Цирроз. Печеночная недостаточность

Содержание

Слайд 2

Фиброз и цирроз печени, классификация тяжести по шкале MELD, этиология, клиника

Фиброз и цирроз печени, классификация тяжести по шкале MELD, этиология, клиника

и диагностика, варианты хирургического лечения. Портальная гипертензия и асцит, способы хирургического лечения. Печеночная недостаточность, классификация Чайлд-Пью, проявления.

DSO | Department of Surgical Oncology

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

студент 5 курса педиатрического факультета Омаров Омар Замирович

Слайд 3

1 Что такое фиброз и цирроз печени? Фиброз печени – потенциально

1

Что такое фиброз и цирроз печени?

Фиброз печени – потенциально обратимый

процесс разрастание соединительной ткани в печени в ответ на длительно действующий повреждающий фактор, основой которого является избыточное накопления белковых структур внеклеточного матрикса, долгое время не сопровождающееся нарушением её структуры (архитектоники)
Цирроз печени - хроническое заболевание печени , сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью. По своей сути является последней
стадией фиброза печени.
Слайд 4

1 Какие факторы способствуют развитию фиброза/цирроза печени? Злоупотребление алкоголем Вирусные гепатиты

1

Какие факторы способствуют развитию фиброза/цирроза печени?

Злоупотребление алкоголем
Вирусные гепатиты (гепатиты B,C,D)
Неалкогольный

стеатогепатит
Аутоиммунные поражения печени
Паразитарная инвазия печени
Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств
Заболевания желчевыводящих путей, в т.ч. врожденные, приводящие к нарушению оттока желчи (первичный/вторичный склерозирующий холангит, врожденные билиарные кисты и т.д.
Застойная сердечная недостаточность
Некоторые наследственные синдромы (болезнь Вильсона, недостаточность а1-антитрипсина, насл. гемохроматоз и т.д.)
Слайд 5

Печеночная долька

Печеночная долька

Слайд 6

Клетки Ито синонимы: звёздчатая клетка печени, жирозапасающая клетка, липоцит Имеют запасы

Клетки Ито
синонимы: звёздчатая клетка печени, жирозапасающая клетка, липоцит
Имеют запасы жирорастворимого витамина А (ретиноид) в

форме жировых капель
При повреждении печени клетки Ито переходят в активированное состояние. Активированный фенотип характеризуется пролиферацией, хемотаксисом, сокращаемостью, потерей запасов ретиноида и образованием клеток, напоминающих миофибробластные.
Слайд 7

Патогенез фиброза печени

Патогенез фиброза печени

Слайд 8

Патогенез фиброза печени

Патогенез фиброза печени

Слайд 9

1 Zhongming Tan et al. IL-17A Plays a Critical Role in

1

Zhongming Tan et al. IL-17A Plays a Critical Role in the

Pathogenesis of Liver Fibrosis through Hepatic Stellate Cell Activation. J Immunol August 15, 2013, 191 (4) 1835-1844
Слайд 10

1

1

Слайд 11

Иммуногистохимия. Гиперэкспрессия коллагена I типа в пространстве Диссе (который в норме

Иммуногистохимия. Гиперэкспрессия коллагена I типа в пространстве Диссе (который в норме

должен быть в области портальных трактов)

Ramón Bataller, David A. Brenner.. Liver fibrosis. J Clin Invest. 2005 Feb 1; 115(2): 209–218.

Слайд 12

Иммуногистохимия. Гиперэкспрессия коллагена I типа в пространстве Диссе (который в норме

Иммуногистохимия. Гиперэкспрессия коллагена I типа в пространстве Диссе (который в норме

должен быть в области портальных трактов)

Yangmei Huang et al. Matricellular Protein Periostin Contributes to Hepatic Inflammation and Fibrosis. March 2015 Volume 185, Issue 3, Pages 786–797

Слайд 13

1 Существуют общие закономерности прогнозирования скорости развития фиброза: Выраженность воспаления, некроза

1

Существуют общие закономерности прогнозирования скорости развития фиброза:
Выраженность воспаления, некроза и поражения

обычно коррелирует с темпами прогрессирования заболевания;
Одновременное воздействие нескольких патогенных факторов способствует прогрессированию фиброза. (инфицир гепС+алкоголь и др)
Момент, когда фиброз становится необратимым неизвестен как в плане гистологических маркеров так и специфических изменений в составе или объеме матрикса .
Генотип человека является внутренним фактором, определяющим прогрессирование фиброза
Слайд 14

1 Методы диагностики фиброза печени: Инвазивные: биопсия печени с или без

1

Методы диагностики фиброза печени:
Инвазивные: биопсия печени с или без специальных

методов окраски
Неинвазивные :
Серологические маркеры - ФиброТест и ФиброМакс – неинвазивные методы диагностики фиброза, разработанные во Франции, и официально признанные европейскими гепатологами и в США в качестве альтернативы пункционной биопсии. Для исследования используется анализ в крови 10 биохимических показателей, которые ассоциированы с процессом фиброзирования печени.
Слайд 15

1 Методы диагностики фиброза печени: Инвазивные: биопсия печени с или без

1

Методы диагностики фиброза печени:
Инвазивные: биопсия печени с или без специальных

методов окраски
Неинвазивные :
Серологические маркеры - ФиброТест и ФиброМакс – неинвазивные методы диагностики фиброза, разработанные во Франции, и официально признанные европейскими гепатологами и в США в качестве альтернативы пункционной биопсии. Для исследования используется анализ в крови 10 биохимических показателей, которые ассоциированы с процессом фиброзирования печени.
Слайд 16

1 Неинвазивные : Эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан» - неинвазивный прибор,

1
Неинвазивные :
Эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан» - неинвазивный прибор, напоминающий

ультразвуковой датчик, который измеряет эластичность печени. Достоверность снижается при больших отложения жировой ткани.
Слайд 17

1 Неинвазивные : Эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан» - неинвазивный прибор,

1
Неинвазивные :
Эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан» - неинвазивный прибор, напоминающий

ультразвуковой датчик, который измеряет эластичность печени. Достоверность снижается при больших отложения жировой ткани.
Слайд 18

Определение стадии фиброза печени по шкале METAVIR:

Определение стадии фиброза печени по шкале METAVIR:

Слайд 19

Определение стадии фиброза печени по шкале METAVIR:

Определение стадии фиброза печени по шкале METAVIR:

Слайд 20

Принципы лечения Лечение основного заболевания; Уменьшение воспаления или реакции организма, чтобы

Принципы лечения
Лечение основного заболевания;
Уменьшение воспаления или реакции организма, чтобы избежать

активации звездчатых клеток;
Прямое подавление активации звездчатых к-к;
Нейтрализация пролиферативного, фиброгенного, констриктивного и/или провоспалительного ответа звездчатых клеток;
Стимуляция апоптоза звездчатых клеток;
Усиление распада матрикса рубцовой ткани за счет ингибирования клеток, которые продуцируют матриксные протеазы и за счет непосредственного назначения матриксных протеаз.
Хирургическое – трансплантация печени
Слайд 21

1 Цирроз печени Цирроз печени - хроническое заболевание печени , сопровождающееся

1

Цирроз печени
Цирроз печени - хроническое заболевание печени , сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной

тканью. По своей сути является последней стадией фиброза печени.
По данным ВОЗ, частота цирроза печени в популяции
составляет от 1 до 11%, средний возраст больных—46 лет.
Вирусная этиология цирроза распознаётся у 60% больных, алкогольная — у 40%.
Летальность, обусловленная циррозом печени,
занимает 8-е место в мире (23 место в 2010 году – 31
миллион, Cristiana Stasi. Данные рознятся).
Пищеводно-желудочное кровотечение — причина смерти 51% больных
Слайд 22

1 При циррозе всегда нарушается дольковая структура печени, образуются узлы в

1
При циррозе всегда нарушается дольковая структура печени, образуются узлы в результате

:
а) непрерывного некроза паренхиматозных клеток, поддерживающего хроническое воспаление; капиляризация синусоидов
б) непрерывной̆ регенерации гепатоцитов;
в) несбалансированного фиброгенеза;
г) нарушения архитектоники печёночной̆ дольки с появлением ложных долек во всей̆ печени;
Слайд 23

Патогенез фиброза печени

Патогенез фиброза печени

Слайд 24

1 Классификация цирроза печени По морфологическим признакам: Крупноузловой - чаще это

1

Классификация цирроза печени
По морфологическим признакам:
Крупноузловой - чаще это постнекротический цирроз

(токсическое поражение, редко - вирусный гепатит с массивными некрозами, алкогольный гепатит). Развивается относительно быстро (иногда в течение нескольких месяцев). Печень уменьшена, плотная, с крупными узлами.
Мелкоузловой – характерен для цирроза вирусной, алиментарной и алкогольной этиологии. Развивается в течение многих лет. Печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая.
Смешанный̆;
Биллиарный (первичный или вторичный склерозирующий холангит) – печень увеличена, плотная, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.
По клиническому течению:
Прогрессирующий;
Стабильный;
Регрессирующий.
Слайд 25

1 Крупноузловой цирроз печени

1

Крупноузловой цирроз печени

Слайд 26

1

1

Слайд 27

1 Лапароскопия. Мелкоузловой цирроз печени.

1

Лапароскопия. Мелкоузловой цирроз печени.

Слайд 28

1 Цирроз печени, микропрепарат

1

Цирроз печени, микропрепарат

Слайд 29

1 Мелкоузловой цирроз печени

1

Мелкоузловой цирроз печени

Слайд 30

Клинические синдромы при циррозе печени Цитолитический ( уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ,

Клинические синдромы при циррозе печени

Цитолитический ( уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП

и др.)
Мезенхимально-воспалительный (ОАК – воспаление +артралгии, миалгии и т.д., диспротеинемия)
Холестатический ( уровня прямого билирубина, ЩФ, ХС, зуд кожи, ксантемы и ксантелазмы, желтуха)
Геморрагический синдром ( факторов свертывания II, V, VII, кровоточивость)
Синдром печеночной недостаточности (включает печ. энцефалопатию, желтуху, асцит, кровот-ь)
Синдром гиперспленизма (ув. селезенки, анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
Диспептический(потеря аппетита, отрыжка, горечь во рту, непереносимость жирной пищи, наруш. стула)
Астеноневрастенический (слабость, выраженная утомляемость, наруш. сна, нервозность и т.д.)
Синдром малых печеночных признаков (телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, петехии и экхимозы, повышенная кровоточивость)

Синдром портальной гипертензии

Слайд 31

Телеангиэктазия

Телеангиэктазия

Слайд 32

ГИНЕКОМАСТИЯ

ГИНЕКОМАСТИЯ

Слайд 33

Лабораторная диагностика Увеличение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы Увеличение количества билирубина в

Лабораторная диагностика

Увеличение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы
Увеличение количества билирубина в крови (в

основном за счет прямой фракции).
В ОАК выявляется >СОЭ, лейцоцитоз, реже - лейкопения.
Нарушения белкового обмена: > СРБ, диспротеинемия (> гамма-глобулинов,< альбумина)
Изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая).
Моча становится темной ( уробилиногена в моче); Кал обесцвечивается (<стеркобилина).
Биопсия печени, гистологическое и иммуногистохимическое исследование;
Снижение протромбина (про протромбиновый индекс)
При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита.
При гепаторенальном синдроме в моче незначительная протеинурия, в крови мочевина и креатинин
Слайд 34

Инструментальная диагностика УЗИ : гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение

Инструментальная диагностика

УЗИ : гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение

размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии.
ФГДС: варикозное расширение вен пищевода и желудка
Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен пищевода, неровность контуров пищевода и желудка;
Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита.
Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени.
Биопсия печени.
Лапароскопия - макроскопическая картина имеющихся изменений брюшной полости
Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.
Слайд 35

1 КТ брюшной полости. Цирроз печени. Диспропорциональная гипертрофия сегментов.

1

КТ брюшной полости.
Цирроз печени. Диспропорциональная гипертрофия сегментов.

Слайд 36

1 Цирроз печени с уменьшением объема органа

1
Цирроз печени с уменьшением объема органа

Слайд 37

1 Цирроз печени, асцит

1
Цирроз печени, асцит

Слайд 38

Оценка степени тяжести цирроза печени в основном проводится по диагностическим критериям

Оценка степени тяжести цирроза печени в основном проводится по диагностическим критериям

Чайлд-Пью

Низкая необходимость в ТП

Умереннаяя необходимость в ТП

Высокая необходимость в ТП

Слайд 39

Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени, или Шкала MELD ,

Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени, или Шкала MELD , предназначена для

оценки относительной тяжести заболевания и прогноза жизни у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности (ожидающих трансплантации печени).

Чем выше индекс MELD – тем хуже состояние печени, и тем выше пациент в списке ожидания на трансплантацию печени

Слайд 40

Слайд 41

Этиотропная терапия цирроза печени При вирусной этиологии - противовирусное лечение. При

Этиотропная терапия цирроза печени

При вирусной этиологии - противовирусное лечение.
При аутоиммуном

циррозе и циррозе с синдромом гиперспленизма - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона. При неэффективности:преднизолон+азотиоприн.
При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторы производные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или хенофальк).
При первичном биллиарном циррозе печени - препараты антихолестатического действия (холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин; метотрексат.
Слайд 42

Симптоматическая терапия цирроза печени Гепатопротекторы: гептрал, урсофальк, эссенцеале форте, силимарин и

Симптоматическая терапия цирроза печени

Гепатопротекторы: гептрал, урсофальк, эссенцеале форте, силимарин и др;

Их эффективность не была доказана ни в одном проспективном рандомизированном клиническом исследовании
Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозо-поливитаминные комплексы.
При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или и/или пребиотиков.
При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в течение 14 дней.
Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты.
При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.
Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д–пеницилламин, колхицин.
Слайд 43

Некоторые последние исследования показали роль селезеночных лимфоцитов (Т-популяция, в частности Т-клеток

Некоторые последние исследования показали роль селезеночных лимфоцитов (Т-популяция, в частности Т-клеток FOXP3 + (Tregs))

и выделение их цитокинов по воротной вене в печень (в основном, это TGF-β1, или трансформирующий фактор роста).
У мышей, которым смоделировали цирроз печени и выполнили спленэктомию, уменьшалось количество TGF-β1
в крови*

*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5442653/

Спленэктомия – путь к уменьшению прогрессирования цирроза печени?

Слайд 44

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Асцит; Печеночная кома; Печеночная энцефалопатия; Кровотечения из варикозно

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Асцит;
Печеночная кома;
Печеночная энцефалопатия;
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка,

кишечника;
Вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис);
Гепаторенальный синдром;
Трансформация в рак;
Тромбоз воротной вены;
Образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе);
Бактериальный асцит, перитонит;
Слайд 45

Печеночная энцефалопатия - синдром, охватывающий̆ комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся

Печеночная энцефалопатия - синдром, охватывающий̆ комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся

при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтровании крови.
Слайд 46

Т.к. основной утилизатор аммиака – печень – не выполняет свою функцию,

Т.к. основной утилизатор аммиака – печень – не выполняет свою функцию,

астроциты берут на себя роль утилизатора аммиака путем синтеза в них глутатиона, который тормозит активность нейронов
Слайд 47

Роль кишечной микрофлоры в патогенезе печеночной энцефалопатии Matteo Garcovich et al.

Роль кишечной микрофлоры в патогенезе печеночной энцефалопатии

Matteo Garcovich et al. Prevention

and treatment of hepatic encephalopathy: Focusing on gut microbiota. World J Gastroenterol. 2012 Dec 14; 18(46): 6693–6700.
Слайд 48

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) СБП –состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

СБП –состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при циррозе

печени, когда точный̆ источник и путь заражения неизвестен.
Диагноз основывается на данных диагностического парацентеза и устанавливается при повышении числа полиморфно-ядерных нейтрофилов в 1 мл асцитической жидкости более 250 и положительном результате посева жидкости. Все пациенты с циррозом и асцитом находятся в группе риска развития СПБ.
Слайд 49

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) В патогенезе два фактора: – дефекты иммунной

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

В патогенезе два фактора: – дефекты иммунной системы, которые

проявляются снижением бактерицидной активности асцитической жидкости, ухудшением фагоцитарной активности, дефицитом компонента комплимента 3b и функциональной недостаточностью лейкоцитов. – проникновение бактерий в асцитическую жидкость. Большая роль транслокации кишечной флоры. При ПГ повышается проницаемость кишечной стенки для микроорганизмов. Это сочетается с избыточным количеством бактерий в тонкой кишке.
Данное предположение подтверждается тем, что у 70% больных в асцитической жидкости выявляют кишечную микрофлору.
Слайд 50

Механизм развития асцита и отеков при циррозе печени Повышение давление в

Механизм развития асцита и отеков при циррозе печени
Повышение давление в системе

воротной вены (портальная гипертензия транссудация)
Нарушение инактивации антидиуретического гормона и альдостерона
( реабсорбция Na, экскреция K+)
Нарушение синтеза альбуминов печенью ( онкотического давления крови)
Недостаточность лимфатической системы (сброс большого количества плазмы в систему лимфатических капиллярах из-за высокого сопротивления в синусоидах пропотевание лимфы через печень в брюшную полость)
Слайд 51

1 Что такое портальная гипертензия? Синдром портальной гипертензии (ПГ) – патологическое

1

Что такое портальная гипертензия?
Синдром портальной гипертензии (ПГ) – патологическое состояние, при

котором происходит повышение давления в системе воротной крови выше 200 мм. вод. ст. , обусловленное препятствием портальному кровотоку.

ПГ – неблагоприятный прогностический фактор ЦП
Средняя продолжительность жизни при развитии ПГ сокращается до 18 месяцев
Пищеводно-желудочные кровотечения – причина смерти 51% больных с ПГ
Этиология ПГ – 80% цирроз печени, 20% - внепеченочный блок

Слайд 52

Уровни блока при портальной гипертензии Надпеченочный блок Кардиомегалии, Застойная сердечная недостаточность,

Уровни блока при портальной гипертензии

Надпеченочный блок
Кардиомегалии,
Застойная сердечная недостаточность, правожелудочковая недостаточность
Сдавление

НПВ
Синдром Бадда-Киара (обструкция основных стволов печеночных вен)
Слайд 53

Уровни блока при портальной гипертензии Внутрипеченочный блок Цирроз печени Обширные опухоли

Уровни блока при портальной гипертензии

Внутрипеченочный блок
Цирроз печени
Обширные опухоли печени
Сдавление НПВ
Синдром Бадда-Киара

(обструкция основных стволов печеночных вен)
Слайд 54

Уровни блока при портальной гипертензии Подпеченочный блок Тромбоз воротной вены Сдавление

Уровни блока при портальной гипертензии

Подпеченочный блок
Тромбоз воротной вены
Сдавление воротной вены обширной

опухолью желудка/поджелудочной железы
Слайд 55

Грозным осложнением портальной гипертензии служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и

Грозным осложнением портальной гипертензии служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и

желудка – критическое состояние, летальность которого составляет 20% в течение 6 недель

При циррозе печени класса А по Чайлд – Пью ВРВ развивается у 40% пациентов, а при классе С уже у 85% больных.

Слайд 56

1

1

Слайд 57

1 ЭндоУЗИ - ВРВ пищевода

1

ЭндоУЗИ - ВРВ пищевода

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Подходы к лечению портальной гипертензии I. Медикаментозное снижение портального давления II.

Подходы к лечению портальной гипертензии

I. Медикаментозное снижение портального давления
II. Декомпрессия портальной

системы – порто-кавальное шунтирование
Тотальное
Селективное
Парциальное
III. Разобщение порто-кавальных связей
Прямые вмешательства на ВРВ
Деваскуляризация органа
Транссекция и пищеводно-желудочные резекции
IV. Трансплантация печени (для больных с циррозом печени
Слайд 61

Лечение ВРВ пищевода и желудка

Лечение ВРВ пищевода и желудка

Слайд 62

1

1

Слайд 63

1

1

Слайд 64

Операция TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) – трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование 1 2 3 4

Операция TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) – трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование

1

2

3

4

Слайд 65

1 TIPS

1

TIPS

Слайд 66

1 TIPS

1

TIPS

Слайд 67

Лечение ВРВ пищевода и желудка Терапия геморрагического шока. Фармакотерапия (сандостатин, вазопрессин)

Лечение ВРВ пищевода и желудка

Терапия геморрагического шока.
Фармакотерапия (сандостатин, вазопрессин)
Склеротерапия

(при немассивном кровотечении).
Зонд Блейкмора (при неэффективности консервативных мероприятий зондирование длится, 6, максимально 12 часов, при остановке кровотечения - склеротерапия).
Хирургическое лечение проводят при рецидивах кровотечения после склеротерапии; при повторных кровотечениях на протяжении 48 часов после достижения гемостаза проведением склеротерапии, при необходимости применения более 6 л крови на протяжении суток.
Слайд 68

1

1

Слайд 69

1

1

Слайд 70

1

1

- Предыдущая
Римско-католический приход Воздвижение Святого Креста
Следующая -
Учебно-наглядные пособия по курсу Информатика и ИКТ

Похожие презентации

Спондилодез краниовертебральной области
Конфликты. Типы конфликтов
Повышение эффективности ухода за кожными покровами пациентов в ОРИТ
Основы педиатрии и гигиены
Движение без боли. Здоровье и молодость вместе с Devita
Introduction in topographic anatomy and operative surgery
Оценка иммунного статуса у детей
Клинический случай. Меланома мягкой мозговой оболочки
Болезни новорожденных
Заболевания периферических артерий (артериальная недостаточность)
Лекарственная аллергия..Анафилактический шок
Классификация антимикробных препаратов. Подбор АБК для лечения
Электрожарақаттар
Инфаркт миокарда
Бронхиальная астма
Чувствительность и боль. Виды чувствительности
Стеноз митрального клапана
РНК вирусы
Өңеш рагы
Сауықтырудың дәстірлі емес тәсілдері. Цигун емі
Балалардағы СПИД/ВИЧ. ВИЧ инфекциясының консультациясы мен тесті. ВИЧ инфекциясы бар науқастарды жүргізу
Митральная недостаточность
Аскаридоз у человека
Seminar. Leadership and ethics in healthcare
Benzodiazepines
Глистные заболевания (гельминтозы)
Всемирный день борьбы со СПИДом
Системно-динамическая модель мотивации М.Ш. Магомед-Эминова
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть