Системная токсичность местных анестетиков. Алгоритм спасения

сталкивался любой врач, часто выполняющий регионарные блокады – от лёгкой до тяжёлой
Неспецифическая блокада Na – каналов в ЦНС и проводящей системе сердца
Проникая внутрь клетки, МА подавляет синтез АТФ в митохондриях
Разработаны специальные протоколы действий при возникновении СТМА
При разработке использовались европейские и мировые рекомендации и стандарты оказания помощи по данной проблеме:
Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology;
ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic
Systemic Toxicity: 2012 Version; AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.

Актуальность проблемы

на местную анестезию в период беременности
O74.4 Токсическая реакция на местную анестезию во время родов и родоразрешения
O89.3 Токсическая реакция на местную анестезию в послеродовом периоде

Группа заболеваний согласно МКБ-10

– короткого, среднего, длительного
Токсическая плазменная концентрация достигается при в/в введении или абсорбции из тканей
Скорость развития клиники зависит от ряда факторов – свойств анестетика, конституции, тяжести пациента, васкуляризации, состояния тканей etc
Опасность в зависимости от области введения:
Инфильтрационная анестезия блокада периферических нервных сплетений и стволов эпидуральная анестезия межреберная блокада внутриплевральная блокада
Липофильные МА длительного действия накапливаются в тканях
Доза (концентрация и объём)
Добавление Адреналина снижает абсорбцию и позволяет диагностировать внутрисосудистое введение
Токсичность возрастает при ацидозе, гипоксии

Свойства местных анестетиков

внутрисосудистое введение местного анестетика
15 мин - введение потенциально токсической дозы местного анестетика для периферической регионарной анестезии (максимальной разовой дозы)

Сроки развития

«Красная стрела», Meier G, Büttner J, 2005

интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии.
Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
Нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими
Сроки начала терапии – при прогрессировании симптоматики, не дожидаясь остановки кровообращения!

Липидная реанимация

местный анестетик
плазмы крови
связывается с липидом
липид как энергетический
субстрат для митохондрий
сердца

Липидная эмульсия, содержащая по 50% средне и длинноцепочечных триглицеридов, экстрагировала местные анестетики из человеческой сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая исключительно длинноцепочечные триглицериды
RuanW., French D., Wong A., Drasner K., Wu A.H.B. A mixed (longand mediumchain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a longchain emulsion // Anesthesiology. — 2012. — Vol. 116, № 2. — P. 334-339.

1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.

паузой
Аспирационная проба как во время введения МА, так и при движении иглы
Соблюдение диапазона доз
Использование низкотоксичных МА
«неподвижная игла»
Любая регионарная анестезия – только при наличии препаратов и оборудования для СЛР
Сосудистый доступ обязателен
* Уровень убедительности доказательства – А.
* Качество доказательств и сила рекомендации – высокое.

Профилактика