Преэклампсия. Современные представления об этиологии и патогенезе. Лекция 3

План лекции:

Определение.
Терминология.
Актуальность проблемы.
Классификация.
Этиология.
Патогенез.
Клиника.

Преэклампсия - это иммунокомплексное осложнение беременности, развивающееся в ответ на проникновение

Преэклампсия

Осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции

Актуальность

Большая разница в частоте ПЭ и Э по стране – от

Высокая частота преэклампсии – 24% от общего числа беременных и рожениц.

У каждого 5 ребенка, родившегося от матери с преэклампсией, отмечаются нарушения

Амбулаторное звено:

Стационарное звено: на 1000 родов

Растет частота тяжелых форм (неврологическая симптоматика,

Сохраняются основные причины МС:

Несвоевременная диагностика тяжелой ПЭ
Недооценка тяжести ПЭ
Недостаточное и несвоевременное

Недооценка истинной тяжести «гестоза» у погибших женщин

Особенности ПЭ на основе анализа

Соматический статус у погибших от ПЭ, Э

С И Д О Р

Перинатальные исходы в группе МС (n=180)

Почему умирают женщины и дети?

ПЭ – гестационный эндотелиоз с разной степенью

Терминология

В 2013 году на пленуме «Мать и Дитя» при участии Межведомственного

Преэклампсия характеризуется: триадой типичных клинических симптомов (триада Цангеймейстера):
артериальная гипертензия,
протеинурия,
отеки
а также:
расстройствами

Триада Цангемейстера

отеки

Протеинурия(>0,3 г/л)

гипертензия

Патологическая прибавка массы тела, т.е. более 350 грамм за

Определение среднего АД по формуле:

АД среднее =

АД сист + 2АД диастол

3

В

МКБ-10

O10-O16. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности

Преэклампсия и эклампсия
Преэклампсия и

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с
хронической АГ в

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Артериальная гипертензия (АГ) –

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

ПЭ на фоне ХАГ

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Осложнения ПЭ:
- эклампсия;

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Эклампсия диагностируется в случае

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

Эклампсия развивается на фоне

Классификация эклампсии:

Эклампсия во время беременности
Эклампсия во время родов

основные звенья этиологии ПЭ

I. ФПН
↓
II. проникновение антигенов плода в организм матери,
образование

I. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН)

ФПН, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и

Инвазия цитотрофобласта

Первая волна (6-8 неделя беременности)
Цитотрофобласт проникает в просвет спиральных

Инвазия цитотрофобласта

Вторая волна – (16 – 18 неделя)
Клетки цитотрофобласта мигрируют в

При недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта

Спиральные артерии
сохраняют мышечный слой и

II. Проникновение антигенов плода в организм матери, образование иммунных комплексов

С 22

II. Проникновение антигенов плода в организм матери, образование иммунных комплексов

2. Антигены

II. Проникновение антигенов плода в организм матери, образование иммунных комплексов

3. ИК

III. Поражение сосудисто-тромбоцитарного звена, острый иммунный эндотелиоз
Физиологическая беременность
Эндотелий сосудов

III. Поражение сосудисто-тромбоцитарного звена, острый иммунный эндотелиоз

Преэклампсия
ИК фиксируются на эндотелии сосудов

Простагландины

Материнские : тромбоксан, простагландин F
Плодовые: простациклин, простагландин Е

Тромбоксан и простагландин F:
синтезируются:
тромбоцитами, особенно «возбужденными»,
стромой поврежденной сосудистой стенки,
маткой,
материнской частью плаценты.
действие:
мощные

Простациклин и простагландин Е

синтезируются:
неповрежденной сосудистой стенкой,
плодовой частью плаценты,
плодными оболочками,
тканями плода,
почками плода

Соотношение простаноидов при неосложненной беременности

уровень плодовых ПГ выше, чем материнских
снижение общего

IV. Соотношение простаноидов при преэклампсии:

уровень материнских ПГ выше, чем плодовых:
спиральные сосуды

V. Нарушение реологических свойств крови, агрегация тромбоцитов

Возбужденные тромбоциты синтезируют тромбоксан,
гистамин,

Патогенез преэклампсии

1. Эндотелиоз→пристеночные тромбы→
хронический ДВС-синдром.
2. Повышение проницаемости капилляров, выход транссудата

Патогенез преэклампсии
6. Нарушение функции печени.
7. Нарушение проницаемости альвеолярных мембран легких: отек

Патогенез преэклампсии
9. Метаболические расстройства: повышение ПОЛ.
10. Полиорганная недостаточность.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере,

Клинически значимая протеинурия

Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное
определение белка

Клинически значимая протеинурия

Клинически значимая протеинурия во время беременности определена, как наличие

Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого

Умеренная протеинурия

Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3г/24ч или >0,3 г/л,

Выраженная протеинурия

Выраженная протеинурия – это уровень белка >5 г/24ч или >

NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить
наличие инфекции мочевыделительной

Отеки

При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин.
ПЭ,

NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ.
Однако опыт показывает,

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:
головная боль, фотопсии, парестезии,

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны сердечно-сосудистой системы:
артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны мочевыделительной системы:
Олигурия (< 500 мл/сут), анурия,

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны желудочно-кишечного тракта:
боли в эпигастральной области, изжога,

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны системы крови:
тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны плода:
задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная

Классификация преэклампсии по степени тяжести

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ и тяжелую

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие крайне неблагоприятный исход

Нарушение функции ЦНС

Угроза развития эклампсии

Об угрозе развития Э у беременной с ПЭ свидетельствует

Эклампсия

Острый отек мозга, внутричерепная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения, ишемическое и геморрагическое

Типичный приступ эклампсии:

Мелкие подергивания мышц лица, рук;
2. Тонические судороги, остановка дыхания;
3.

Переходу тяжелой преэклампсии в эклампсию способствуют:

- родоразрешение через естественные родовые пути;
-

Дифференциальный диагноз

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо
провести дифференциальный

Дифференциальный диагноз

Абсцессы головного мозга;
Артерио-венозные мальформации;
Инфекции (энцефалит, менингит);
Эпилепсия;
Действие

Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности,
более 1/5

Литература

Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
Дополнительная
Абрамченко, В.В.