Ревматоидный артрит

Эпидемиология.

Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет 0,5-2% (у женщин 65

Развитие РА

Развитие РА

Развитие РА

Развитие РА

Классификация.
МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М05.0 Синдром Фелти

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (1)

Клинико-иммунологическая характеристика
Полиартрит (М05)
Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит,

АКТИВНОСТЬ:

Боль, ВАШ (см) 0, ≤ 3; > 3 – 6; >

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (3)
I – околосуставной остеопороз
II- остеопороз + сужение суставной щели

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (4)

Функциональный класс**
I
II
III
IV

Течение ревматоидного артрита (схема)

рентгенология

инвалидность

воспаление

> 40% имеют эрозии через 6 мес. от начала симптомов артрита
>

Ранняя диагностика

АТ к ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЛЛИНИРОВАННОМУ ПЕПТИДУ (АЦЦП) - новый обязательный стандарт

с полиартрита (чаще), артралгии (реже) с умеренными синовитами, утренней скованностью в

Варианты течения

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение

Клиническая картина

Поражение суставов
в дебюте заболевания:
Боль (при пальпации и движении), припухлость (выпот

КЛИНИКА РА

Поражение суставов

суставной синдром

Поражение костей и суставов кисти

Дистальные межфаланговые суставы (обычно поражаются)
Проксимальные межфаланговые суставы

Общая рентгенологическая картина
Повреждение хряща (сужение суставной щели)
Костная эрозия

РА: легкое течение

Эрозивные изменения карпальных костей

Тканевой отек
Периартикулярная

РА: тяжелое течение

Ульнарная девиация метакарпофалангеальных суставов
Радиальная девиация карпальных

Внесуставные проявления

Иногда могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание,

Поражение мышц

Генерализованная амиотрофия 58,1%
Продуктивный васкулит (иммунокомплексный) 68,2%
Васкулопатия 31,8%
Некроз мышечных волокон

Ревматоидные узлы

Морфология: очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами, плазматическими

Локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы

Ревматоидные узлы

- асимптоматичны
- размеры 1-8 см
- располагаются по периферии

Ревматоидные узлы в легких

Возможно формирование бронхо-плевральной фистулы с развитием пневмоторакса или кровохарканья
Для подтверждения диагноза

Частота выявления зависит от метода исследования
На обычных Rg- изменения встречаются у

Перикардит

Частота выявления перикардита по ЭхоКГ ~30%
Только в 2-4% сопровождается клинической сомптоматикой,

Гломерулонефрит

Наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА
Биопсия почек: мезангиальный гломерулонефрит 35-60%,

Эписклерит, склерит

Наблюдаются локальные боли и покраснение глаза

Ревматоидный васкулит

1

2

Морфология
Воспалительная инфильтрация в сочетании с признаками деструкции стенки сосуда
Характерно поражение

Кожный васкулит
Дигитальный артериит
Капилляриты
Язвенно-некротический
Геморрагический
Сетчатое ливедо
Полинейропатия
Синдром Рейно
Поражение внутренних органов (почек,сердца, легких)
Васкулит сетчатки

Ревматоидный васкулит

Особые клинические формы.
Синдром Фелти – симптомокомплекс: нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжелое поражение

Синдром Шегрена

Характеризуется поражением
слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и
слюнных

Рекомендуемое обследование в стационаре (В)

Клиническое:
Оценка субъективных симптомов:
Выраженность и длительность утренней скованности
длительность

Цели лабораторного обследования.
Подтверждения диагноза
Исключение других заболеваний
Оценки активности заболевания
Оценка прогноза
Оценка эффективности терапии
Выявление

Рентгенологическое исследование суставов
Основное значение для подтверждения диагноза РА, установления стадии

Диагностика
Для постановки диагноза РА используют критерии ACR 1987 г.
При «достоверном» РА

Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987)

Утренняя скованность (не менее 1 часа)
Артрит

DAS28 – модернизированная форма DAS
28 суставов и сухожилий этих суставов (SJC,

Показание для консультации ревматолога (В)
Клинические проявления (длительность более 6 нед.), при

Осложнения РА

Амилоидоз
Остеонекроз
Вторичный остеоартроз
Тунельные синдромы

Лечение

Цели терапии
Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений
Предотвращение деструкции, нарушений функции

Мультидисциплиная терапия ревматических заболеваний
Нефармакологическая
ЛФК, ФТЛ, ИРТ

Хирургическая
Фармакологическая
«Базисные»
противовоспалительные
средства
АНАЛЬГЕТИКИ

Другие специалисты:
Психологи
Невропатологи
Кардиологи и др.

ЛЕЧЕНИЕ РА

Симптоматическая терапия (НПВС, ЛФК, ФТЛ, ИРТ)
Патогенетическая (базисная ) терапия (сульфасалазин,

Распределение главных болевых синдромов

Особенности ревматических болезней

Этиология неизвестна,
Лечение только патогенетическое и симптоматическое
Преимущественно хронические формы
Прогрессирующий

Нервные
болевые
окончания
в суставе:

Синтез и выброс
медиаторов
воспаления

Выброс нейропептидов
из афферентных
волокон

Усиление

Спино-таламический путь

Боль при РА

Плазменные
агенты
брадикинин,каллидин)

Нервные
Окончания
(субстанция Р)

Тканевые
аллогенные
Вещества
(серотонин, гистамин,
ацетилхолин, К+,Nа+)

Механизм болевого синдрома при РА

Стимуляция местных болевых рецепторов медиаторами воспаления (брадикинин,

Визуальная аналоговая шкала боли.

ПРИНЦИПЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Мультимодальная аналгетическая терапия хронического болевого синдрома при РА

Системная фармакотерапия средствами, модулирующими течение

«Идеальный» аналгетик»

Хорошо подавляет боль
Быстро индуцирует аналгезию
Аналгезия длится долго
Имеет хороший профиль безопасности
Безопасный

Снижение субъективного дискомфорта
Улучшение общего состояния
Улучшение КЖ
Снижение экономического стресса
Возвращение к трудовой деятельности

Трамадол

Рациональная комбинация: Комплиментарная фармакокинетика

Вероятность облегчения боли

Комплиментраная эффективность:
Быстрое начало парацетамола +

Трамадол Центральный анальгетик с длительным эффектом
опиоидные и неопиоидные свойства
С 2005 года

Сравнение с кодеином/парацетамолом при болях в спине и OA: эффективность

Mullican WS

Сравнение с кодеином/парацетамолом Побочные эффекты (≥ 5%)

Mullican WS et al. Clin

Cortex

Thalamus

Mesencephalus

Brain stem

Muscles

Skin

Dorsal root ggl

Viscera

Vessels

Monoamines

NSAID

Adapted from Lazorthes, 1993

1. Активация μ-опиоидных рецепторов

2. Ингибиция

Grünenthal, data on file

* Per os, IR (капсулы)

Фармакокинетика

2005 г в России проведено открытое, многоцентровое, неинтервенционное послерегистрационное исследование по

Длительность лечения от 2 до 7 дней.
Оценивали общеклинические параметры, показатели

Изменение основных показателей болевых проявлений на фоне применения Залдиара у больных

Нежелательные эффекты:

потливость умеренная - 8 человек (16%),
сухость во рту (слабая-умеренная

В отдельных группах больных

Пожилые >75: интервал между приемами не

Концепция циклооксигеназы

НПВП: РЕЗУЛЬТАТЫ ЕВРОПЕЙСКОГО ОПРОСА:

УЧАСТВОВАЛО:
1. 953 ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
2. 313 РЕВМАТОЛОГОВ
3. 469 БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ РА
4.

Побочные эффекты НПВС

СЕЛЕКТИВНОСТЬ НПВС К ЦОГ

Выраженная к ЦОГ-1 (аспирин, индометацин, пироксикам, кетопрофен)
Умеренная к

ЦОГ-2 селективные НПВС

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002…03

НПВС, анальгетик-антипиретик,

ДИКЛОФЕНАК

Гель 5%
Таблетированные формы
Инъекции
Свечи(ректальные)

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ: ИПП / Н2 БЛОКАТОРЫ

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО - famotidine
(блокатор Н2)
ФОРМА ВЫПУСКА

интерлейкины

ИЛ «Т»клеточные: 2,5,4,7,9,10, γ-ИФ
ИЛ макрофагов и фибробластов: 1,6,8, ФНОа, КСФ-1

ИЛ-1 и

Базисная терапия РА

5-АСК

ГКС

Препараты золота

Аминохинолиновые

Цитостатики

Симптоматическая терапия
ЛФК, ФТЛ, ИРТ
НПВС, АНАЛЬГЕТИКИ

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ РА

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ГКС-терапии:
1. Локальное введение ГК (внутрисуставное и др.).
2. Местное

«АРАВА» лефлюнамид

Цитостатик для РА
Близок к МТ, ЦФ
«Пролекарство», метаболизируется в А771726
блокирует синтез

Побочные и нежелательные эффекты

ЖКТ, кожа, алопеция, инфекции, лейкопения,
АЛТ,АСТ, гриппоподобный с-дром,

Реалии

0. НПВС (ЦОГ2 селективные)
1 Кортикостероиды
2 Неселективные иммуносупрессоры
• Азатиоприн,
•

Ближайшие перспективы

Антитела к TNF
IL-10
Антагонисты IL-1 rа

Надежды и фантазии

Антитела

3мг/кг в течение 2 часов + через 2 и 6 недель

РЕМИКЕЙД: доказана эффективность или предполагается использование при:

Ревматоидном артрите (в т.ч. «раннем»

Динамика активности РА

АРТРОФООН

1 т х 3 раза в сутки вне приема пищи, держать

МабТера® - молекула

Моноклональные антитела создавались для связывания и уменьшения количества В-клеток

Строение МабТеры®

Мышиные антитела

Человеческие антитела
(производные IgG)

Мышиный компонент
(связывается с CD20
-рецептором
на В-клетках)

МабТера® Механизм действия

Мышиный компонент связывается
с В-клеточным поверхностным
CD20 рецептором (антигеном)
Человеческий компонент активирует клеточные

МабТера® Механизм действия

Снижение количества В-клеток осуществляется посредством трех предполагаемых механизмов:
Комплемент-опосредованная цитотоксичность

МабТера® Механизм действия снижение количества В-клеток вследствие комплемент-опосредованной цитотоксичности

Посредством связывания с CD20

МабТера® Механизм действия снижение количества В-клеток вследствие клеточно-опосредованной цитотоксичности

Привлечение и связывание с

МабТера® Механизм действия снижение количества В-клеток вследствие апоптоза

Когда МабТера® связывается с CD20,

МабТера: Механизм действия

МабТера инициирует комплемент-опосредованный лизис В-клеток

(Clynes et al, 2000; Reff

МабТера инициирует комплемент-опосредованный лизис В-клеток
МабТера инициирует клеточно-опосредованную цитотоксичность черзе макрофаги и

МабТера инициирует комплемент-опосредованный лизис В-клеток
МабТера инициирует клеточно-опосредованную цитотоксичность черзе макрофаги и

Целевое снижение количества В-клеток

МабТера® оказывает избирательное влияние на популяцию В-клеток
Так

МабТера® в онкологии

Препарат МабТера® был впервые зарегистрирован для применения у

Механизм подавления полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге
(отвечающей за избыточный мышечный

ТИЗАНИЛ

ТИЗАНИДИН - таблетки по 2, 4, 6 мг
Биоэквивалентен препарату Сирдалуд, дешевле,

Биоэквивалентен СИРДАЛУДУ

Поврежденный нерв

Увеличение Na+ каналов

НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ГЕНЕРАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ

Изменение фенотипа

ПОГИБШИЙ НЕЙРОН

ИНТЕНСИВНЫЙ АФФЕРЕНТНЫЙ
НОЦИЦЕПТИВНЫЙ ПОТОК
ПРИВОДИТ К ИЗБЫТОЧНОМУ
ВЫБРОСУ ГЛУТАМАТА,
ЧРЕЗМЕРНОМУ ВОЗБУЖДЕНИЮ
НЕЙРОНОВ

Нейрогенная боль

Этиологические факторы
Сахарный диабет (не диагностированный)
Дефицит витаминов (В12, тиамин и др.)
Нейротоксичность

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГАБАПЕНТИНА Α2δ−белок в потенциал зависимых Ca2+-каналах

Са2+

Связывание габапентина в дорсальных рогах спинного мозга

Взаимодействует с a-2-d-субъединицами потенциал зависимых

Габапентин (ТЕБАНТИН): терапевтическая суточная доза достигается в течение 4 недель в

Версатис - первый анестетик в трансдермальной системе для местного лечения боли

3

Антидепрессанты и транквилизаторы при депрессии

Депрессия
Подавленность
Утрата интересов и удовольствия
Утрата энергии
Чувство вины
Суицидальные мысли
Пессимизм
Нарушение

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

Лечение пациентов с РА

Лечение пациентов с РА – проблема многих медицинских