Тошнота и рвота беременных: принципы доказательной и рациональной терапии

Июль 24, 2022

Главная
Медицина
Тошнота и рвота беременных: принципы доказательной и рациональной терапии

Содержание

2. Тошнота 72-80%, рвота 33-52%, чрезмерная рвота беременных – 0,1-2 % с 5-6 недели до 16 недели
3. Фармакотерапия раннего токсикоза (734 акушера-гинеколога; ФЭБ, 2015 г)
4. Препараты, указанные врачами) фитотерапия (валериана, пустырник, ново-пассит, мелиса, имбирь), метокропламид (Церукал, Реглан), домперидом (Мотилиум), тиэтилперазин (Торекан),
5. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012г. № 572н Лечение на амбулаторном этапе Диета Антигистаминные ЛС
6. Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон Метоклопрамид Пиридоксин Железа III гидроксид полимальтозат Дроперидол Диазепам Дифенгидрамин Хлоропирамин
7. Амбулаторно: Диета, отвар имбиря или мелиссы Доксиламин + пиридоксин Метоклопрамид Стационар: Дроперидол, атропин, метоклопрамид Инфузионная терапия
8. Оценка польза/риск Эффективность Безопасность Зарегистрирован и разрешен во время беременности в РФ * Есть ли альтернатива?
9. Доказательная база эффективности терапии тошноты и рвоты Cochrane, 2015г: 41 исследование, 5449 женщин точечный массаж, иглоукалывание,
10. Доказательная база эффективности терапии неукротимой рвоты Cochrane, 2016г: 25 исследований, 2052 женщин точечный массаж, иглоукалывание, инфузионная
11. Имбирь Систематический обзор и мета-анализ в 2014 12 РКИ (1 278 беременных): 1-1,5 г/сут уменьшает проявления
12. Пиридоксин (В6) эффективность монотерапии преимущественно при тошноте противорвотный эффект был показан только в одном исследовании (75
13. Н1-гистаминоблокаторы 7 РКИ и мета-анализ: значительное уменьшение рвоты: ОР 0,34, ДИ 95%, 0,27–0,43 Мета-анализ , 1997г.
14. Доксиламин FDA - А (в комбинации с пиридоксином) гайдлайны США и Канады: препарат первой линии для
15. Прометазин Антагонист Н1-гистаминовых и центральных дофаминовых рецепторов Эффективность показана в 3х РКИ FDA категория С Безопасность:
16. Метоклопрамид Безопасность: анализ двух крупных регистров: Израиль – 3 500 беременных Дания – 28 500 беременных
17. Амбулаторный этап Диета, режим, имбирь, акупрессура Отменить препараты железа (в т.ч. ВМК) Антациды / антисекреторные препараты
18. Стационарный этап: инфузионная терапия NaCl 0,9% или р-р Хартмана, Дисоль, Трисоль При необходимости - KCl При
19. Стационарный этап: противорвотные Метоклопрамид 5-10 мг в/в, в/м каждые 8 часов Антипсихотики из группы производных фенотиазина
20. Стационарный этап (продолжение) Тиамин 2-3 дня (100 мг на 100 мл NaCl 0,9%, внутривенно, в течение
21. Спасибо за внимание!
22. Поменьше лекарств - только совершенно необходимые. Лечить надо тогда, когда нельзя не лечить. Б.Е. Вотчал Каждое
23. Дифференциальный диагноз
25. Скачать презентацию

Слайд 2

Тошнота 72-80%, рвота 33-52%,
чрезмерная рвота беременных – 0,1-2 %
с

5-6 недели до 16 недели
20-30% - после 20 недели беременности
5-10% - вплоть до родов
Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy.Br J Gen Pract.1993;43(371):245–248.
Pregnancy complications and birth outcomes among women experiencing
nausea only or nausea and vomiting during pregnancy in the Norwegian Mother and
Child Cohort Study BMC Pregnancy Childbirth. 2015 ;15:138.
Linseth G, Vari P. Nausea and vomiting in late pregnancy. Health Care Women Int. 2005;26(5):372–3867.

Слайд 3

Фармакотерапия раннего токсикоза (734 акушера-гинеколога; ФЭБ, 2015 г)

Слайд 4

Препараты, указанные врачами)
фитотерапия (валериана, пустырник, ново-пассит, мелиса, имбирь), метокропламид (Церукал,

Реглан), домперидом (Мотилиум), тиэтилперазин (Торекан), дроперидол, Аминазин, Реланиум, транквилизаторы, седативные, Хофитол, Эссенциале, Фосфоглив, Гептрал, Гепа-Мерц, Гептронг, Урсосан, Карсил, Гепобил, Магне В6, витамин В6, Супрастин, Пипольфен, Димедрол, Драмина, Коккулин, Эубикор, Рекицен-РД, сорбенты, антациды (Альмагель, Фосфалюгель, Ренни), ферменты (Фестал, Мезим), регидрон, энтерол, витамины: поливитамины, витамин С, витамины группы В, аскорутин, аспаркам, глюконат кальция, эндоназальный электрофорез с вит В1, кальция D-пантотенат, фолиевая к-та, вит Е, лимонтар; курантил, сигетин, спленил, кофеин, гестагены, метипред, ондансетрон, вобензим, допегит, дибазол, верапамил
+ препараты для инфузионной терапии
«Эпидемиология ЛС при беременности»,
НЦАГиП, 2008г, 2015г

Слайд 5

Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012г. № 572н
Лечение на амбулаторном

этапе
Диета
Антигистаминные ЛС
Пиридоксин
Противорвотные и седативные средства

Лечение на госпитальном этапе
Диета
Противорвотные и седативные средства
Инфузионная терапия
Нейролептики
Пиридоксин
Антигистаминные ЛС

Слайд 6

Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон
Метоклопрамид
Пиридоксин
Железа III гидроксид полимальтозат
Дроперидол
Диазепам
Дифенгидрамин
Хлоропирамин - с

16 февраля 2014 г исключен
+ инфузионная терапия
+ препараты для наркоза
Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 года N 593н Об утверждении стандарта … при рвоте беременных
(с изменениями на 26.12.2013 )

Слайд 7

Амбулаторно:
Диета, отвар имбиря или мелиссы
Доксиламин + пиридоксин
Метоклопрамид
Стационар:
Дроперидол, атропин, метоклопрамид
Инфузионная терапия
Актовегин,

эссенциале
плазмаферез, гемосорбция
+ канадские рекомендации (SCOG)
Клинические рекомендации (проект) Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача. 2013 Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

Слайд 8

Оценка польза/риск
Эффективность
Безопасность
Зарегистрирован и разрешен во
время беременности в РФ
* Есть ли

альтернатива?
* Отказ от фармакотерапии?

Слайд 9

Доказательная база эффективности терапии тошноты и рвоты Cochrane, 2015г: 41 исследование, 5449 женщин
точечный

массаж, иглоукалывание, имбирь, ромашка, масло лимона, масло мяты, витамин В6
противорвотные препараты: доксиламин (+В6), гидроксизин, тиэтилперазин, метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин, ондансетрон
Трудности в интерпретации и сведение воедино результатов исследований, включенных в данный обзор подчеркивают необходимость четко обоснованных подходов к оценке результатов в научных исследованиях
Matthews A, Haas DM, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 8;9:CD007575.

Слайд 10

Доказательная база эффективности терапии неукротимой рвоты Cochrane, 2016г: 25 исследований, 2052 женщин
точечный

массаж, иглоукалывание, инфузионная терапия, витамин В6
противорвотные препараты: метоклопрамид, прометазин, ондансетрон, ГКС (преднизолон, гидрокортизон), доксиламин, диазепам
Недостаточно качественных доказательств эффективности того или иного вмешательства для рекомендации в практике.
Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, et al/ .Interventions for treating hyperemesis gravidarum(Review) . Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 11;(5):CD010607..

Слайд 11

Имбирь
Систематический обзор и мета-анализ в 2014 12 РКИ (1 278 беременных):

1-1,5 г/сут уменьшает проявления тошноты по сравнению с плацебо, существенно не влияя на рвоту
Наиболее часто применяемый беременными растительный препарат в странах Западной и Северной Европы, Северной Америки и Австралии (от 28,5% до 52,6%)

Слайд 12

Пиридоксин (В6)
эффективность монотерапии преимущественно при тошноте
противорвотный эффект был показан только в

одном исследовании (75 мг /сут)
Эффективность комбинации с доксиламином и метоклопрамидом у женщин со среднетяжелой рвотой
В инструкции: ранний токсикоз в разделе «Показания для применения»

Слайд 13

Н1-гистаминоблокаторы
7 РКИ и мета-анализ: значительное уменьшение рвоты: ОР 0,34, ДИ 95%,

0,27–0,43
Мета-анализ , 1997г. 24 РКИ (более 200 000)
Для ВПР: ОШ 0.76 (95% ДИ: 0.60-0,94).
Наиболее изучены «старые» препараты: дифенгидрамин, доксиламин, дименгидринат, меклозин, циклизин
Практически все Н1-ГБ противопоказаны согласно официальной инструкции в РФ

Слайд 14

Доксиламин
FDA - А (в комбинации с пиридоксином)
гайдлайны США и Канады:

препарат первой линии для лечения раннего токсикоза
По ориентировочным оценкам эту комбинацию принимали более 3 0 миллионов беременных
Донормил : «На основании адекватных и хорошо контролируемых исследований доксиламин может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности»

Слайд 15

Прометазин
Антагонист Н1-гистаминовых и центральных дофаминовых рецепторов
Эффективность показана в 3х РКИ
FDA категория

С
Безопасность: Шведский регистр (около 5 000 беременных)
Противопоказан согласно официальной инструкции

Слайд 16

Метоклопрамид
Безопасность: анализ двух крупных регистров:
Израиль – 3 500 беременных

Дания – 28 500 беременных
Инструкция (ампулы от 29.09.14, таблетки от 26.05.15): можно применять при беременности (в I-II триместрах), соотнести пользу/риск

Слайд 17

Амбулаторный этап
Диета, режим, имбирь, акупрессура
Отменить препараты железа (в т.ч. ВМК)
Антациды /

антисекреторные препараты по показаниям
Пиридоксин по 10 мг в 1 таб, до 60 мг/сут
Антигистаминные ЛС (доксиламин)
Донормил 15 мг: начать с ½ таб на ночь
мах доза ½ т утром + ½ т днем + 1 т на ночь

Слайд 18

Стационарный этап: инфузионная терапия
NaCl 0,9% или р-р Хартмана, Дисоль, Трисоль
При необходимости

- KCl
При выявлении низких уровней Ca и Mg, сначала коррекция гипомагнеземии (2 г болюсно в течение 10-20 минут, и 1 г на 100 мл физраствора в/в капельно)
Если Ca сыворотки остается низким – 1-2 г глюконата кальция в 50 мл 5% глюкозы в течение 10-20 минут.
Быстрая коррекция гипонатриемии может привести центральному понтинному миелинолизу
Противопоказаны гипертонические р-ры глюкозы

Слайд 19

Стационарный этап: противорвотные
Метоклопрамид 5-10 мг в/в, в/м каждые 8 часов
Антипсихотики

из группы производных фенотиазина (прометазин, хлорпромазин), дроперидол, диазепам парентерально
Ондансетрон по 8 мг в течение 15 мин каждые 12 ч в/в или инфузионно 1 мг/ч
Преднизолон в/в по 15 - 20 мг каждые 8 ч

Слайд 20

Стационарный этап (продолжение)
Тиамин 2-3 дня (100 мг на 100 мл NaCl

0,9%, внутривенно, в течение 30-60 минут)
Энтеральное или парентеральное питание
Оценить риск ВТЭО – НМГ в профилактической дозе
При выявлении низкого уровня ТТГ – медикаментозное лечение гипертиреоза только после подтверждения диагноза
(АТ-рТТГ)

Слайд 21

Спасибо за внимание!

Слайд 22

Поменьше лекарств - только совершенно необходимые. Лечить надо тогда, когда нельзя не

лечить. Б.Е. Вотчал

Каждое непоказанное лекарство противопоказано
Е.М. Тареев

Слайд 23

Тошнота и рвота беременных: принципы доказательной и рациональной терапии

Содержание

Тошнота 72-80%, рвота 33-52%, чрезмерная рвота беременных – 0,1-2 %с

Фармакотерапия раннего токсикоза (734 акушера-гинеколога; ФЭБ, 2015 г)

Препараты, указанные врачами) фитотерапия (валериана, пустырник, ново-пассит, мелиса, имбирь), метокропламид (Церукал,

Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012г. № 572н Лечение на амбулаторном

Алгелдрат + Магния гидроксид + СиметиконМетоклопрамидПиридоксинЖелеза III гидроксид полимальтозатДроперидолДиазепамДифенгидраминХлоропирамин - с

Амбулаторно:Диета, отвар имбиря или мелиссыДоксиламин + пиридоксинМетоклопрамидСтационар:Дроперидол, атропин, метоклопрамид Инфузионная терапияАктовегин,

Оценка польза/рискЭффективностьБезопасностьЗарегистрирован и разрешен во время беременности в РФ* Есть ли

Доказательная база эффективности терапии тошноты и рвоты Cochrane, 2015г: 41 исследование, 5449 женщинточечный

Доказательная база эффективности терапии неукротимой рвоты Cochrane, 2016г: 25 исследований, 2052 женщинточечный

ИмбирьСистематический обзор и мета-анализ в 2014 12 РКИ (1 278 беременных):

Пиридоксин (В6)эффективность монотерапии преимущественно при тошнотепротиворвотный эффект был показан только в

Н1-гистаминоблокаторы7 РКИ и мета-анализ: значительное уменьшение рвоты: ОР 0,34, ДИ 95%,

Доксиламин FDA - А (в комбинации с пиридоксином)гайдлайны США и Канады:

ПрометазинАнтагонист Н1-гистаминовых и центральных дофаминовых рецепторовЭффективность показана в 3х РКИFDA категория

МетоклопрамидБезопасность: анализ двух крупных регистров: Израиль – 3 500 беременных

Амбулаторный этапДиета, режим, имбирь, акупрессураОтменить препараты железа (в т.ч. ВМК)Антациды /

Стационарный этап: инфузионная терапияNaCl 0,9% или р-р Хартмана, Дисоль, ТрисольПри необходимости

Стационарный этап: противорвотныеМетоклопрамид 5-10 мг в/в, в/м каждые 8 часов Антипсихотики

Стационарный этап (продолжение)Тиамин 2-3 дня (100 мг на 100 мл NaCl