Романенко Л.А._02.08.22_NB

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Романенко Л.А._02.08.22_NB

Содержание

2. РАСКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОГО КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ Представленный материал подготовлен врачом отделения детской гематологии и онкологии ГБУЗ «СК ДККБ»
3. Гемофилия – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного дефицита фактора свертывания крови Гемофилия передается по X-сцепленному
4. Классификация гемофилии по типам снижение активности ф.VIII - гемофилия А; снижение активности ф.IX - гемофилия В
5. История Гемофилия известна с очень давних времен Описание симптомов, похожих на проявление гемофилии, были сделаны на
6. История В 1803г. Джон Конрад Отто подробно описал гемофилию. Однако термин "гемофилия" был предложен Ф.Хопфом только
7. Гемофилия В- царская болезнь Гемофилию В довольно часто называют "царской" или "венценосной“ болезнью. Известной носительницей гемофилии
8. Схема наследования гемофилии
9. В Ставропольском крае больных гемофилией на 2021г. - 49 человек, 34 человека получают лечение регулярно, в
10. Структура коагулопатий в Ставропольском крае на конец 2021 г. Статистика из реестра ГБУЗ «СК ДККБ» и
11. Классификация тяжести гемофилии Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения:
12. Проявления по степени тяжести гемофилии Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году
13. У ребенка с тяжелой формой гемофилии первые геморрагические проявления отмечаются на 1-м году жизни, начиная с
14. Артропатия – маркер гемофилии Признаки раннего поражения суставов часто остаются не диагностированными2,4,5 Поражение сустава можно диагностировать
15. Распределение детей по степень тяжести гемофилий в Ставропольском крае
16. Возрастная структура диагностики гемофилий в Ставропольском крае, %
17. Диагностика Гемофилии А Клиническая картина: Геморрагические проявления в анамнезе пациента Геморрагические проявления в семейном анамнезе (у
18. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018 . Выдержка
19. Подходы к заместительной терапии Профилактика vs по требованию
20. Основные модели профилактического лечения Примечания: * Переход к следующему шагу при развитии 3 кровотечений в один
21. Заместительная факторная терапия FVIII
22. Особенности рекомбинантного фактора rFVIII rFVIII Не содержит VWF Гены факторов VIII и IX были клонированы в
23. Роль фактора Виллебранда Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в кровотоке Доставляет FVIII к месту
24. Препараты для лечения гемофилии в РФ На протяжении последних двух десятилетий появление плазменных и рекомбинантных концентратов
25. 20 Лечение гемофилий (n=34 пациента 0-17 лет) в Ставропольском крае 0 5 10 15. антиингибиторный коагулянтный
26. В каком случае при гемофилии А предпочтительнее использовать концентрат FVIII + фактор Виллебранда (vWF) Встречаются пациенты
27. Комбинированные препараты концентратов факторов свертывания ( FVIII+vWF) Инструкция по применению препарата Фанди РУ № ЛСР-010127/09; Инструкция
28. Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с болезнью Виллебранда, когда монотерапия десмопрессином неэффективна или противопоказана Лечение
29. Мультимерный состав Фанди® Производство направлено на сохранение свойств нативного комплекса FVIII/VWF Соотношение FVIII:VWF сходно с нормальной
30. Удобные условия хранения и транспортировки препарата Фанди – до 30 градусов Обеспечивает: приверженность пациентов к терапии
31. Фармакокинетика концентратов факторов свертывания vWF/FVIII Инструкция по применению препарата Фанди РУ № ЛСР-010127/09; Инструкция по применению
32. Большая доказательная база: Фанди® - проверенный препарат с широким спектром действия Эффективен при: лечении по требованию
33. Фанди – простой в использовании 3 простых шага от вскрытия до введения: Прикрепить фильтр и адаптер
34. Производитель - GRIFOLS – эксперт по плазме Хранится при температуре Fandi SMPC Grifols
35. Однако у части пациентов организм может начать вырабатывать вещества (ингибиторы), подавляющие работу вводимого фактора VIII Обычная
36. Антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК, Фейба) Не способствует поддержанию анамнестического ответа, это препарат выбора перед ИИТ Не
37. Эмицизумаб, зарегистрирован на российском рынке в октябре 2018г Эмицизумаб представляет собой биспецифичные гуманизированные моноклональные антитела на
38. удобство для пациентов; высокая эффективность профилактики только профилактика; не приводит к элиминации ингибитора; сохраняется высокий риск
39. Позиция международного сообщества по лечению ингибиторной формы гемофилии А
40. Современные протоколы проведения ИИТ при гемофилии А в эпоху нефакторной терапии Рекомендации международных экспертов После достижения
41. ИИТ – по прежнему единственный возможный метод элиминации ингибитора. Факторы, влияющие на успех ИИТ. Факторы, связанные
42. Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в кровотоке Доставляет FVIII к месту повреждения кровеносных сосудов
43. Сравнение препаратов для проведения ИИТ* 1. Oldenburg J et al. Haemophilia 2014; 20: 83–91. 2. Rothschild
44. Заключение Применение FVIII при проведении ИИТ наряду с профилактикой эмицизумабом может предложить новый подход к ведению
46. Скачать презентацию

Слайд 2

РАСКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОГО КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
Представленный материал подготовлен врачом отделения детской гематологии и

онкологии ГБУЗ «СК ДККБ» Л. А. Романенко, при информационной поддержке АО «Р-Фарм», отражает личную точку зрения докладчика, которая может не совпадать с мнением компании-производителя

02.08.2022
https://rpharm.zoom
КС «Гемофилия А. Основные аспекты эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения»

Слайд 3

Гемофилия – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного дефицита фактора свертывания

крови

Гемофилия передается по X-сцепленному рецессивному пути наследования.
Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию.
Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующего FVIII (Xq28), или гена, кодирующего FIX (Xq27).
В 30-35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.
Страдают заболеванием лица мужского пола, лица женского пола могут быть кондукторами заболевания
Известны единичные случаи гемофилии у женщин при наследовании гена одновременно от отца (больного гемофилией) и от матери (носителя гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой хромосоме неактивен (болезнь Шерешевского-Тернера и др.).
У некоторых женщин, являющихся носительницами мутаций генов FVIII или FIX, также могут наблюдаться клинические проявления гемофилии.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018

Слайд 4

Классификация гемофилии по типам
снижение активности ф.VIII - гемофилия А;
снижение активности ф.IX

- гемофилия В (болезнь Кристмасса)
встречается сочетанное снижение активности ф.VIII и ф.IX - сочетанная гемофилия
Гемофилия А встречается чаще и составляет 80-85% от общего числа случаев гемофилии.
По данным ВОЗ частота встречаемости гемофилии А составляет 1 на 10 000 новорожденных мальчиков, гемофилии В - 1 на 50 000.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с гемофилией А, гемофилией В и болезнью Виллебранда . Год утверждения 2015.
Фото детей в свободном доступе интернета.

Слайд 5

История Гемофилия известна с очень давних времен
Описание симптомов, похожих на

проявление гемофилии, были сделаны на иврите еще во II веке до н.э.
Далее гемофилия, как наследственное заболевание, была описана в Вавилонском Талмуде и описан случай смерти младенцев после ритуала обрезания сыновей 3-х родных сестер. Четвертая сестра обратилась к рабби Симеону и тот посоветовал матери отказаться от обрезания, потому что есть семьи, у которых кровь жидкая. После данного эпизода в Талмуде появились рекомендации: "Смерть от кровотечения освобождает от обрезания всех родных братьев умершего мальчика, а также его двоюродных братьев, но только по женской линии, а не по мужской".

Талмуд и раввинские новеллы – первые описания (2 век до н.э.)

Альбукасис
(11век)

Гемофилия и боль: Монография / О.К. Левченко, Е.М. Шулутко. М.: Гематологический научный центр, 2015 – 88 с.

Слайд 6

История
В 1803г. Джон Конрад Отто подробно описал гемофилию.
Однако термин

"гемофилия" был предложен Ф.Хопфом только в 1828г. когда он был студентом Цюрихского университета.
В 1937 году Патек и Тейлор, два врача из Гарварда, открыли антигемофильный глобулин .
В России подробное описание гемофилии принадлежит доценту Московского Университета А.П.Полетаеву в 1913г
В 1947 году Павлоски, врач из Буэнос-Айреса, проведя лабораторный тест, обнаружил, что гемофилия А и гемофилия В являются отдельными заболеваниями.

Джон Конрад Отто, описал подробно гемофилию (1803г)

Швейцарский врач Ф.Хопф ввел термин (1828 г)

Гемофилия и боль: Монография / О.К. Левченко, Е.М. Шулутко. М.: Гематологический научный центр, 2015 – 88 с.

Слайд 7

Гемофилия В- царская болезнь
Гемофилию В довольно часто называют "царской" или

"венценосной“ болезнью. Известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория. В семьях родителей королевы заболевание не было зарегистрировано, то есть, предположительно, в генотипе королевы Виктории произошла мутация de novo (впервые).
Королева Виктория передала мутировавший ген сыну Леопольду (Герцогу Олбина) и некоторым из своих дочерей.
Это привело к распространению гемофилии в царствующих семьях Европы: Испании, Германии, России.
Гемофилией страдали внуки и правнуки королевы, родившиеся от дочерей и внучек, включая российского цесаревича Алексея, сына российского императора Николая II

Гемофилия и боль: Монография / О.К. Левченко, Е.М. Шулутко. М.: Гематологический научный центр, 2015 – 88 с.

Слайд 8

Схема наследования гемофилии

Слайд 9

В Ставропольском крае больных гемофилией на 2021г. - 49 человек, 34

человека получают лечение регулярно, в конце 2021г. и за начало 2022г. добавились еще 3 человека с гемофилией А.
Остальные пациенты получают лечение только при возникновении геморрагического эпизода, которые при легкой форме возникают крайне редко.

Пресс- релиз к Всемирному дню гемофилии 2020г Статистика из реестра ГБУЗ «СК ДККБ»

Согласно Регистру больных гемофилией Министерства здравоохранения Российской Федерации в нашей стране насчитывается около 10.000 пациентов с гемофилией и болезнью Виллебранда, нуждающихся в лекарственной терапии, из них немногим более 7000 - с гемофилией А

Слайд 10

Структура коагулопатий в Ставропольском крае на конец 2021 г.
Статистика из

реестра ГБУЗ «СК ДККБ» и МЗ Ставропольского края

Слайд 11

Классификация тяжести гемофилии
Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия.

Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018

Тяжесть гемофилии может быть классифицирована на основе количественного определения FVIII (исходного уровня дефицита фактора в крови)

Слайд 12

Проявления по степени тяжести гемофилии
Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического

синдрома на
первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей,
посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном
крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные.
Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как
правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже
возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее
типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при
травмах слизистых оболочек.
Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни.
Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при
хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается
чрезвычайно редко
Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018

Слайд 13

У ребенка с тяжелой формой гемофилии первые геморрагические проявления отмечаются на

1-м году жизни, начиная с родильного дома, в виде кровотечения из пупка или при заборе крови из пальца. В дальнейшем, геморрагические эпизоды происходят, когда мальчик начинает ползать или ходить. Чем меньше дефицит фактора свертывания в крови, тем менее выражены геморрагические эпизоды и они возникают реже, что ведет к более поздней диагностике заболевания

Гемофилия характеризуется повторяющимися спонтанными кровотечениями различной локализации: кровоизлияниями в суставы,
гематомами мягких тканей, длительными кровотечениями из ранок, при повреждении кожи и слизистых, включая удаление зубов

Мнение автора, адаптированное из разных научных источников

Слайд 14

Артропатия – маркер гемофилии
Признаки раннего поражения суставов часто остаются не диагностированными2,4,5

Поражение сустава можно диагностировать при МРТ,3
Клинические проявления поражения сустава не позволяет поставить диагноз на ранней стадии поражения3,5

Отсутствие лечения при ранних признаках гемартроза может привести к необратимому поражению сустава2,3

Синовиит
Гипертрофия синовиальной оболочки
Эрозия хрящевой ткани
Воспаление

Повторяющиеся гемартрозы

Субклинические гемартрозы могут привести к поражению суставов даже при профилактическом лечении1

МРТ, Магнитно-резонансная томография

Повышенный риск гемартроза

1. Jiménez-Yuste V et al. Blood Transfus 2014;12(3):314–319; 2. Seuser A et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2018, 29:509–520; 3. Van Vulpen LFD et al. Haemophilia 2018;24(Suppl. 6):44–49; 4. Bakeer N, Shapiro AD. F1000Res 2019;8:pii: F1000 Faculty Rev-1029. doi: 10.12688/f1000research.16039.1. eCollection 2019; 5. Plut D et al. Radiol Oncol 2019;53(2):178–186

Слайд 15

Распределение детей по степень тяжести гемофилий в Ставропольском крае

Слайд 16

Возрастная структура диагностики гемофилий в Ставропольском крае, %

Слайд 17

Диагностика Гемофилии А
Клиническая картина:
Геморрагические проявления в анамнезе пациента
Геморрагические проявления в

семейном анамнезе (у 70%)
Лабораторная диагностика:
Скрининг:
АЧТВ – удлинено
ПВ (протромбиновое время) – норма
ТВ (концентрация фибриногена) – норма
Время кровотечения – норма или удлинено
Подсчет тромбоцитов по Фонио
Определение активности FVIII
Генетическое обследование

Слайд 18

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые.

Год утверждения: 2018 . Выдержка из рекомендаций .

« Необходимо использовать очищенные, вирусинактивированные препараты,
изготовленные из донорской плазмы человека (концентрат FVIII, концентрат FVIII + фактор фон Виллебранда, антиингибиторный коагулянтный комплекс[АИКК]) или рекомбинантные концентраты .
факторов
В настоящее время нет оснований для предпочтения друг другу
плазматических (содержащих или не содержащих фактор фон Виллебранда) или
рекомбинантных факторов свертывания. Поскольку частая смена торговых наименований
препаратов FVIII и FIX может привести к повышению риска появления ингибитора,
желательно создать условия для длительного (на протяжении многих лет) применения
пациентом одного типа препаратов по МНН.
Рекомендуется отдавать предпочтение тому препарату, который при равной
эффективности лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические
индивидуальные показатели и наиболее удобен в использовании, исходя из конкретных
условий.
Смена МНН у конкретного пациента при отсутствии
зарегистрированных нежелательных явлений на введение используемого препарата и
удовлетворительном клиническом ответе на терапию возможна после 100
экспозиционных дней введения концентратов факторов свертывания крови».

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018 .

Слайд 19

Подходы к заместительной терапии
Профилактика vs по требованию

Слайд 20

Основные модели профилактического лечения
Примечания: * Переход к следующему шагу при развитии

3 кровотечений в один сустав или кровотечений в суставы/мышцы за 3 месяца, либо 5 кровотечений в один сустав, независимо от времени.
** Переход к следующему шагу при развитии спонтанного гемартроза
Шаг 1* - 50 МЕ/кг в неделю
Шаг 2* - 30 МЕ/кг 2 раза в неделю
Шаг 3* - 25 МЕ/кг 3 раза в неделю

Шведская модель

Канадская модель

Французская модель

Дозы: 20-40 МЕ/кг
каждый второй/третий
день (2-3 раза/неделю)

Шаг 1** - 50 МЕ/кг в неделю
Шаг 2** - 30 МЕ/кг 2 раза в
неделю (фиксированные дни)
Шаг 3** - 25 МЕ/кг в дни 1 и
3; 30 МЕ/кг в день 5

Наиболее часто в России используется шведская модель профилактики

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые. Год утверждения: 2018
Lenting PJ et al. Blood 2017; 130:2463-8; Peyvandi F et al. J Thromb Haemost 2013; 11 Suppl 1:84-98.

Слайд 21

Заместительная факторная терапия
FVIII

Слайд 22

Особенности рекомбинантного фактора rFVIII
rFVIII
Не содержит VWF
Гены факторов VIII и IX

были клонированы в начале 1980-х годов
Процесс производства:

Человеческий ген FVIII, выделенный с помощью генной инженерии

Ген, введенный в клетки млекопитающих (хомячка или человека)

Клетки растут в культуральной среде и продуцируют FVIII

FVIII сепарируется, подвергается очистки, вирусной инактивации и стабилизации

Слайд 23

Роль фактора Виллебранда
Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в

кровотоке
Доставляет FVIII к месту повреждения кровеносных сосудов
Является паратопом для ингибитора FVIII

ИНГИБИТОР FVIII

Federici AB,et al. Ann Med. 2007;39(5):346-358.
Lacroix-Desmazes S, et al. Blood. 2008;112(2):240-249

Слайд 24

Препараты для лечения гемофилии в РФ
На протяжении последних двух десятилетий

появление плазменных и рекомбинантных концентратов факторов свертывания значительно повысило безопасность и доступность терапии, уменьшило частоту геморрагических эпизодов, особенно гемартрозов. Разработка препаратов концентрата фактора ( VIII и IX) преподносит возможность своевременного и адекватного предотвращения кровоизлияний и кровотечений.

Мнение автора, адаптированное из собственного опыта и научных источников

Слайд 25

20
Лечение гемофилий (n=34 пациента 0-17 лет) в Ставропольском крае
0 5 10 15.
антиингибиторный коагулянтный
комплекс
нефакторная
терапия
терапия рекомбинантными
факторами
терапия

плазменными факторами

Основная масса больных гемофилией в Ставропольском крае получает терапию рекомбинантными факторами, меньшая часть больных проводят терапию плазменными факторами свертывания

Слайд 26

В каком случае при гемофилии А предпочтительнее использовать концентрат FVIII +

фактор Виллебранда (vWF)

Встречаются пациенты с гемофилией А, у которых при переводе с плазмы на рекомбинантный фактор, отмечается отрицательная динамика. При обследовании отмечают, что наряду со снижением активности FVIII, снижение и активности vWF
Такие пациенты требуют дополнительного обследования и дифференциальной диагностики с болезнью Виллебранда 3 типа и типа 2N.
Многим, в соответствии с рекомендациями, устанавливается диагноз : Гемофилия А с низким уровнем фактора Виллебранда.
В любом случае, таким пациентам рекомендуется смена препарата с рекомбинантнрого фактора свертывания VIII на комбинированный препарат концентрата фактора VIII+ фактор Виллебранда
При низком уровне FVIII, более предпочтительны препараты, где соотношение FVIII и vWF сходно с нормальной человеческой плазмой и приближается к единице. Таких 3 препарата на российском рынке: Фанди, Вилате и Вилате НЕО.

Мнение автора, адаптированное из клинических рекомендаций

Слайд 27

Комбинированные препараты концентратов факторов свертывания ( FVIII+vWF)
Инструкция по применению препарата Фанди

РУ № ЛСР-010127/09;
Инструкция по применению препарата Вилате РУ № ЛС-002306;
Инструкция по применению препарата Гемате П РУ № ЛП-000596

Слайд 28

Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с болезнью Виллебранда, когда монотерапия

десмопрессином неэффективна или противопоказана
Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с гемофилией А (врожденный дефицит фактора свертывания крови VIII), в том числе у пациентов с наличием антител к фактору свертывания крови VIII и приобретенной недостаточностью фактора VIII

Фанди. Показания к применению:

Инструкция по применению препарата Фанди ИМП РУ №ЛСР 010127/09-110621

Слайд 29

Мультимерный состав Фанди®
Производство направлено на сохранение свойств нативного комплекса FVIII/VWF
Соотношение

FVIII:VWF сходно с нормальной человеческой плазмой и соответствует 1:1,2.
Мультимерная структура Фанди близка к
структуре эндогенного комплекса vWF+ VWF

! Характеристики каждой серии препарата могут быть проверены в системе PediGri®,

Фанди®

Плазма человека

Высокомолекулярный FW

НизкомолекулярныЙ FW

Fandi SMPC Grifols

Таким образом, Fanhdi ® - это высокоочищенный концентрат VWF/FVIII с производственным процессом, специально разработанным для сохранения VWF и FVIII так, как они естественным образом содержатся в организме. Это сохраняет природный комплекс и его естественные функции

Слайд 30

Удобные условия хранения и транспортировки препарата Фанди – до 30 градусов
Обеспечивает:

приверженность пациентов к терапии
повышение качества жизни
мобильность
PS/ Вилате рекомендуется хранить при температуре 2-8 градусов ( в холодильнике), Гемате П – до 25 градусов ( при комнатной температуре)

Инструкция по применению препарата Фанди ИМП РУ №ЛСР 010127/09-110621

Инструкция по применению препарата Фанди РУ № ЛСР-010127/09;
Инструкция по применению препарата Вилате РУ № ЛС-002306;
Инструкция по применению препарата Гемате П РУ № ЛП-000596

Слайд 31

Фармакокинетика концентратов факторов свертывания vWF/FVIII
Инструкция по применению препарата Фанди РУ №

ЛСР-010127/09;
Инструкция по применению препарата Вилате РУ № ЛС-002306;
Инструкция по применению препарата Гемате П РУ № ЛП-000596

На фоне применения Фанди максимальная концентрация vWF достигается уже через 30 мин
Период полувыведения Фанди® составляет 14,18±2,55 ч: 14,4±10,5 часов для фактора Виллебранда, что позволяет контролировать гемостаз

С max vWF (мин)

Скорость эффекта

Длительность эффекта

AUC VWF/FVIII (МЕ час/мл)

30 мин

50 мин

Фанди

Гемате

Вилате
нет данных

Слайд 32

Большая доказательная база: Фанди® - проверенный препарат с широким спектром действия

Эффективен при:
лечении по требованию с эпизодами кровотечений: в 97% случаев оценка клинической эффективности – отлично/хорошо
предотвращении интраоперационных кровотечений: в 99% случаев оценка клинической эффективности – отлично/хорошо
длительной профилактической терапии: у 87% пациентов отсутствовали спонтанные кровотечения

Fed. Federici et al., Efficacy and safety of highly purified, doubly virus-inactivated VWF/FVIII concentrates in inherited von Willebrand’s disease: results of an Italian cohort study on 120 patients characterized by bleeding severity score. Haemophilia (2010), 16, 101–110
Фото ребенка расположено в свободном доступе

Слайд 33

Фанди – простой в использовании
3 простых шага от вскрытия до введения:
Прикрепить

фильтр и адаптер флакона к преднаполненному шприцу
Соединить шприц с флаконом и перемешать
После полного растворения набрать раствор обратно в шпиц и подсоединить иглу-бабочку

Инструкция по применению препарата Фанди РУ № ЛСР-010127/09;

Слайд 34

Производитель - GRIFOLS – эксперт по плазме
Хранится при температуре <30ºС до

3 лет

Fandi SMPC Grifols

Слайд 35

Однако у части пациентов организм может начать вырабатывать вещества (ингибиторы), подавляющие

работу вводимого фактора VIII
Обычная терапия становится неэффективной. Кровотечения трудно контролируемы.
В 2 раза выше риск госпитализации из-за кровотечений 1, 2
Возникают скрытые кровотечения. Значительно больше повреждений суставов 3
70% увеличение риска смерти по сравнению с пациентами без ингибитора 1
в 2,5 раза выше риск внутричерепного кровоизлияния 4
Бóльшие риски при проведении хирургических вмешательств. 2,

Ингибиторная форма гемофилии А

SoucieJM, Miller CH, Kelly FM, et al. A study of prospective surveillance for inhibidors among persons with haemophilia in the United States. Haemophilia 2014;20(2):230-7
Walsh CE, Soucie JM, Miller CH; for the United States Hemophilia Treatment Center Network. Impact of inhibitors on hemophilia A mortality in the United States. Am J Hematol 2015;90(5):400;
Zanon E, Iorio A, Rocino A, et al. Intracranial haemorrhage in the Italian population of haemophilia patients with and without inhibitors. Haemophilia 2012;18(1):39-45;
Leissinger CA, et al. Blood 2015

Слайд 36

Антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК, Фейба)
Не способствует поддержанию анамнестического ответа, это препарат

выбора перед ИИТ

Не содержит FVIII

Может быть введен в течение 2-5 мин

Короткий период полувыведения Необходимы частые введения

2-3 дозы по 90мг/кг каждые 2-3 часа
Однократное введение 270 мг/кг

Рекомбинантный FVIIa (Эптаког альфа)

Может содержать следовые количества FVIII

30-45 минут

Продолжительное действие может вводится каждые 6-12 час

50-100 МЕ/кг каждые 12 часов (max 200 МЕ/кг/день)

Совместное исполь-зование с Гемлиброй

Дозы

Фармакокинетика
Время введения

Остаточный FVIIa

вероятность тромбозов при совместном использовании с эмицизумабом

Безопасен при совместном использовании с эмицизумабом

Терапия шунтирующими препаратами

Терапия не элиминирует ингибиторы, но позволяет контролировать прорывные кровотечения

Слайд 37

Эмицизумаб, зарегистрирован на российском рынке в октябре 2018г
Эмицизумаб представляет собой

биспецифичные гуманизированные моноклональные антитела на основе иммуноглобулина G4 (IgG4), продуцируемые клетками яичников китайского хомячка по технологии рекомбинантной ДНК.
Эмицизумаб связывает активированный фактор IX с фактором X для восполнения функции отсутствующего активированного фактора VIII, который необходим для эффективного гемостаза
. Эмицизумаб не имеет структурного сходства или гомологичных последовательностей с фактором VIII (FVIII) и, соответственно, не индуцирует, и не усиливает образование прямых ингибиторов FVIII.
Применяется: в качестве рутинной профилактики для предотвращения или снижения частоты кровотечений у пациентов с: гемофилией А (наследственный дефицит фактора VIII) с ингибиторами фактора VIII;
тяжелой формой гемофилии А (наследственный дефицит фактора VIII, FVIII <1%) без ингибиторов фактора VIII
Препарат вводится подкожно 1 раз в 1-4 недели
В случае возникновения экстренных ситуаций, необходима факторная терапия

Инструкция по медицинскому применению. Гемлибра. РУ №ЛП-005110

Слайд 38

удобство для пациентов;
высокая эффективность профилактики
только профилактика;
не приводит к элиминации ингибитора;
сохраняется

высокий риск неуправляемых/тяжелых кровотечений;
у пациентов, принимающих эмицизумаб, по-прежнему наблюдаются кровотечения (37 % пациентов в исследовании HAVEN 1 и 23 % — в HAVEN 2 имели кровотечения)1,2 ;
при оперативном вмешательстве применение FVIII безопаснее и удобнее (например, для мониторинга), чем препараты шунтирующего действия;
отсутствует лабораторный контроль

1. Oldenburg J et al. N Engl J Med 2017; 377:809-18; 2. Young G et al. Blood 2019; 134:2127-38; 3. Santagostino E et al. Acta Haematol 2019; 141:151-5;
4. Carcao M et al. Haemophilia 2019; 25:676-84; 5. Эмицизумаб-kxwh Информация по безопасности. https://www.emicizumabinfo.com/hcp/emicizumab-safety-information.html

Эмицизумаб

Есть ли смысл в проведении ИИТ в эпоху применения эмицизумаба?

Слайд 39

Позиция международного сообщества по лечению ингибиторной формы гемофилии А

Слайд 40

Современные протоколы проведения ИИТ при гемофилии А в эпоху нефакторной терапии

Рекомендации международных экспертов

После достижения иммунологической толерантности пациентам должны провести инфузию FVIII минимум один раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев, затем еще 6 месяцев с дозированием один раз в 2 недели.
Carcao M et al. Haemophilia 2019; 25:676–84. The Future of Immunotolerance Treatment (FIT) Group
Manuel Carcao et al., The changing face of immune tolerance induction in haemophilia A with the advent of emicizumab. Haemophilia. 2019;1–9.

VIII 50 МЕ/кг 3 раз/нед + эмицизумаб

Если эмицизумаб не был дополнительно введен, рекомендуется провести те же схемы, что и при стандартной ИИТ

Падение > 20 % от пика титра

Падение < 20 % от пика титра

Замена препарата и/или усиление режима

Оценка результатов ИИТ через 36 месяцев

Успех

Частичный ответ

Неудача

Начать сразу после обнаружения ингибитора

Пациенты с объективным ответом

Пациенты, не ответившие на терапию

Ежемесячный мониторинг титра ингибиторов, состояния суставов и фенотипа кровотечения

Рассмотреть возможность отмены ИИТ и начать прием эмицизумаба

Пациенты, которые не могут придерживаться ИИТ
Возможно начать прием эмицизумаба и повторно оценить ИИТ в любое время

Эскалация дозы при повышении титра ингибитора

У пациентов с гемофилией А развивается ингибитор

Принятие решения через 9 месяцев

VIII 200 МЕ/кг в сутки + эмицизумаб

Слайд 41

ИИТ – по прежнему единственный возможный метод элиминации ингибитора. Факторы, влияющие на

успех ИИТ.

Факторы, связанные с повышенным риском неэффективности ИИТ:
Максимальный титр ингибитора в анамнезе (≥ 200 БЕ)1
Титр ингибитора в начале ИИТ (≥10 БЕ)3
Максимальный титр ингибитора при проведении ИИТ (≥ 100 БЕ)1,3
Частота кровотечений в месяц во время проведения ИИТ (≥ 2)3
Временное прекращение ИИТ (≥ 2 недель)4
Пациенты с неэффективной ИИТ в качестве терапии первой линии4

Carcao M et al. Haemophilia 2019; 25:676-84;
Gringeri A et al. Haemophilia 2007; 13:373-9;
3. Kreuz W et al. Haemophilia 2016; 22:87-95.
4. Ljung R, British Journal of Haematology; 2018; 180, 501-510

«ИИТ следует начинать как можно скорее
после выявления ингибитора»
https://www.hemophilia.org/Researchers-Healthcare-Providers/Medical-and-Scientific-Advisory-Council-MASAC/MASAC-Recommendations/MASAC
Рекомендации по стандартизированному методу испытания и надзору за ингибиторами у пациентов с гемофилией A и B

Слайд 42

Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в кровотоке
Доставляет FVIII к

месту повреждения кровеносных сосудов
Является паратопом для ингибитора фактора VIII

Роль фактора Виллебранда для проведения ИИТ

У пациентов с наличием плохих прогностических факторов для успеха ИИТ предпочтительнее начинать терапию с концентратов FVIII, содержащих VWF1
В случае неуспешной* высокодозной ИИТ с использованием моноклонального (высокоочищенного) FVIII или r-FVIII целесообразна смена препарата на концентрат, содержащий vWF2,3,4,5

* <20% снижения от пикового титра ингибитора через 9 месяцев от начала терапии

1. Brackmann HH, et al. Haemophilia. 1999;5:203-206. 2. DiMichele DM, et al. Haemophilia. 2007;13(Suppl 1):1-22. 3. Collins PW, et al. Br J Haematol. 2013;160:153-170. 4. Valentino LA, et al. Haemophilia. 2015;21:559-567. 5. Collins P et al. Haemophilia 2017; 1-6

Слайд 43

Сравнение препаратов для проведения ИИТ*
1. Oldenburg J et al. Haemophilia 2014;

20: 83–91. 2. Rothschild C, et al. Haemophilia 2013;19(2):281-6. 3. Escuriola Ettingshausen C et al. Haemophilia. 2014 May;20(3):333-9. 4. Kreuz W, et al. Haemophilia 2016;22(1):87-95. 5. Mauser-Bunschoten EP, et al. Blood.1995;86(3):983-8; 24. 6. Ewing NP, et al. JAMA 1988;259(1):65-8. 7. Amy D Shapiro et al. Journal of Blood Medicine 2021:12 991–1001. 8. Ezio Zanon et al., Haemophilia. 2019 Nov;25(6):1003-1010

* Для препаратов FVIII Руриоктоког альфа пегол, Лоноктаког альфа, Эфмороктоког альфа, Симоктоког альфа и Вилате отсутствуют данные в открытых источниках

Слайд 44

Заключение
Применение FVIII при проведении ИИТ наряду с профилактикой эмицизумабом может предложить

новый подход к ведению пациентов с ингибиторной формой гемофилии.

Проведение ИИТ с факторами, содержащими vWF, приводит к быстрому и стойкому устранению ингибиторов FVIII

ИИТ — единственная стратегия с клинически доказанной эффективностью элиминации ингибитора.

Устранение ингибиторов остается важным для сохранения возможностей лечения пациентов на протяжении всей жизни.

Романенко Л.А._02.08.22_NB

Содержание

РАСКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОГО КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВПредставленный материал подготовлен врачом отделения детской гематологии и

Гемофилия – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного дефицита фактора свертывания

Классификация гемофилии по типамснижение активности ф.VIII - гемофилия А;снижение активности ф.IX

История Гемофилия известна с очень давних времен Описание симптомов, похожих на

История В 1803г. Джон Конрад Отто подробно описал гемофилию. Однако термин

Гемофилия В- царская болезнь Гемофилию В довольно часто называют "царской" или

Схема наследования гемофилии

В Ставропольском крае больных гемофилией на 2021г. - 49 человек, 34

Структура коагулопатий в Ставропольском крае на конец 2021 г.Статистика из

Классификация тяжести гемофилии Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия.

Проявления по степени тяжести гемофилииДля тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического

У ребенка с тяжелой формой гемофилии первые геморрагические проявления отмечаются на

Артропатия – маркер гемофилииПризнаки раннего поражения суставов часто остаются не диагностированными2,4,5

Распределение детей по степень тяжести гемофилий в Ставропольском крае

Возрастная структура диагностики гемофилий в Ставропольском крае, %

Диагностика Гемофилии АКлиническая картина: Геморрагические проявления в анамнезе пациента Геморрагические проявления в

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия. Возрастная категория: дети, взрослые.

Подходы к заместительной терапииПрофилактика vs по требованию

Основные модели профилактического леченияПримечания: * Переход к следующему шагу при развитии

Заместительная факторная терапияFVIII

Особенности рекомбинантного фактора rFVIIIrFVIIIНе содержит VWFГены факторов VIII и IX

Роль фактора Виллебранда Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в

Препараты для лечения гемофилии в РФНа протяжении последних двух десятилетий

В каком случае при гемофилии А предпочтительнее использовать концентрат FVIII +

Комбинированные препараты концентратов факторов свертывания ( FVIII+vWF)Инструкция по применению препарата Фанди

Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с болезнью Виллебранда, когда монотерапия

Мультимерный состав Фанди® Производство направлено на сохранение свойств нативного комплекса FVIII/VWFСоотношение

Удобные условия хранения и транспортировки препарата Фанди – до 30 градусовОбеспечивает:

Фармакокинетика концентратов факторов свертывания vWF/FVIIIИнструкция по применению препарата Фанди РУ №

Большая доказательная база: Фанди® - проверенный препарат с широким спектром действия

Фанди – простой в использовании3 простых шага от вскрытия до введения:Прикрепить

Производитель - GRIFOLS – эксперт по плазмеХранится при температуре <30ºС до

Однако у части пациентов организм может начать вырабатывать вещества (ингибиторы), подавляющие

Антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК, Фейба)Не способствует поддержанию анамнестического ответа, это препарат

Эмицизумаб, зарегистрирован на российском рынке в октябре 2018гЭмицизумаб представляет собой

удобство для пациентов; высокая эффективность профилактикитолько профилактика;не приводит к элиминации ингибитора;сохраняется

Позиция международного сообщества по лечению ингибиторной формы гемофилии А

Современные протоколы проведения ИИТ при гемофилии А в эпоху нефакторной терапии

ИИТ – по прежнему единственный возможный метод элиминации ингибитора. Факторы, влияющие на

Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в кровотокеДоставляет FVIII к

Сравнение препаратов для проведения ИИТ*1. Oldenburg J et al. Haemophilia 2014;

ЗаключениеПрименение FVIII при проведении ИИТ наряду с профилактикой эмицизумабом может предложить

Похожие презентации

РАСКРЫТИЕ ВОЗМОЖНОГО КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
Представленный материал подготовлен врачом отделения детской гематологии и

Классификация гемофилии по типам
снижение активности ф.VIII - гемофилия А;
снижение активности ф.IX

История Гемофилия известна с очень давних времен
Описание симптомов, похожих на

История
В 1803г. Джон Конрад Отто подробно описал гемофилию.
Однако термин

Гемофилия В- царская болезнь
Гемофилию В довольно часто называют "царской" или

Структура коагулопатий в Ставропольском крае на конец 2021 г.
Статистика из

Классификация тяжести гемофилии
Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Гемофилия.

Проявления по степени тяжести гемофилии
Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического

Артропатия – маркер гемофилии
Признаки раннего поражения суставов часто остаются не диагностированными2,4,5

Диагностика Гемофилии А
Клиническая картина:
Геморрагические проявления в анамнезе пациента
Геморрагические проявления в

Подходы к заместительной терапии
Профилактика vs по требованию

Основные модели профилактического лечения
Примечания: * Переход к следующему шагу при развитии

Заместительная факторная терапия
FVIII

Особенности рекомбинантного фактора rFVIII
rFVIII
Не содержит VWF
Гены факторов VIII и IX

Роль фактора Виллебранда
Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в

Препараты для лечения гемофилии в РФ
На протяжении последних двух десятилетий

Комбинированные препараты концентратов факторов свертывания ( FVIII+vWF)
Инструкция по применению препарата Фанди

Мультимерный состав Фанди®
Производство направлено на сохранение свойств нативного комплекса FVIII/VWF
Соотношение

Удобные условия хранения и транспортировки препарата Фанди – до 30 градусов
Обеспечивает:

Фармакокинетика концентратов факторов свертывания vWF/FVIII
Инструкция по применению препарата Фанди РУ №

Фанди – простой в использовании
3 простых шага от вскрытия до введения:
Прикрепить

Производитель - GRIFOLS – эксперт по плазме
Хранится при температуре <30ºС до

Антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК, Фейба)
Не способствует поддержанию анамнестического ответа, это препарат

Эмицизумаб, зарегистрирован на российском рынке в октябре 2018г
Эмицизумаб представляет собой

удобство для пациентов;
высокая эффективность профилактики
только профилактика;
не приводит к элиминации ингибитора;
сохраняется

Связывает и защищает FVIII от протеолитического разрушения в кровотоке
Доставляет FVIII к

Сравнение препаратов для проведения ИИТ*
1. Oldenburg J et al. Haemophilia 2014;

Заключение
Применение FVIII при проведении ИИТ наряду с профилактикой эмицизумабом может предложить