Тактика при ОКС

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов,

Острый коронарный синдром

Инфаркт миокарда с зубцом Q
Инфаркт миокарда без

Патофизиология ОКС

Разрыв или эрозия бляшки
Тромбоз
Коронароспазм
Микроэмболии

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Здоровая артерия

Жировая полоска

Переходное повреждение

Атерома

Зрелая бляшка

Разрыв артерии ТРОМБОЗ

С первых десятилетий

Нестабильная стенокардия

Стенокардия покоя (≥ 20 минут)
Впервые возникшая стенокардия не

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Влияние тактики лечения на госпитальную летальность

Дефибрилляция
Мониторирование гемодинамики
β-блокаторы

Тромболитики
Аспирин
Коронарные вмешательства

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

МОНАКо
Морфин
Оксигенотерапия
Нитраты
Аспирин
Клопидогрель
Ранее схема включала лишь МОНА

Морфин

Морфина гидрохлорид является препаратом выбора в обезболивании при инфаркте миокарда.

Российские

Оксигенотерапия

Всем больным в течение первых 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной

Нитраты

При сохраняющихся болях за грудиной показано назначение нитроглицерина сублингвально в дозе

Аспирин

250-500 мг обычной ацетилсалициловой кислоты разжевать.

Российские рекомендации: Диагностика и лечение

Клопидогрель

300 мг однократно назначают всем больным до 75 лет.
Если в течение

Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293:979

B

C

A

Распространение некроза миокарда

Снижение летальности, %

D

100

80

60

40

20

0

0

4

8

12

16

20

24

Время

Задержка в работе медицинских служб и долгосрочный прогноз при ИМ (n=6209)

Terkelsen

Реперфузионная терапия 2012

European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Тромболитическая терапия

Показания к проведению тромболитической терапии

Типичная ишемическая боль за грудиной, длящаяся не

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

ТИА в предшествующие 3 месяца
Прием оральных антикоагулянтов
Беременность

Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ

Стрептокиназа – 1500000 ед. в/в капельно

«Золотой час» тромболизиса

Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775

0

12

18

24

6

0

20

40

60

80

Время от возникновения

Преимущества тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Эффективность в первые 2-3 часа выше,

Ограничения ТЛТ при инфаркте миокарда

Геморрагические осложнения (риск ВЧК< 1%, если учтены

Первичные чрескожные коронарные вмешательства

Первичная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при ОКС с подъемом сегмента

Преимущества ЧКВ при инфаркте миокарда

Высокая эффективность
При наличии хорошо оснащенного всегда доступного

«Золотой час» для ЧКВ

Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003;

Ограничения ЧКВ при инфаркте миокарда

Недоступны широкому кругу больных
Необходимы специально оснащенные центры

Признаки успешной реперфузии

GISSI-2, ISIS-2, GUSTO-1
Исчезновение болевого синдрома
Реперфузионные аритмии
Уменьшение подъема сегмента

Ты можешь задерживаться, но время не может…

Б. Франклин (1706-1790)

Оценка ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST и отдаленный прогноз

Vijayaraghavan

Цель – время «1 медконтакт – игла» 90 мин

Первичное ЧКВ

Больной

ЭКГ

Д

Первичное ЧКВ

«Идеальное»

Возможности сокращения времени до начала лечения

Проведение разъяснительной работы среди населения
Обучение сотрудников

Фармакоинвазивный подход -догоспитальный тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством

STREAM: Первичная конечная точка (Смерть/кардиогенный шок/ОСН/рецидив ИМ)

р= 0,21

F. Van de Werf,

Фармако-инвазивный подход
также эффективен как первичное ЧКВ в первые 3 часа

ЧКВ после ТЛТ: рекомендации

European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215