводиться без значительных усилий. Если для репозиции

Репозиция переломов лодыжек дол­жна проводиться без значительных усилий. Если для репозиции

требуется при­ложение большой силы, это свиде­тельствует или об интерпозиции мяг­кими тканями (в таком случае резуль­тат репозиции будет неудовлетворите­лен), или о неправильной технике манипуляции.
Слайд 33

Наиболее часто накладывают двухлонгетную гипсовую повязку, состоя­щую из U-образной (по боковым

Наиболее часто накладывают двухлонгетную гипсовую повязку, состоя­щую из U-образной (по боковым

по­верхностям) и задней (до пальцев сто­пы) лонгет. Для достаточно стабиль­ной фиксации верхняя часть повязки должна обязательно доходить до голов­ки малоберцовой кости.
Слайд 34

После окончательного спадения оте­ка осуществляют рентгенологический контроль и при отсутствии вторичных

После окончательного спадения оте­ка осуществляют рентгенологический контроль и при отсутствии вторичных

смещений переводят повязку в цир­кулярную («сапожок»). Если отек не выражен, «сапожок» может быть на­ложен сразу после репозиции перелома. После спадения отека разрешают дозированную ходьбу с костылями без нагрузки на поврежденную конечность. Слегка нагружать ногу можно через 4— 5 нед. после подгипсовывания к повяз­ке стремени или каблука. Гипс снима­ют через 1,5—2,5 мес. в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинатора­ми. Трудоспособность восстанавлива­ется через 2,5 —4,5 мес.
Слайд 35

Скелетное вытяжение Мо­жет быть использовано как основной и вспомогательный методы лечения

Скелетное вытяжение

Мо­жет быть использовано как основной и вспомогательный методы лечения

в зависимости от характера перелома. При переломах, которые из-за состо­яния кожных покровов (раны, ссади­ны, фликтены, значительный отек) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом по оси 3 — 5 кг (осуществляют тракцию, им­мобилизацию, стопе придается возвы­шенное положение) и проводят лече­ние кожных покровов. После спадения отека, заживления ран, ссадин и флик­тен выполняют отсроченную закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки или операцию.
Слайд 36

При переломах Потта—Десто со смещением значительного фрагмента заднего края большеберцовой кости

При переломах Потта—Десто со смещением значительного фрагмента заднего края большеберцовой кости

удержать отломки в гипсовой повяз­ке трудно. В таких случаях проводят репозиция и лечение на скелетном вытяжении по методу А. В. Каплана. Конечность укладывают на шину Белера. Необходимо выпол­нить три задачи:
тракцию (разгрузка сустава и создание благоприятных условий для репозиции),
вправление вы­виха стопы,
устранение смещения заднего края большеберцовой кости.
Слайд 37

Оперативное лечение Всегда показано при переломах типа С с полным разрывом

Оперативное лечение

Всегда показано при переломах типа С с полным разрывом

дистального меж­берцового синдесмоза, а также при от­крытых переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной или сохра­няется дисконгруэнтность суставных поверхностей.
Слайд 38

Остеосинтез лодыжек и заднего (или переднего) края большеберцовой кости осуществляют с

Остеосинтез лодыжек и заднего (или переднего) края большеберцовой кости осуществляют с

помощью винтов, спиц, пластин, реже — проволочных швов, костных или металлических штифтов. Принципиально важны для восстановления конгруэнтности голеностопного сустава точная репозиция наружной лодыжки и ее фиксация, выполняемая специальной пластиной. При этом, как правило, устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза, который затем фиксируют спонгиозным винтом в горизонтальном направлении .
Слайд 39

Выбор метода остеосинтеза индивидуален и зависит от характера перелома. Все методы

Выбор метода остеосинтеза индивидуален и зависит от характера перелома. Все методы

можно разделить на 2 группы:
закрытый или внеочаговый остеосинтез;
открытый остеосинтез.
Слайд 40

При закрытом методе место перелома не открывается, а проводятся металлические спицы

При закрытом методе место перелома не открывается, а проводятся металлические спицы

выше и ниже места перелома, которые подсоединяются к скобам компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова). Аппарат монтируется, настраивается с помощью винтов, смещая отломки в нужном направлении, под контролем рентгена.
Слайд 41

Открытый остеосинтез – открытое сопоставление отломков, удаление осколков кости и ликвидация

Открытый остеосинтез – открытое сопоставление отломков, удаление осколков кости и ликвидация

интерпозиции (ущемления) между отломками мягких тканей. Затем выполняется жесткая фиксация с помощью пластины с отверстиями и винтов. Если перелом лодыжек сочетается с диафизарным переломом голени (ее вышележащих отделов), применяют и интрамедуллярный метод – введение металлического штифта в костный канал.
Слайд 42