Ревматоидный артрит

Июль 21, 2022

Главная
Медицина
Ревматоидный артрит

Содержание

2. Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости Повреждение связок и сухожилий Снижение функциональной способности
3. Эпидемиология 1% населения в мире страдают РА; 1,4% в России, при этом у близких родственников 3-5%
4. Значительное увеличение прямых расходов: от € 4914 до € 8206 у пациентов в возрасте 18-64 лет,
5. 1. Breedweld FC, et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab
6. Прогноз ревматоидного артрита 30 % 3 года Clin Exp Rheumatol 2003 Sep-Oct;21(5 Suppl 31):S71-4 инвалидизация сокращение
7. Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при РА
8. Исходы БОЛЬ Потеря трудоспособности Инвалидизация Протезирование суставов Экономические потери Побочные эффекты от лекарственной терапии Увеличение летальности
9. Смертность На 10-15 лет живут меньше Чем выше ФН, чем ниже продолжительность жизни РА с системной
10. Этиология Остается неизвестной, но триггерами болезни являются вирус Эпштейна-Барра, лимфотропныйТ-клеточный вирус, человеческий парвовирус у предрасположенных индивидумов,
12. Воспаление Деструкция Нарушения функции РА Патогенез Ревматоидного Артрита
13. Признаки иммуновопалительной реакции Выявление у больных различных антител Наличие ревматоидных факторов ЦИК Наличие лимфоцитов сенсибилизированных к
14. Роль цитокинов Участвуют в различных биологических процессах TNF-α, IL-1, 6 – ключевые ферменты в прогрессировании РА.
15. Классификация основной диагноз: Ревматоидный артрит (только суставные проявления) Ревматоидный артрит с системными проявлениями: ревматоидные узелки; кожный
16. Классификация (2) клиническая стадия: -очень ранняя стадия (длительность болезни -ранняя стадия (6 мес-1 год); -развернутая стадия
17. DAS28 DAS28=0,56х√ (ЧБС28) + 0,28х(ЧПС28) + 0,7х ln (СОЭ) + 0,014хОСЗП -ЧБС - число болезненных суставов,
19. Классификация (3) инструментальная характеристика - наличие или отсутствие эрозий (по даны рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ:
20. Классификация (4) функциональный класс (ФК) – -I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной
21. Диагностические критерии: Утренняя скованность >1 часа Припухлость не менее 3 суставов (не менее 6 недель) Артрит
22. Severity (arbitrary units) 0 Длительность заболевания (годы) 5 10 15 20 25 30 Ранний РА Промежуточный
23. Ранние диагностические рекомендации по РА Три воспаленных сустава Положительный тест сжатия Утренняя скованность >30 минут РФ
24. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 T2T
25. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 T2T
26. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 T2T
27. Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 T2T РА может быть установлен, если -у больного, как минимум,
28. формулировка диагноза Ревматоидный артрит: полиартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая стадия II (не эрозивный), анти-ЦЦП
29. Клинические симптомы РА Боль Утренняя скованность Припухлость суставов Ограничение движений во многих суставах
30. Клинические варианты суставного синдрома в дебюте РА 36.6% 28.7% 20.8% 4.95% 4.0% 4.95% 2010
31. Клиника Манифест - суставной синдром, которому предшествуют мышечные боли, неврологические, тендовагиниты, бурситы Типично симметричное поражение II-V
32. Клиника Симметричность поражения Утренняя скованность Развитие мышечных контрактур Девиации Деформации Анкилозы
45. Системные проявления РА Снижение массы тела Лихорадка Поражение мышц Поражение кожи Ревматоидные узелки Ревматоидный васкулит Спленомегалия
53. Ревматоидный васкулит множественные экхимозы, полиморфная сыпь носовые и маточные кровотечения поражение внутренних органов с развитием абдоминального
54. Васкулит околоногтевого ложа
55. Сетчатое ливедо
56. Поражение легких Диффузный интерстициальный фиброз легких Плеврит Альвеолит ревматоидные узелки и легочной васкулит. Облитерирующий брохиолит Синдром
59. Висцеральные проявления Анемия Ингибирование предшественников эритропоэза Нарушен процесс дифференцировки и синтеза гема Нарушение обмена и утилизации
60. Нервная система Компрессионная нейропатия Симметричная сенсорно-моторная полинейропатия Множественный мононеврит (васкулит) Шейный миелит
61. Висцеральные проявления Поражение ЖКТ Гастропатия Амилоидоз кишечника Пептические язвы и кровотечения Поражение сердца (22-68%) Миокардит Перикардит
62. Висцеральные проявления Почки Связанные с РА - ХГН, амилоидоз Ятрогенные - «лекарственная почка» ХПН НС Периферическая
63. Синдром Фелти симптомокомплекс, с явлениями гиперспленизма-гранулоцитопатия; спленомегалией, скудный суставной синдром, резкое увеличение ЦИК, появление АТ к
64. Синдром Стилла Лихорадка до 39 гектическая Эритематозно-папулезная, мультиформная сыпь. Артралгии, миалгии, артрит СОЭ больше 50 мм/час
65. Дифф. диагностика Реактивный артриты; Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); Псориатический артрит; Остеоартроз Подагра
66. Клиническое обследование пациентов Субъективные симптомы Выраженность болей в суставах Длительность утренней скованности Длительность общего недомогания Ограничение
67. Лабораторное обследование Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ) Ревматоидный фактор Общий анализ крови
68. Структурные изменения в костях могут предшествовать видимым рентгенологическим находкам МРТ показывает явное развитие эрозивных изменений не
74. Подходы к лечению РА Подходы в 1980х Основное внимание уделялось лечению симптомов заболевания Более «мягкая» терапия
75. Цели лечения РА «вчера» : Частичное снижение активности заболевания “В основании пирамиды находится ... Терапия противовоспалительными
76. Подходы в 1990-х Основная задача- замедление деструкции суставов Раннее начало «агрессивной» терапии Метотрексат и сульфасалазин признаны
77. Прогрессия заболевания Ангиогенез Гиперплазия синовиальной мембраны Гипертрофия синовиоцитов Нейтрофилы T Клетки B Клетки Ранний РА
78. Цели лечения РА сегодня Предотвращение прогрессирования заболевания Снижение рентгенологических признаков заболевания Предотвращение инвалидизации Улучшение качества жизни
79. Общие принципы терапии Раннее начало ЛФК, ФТО, обучение больных, защита суставов Назначение симптоматической терапии Базисное лечение
80. Рекомендации EULAR по лечению раннего РА НПВП могут назначаться как симптоматические препараты с учетом состояния ЖКТ,
81. Методы облегчения боли Анальгетики Опиоидные Неопиоидные НПВС Ацетаминофен Парацетамол Неселективные ингибиторы ЦОГ Селективные Ингибиторы ЦОГ
82. Образование простагландинов с защитной функцией гастропротекция усиление перфузии почек регуляция образования тромбоцитов Присутствует в норме Циклооксигеназа
83. Побочные эффекты НПВП
84. Глюкокортикоиды при РА Показаны при высокоактивных формах с проявлениями генерализованного васкулита При невозможности назначения базисной терапии
85. Симптоматическая терапия ГК лечение без «базисной» терапии – недопустимо Не более 7,5 мг в сут Локальная
86. Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП) Метотрексат (МТ) – препарат первого выбора терапии РА при отсутствии противопоказаний. Раннее
87. Неясные вопросы по метотрексату Нет убедительных научных доказательств преимущества дозы 25-30 мг/неделя (международный консенсус 2009) над
88. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом при неэффективности метотрексата
89. Противопоказания для метотрексата Herpes zoster Активность язвенной болезни Исходно высокий билирубин Алкоголизм Диабет 1 типа Онкологические
90. «Биологическая терапия» - использование в терапевтических целях активных веществ и механизмов, которые играют существенную роль в
91. Фактор некроза опухоли (ФНО) и ФНО рецепторы
92. Адалимумаб связывается с рецептором и нейтрализует растворимый ФНО
93. Биологическая терапия Препараты, блокирующие фактор некроза опухоли Адалимумаб (Хумира) –полностью человеческое антитело к ФНО Этанерсепт (Энбрел)-
94. ПОКАЗАНИЯ К БИОТЕРАПИИ Недостаточная клиническая эффективность предшествующей активной терапии. Быстрое прогрессирование суставной деструкции. Ранняя стадия болезни
95. Направления поиска анальгетиков 1838 год Салицил к-та Пиразолидин Бутадион Пропионовая к-та Ибупрофен Фенилуксусная кислота Диклофенак Оксикамы
96. По типу введения *Незарегистрированный препарат на территории РФ www.grls.rosminzdrav.ru NB! п/к форма ритуксимаба только по гематологическим
97. Лечение Экстракорпоральные методы Ортезы Протезирование суставов Хирургическое лечение деформаций кистей и стоп Лечение депрессивных состояний
98. Депрессия – социальные последствия Приводит к материальному ущербу, оцениваемому в 16 млрд. $ (данные по США)
99. Потребность в терапии депрессии у пациентов с соматическими диагнозами КОМПАС, 2004
100. Распространенность депрессии в общеклинической практике КОМПАС, 2004
101. Коррекция всех этих симптомов – предпосылка более качественного выздоровления от депрессии Вальдоксан - Новый этап в
102. Не вызывает значимых изменений в лабораторных показателях (контроль АЛТ, АСТ, частота случаев 1,1% vs. 0,7% плацебо)
103. Маркеры неблагоприятного прогноза РА Мужской пол Низкий экономический уровень Системность Персистирующий синовит Торомбоцитоз Эозинофилия Сохранение высокой
105. Все затруднения делаются легкими, когда их изучишь (В. Шекспир)
107. Благодарю за внимание!
109. Скачать презентацию

Слайд 2

Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости Повреждение связок и

сухожилий
Снижение функциональной способности суставов и качества жизни
Преждевременной смертью Прогноз зависит от быстроты начала

Характеризуется:

Слайд 3

Эпидемиология
1% населения в мире страдают РА; 1,4% в России, при этом

у близких родственников 3-5% . Ежегодная частота заболевания 0,02 на 1000 населения у мужчин и 0,2-0,4 на 1000 у женщин.
Выживаемость сопоставима с пациентами с СД 1 типа, трех сосудистым поражением коронарных артерий, геморрагическим инсультом, 3-ей стадией болезни Ходжкина.
Большинство пациентов инвалиды через 3-5 лет.
Затраты на лечение: 9,6 млд дол в год (0,2% национального состояния США). На одного больного 11750 тысяч дол.

Слайд 4

Значительное увеличение прямых расходов:
от € 4914 до € 8206 у

пациентов в возрасте 18-64 лет,
от € 4100 до € 6221 в лиц в возрасте ≥65,
увеличение расходов на биологические агенты
18-64 лет 5,6 - 31,2%, ≥65 лет 2,8-19,2%.
Общий рост стоимости, в среднем,
€ 2437-2981 для больных в трудоспособном возрасте, € 2121 для пациентов пенсионного возраста.

Слайд 5

1. Breedweld FC, et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial

of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone it patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37.
2. Kessler RC, et al. The effects of rheumatoid arthritis on labor force participation, work performance, and healthcare costs in two workplace samples. J Occup Environ Med. 2008;50:88-98.

Социальная значимость ревматоидного артрита
через 10 лет до 30% пациентов могут утратить трудоспособность1

в течение 2-х лет от установления диагноза нередко наблюдается умеренное снижение трудоспособности 1
на лечение тратятся значительные средства амбулаторного, госпитального и аптечного звена2

Слайд 6

Прогноз ревматоидного артрита
30 %
3 года
Clin Exp Rheumatol 2003 Sep-Oct;21(5 Suppl 31):S71-4
инвалидизация
сокращение

продолжительности жизни на 3-10 лет Curr Rheumatol Rep. 2010;12(5):379

Слайд 7

Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности
Риск развития

сердечно-сосудистых заболеваний при РА сопоставим с риском при сахарном диабете 2 типа2

РА – ревматоидный артрит, ОИМ – острый инфаркт миокарда, ИБС – ишемическая болезнь сердца, МИ – мозговой инсульт, ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения

При РА отмечено повышение уровня сердечно-сосудистой летальности (ССЛ) на
60% по сравнению с общей популяцией1
Основные причины1:
ускоренное прогрессирование атеросклероза (в том числе ИБС, МИ)
хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
внезапная сердечная смерть (ВСС)

1. Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов Научно-практическая ревматология, 2011 №3, 52-68
2. van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1395e400.

ХСН

ОНМК

ИБС+ ОИМ

В 1,5 - 2,6 раза

В 1,7 - 2,7 раза

В 1,4 - 4,0 раза

При ревматоидном артрите в сравнении с общей популяцией повышен риск развития1:

Слайд 8

Исходы
БОЛЬ
Потеря трудоспособности
Инвалидизация
Протезирование суставов
Экономические потери
Побочные эффекты от лекарственной терапии
Увеличение летальности

Слайд 9

Смертность
На 10-15 лет живут меньше
Чем выше ФН, чем ниже продолжительность жизни
РА

с системной формой смертность в 2 раза выше, чем с суставной
Сопутствующие заболевания и токсичность лекарственных препаратов увеличивают смертность

Слайд 10

Этиология
Остается неизвестной, но триггерами болезни являются
вирус Эпштейна-Барра, лимфотропныйТ-клеточный вирус, человеческий

парвовирус у предрасположенных индивидумов, инфекционные агенты, генетическая предрасположенность

Слайд 11

Слайд 12

Воспаление
Деструкция
Нарушения функции
РА
Патогенез Ревматоидного Артрита

Слайд 13

Признаки иммуновопалительной реакции
Выявление у больных различных антител
Наличие ревматоидных факторов
ЦИК
Наличие лимфоцитов сенсибилизированных

к компанентам соединительной ткани
Поликлональная активания В-лимфоцитов
Нарушение продукции цитокинов

Слайд 14

Роль цитокинов
Участвуют в различных биологических процессах
TNF-α, IL-1, 6 – ключевые ферменты

в прогрессировании РА.
В результате:
Гиперплазия синовии
Воспалительная инфильтрация
Гиперваскуляризация
Деструкция хряща, сужение суставной щели, эрозии, анкилозы

Слайд 15

Классификация
основной диагноз:
Ревматоидный артрит (только суставные проявления)
Ревматоидный артрит с системными проявлениями:

ревматоидные узелки; кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит); нейропатия (мононеврит, полинейропатия); плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной); сухой синдром; поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
особые клинические формы: синдром Фелти, болезнь Стилла.
серопозитивный, серонегативный;
дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду: анти-ЦЦП – присутсвуют (+), анти-ЦЦП – отсутствуют (–).

Слайд 16

Классификация (2)
клиническая стадия:
-очень ранняя стадия (длительность болезни <6 мес);
-ранняя

стадия (6 мес-1 год);
-развернутая стадия (>1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита);
-поздняя стадия (>2 лет + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
степень активности:
-0 – ремиссия (DAS28<2,6);
-1 – низкая (DAS28=2,6-3,2);
-2 – средняя (DAS28=3,3-5,1);
-3 – высокая (DAS28>5,1);

Слайд 17

DAS28
DAS28=0,56х√ (ЧБС28) + 0,28х(ЧПС28) + 0,7х ln (СОЭ) + 0,014хОСЗП
-ЧБС

- число болезненных суставов,
-ЧПС- число припухших суставов
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ОСЗП - общее состояние здоровья пациента в сантиметрах.

Слайд 18

Слайд 19

Классификация (3)
инструментальная характеристика - наличие или отсутствие эрозий (по даны рентгенографии,

магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ: неэрозивный и эрозивный
Стадия рентгенологическая (по Штейброкеру) – I – околосуставной остеопороз,
II – остеопороз + сужение суставной щели, единичные узуры (<10),
III – то же + множественные узуры (>10) + подвывихи в суставах, остеолиз хотя бы одной области,
IV – то же + костный анкилоз

Слайд 20

Классификация (4)
функциональный класс (ФК) –
-I – полностью сохранены возможности

самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
-II – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью,
-III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
-IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
осложнения: вторичный системный амилоидоз; вторичный артроз; остеопороз (системный); остеонекроз; туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов); подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника; атеросклероз.

Слайд 21

Диагностические критерии:
Утренняя скованность >1 часа
Припухлость не менее 3 суставов (не менее

6 недель)
Артрит МФС, ПФС не менее 6 недель
Симметричный артрит
Рентгенологические изменения кисти типичные для РА
Ревматоидные узелки
РФ

Слайд 22

Severity (arbitrary units)
0
Длительность заболевания (годы)
5
10
15
20
25
30
Ранний РА Промежуточный Поздний
Adapted from Kirwan. J

Rheumatol. 1999;26:720-725.

Воспаление
Нарушение функции
Рентгенологические признаки

Прогрессирование заболевания при РА – важна ранняя диагностика и раннее начало лечения!

Слайд 23

Ранние диагностические рекомендации по РА
Три воспаленных сустава
Положительный тест сжатия
Утренняя скованность >30

минут
РФ или Анти-ЦЦП
Это показания для немедленной консультации ревматолога

Слайд 24

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Слайд 25

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Слайд 26

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Слайд 27

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T
РА может быть установлен, если
-у больного,

как минимум, один припухший сустав
-исключены другие заболевания
Диагноз определенного РА,
если сумма баллов по 4 разделам составляет 6 и более баллов

Слайд 28

формулировка диагноза
Ревматоидный артрит: полиартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая стадия

II (не эрозивный), анти-ЦЦП (-), ФК II.
Серонегативный ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность 3, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит с висцеральныит проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфоаденопатия, анемия, ревматоидные узелки, иридоциклит), серопозитивный, анти-ЦЦП (+), поздняя стадия, активность 3, рентгенологическая стадия IV, ФНС III . Асептический некроз головки бедренной кости.

Слайд 29

Клинические симптомы РА
Боль
Утренняя скованность
Припухлость суставов
Ограничение движений во многих суставах

Слайд 30

Клинические варианты суставного синдрома в дебюте РА
36.6% 28.7% 20.8%
4.95% 4.0%

4.95%

2010

Слайд 31

Клиника
Манифест - суставной синдром, которому предшествуют мышечные боли, неврологические, тендовагиниты, бурситы
Типично

симметричное поражение II-V плюснефаланговых суставов.
Усиление болей ночью, появление мышечных судорог и парестезий
Вовлечение в процесс связочного аппарата
Атрофия мышц на дорзальной поверхности кисти

Слайд 32

Клиника
Симметричность поражения
Утренняя скованность
Развитие мышечных контрактур
Девиации
Деформации
Анкилозы

Слайд 33

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Слайд 45

Системные проявления РА
Снижение массы тела
Лихорадка
Поражение мышц
Поражение кожи
Ревматоидные узелки
Ревматоидный васкулит
Спленомегалия
Анемия
Поражение легких
Поражение сердца
Поражение

почек
Нарушение ЖКТ
Поражение глаз
Поражение нервной системы

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Слайд 52

Слайд 53

Ревматоидный васкулит
множественные экхимозы, полиморфная сыпь
носовые и маточные кровотечения
поражение внутренних

органов с развитием абдоминального синдрома (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника)
лихорадка
снижение массы тела более 5 кг за 6 месяцев
Дигитальный артериит
Полинейропатия
Язва голени

Слайд 54

Васкулит околоногтевого ложа

Слайд 55

Сетчатое ливедо

Слайд 56

Поражение легких
Диффузный интерстициальный фиброз легких
Плеврит
Альвеолит
ревматоидные узелки и легочной васкулит.
Облитерирующий

брохиолит
Синдром Каплана (РА и силикоз)
Поражение глаз
иритом
иридоциклитом
эписклеритом
Кератоконъюнктивит при Шегрене
Осложнения: Склеромаляция, прободение роговицы, энуклеация

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

Висцеральные проявления
Анемия
Ингибирование предшественников эритропоэза
Нарушен процесс дифференцировки и синтеза гема
Нарушение обмена и

утилизации железа
Гепатоспленомегалия

Слайд 60

Нервная система
Компрессионная нейропатия
Симметричная сенсорно-моторная полинейропатия
Множественный мононеврит
(васкулит)
Шейный миелит

Слайд 61

Висцеральные проявления
Поражение ЖКТ
Гастропатия
Амилоидоз кишечника
Пептические язвы и кровотечения
Поражение сердца (22-68%)
Миокардит
Перикардит
Гранулематозный эндокардит
аортит

Слайд 62

Висцеральные проявления
Почки
Связанные с РА - ХГН, амилоидоз
Ятрогенные - «лекарственная почка»
ХПН
НС
Периферическая полиневропатия
Двигательные

расстройства

Слайд 63

Синдром Фелти
симптомокомплекс, с явлениями гиперспленизма-гранулоцитопатия; спленомегалией, скудный суставной синдром, резкое увеличение

ЦИК, появление АТ к нейтрофилам, системные проявления, гиперпигментация кожи нижних конечностей, образование язв голени, эписклерит и высокий риск развития инфекционных осложнений

Слайд 64

Синдром Стилла
Лихорадка до 39 гектическая
Эритематозно-папулезная, мультиформная сыпь.
Артралгии, миалгии, артрит
СОЭ больше

50 мм/час
Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
Отсутствие РФ
Частые симптомы:
Боль в горле, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозиты, повышение печеночных ферментов, анемия, диспротеинемия, повышение СРБ
Редкие
Нефрит, энцефалит.

Слайд 65

Дифф. диагностика
Реактивный артриты;
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
Псориатический артрит;
Остеоартроз
Подагра

Слайд 66

Клиническое обследование пациентов
Субъективные симптомы
Выраженность болей в суставах
Длительность утренней скованности
Длительность общего недомогания
Ограничение

подвижности в суставах
Физическое обследование
Число воспаленных и болезненных суставов
Механические нарушения (нарушение подвижности, крепитация, нестабильность, и/или деформация)
Внесуставные проявления
Функциональный статус или качество жизни (стандартные опросники)
Общая оценка активности врачом
Общая оценка активности пациентом

Слайд 67

Лабораторное обследование
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)
Ревматоидный фактор
Общий

анализ крови
Уровень электролитов
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование
печеночные ферменты
креатинин
альбумин
Исследование синовиальной жидкости
ЦИК (свидетельствует о системности и активности заболевания)
Инструментальное обследование
Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости – других пораженных суставов
КТ, МРТ
УЗИ суставов

Слайд 68

Структурные изменения в костях могут предшествовать видимым рентгенологическим находкам
МРТ показывает явное

развитие эрозивных изменений не видимых на рентгенограмме.

Слайд 69

Слайд 70

Слайд 71

Слайд 72

Слайд 73

Слайд 74

Подходы к лечению РА
Подходы в 1980х
Основное внимание уделялось лечению симптомов заболевания
Более

«мягкая» терапия на ранних стадиях
НПВП считаются самыми «нетоксичными» препаратами
В США наиболее токсичными признаны метотрексат и кортикостериоды

MTX=methotrexate; SSZ=sulfaslalzine; Plaq=hydroxychloroquine

Слайд 75

Цели лечения РА «вчера» :
Частичное снижение активности заболевания
“В основании пирамиды

находится ... Терапия противовоспалительными препаратами , включая саллицилаты и другие НПВП
По мере продвижения к вершине могут добавляться другие препараты. Время назначения других препаратов и порядок их назначения варьируются …

Primer on the Rheumatic Diseases, 1993

Пирамида лечения РА

Экспериментальные препараты

Традиционные БПВП

Образование, дозирование физ. нагрузки, специальные физические упражнения, социальное обеспечение, саллицилаты и др. НПВП

Механические, ортопедические

Внутрисуставное введение кортикостериодов

Слайд 76

Подходы в 1990-х
Основная задача- замедление деструкции суставов
Раннее начало «агрессивной» терапии
Метотрексат

и сульфасалазин признаны препаратами первого ряда при лечении РА
Начало применения комбинации БПВП при тяжелом течении заболевания

Подходы к лечению РА

Слайд 77

Прогрессия заболевания
Ангиогенез
Гиперплазия
синовиальной
мембраны
Гипертрофия
синовиоцитов
Нейтрофилы
T Клетки
B Клетки
Ранний РА

Слайд 78

Цели лечения РА сегодня
Предотвращение прогрессирования заболевания
Снижение рентгенологических признаков заболевания
Предотвращение инвалидизации
Улучшение

качества жизни
Снижение активности воспаления, уменьшение симптомов и признаков заболевания
Уменьшение боли и скованности в суставах
Достижение клинической ремиссии
Улучшение функциональной активности, снижение уровня инвалидизации
Снижение утомляемости, борьба с депрессией
Повышение уровня социальной адаптации (возможность выполнять привычные действия, быть независимым от других)

Kremer JM. Ann Intern Med 2001;134:695–706.
Breedveld FC. Arthritis Res 2002;4Suppl2:S16–21.
Wolfe F et al. J Rheumatol 2001;28:1704–11

Слайд 79

Общие принципы терапии
Раннее начало
ЛФК, ФТО, обучение больных, защита суставов
Назначение симптоматической терапии
Базисное

лечение

Слайд 80

Рекомендации EULAR по лечению раннего РА
НПВП могут назначаться как симптоматические препараты

с учетом состояния ЖКТ, почек и ССС конкретного пациента
Системные кортикостероиды снимают боль и припухание, и могут рассматриваться как «добавочная» к БПВП терапия, в основном краткосрочная.
Основной целью базисной терапии является достижение ремиссии. При проведении базисной терапии (включая биологические препараты) необходим постоянный мониторинг эффективности и безопасности.

Combe E et al., Ann Rheum Dis 2007; 66; 34-45

Слайд 81

Методы облегчения боли
Анальгетики
Опиоидные
Неопиоидные
НПВС
Ацетаминофен
Парацетамол
Неселективные
ингибиторы ЦОГ
Селективные
Ингибиторы ЦОГ

Слайд 82

Образование простагландинов с защитной функцией
гастропротекция
усиление перфузии почек
регуляция образования

тромбоцитов
Присутствует в норме

Циклооксигеназа (ЦОГ)

Образование простагландинов в воспаленных тканях
воспаление
боль
Образуется в случае повреждения

Слайд 83

Побочные эффекты НПВП

Слайд 84

Глюкокортикоиды при РА
Показаны при высокоактивных формах с проявлениями генерализованного васкулита
При невозможности

назначения базисной терапии
При развитии некоторых осложнений базисной терапии или терапии НПВП (НПВП-гастропатия, цитопения)

Слайд 85

Симптоматическая терапия
ГК лечение без «базисной» терапии – недопустимо
Не более 7,5 мг

в сут
Локальная терапия
Пульс-терапия

Слайд 86

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП)
Метотрексат (МТ) – препарат первого выбора терапии РА

при отсутствии противопоказаний.
Раннее начало терапии после постановки диагноза в адекватных дозировках (до 20 мг в неделю).
Возможна комбинация с глюкокортикостероидами или другими БПВП1

Лефлуномид и Сульфасалазин применяются при неэффективности, непереносимости метотрексата.
Возможно применение в режиме монотерапии, комбинация с другими БПВП или с глюкокортикостероидами1

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Адаптировано из 1.Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573;
* - Не зарегистрирован на территории Российской Федерации

РА – ревматоидный артрит, CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) – цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный протеин 4, CD 20 (Cluster of Differentiation) – кластер дифференцировки 20

Слайд 87

Неясные вопросы по метотрексату
Нет убедительных научных доказательств преимущества дозы 25-30 мг/неделя

(международный консенсус 2009) над 20 мг/неделя (Joel M Kremer)¹
Какая должна быть дозировка (низкая или высокая) метотрексата в комбинации с ГИБП (исследование CONCERTO)²
Какая дозировка и форма введения метотрексата должны быть при сравнении с ГИБП? (сейчас per os 15 мг/неделя)³
Единичные исследования (только 2 РКИ)⁴́⁻⁵, демонстрирующие преимущества парентеральных форм метотрекстата на per os⁴⁻⁷

³Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-209383

¹Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-209505

⁷Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-206504

⁶Ann Rheum Dis 2014;73:1549-1551

²Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204769

⁴Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):364-71

⁵Arthritis Rheum 2008 Jan;58(1):73-81

Слайд 88

Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом при неэффективности метотрексата

Слайд 89

Противопоказания для метотрексата
Herpes zoster
Активность язвенной болезни
Исходно высокий билирубин
Алкоголизм
Диабет 1 типа
Онкологические заболевания
Фиброз

легких (ФВД<60% от нормы)
Детородный возраст

Слайд 90

«Биологическая терапия»
- использование в терапевтических целях активных веществ и механизмов,

которые играют существенную роль в функциониро- вании основных биологических систем организма - антител, цитокинов, клеточных рецепторов, их антагонистов и т.д.

Слайд 91

Фактор некроза опухоли (ФНО) и ФНО рецепторы

Слайд 92

Адалимумаб связывается с рецептором и нейтрализует растворимый ФНО

Слайд 93

Биологическая терапия
Препараты, блокирующие фактор некроза опухоли
Адалимумаб (Хумира) –полностью человеческое антитело к

ФНО
Этанерсепт (Энбрел)-
человеческий растворимый рецептор к ФНО
Инфликсимаб (Ремикейд) –химерическое антитело к ФНО

Блокаторы IL-1
Анакинра
Модуляторы активности Т-клеток
Абатацепт
СD 20 – моноклональные антитела
Ритуксимаб (Мабтера) – химерическое моноклональное антитело

Ann Rheum Dis 2007; 66; 2-22

Слайд 94

ПОКАЗАНИЯ К БИОТЕРАПИИ
Недостаточная клиническая эффективность предшествующей активной терапии.
Быстрое прогрессирование суставной деструкции.
Ранняя

стадия болезни (с целью добиться ремиссии и возможного выздоровления).
Попытка отменить ГКС и/или НПВП.

Слайд 95

Направления поиска анальгетиков
1838 год
Салицил
к-та
Пиразолидин
Бутадион
Пропионовая
к-та
Ибупрофен
Фенилуксусная
кислота
Диклофенак
Оксикамы
Пироксикам
Лорноксикам
40-50-е годы
ХХ века
60-годы
80-е годы
XXI век
Гетероалил-
уксусная

к-та
Кеторолак

Декскетопрофен
Дексалгин

Кетопрофен
Кетонал

Индолуксусная
к-та
Индометацин

Слайд 96

По типу введения
*Незарегистрированный препарат на территории РФ
www.grls.rosminzdrav.ru
NB! п/к форма ритуксимаба

только по гематологическим показаниям

Слайд 97

Лечение
Экстракорпоральные методы
Ортезы
Протезирование суставов
Хирургическое лечение деформаций кистей и стоп
Лечение депрессивных состояний

Слайд 98

Депрессия – социальные последствия
Приводит к материальному ущербу, оцениваемому в 16 млрд.

$ (данные по США) (Depression Guideline Panel. Depression in primary care, Vol.2)

Является причиной 565 000 госпитализаций и 13 млн. обращений к врачу, требует 7.4 млн. койко-дней (данные по США) (Depression Guideline Panel. Depression in primary care, Vol.2)

Приводит к стойкому снижению трудоспособности
у 18% заболевших (Тиганов, 2010)

Влияет на степень
Работоспособности
у соматически
больных

«Ответственна» за 36.000 самоубийств ежегодно (Ефремов, Точилов, 2000)

Слайд 99

Потребность в терапии депрессии у пациентов с соматическими
диагнозами
КОМПАС, 2004

Слайд 100

Распространенность депрессии в общеклинической практике
КОМПАС, 2004

Слайд 101

Коррекция всех этих симптомов – предпосылка
более качественного выздоровления от депрессии
Вальдоксан

- Новый этап в терапии
депрессии

“Существует тесная связь между циркадианными нарушениями и некоторыми наиболее типичными симптомами депрессии” (1)

(1) I.B. Hickie, N.L. Rogers. Lancet. 2011
Адаптировано из статьи Hajak G и Landgrebe M. Medicographia. 2010;32:146-151.

Слайд 102

Не вызывает значимых изменений в лабораторных показателях (контроль АЛТ, АСТ, частота

случаев 1,1% vs. 0,7% плацебо)
Не влияет на АД, ЧСС, QT
По желудочно-кишечным эффектам сопоставим с плацебо
Нейтрален в отношении массы тела, отсутствие побочных эффектов со стороны половой системы, не вызывает симптомов отмены
Не вызывает седации и сонливости в дневное время

Вальдоксан: высокая
безопасность во всех исследованиях

Слайд 103

Маркеры неблагоприятного прогноза
РА
Мужской пол
Низкий экономический уровень
Системность
Персистирующий синовит
Торомбоцитоз
Эозинофилия
Сохранение высокой СОЭ
Высокие титры РФ
Антинуклеарные

АТ
Криоглобулины
Преобладание в биопсии Т клеточной реакции
Лечение преднизолоном укорачивает жизнь больным

Слайд 104

Слайд 105

Все затруднения делаются легкими, когда их изучишь
(В. Шекспир)

Слайд 106

Слайд 107

Ревматоидный артрит

Содержание

Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости Повреждение связок и

Эпидемиология 1% населения в мире страдают РА; 1,4% в России, при этом

Значительное увеличение прямых расходов: от € 4914 до € 8206 у

1. Breedweld FC, et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial

Прогноз ревматоидного артрита30 %3 годаClin Exp Rheumatol 2003 Sep-Oct;21(5 Suppl 31):S71-4инвалидизациясокращение

Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смертностиРиск развития

Исходы БОЛЬПотеря трудоспособностиИнвалидизацияПротезирование суставовЭкономические потериПобочные эффекты от лекарственной терапииУвеличение летальности

Смертность На 10-15 лет живут меньшеЧем выше ФН, чем ниже продолжительность жизниРА

Этиология Остается неизвестной, но триггерами болезни являются вирус Эпштейна-Барра, лимфотропныйТ-клеточный вирус, человеческий

ВоспалениеДеструкцияНарушения функцииРАПатогенез Ревматоидного Артрита

Признаки иммуновопалительной реакцииВыявление у больных различных антителНаличие ревматоидных факторовЦИКНаличие лимфоцитов сенсибилизированных

Роль цитокиновУчаствуют в различных биологических процессахTNF-α, IL-1, 6 – ключевые ферменты

Классификацияосновной диагноз: Ревматоидный артрит (только суставные проявления)Ревматоидный артрит с системными проявлениями:

Классификация (2)клиническая стадия: -очень ранняя стадия (длительность болезни <6 мес); -ранняя

DAS28DAS28=0,56х√ (ЧБС28) + 0,28х(ЧПС28) + 0,7х ln (СОЭ) + 0,014хОСЗП -ЧБС

Классификация (3)инструментальная характеристика - наличие или отсутствие эрозий (по даны рентгенографии,

Классификация (4) функциональный класс (ФК) – -I – полностью сохранены возможности

Диагностические критерии: Утренняя скованность >1 часаПрипухлость не менее 3 суставов (не менее

Severity (arbitrary units)0Длительность заболевания (годы)51015202530Ранний РА Промежуточный ПозднийAdapted from Kirwan. J

Ранние диагностические рекомендации по РА Три воспаленных суставаПоложительный тест сжатияУтренняя скованность >30

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010T2TРА может быть установлен, если-у больного,

формулировка диагнозаРевматоидный артрит: полиартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая стадия

Клинические симптомы РАБоль Утренняя скованностьПрипухлость суставовОграничение движений во многих суставах

Клинические варианты суставного синдрома в дебюте РА 36.6% 28.7% 20.8%4.95% 4.0%

КлиникаМанифест - суставной синдром, которому предшествуют мышечные боли, неврологические, тендовагиниты, бурситыТипично

КлиникаСимметричность пораженияУтренняя скованностьРазвитие мышечных контрактурДевиацииДеформацииАнкилозы

Ревматоидный васкулитмножественные экхимозы, полиморфная сыпь носовые и маточные кровотечения поражение внутренних

Васкулит околоногтевого ложа

Сетчатое ливедо

Поражение легких Диффузный интерстициальный фиброз легких ПлевритАльвеолитревматоидные узелки и легочной васкулит.Облитерирующий

Висцеральные проявленияАнемияИнгибирование предшественников эритропоэзаНарушен процесс дифференцировки и синтеза гемаНарушение обмена и

Нервная системаКомпрессионная нейропатияСимметричная сенсорно-моторная полинейропатияМножественный мононеврит (васкулит)Шейный миелит

Висцеральные проявленияПочкиСвязанные с РА - ХГН, амилоидозЯтрогенные - «лекарственная почка»ХПННСПериферическая полиневропатияДвигательные

Синдром Фелтисимптомокомплекс, с явлениями гиперспленизма-гранулоцитопатия; спленомегалией, скудный суставной синдром, резкое увеличение

Синдром СтиллаЛихорадка до 39 гектическаяЭритематозно-папулезная, мультиформная сыпь. Артралгии, миалгии, артритСОЭ больше

Дифф. диагностика Реактивный артриты; Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); Псориатический артрит; ОстеоартрозПодагра

Лабораторное обследованиеСкорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)Ревматоидный факторОбщий

Структурные изменения в костях могут предшествовать видимым рентгенологическим находкамМРТ показывает явное

Подходы к лечению РАПодходы в 1980хОсновное внимание уделялось лечению симптомов заболеванияБолее

Цели лечения РА «вчера» : Частичное снижение активности заболевания“В основании пирамиды

Эпидемиология
1% населения в мире страдают РА; 1,4% в России, при этом

Значительное увеличение прямых расходов:
от € 4914 до € 8206 у

Прогноз ревматоидного артрита
30 %
3 года
Clin Exp Rheumatol 2003 Sep-Oct;21(5 Suppl 31):S71-4
инвалидизация
сокращение

Ревматоидный артрит увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности
Риск развития

Смертность
На 10-15 лет живут меньше
Чем выше ФН, чем ниже продолжительность жизни
РА

Этиология
Остается неизвестной, но триггерами болезни являются
вирус Эпштейна-Барра, лимфотропныйТ-клеточный вирус, человеческий

Воспаление
Деструкция
Нарушения функции
РА
Патогенез Ревматоидного Артрита

Признаки иммуновопалительной реакции
Выявление у больных различных антител
Наличие ревматоидных факторов
ЦИК
Наличие лимфоцитов сенсибилизированных

Роль цитокинов
Участвуют в различных биологических процессах
TNF-α, IL-1, 6 – ключевые ферменты

Классификация
основной диагноз:
Ревматоидный артрит (только суставные проявления)
Ревматоидный артрит с системными проявлениями:

Классификация (2)
клиническая стадия:
-очень ранняя стадия (длительность болезни <6 мес);
-ранняя

DAS28
DAS28=0,56х√ (ЧБС28) + 0,28х(ЧПС28) + 0,7х ln (СОЭ) + 0,014хОСЗП
-ЧБС

Классификация (3)
инструментальная характеристика - наличие или отсутствие эрозий (по даны рентгенографии,

Классификация (4)
функциональный класс (ФК) –
-I – полностью сохранены возможности

Диагностические критерии:
Утренняя скованность >1 часа
Припухлость не менее 3 суставов (не менее

Severity (arbitrary units)
0
Длительность заболевания (годы)
5
10
15
20
25
30
Ранний РА Промежуточный Поздний
Adapted from Kirwan. J

Ранние диагностические рекомендации по РА
Три воспаленных сустава
Положительный тест сжатия
Утренняя скованность >30

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T

Класcификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
T2T
РА может быть установлен, если
-у больного,

формулировка диагноза
Ревматоидный артрит: полиартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая стадия

Клинические симптомы РА
Боль
Утренняя скованность
Припухлость суставов
Ограничение движений во многих суставах

Клинические варианты суставного синдрома в дебюте РА
36.6% 28.7% 20.8%
4.95% 4.0%

Клиника
Манифест - суставной синдром, которому предшествуют мышечные боли, неврологические, тендовагиниты, бурситы
Типично

Клиника
Симметричность поражения
Утренняя скованность
Развитие мышечных контрактур
Девиации
Деформации
Анкилозы

Ревматоидный васкулит
множественные экхимозы, полиморфная сыпь
носовые и маточные кровотечения
поражение внутренних

Поражение легких
Диффузный интерстициальный фиброз легких
Плеврит
Альвеолит
ревматоидные узелки и легочной васкулит.
Облитерирующий

Висцеральные проявления
Анемия
Ингибирование предшественников эритропоэза
Нарушен процесс дифференцировки и синтеза гема
Нарушение обмена и

Нервная система
Компрессионная нейропатия
Симметричная сенсорно-моторная полинейропатия
Множественный мононеврит
(васкулит)
Шейный миелит

Висцеральные проявления
Почки
Связанные с РА - ХГН, амилоидоз
Ятрогенные - «лекарственная почка»
ХПН
НС
Периферическая полиневропатия
Двигательные

Синдром Фелти
симптомокомплекс, с явлениями гиперспленизма-гранулоцитопатия; спленомегалией, скудный суставной синдром, резкое увеличение

Синдром Стилла
Лихорадка до 39 гектическая
Эритематозно-папулезная, мультиформная сыпь.
Артралгии, миалгии, артрит
СОЭ больше

Дифф. диагностика
Реактивный артриты;
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
Псориатический артрит;
Остеоартроз
Подагра

Лабораторное обследование
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)
Ревматоидный фактор
Общий

Структурные изменения в костях могут предшествовать видимым рентгенологическим находкам
МРТ показывает явное

Подходы к лечению РА
Подходы в 1980х
Основное внимание уделялось лечению симптомов заболевания
Более

Цели лечения РА «вчера» :
Частичное снижение активности заболевания
“В основании пирамиды