Рациональная антибактериальная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии

Частота нозокомиальных инфекций (Европа)

В разных странах колеблется от 7 до 32%
У

Ведущие возбудители тяжелых инфекций

ИДП Кровь ИМВП Хир.И
S. aureus 17 11 3 13
Staph. spp. 2 40 2 14
Enterococcus spp. 2 10 14 15
P. aeruginosa 16 3 11 10
Enterobacteriaceae 22 10 30 20
Candida spp. 4 5 15 5
Другие 37 20 25 24

%

Частота нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля (Россия)

Факторы повышения риска нозокомиальных инфекций в ОРИТ

Увеличение популяции пациентов пожилого и

Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.
Meehan TP et al.

Ингибиторы синтеза клеточной стенки

Бета-лактамы:
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы
Быстрый бактерицидный эффект
МБК = 4-5

Пенициллины

Бензилпенициллин
S.pneumoniae (менингит)
S.viridans -R! (эндокардит)
Ампициллин
S.pneumoniae (внебольничная пневмония)
Enterococcus faecalis
Инфекционный эндокардит – нативный клапан
Оксациллин
S.aureus

Больничный формуляр антибиотиков: пенициллины

Широкое использование
Ампициллин
Амоксициллин/клавуланат
Оксациллин
1 ингибитор-защищенный бета-лактам
ТИК/КК или ПИП/ТАЗ или ЦЕФ/СБ
Ограниченное

Антимикробная активность цефалоспоринов

I поколение
цефазолин
II поколение
цефуроксим ограниченный спектр
цефамандол преим. Грам(+)
III

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим
Цефтриаксон
Активность против
пневмококков и Грам(-)
Различные госпитальные и
внебольничные

Клиническое применение цефалоспоринов

I поколение – ограничено
Стафилококковые инфекции
Альтернатива оксациллину
Цефазолин – предоперационная профилактика
II

Больничный формуляр антибиотиков - цефалоспорины

4 препарата
1 цефалоспорин I или II поколения:

Карбапенемы:
Имипенем, меропенем, дорипенем
Наиболее широкий спектр среди всех антибиотиков
Сохраняют активность в отношении

Различия между карбапенемами

Имипенем
Более высокая активность против энтерококков и MSSA
Различия клинически не

Больничный формуляр антибиотиков - карбапенемы

Имипенем
Госпитальные инфекции
1 г х 4 р

Меропенем
Госпитальные инфекции
0,5

Фторхинолоны

Спектр активности: Грам(-) > Грам(+)
Активность: ципро > офло = пефло =

Аминогликозиды

Резистентность Грам(-) бактерий к аминогликозидам крайне высока
Наблюдающийся рост устойчивости госпитальных штаммов

Гликопептиды

Ванкомицин – лечение инфекций, вызванных MRSA
1 г х 2 р/сут внутривенно

Основные вопросы антибактериальной терапии

Проблема резистентности госпитальной флоры к антибиотикам
Выбор антибиотиков
Выбор

Резистентность в стационаре: наиболее характерные проблемы

MRSA
Klebsiella spp. и E.coli –
Устойчивость к

Проблемы резистентности грамположительных бактерий в стационаре

Стафилококки
Устойчивость к метициллину (оксациллину)
Энтерококки
Устойчивость к ампициллину

Резистентные стафилококки - MRSA

Methicillin = оксациллин
Resistant
Staphylococcus
Aureus
Частота в ОРИТ 20-50% и

Клиническая интерпретация резистентности к оксациллину

Результат бактериологического исследования
Микроорганизм: Staphylococcus aureus
Оксациллин R
Цефазолин R
Цефтриаксон R
Имипенем S
Гентамицин R
Линкомицин S
Ванкомицин S

R

R

Клиническая интерпретация MRSA

Метициллинрезистентные стафилококки устойчивы ко всем бета-лактамам
Защищенные пенициллины, цефалоспорины и

Режимы терапии стафилококковых инфекций

S.aureus – MS Staphylococci–MR
Оксациллин Ванкомицин
АМО/КК Линезолид
Цефазолин
Цефуроксим
Линкозамиды

Проблемы резистентности грамотрицательных бактерий в стационаре

Энтеробактерии (Enterobacteriaceae)
Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)
Гиперпродукция хромосомных

Частота устойчивых штаммов грамотрицательных бактерий в Европе

Enterobacteriaceae
Страна % БЛРС %АмрС
Россия 47 28
Польша 39 30
Турция 40 19
Чехия 6 43
Италия 9 29
Великобритания

Бета-лактамазы расширенного спектра

Клинически не эффективны цефалоспорины I-IV поколений и аминогликозиды, высокий

Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)

Klebsiella spp., E.coli
Косвенные признаки продукции БЛРС
Устойчивость in vitro

Механизмы резистентности грамотрицательных патогенов

Сниженная проницаемость

Увеличенное выделение

β-лактамазы

Изменения в целевых белках

Цитоплазма

Внешняя
мембрана

Внутренняя
мембрана

Изменения
Мембраны

Продукция бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) – один из основных механизмов резистентности

Процент госпитальных штаммов Acinetobacter baum., чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ

Процент госпитальных штаммов Pseudomonas aer., чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ

Диапазон колебаний МПК (г/л) госпитальных штаммов Pseudomonas aer.

(Клин. микробиол. антимикроб.

Частота выявления госпитальных штаммов энтеробактерий, продуцентов БЛРС в ОРИТ России (2003)

Карбапенемы

Фторхинолон-резистентная Pseudomonas aeruginosa

NNIS data, 2002

0

5

10

20

30

25

15

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

Резистентность (%)

ОРИТ

Вне ОРИТ

Резистентность Klebsiella pneumoniae к цефалоспоринам III-го поколения

NNIS data

0

4

6

10

14

2

ОРИТ

Вне ОРИТ

12

8

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

год

Резистентность (%)

Как часто АБТ является неадекватной?

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Неадекватная АБТ (%)

0

30

50

10

внебольничная инфекция

20

40

госпитальная инфекция

Госпитальная

Что понимают под неадекватной АБТ?

Назначенный антибиотик не перекрывает спектр патогенной флоры
Патогенный

Что является причиной неадекватной АБТ?

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Грам (-) бактерии

Почему прогрессивно снижается эффективность цефалоспоринов?

Чаще всего возбудителями нозокомиальной пневмонии в

Частота продукции БЛРС в стационарах Москвы (1999 г) (по данным мультицентрового исследования

Согласно данным международного мультицентрового исследования MYSTIC:

Россия занимает одно из первых

Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387–394

Адекватная АБТ снижает летальность и

Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200

летальность (%)

0

30

40

10

20

Адекватная

Iregui et al. Chest 2002;122:262–268

летальность (%)

Ранняя адекватная АБТ снижает летальность у

Проведен ретроспективный анализ лечения 707 пациентов с септицемией
Оценивали влияние адекватной АБТ

летальность (%)

0

25

35

5

15

Ранняя
эмпирическая АБТ

Неадекватная АБТ

20

30

10

Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997;24:584–602

ОРС

Резюме

Адекватная стартовая эмпирическая АБТ улучшает результаты лечения пациентов, в частности:
Снижает летальность

Cпособы оптимизации назначения антибиотиков в ОРИТ

Tрадиционный подход к лечению нозокомиальной инфекции в ОРИТ

Начать АБТ с «простых»

Антибактериальная терапия в ОРИТ имеет эмпирический характер

Распределение патогенной флоры во 2 РАО ГКБ №67 (%) мокрота

Эмпирический выбор антибиотика (локализация очага)

Максимальная эмпирическая терапия

Не подразумевает во всех случаях назначение карбапенемов или ванкомицина
Максимальный

Эмпирическая антибактериальная терапия перитонита

«Достаточность» спектра действия антибиотика
Внебольничный
E.coli + анаэробы
Послеоперационный
Enterobacteriaceae (r-R!) +

Эмпирическая терапии перитонита

Внебольничный
(эндогенная флора)
Цефалоспорин III + метронидазол
Послеоперационный
(госпитальная флора)
Цефоперазон-сульбактам + метронидазол

Максимальный принцип эмпирической терапии

Жизненно необходим в случае:
Пневмонии на ИВЛ
Сепсиса с ПОН,

Бактерицидный эффект антибиотиков может зависеть от времени экспозиции или от концентрации
Результат

Фармакодинамические параметры (эффективность in vivo)

0

Концентрация

часы

ППК = площадь под кривой концентрация-время
Cmax = Maксимальная

Возможности увеличения T>MПК

Увеличение дозы
Увеличение частоты введения
Увеличение длительности инфузии

1 раз в день

3 раза в день

Nicolau et al. Antimicrob

S. aureus

MПК

Фармакодинамика цефтазидима при введении 1 гр и 2 гр три

β-лактамы: оптимальная экспозиция

Оптимальный уровень плазменной концентрации варьирует между различными антибиотиками класса

Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215

Meропенем 0,5 гр

После в\в болюсного введения 0,5 г меропенема его концентрация в крови

Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

Meропенем 500 мг: инфузия в течение 30

Длительная инфузия карбапенемов позволяет:

Увеличить период T>MПК для препаратов с коротким пeриодом

Карбапенемы обладают наибольшей активностью в отношении:
P.aeruginosa, Acinetobacter spp., а также энтеробактерий,

При ряде инфекций (эндокардит, остеомиелит, менингит, абсцессы) наблюдается высокий инокулюм, когда

Карбапенемы и профилактика системного воспалительного ответа

Лизис бактерий под действием ряда антибиотиков

Определение критериев продолжительности антибактериальной терапии

Динамика показателей

-1

0

1

3

5

7

0

3

6

9

15

9

10

11

13

15

17

0

10

12

14

16

2

4

6

12

14

16

12

2

4

6

8

Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375

Средний log

Динамика показателей

PaO2:FiO2 (KPa)

20

30

40

50

0

10

12

14

16

25

35

45

2

4

6

8

37

38

40

0

10

12

14

16

39

2

4

6

8

Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375

Максимальная

Оптимальная длительность антибактериальной терапии при тяжелой госпитальной инфекции?

7 – 14 дней

(Европейские

ВСЕ ЛИ КАРБАПЕНЕМЫ ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ?

Резистентность P.aeruginosa к имипенему

Имипенем в России начал использоваться раньше, чем меропенем,

Меропенем является препаратом I-го ряда эмпирической терапии при:

Инфекции у больных, находящихся

Возможные режимы стартовой эмпирической антибактериальной терапии

Профилактика хирургической инфекции .

«Чистые» операции
«Условно чистые» операции
«Загрязненные» операции
«Грязные» операции

Профилактика хирургической инфекции .

Профилактика хирургической инфекции .

Основные принципы антибиотикопрофилактики

Введение одной дозы препарата в/в за 30 минут до

Основные препараты для антибиотикопрофилактики

Из чего складывается стоимость антибактериальной терапии?
Курсовая стоимость Предполагае-
антибиотика мая

Что дороже?

Ампиокс + гентамицин = неэффективно
Левофлоксацин = неэффективно
Цефотаксим +метронидазол = неэффективно
Цефепим

Пути снижения затрат на антибактериальную терапию тяжелых инфекций

Отказ от необоснованного