Антиангинальные и антиишемические средства. Коронарная болезнь сердца

Июль 29, 2022

Главная
Медицина
Антиангинальные и антиишемические средства. Коронарная болезнь сердца

Содержание

3. Литература Джанашия П.Х. и др. – Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболевания. М., 1997. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-блокаторы.
4. Стенокардия (angina pectoris) — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего,
5. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и
6. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода (ПМО2)
7. Ишемия миокарда – несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком потребностям аэробного синтеза АТФ в митохондриях, необходимого для
8. При дефиците кислорода активизируется анаэробный путь синтеза АТФ через расщепление запасов гликогена с накоплением лактата, снижением
9. Периоды ишемических эпизодов сопровождаются последовательно совмещенными или разнесенными по времени адаптационно – дезадаптационными этапами: метаболическая адаптация
10. функциональная адаптация – «гибернация миокарда» (снижение сократительной функции миокарда соответственно уровню энергофосфатов), биологическая реабилитация – «оглушенность
11. Новой стратегией в фармакологической защите сердца от ишемических и реперфузионных повреждений является использование ингибиторов Na+/H+–обменника в
12. Это приводит к возрастанию внутриклеточной концентрации ионов Na+, которому также способствует ингибирование Na+/К+–АТФазы – основного механизма
14. Ингибиторы Na+/H+ – обмена оказывают свое кардиозащитное действие при ишемии, частично блокируя эту последовательность ионного обмена
15. В настоящее время ингибирование Na+/H+ – переносчика стало методом защиты сердца, который все чаще применяется в
16. Изменения деятельности сердца с возрастом затрагивают, в первую очередь энергетический обмен. При этом замедляется использование жирных
17. Чаще всего грудную жабу вызывают отрицательный эмоциональный стресс, физическая нагрузка, или она возникает при употреблении пищи.
18. Длительность болей – не более 10 минут. Быстрый и полный эффект от нитроглицерина. Эти критерии в
19. Совсем недавно в число общепринятых клинических форм ИБС входили: 1 – стенокардия покоя и напряжения, 2
20. В настоящее время на основании данных, полученных с позиций клеточных – субклеточных и молекулярных механизмов функционирования
21. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения в экономически развитых
22. 3–4
23. Механизмы гибели клеток
24. Наиболее частые причины стенокардии. Атеросклероз Спазм венечных артерий Васкулит
26. Развитие атеросклероза кровеносного сосуда
27. ИБС связанна с высоким риском развития инфаркта миокарда
28. В основе “обострений” ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в
30. Терапевтические мероприятия Изменение образа жизни Противодействие факторам риска ИБС Назначение медикаментозных препаратов для предупреждения и устранения
31. Медикаментозное лечение Антиагреганты Кислота ацетисалициловая Тиклопедин Клопидогрел Нитраты и нитратоподобные средства Нитроглицерин Пролонгированные нитраты Нитратоподобные средства:
32. Адреноблокаторы (некардиоселективные и кардиоселективные) Антагонисты кальция. Производные: дигидропропиридина, фенилалкиламина, бензотиазипина Метаболические препараты Предуктал Гиполипидемические средства: Статины
49. Антиагреганты - действие направлено на предотвращение объединения (агрегации) клеточных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) и разрушение таких
50. В результате разрыва атеросклеротической бляшки обнажившиеся компоненты соединительнотканного матрикса (коллаген, фактор Виллебранда, фибронектин, лиминин, витронектин и
51. Активированные и изменившие свою форму тромбоциты высвобождают индукторы последующей взрывной самоускоряющейся агрегации: АДФ, серотонин, фактор 3
52. В результате возникает вторая волна агрегации тромбоцитов и образуется тромбоцитарный агрегат (“белый” тромб). Следует помнить, что
53. Антиагреганты
54. Антитромбоцитарные препараты: аспирин (ацетилсалициловая кислота); тиклопидин (тиклид); клопридогел; курантил (дипиридамол).
55. Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)
56. Эффективность доз аспирина менее 160 мг, 160–325 м, 500–1500 мг в суткиоказалась примерно одинаковой. Это позволило
57. Побочные эффекты. Небольшие болевые ощущения в эпигастрии (примерно в 20–30% случаев при длительном применении); диспептические явления:
58. Противопоказания. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; при геморрагическом диатезе; при беременности (последний триместр);
59. Применение аспирина у больных ИБС и АГ уменьшало частоту летальных и нелетальных ИМ на 36%, а
60. ТИКЛОПИДИН (Тiclopidine) Тиклид Является производным тиенопиридина и обладает отчетливыми антитромбоцитарными свойствами.
61. Блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, подавляет их адгезияю, уменьшает связывание фибриногена с IIb/IIIа рецепторами тромбоцитов на заключительном этапе
62. Используютв кардиохирургической практике в виде коротких (до 1–2 месяцев) курсов антитромбоцитарной терапии после операции аортокоронарного шунтирования
63. Противопоказания. Геморрагические диатезы, в том числе геморрагические инсульты; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; лейкопения, тромбоцитопения,
64. Побочные эффекты Диспептические расстройства; крапивница; эритематозные сыпи; геморрагические осложнения; лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения; повышение содержания ЛНП и
65. Клопидогрел*Clopidogrelum* Селективно и необратимо блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, подавляет их активацию, уменьшает количество функционирующих
66. Его эффективность выше тиклопидина , а риск возникновения нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств меньше,
67. КУРАНТИЛ - CURANTYL
68. Оказывает влияние как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов. Тормозит их адгезию, потенцирует антиагрегационный
69. Стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана A2, тормозит обратный захват аденозина эритроцитами (возможно, путем
70. Аденозин стимулирует аденилатциклазу и, в свою очередь, увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах. Наряду с этим он
71. Положительном влияет на эндотелиальную функцию. Такое сочетание делает препарат незаменимым при длительном лечении больных со стабильной
72. По данным некоторых широкомасштабных плацебоконтролируемых исследований, длительный прием курантила в дозе 225 мг в сутки позволяет
73. Побочные эффекты. Нежелательные эффекты при длительном приеме курантила встречаются относительно редко, в основном при назначении дозы
74. Противопоказания. Острый ИМ или нестабильная стенокардия; субаортальный стеноз; тяжелая почечная и сердечная недостаточность; выраженные нарушения сердечного
75. абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют
76. Абсиксимаб представляет собой “химерные” антитела, состоящие из Fab-фрагментов мышиных антител.
77. Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики “обострений” ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она
78. Антиангинальные средства Препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии
79. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом
80. Классификация 1. Нитраты и молсидомин. 2. β-адреноблокаторы. 3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).
81. Нитраты и молсидомин Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики
82. Механизм действия В сосудах здорового человека любое воздейстие на эндотелий (увеличение напряжения сдвига при ускорении кровотока,
83. Последний не только предотвращает сосудистый спазм, но и вместе с простациклином ингибирует процесс адгезии и агрегации
84. У больных ИБС резко снижена продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NО) и других дилатирующих факторов и, наоборот,
85. Нитраты при парентеральном введении или сублингвальном применении быстро проникают внутрь сосудистого эндотелия и гладкомышечной клетки, являясь
86. Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки. Однако
88. Непосредственное коронарорасширяющее действие нитратов в дозах, используемых в клинике, выражено незначительно и не имеет определяющего значения
89. Тем не менее прием нитратов закономерно сопровождается увеличением коронарного кровотока. Это происходит преимущественно за счет уменьшения
90. Механизм действия нитроглицерина.
92. Классификация нитратов. Нитроглицерин; изосорбида динитрат; изосорбида 5-мононитрат.
93. Практическая классификация 1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч). 2. Нитраты умеренно пролонгированного действия
94. Препараты нитроглицерина
96. Накожные аппликации нитроглицерина:
97. 2% нитромази – нитро, нитрол, нитронг. Действие 4-8 часов, доза подбирается индивидуально. Средние дозы 12,5-50,0 мм;
98. Препараты изосорбида динитрата (ИСДН): Нитросорбид в таблетках по 10 и 20 мг, Дигнонитрат в капсулах ретард
99. Оральные аэрозоли изосорбида динитрата: Изомак спрей во флаконах по 20 мл, содержащих 1,25 мг, Изокет аэрозоль
100. Изокет Аэрозоль - спрей, готовый к употреблению, при каждом впрыскивании высвобождающий 1,25 мг изосорбида динитрата. Позволяет
101. Обладает более продолжительным действием по сравнению с нитроглицерином. Одна доза Изокета Аэрозоля по эффективности равна двум
102. Для удобства применения Изокет Аэрозоль выпускается в стеклянных бутылочках, пациент может следить за содержанием препарата, и
103. Подготовка к впрыскиванию При первом использовании необходимо очистить "носик" - нажать на крышку бутылочки и распылить
105. Препараты изосорбид 5-мононитрата (ИС-5-МН): Таблетки ИС-5-МН обычного типа (монизид, изомонат, сорбимон, мономак, пентакард, моноцинк, эфокс) выпускаются
107. Нитратоподобные средства (группа сиднонимов): Молсидомин (таблетки по 2 мг) является преимущественно венозным вазодилататором, по механизму действия
108. В печени молсидомин трансформируется в активный метаболит SIN–1А, который выделяет оксид азота (NО), что, сопровождается отчетливым
109. Характерно, что в отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование оксида азота без участия SH-групп. Это
110. Нитратоподобные средства (группа сиднонимов): Корватон (оригинальный препарат молсидомина) выпускается в таблетках по 4 и 8 (ретард)
111. Нитратоподобные средства (группа сиднонимов): Сиднофарм в таблетках по 2 мг. Этот препарат по эффективности уступает корватону,
112. бета-адреноблокаторы
114. Некардиоселективные бета-блокаторы: Без симптомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) по 40 мг 3 раза/сутки, надолол (коргард)
115. Кардиоселективные бета-блокаторы: а) без симпатомиметической активности: метопролол (беталок, спесикор) – 50-10 мг 2 раза/сутки; талинолол (корданум)
116. Кардиоселективные бета-блокаторы: В настоящее время получена новая группа бета-блокаторов с вазодилатирующим эффектом за счет альфа-блокирующего действия,
117. Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов Застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая гликозидами и дицретиками. Бронхиальная астма и
118. Относительные противопоказания к назначению бета-блокаторов Перемежающаяся хромота и синдром Рейно. Инсулинозависимый сахарный диабет. Язвенная болезнь желудка
119. Антагонистьы кальция
121. Блокада кальциевых каналов клеточных мембран кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов сосудистой стенки Расширение сосудов сопротивления Снижение сократимости
122. Производные дигидропропиридина: Нифедипин (адалат, коринфар, кордипин) в дозе 10-20 мг 3 раза/сутки; Никардипин (карден, пердипин) по
123. Производные фенилалкиламина: Верапамил (изоптин, финоптин) по 40-80 мг 3-4 раза/сутки; Верапамил-ретард (изоптин-ретард, депо-финоптин) по 240 мг
124. Производные бензотиазипина: Дилтиазем (кардил, дилзем, дильрен, тилдием) по 30-40 мг 3-4 раза/сутки; Дилтиазем-ретард (тиакем, депо-кардил) по
125. Побочные действия: глоссостоматит, отеки лодыжек, запоры, гиперемия кожи. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия.
126. Побочные действия: глоссостоматит, отеки лодыжек, запоры, гиперемия кожи. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия.
127. Метаболические препараты (цитопротекторы) В ходе экспериментальных и клинических исследований было доказано, что продуктал в дозе 20
129. Статины: Ловастатин (мевакор) в таблетках по 10-40 мг/сутки; Правастатин (липостат) в таблетках по 5, 10 мг/сутки;
130. Принципы лечения инфаркта миокарда Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующее: купирование болевого приступа, ограничение
132. Лечение инфаркта миокарда Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин, который вводят внутривенно дробно
133. Тромболитическая терапия Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для
134. Лечение инфаркта миокарда В более поздние сроки применяются β-адреноблокаторы, применение которых на 3-и сутки снижает летальность
136. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Литература
Джанашия П.Х. и др. – Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболевания. М., 1997.
Сидоренко Б.А.,

Преображенский Д.В. Бета-блокаторы. М., 1996.
Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. М., 1997.
Руководство по клинической фармакологии и фармакотерапии (под ред. Ю.Б.Белоусова и соавт.). 1993.
Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М., 1981.
Руководство по кардиологии (под. ред. Е.И.Чазова). М., 1982.
Кардиология, 1994, N 3-4, с.49-63.
Медикал Маркет, N 27 (4, 1997), с.12-16.

Слайд 4

Стенокардия (angina pectoris) — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта

или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Слайд 5

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между

потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Слайд 6

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие объема коронарного кровотока величине потребления

миокардом кислорода (ПМО2)

Слайд 7

Ишемия миокарда – несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком потребностям аэробного синтеза

АТФ в митохондриях, необходимого для энергообеспечения насосной деятельности сердца при данной частоте сердечных сокращений, преднагрузке, постнагрузке и сократительном состоянии сердечной мышцы

Слайд 8

При дефиците кислорода активизируется анаэробный путь синтеза АТФ через расщепление запасов

гликогена с накоплением лактата, снижением внутриклеточного уровня рН и перегрузкой кардиомиоцитов ионами кальция, манифистируемое диастоло–систолической дисфункцией.

Слайд 9

Периоды ишемических эпизодов сопровождаются последовательно совмещенными или разнесенными по времени адаптационно

– дезадаптационными этапами: метаболическая адаптация – «ишемическое прекондиционирование» (реализация различных путей внутриклеточного метаболизма),

Слайд 10

функциональная адаптация – «гибернация миокарда» (снижение сократительной функции миокарда соответственно уровню

энергофосфатов), биологическая реабилитация – «оглушенность миокарда» (восстановление сократительной функции) или гибель миокардиальных клеток (апоптоз).

Слайд 11

Новой стратегией в фармакологической защите сердца от ишемических и реперфузионных повреждений

является использование ингибиторов Na+/H+–обменника в сарколемме. В нормальных условиях сарколеммальный Na+/H+–обменник не активирован. При ишемии в ответ на быстро развивающийся внутриклеточный ацидоз и, возможно, на другие стимулирующие факторы его активность повышается.

Слайд 12

Это приводит к возрастанию внутриклеточной концентрации ионов Na+, которому также способствует

ингибирование Na+/К+–АТФазы – основного механизма выведения Na+ из миоцита. В свою очередь, с накоплением ионов Na+ увеличивается вход ионов Са++ внутрь клетки через Na+/Са++–обменник, что способствует «Са++–перегрузке»

Слайд 13

Слайд 14

Ингибиторы Na+/H+ – обмена оказывают свое кардиозащитное действие при ишемии, частично

блокируя эту последовательность ионного обмена при ишемии. К настоящему времени синтезировано несколько групп ингибиторов, обладающих исключительно высоким сродством к Na+/H+ – транспортеру и низким – к Na+/Са++ – обменнику и Na+/HСО3– – симпортеру.

Слайд 15

В настоящее время ингибирование Na+/H+ – переносчика стало методом защиты сердца,

который все чаще применяется в клинике, к ним относится 4–изопропил–3–метилсульфонил–бензоилгуанидин–метансульфоната.

Слайд 16

Изменения деятельности сердца с возрастом затрагивают, в первую очередь энергетический обмен.

При этом замедляется использование жирных кислот в процессах биологического окисления в миокарде, уменьшается способность миокарда использовать в качестве энергетического субстрата молочную кислоту, уменьшается количество митохондрий, снижается активность ферментных систем клеточного дыхания, в результате количество потребляемого кислорода миокардом уменьшается. Уменьшение интенсивности окислительных процессов в стареющем сердце сопровождается также снижением концентрации АТФ и креатинфосфата в кардиомиоцитах и как следствие — сократительной функции миокарда (Б.И. Ткаченко, 1998).

Слайд 17

Чаще всего грудную жабу вызывают отрицательный эмоциональный стресс, физическая нагрузка, или

она возникает при употреблении пищи.

Слайд 18

Длительность болей – не более 10 минут.
Быстрый и полный

эффект от нитроглицерина. Эти критерии в наибольшей степени относятся к стенокардии напряжения. Кроме того, стенокардия может появляться тягостными ощущениями в виде стеснения, сдавления или тяжести за грудиной или в области сердца.

Слайд 19

Совсем недавно в число общепринятых клинических форм ИБС входили:
1 – стенокардия

покоя и напряжения,
2 – нестабильная стенокардия,
3 – острый коронарный синдром (предынфарктное состояние),
4 – инфаркт миокарда – которые с позиций сегодняшнего понимания патологических процессов при ишемической атаке не могут объяснить ряд состояний, с которыми сталкиваются в клинической практике кардиологи

Слайд 20

В настоящее время на основании данных, полученных с позиций клеточных –

субклеточных и молекулярных механизмов функционирования кардиомиоцитов, сформулировано современное понимание «новых ишемических синдромов» – «оглушенный миокард» («Myocardil Stunning»), «гибернирующий – уснувший миокард» («Myocardil Hybernatin»), «прекондиционирование» («Preconditioning»), «прекондиционирование – второе окно защиты» («Second Window Of Protection – SWOP»).

Слайд 21

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной

смертности населения в экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г. 56,5% от общей смертности; из них около половины приходится на смертность от ИБС.

Слайд 22

3–4

Слайд 23

Механизмы гибели клеток

Слайд 24

Наиболее частые причины стенокардии.
Атеросклероз
Спазм венечных артерий
Васкулит

Слайд 25

Слайд 26

Развитие атеросклероза кровеносного сосуда

Слайд 27

ИБС связанна с высоким риском развития инфаркта миокарда

Слайд 28

В основе “обострений” ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв

атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного (“белого”), а затем фибринного (“красного”) пристеночного тромба.

Слайд 29

Слайд 30

Терапевтические мероприятия
Изменение образа жизни
Противодействие факторам риска ИБС
Назначение медикаментозных препаратов для предупреждения

и устранения приступов стенокардии
Отработка оптимальных двигательных режимов
Санаторно-курортное лечение
Физиотерапевтическое лечение

Слайд 31

Медикаментозное лечение
Антиагреганты
Кислота ацетисалициловая
Тиклопедин
Клопидогрел
Нитраты и нитратоподобные средства
Нитроглицерин
Пролонгированные нитраты
Нитратоподобные средства: молсидомин, сиднофарм

Слайд 32

Адреноблокаторы (некардиоселективные и кардиоселективные)
Антагонисты кальция. Производные: дигидропропиридина, фенилалкиламина, бензотиазипина
Метаболические препараты
Предуктал
Гиполипидемические средства:

Статины

Слайд 33

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Слайд 45

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

Антиагреганты - действие направлено на предотвращение объединения (агрегации) клеточных элементов крови

(эритроцитов, тромбоцитов) и разрушение таких агрегатов. Антиагреганты применяются для предупреждения тромбообразования в комплексной терапии ишемической болезни сердца, тромбофлебита, нарушений мозгового кровообращения и др.

Слайд 50

В результате разрыва атеросклеротической бляшки обнажившиеся компоненты соединительнотканного матрикса (коллаген, фактор Виллебранда,

фибронектин, лиминин, витронектин и др.), а также детрит липидного ядра, содержащий тканевой тромбопластин, активируют тромбоциты. Последние с помощью гликопротеидных рецепторов (Iа, Ib), расположенных на поверхности тромбоцитов, и фактора Виллебранда прилипают (адгезируют) к поверхности поврежденной бляшки, образуя здесь монослой тромбоцитов, рыхло связанных с поврежденным эндотелием.

Слайд 51

Активированные и изменившие свою форму тромбоциты высвобождают индукторы последующей взрывной самоускоряющейся агрегации:

АДФ, серотонин, фактор 3 и фактор 4 тромбоцитов, тромбоксан, адренали и др. (“реакция высвобождения”). Одновременно активируется метаболизм арахидоновой кислоты и при участии ферментов циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2, который также обладает мощным агрегирующим, а также вазоконстрикторным действием.

Слайд 52

В результате возникает вторая волна агрегации тромбоцитов и образуется тромбоцитарный агрегат (“белый” тромб).

Следует помнить, что в процессе этой стадии агрегации тромбоциты плотно связываются друг с другом с помощью молекул фибриногена, которые, взаимодействуя с рецепторами IIb/IIIа тромбоцитов, плотно “сшивают” кровяные пластинки между собой. Одновременно с помощью фактора Виллебранда тромбоциты прикрепляются к подлежащему субэндотелию.
В дальнейшем активируется система коагуляции гемостаза и образуется фибринный тромб

Слайд 53

Антиагреганты

Слайд 54

Антитромбоцитарные препараты:
аспирин (ацетилсалициловая кислота);
тиклопидин (тиклид);
клопридогел;
курантил (дипиридамол).

Слайд 55

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)

Слайд 56

Эффективность доз аспирина менее 160 мг, 160–325 м, 500–1500 мг в суткиоказалась примерно одинаковой.

Это позволило рекомендовать аспирин в суточной дозе 160–325 мг в сутки для лечения больных ИБС. Обычно используют дозы 100–325 мг в сутки. Более высокие дозы препарата угнетают выработку простациклина и приводят к росту числа побочных эффектов. Лечение аспирином должно проводиться длительно (практически в течение всей жизни больного).

Слайд 57

Побочные эффекты.
Небольшие болевые ощущения в эпигастрии (примерно в 20–30% случаев при длительном применении);

диспептические явления: тошнота, диарея, изредка рвота;
желудочно-кишечные и другие кровотечения (в 5–8% случаев при длительном приеме);
бронхоспазм;
гиперчувствительность к препарату.

Слайд 58

Противопоказания.
При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
при геморрагическом диатезе;
при

беременности (последний триместр);
при повышенной чувствительности к салицилатам.

Слайд 59

Применение аспирина у больных ИБС и АГ уменьшало частоту летальных и нелетальных ИМ на

36%, а летальность от коронарных осложнений — на 15% (широкомасштабное исследование Hypertension Optimal Treatment, HOT, включавшее 26 000 пациентов).

Слайд 60

ТИКЛОПИДИН (Тiclopidine) Тиклид
Является производным тиенопиридина и обладает отчетливыми антитромбоцитарными свойствами.

Слайд 61

Блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, подавляет их адгезияю, уменьшает связывание фибриногена с IIb/IIIа рецепторами

тромбоцитов на заключительном этапе агрегации. Эффект сопоставим с таковым аспиринаон. Он редко применяется для длительного лечения больных ИБС, в связи с возможными побочными явлениями в виде развития нейтропении, панцитопении и повышения содержания ЛНП и ЛОНП.

Слайд 62

Используютв кардиохирургической практике в виде коротких (до 1–2 месяцев) курсов антитромбоцитарной терапии после

операции аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной баллонной ангиоплатстики. Назначают в дозе 500 мг в сутки в 2 приема. Терапевтический эффект наступает только через 3–5 дней после начала лечения и сохраняется в течение10 дней после отмены препарата.

Слайд 63

Противопоказания.
Геморрагические диатезы, в том числе геморрагические инсульты;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз в анамнезе;
тяжелые поражения печени;
гиперчувствительность к препарату;
беременность и кормление грудью.

Слайд 64

Побочные эффекты
Диспептические расстройства;
крапивница;
эритематозные сыпи;
геморрагические осложнения;
лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения;

повышение содержания ЛНП и ЛОНП.

Слайд 65

КлопидогрелClopidogrelum
Селективно и необратимо блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, подавляет их

активацию, уменьшает количество функционирующих АДФ-рецепторов (без повреждения), препятствует сорбции фибриногена и ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Слайд 66

Его эффективность выше тиклопидина , а риск возникновения нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий

и диспептических расстройств меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг в сутки (однократно).

Слайд 67

КУРАНТИЛ - CURANTYL

Слайд 68

Оказывает влияние как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов.

Тормозит их адгезию, потенцирует антиагрегационный эффект простациклина. В механизме действия существенное значение имеет ингибирование фосфодиэстеразы и повышение содержания цАМФ в тромбоцитах, что приводит к торможению их агрегации.

Слайд 69

Стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана A2, тормозит обратный

захват аденозина эритроцитами (возможно, путем влияния на специальный нуклеозидный транспортер в клеточной мембране), и повышает его концентрацию в крови.

Слайд 70

Аденозин стимулирует аденилатциклазу и, в свою очередь, увеличивает содержание цАМФ в

тромбоцитах. Наряду с этим он влияет на гладкую мускулатуру сосудов и препятствует высвобождению катехоламинов.

Слайд 71

Положительном влияет на эндотелиальную функцию. Такое сочетание делает препарат незаменимым при

длительном лечении больных со стабильной стенокардией. С этой целью курантил назначают в дозе 225 мг в сутки (по 75 мг 3 раза в день). Следует помнить, что теофиллин и некоторые пищевые продукты, содержащие производные ксантинов (кофе, крепкий чай и т.д.), являясь антагонистами курантила, значительно снижают его эффективность.

Слайд 72

По данным некоторых широкомасштабных плацебоконтролируемых исследований, длительный прием курантила в дозе 225

мг в сутки позволяет на 24–30% снизить число ИМ и внезапной сердечной смерти и на 15% — уровня смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Слайд 73

Побочные эффекты.
Нежелательные эффекты при длительном приеме курантила встречаются относительно редко, в основном

при назначении дозы препарата, превышающей 200 мг в сутки, и связаны главным образом с вазодилатирующим эффектом курантила: головные боли, головокружения, шум в ушах, гиперемия кожи лица, небольшая тахикардия. Возможны также диспептические явления (тошнота, диарея, боли в эпигастральной области).

Слайд 74

Противопоказания.
Острый ИМ или нестабильная стенокардия;
субаортальный стеноз;
тяжелая почечная и сердечная недостаточность;

выраженные нарушения сердечного ритма;
выраженный геморрагический синдром;
повышенная чувствительность к препарату.

Слайд 75

абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от

ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов. Препараты препятствуют образованию первичного тромбоцитарного тромба, причем действие их иногда бывает достаточно продолжительным – до полугода.

Слайд 76

Абсиксимаб представляет собой “химерные” антитела, состоящие из Fab-фрагментов мышиных антител.

Слайд 77

Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики “обострений” ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии

и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки.

Слайд 78

Антиангинальные средства
Препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать

другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения.

Слайд 79

Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения

потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением.

Слайд 80

Классификация
1. Нитраты и молсидомин.
2. β-адреноблокаторы.
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты

кальция).

Слайд 81

Нитраты и молсидомин
Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования

и профилактики приступов стенокардии. Впервые эта уникальная способность нитроглицерина была продемонстрирована W. Murrel в 1879 г.

Слайд 82

Механизм действия
В сосудах здорового человека любое воздейстие на эндотелий (увеличение напряжения

сдвига при ускорении кровотока, повышение уровня АД, агрегация тромбоцитов и т.п.) вызывает эндотелийзависимую релаксацию сосуда, в основе которой лежит усиленная продукция расслабляющих факторов, в первую очередь, оксида азота (NO).

Слайд 83

Последний не только предотвращает сосудистый спазм, но и вместе с простациклином ингибирует процесс

адгезии и агрегации тромбоцитов, выполняя, таким образом, важную защитную роль, участвуя в регуляции местного сосудистого тонуса и процесса пристеночной агрегации тромбоцитов.

Слайд 84

У больных ИБС резко снижена продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NО) и других дилатирующих факторов

и, наоборот, повышена продукция вазоконстрикторных субстанций. Это один из главных факторов, способствующих нарушению коронарного кровотока и прогрессированию заболевания.

Слайд 85

Нитраты при парентеральном введении или сублингвальном применении быстро проникают внутрь сосудистого

эндотелия и гладкомышечной клетки, являясь источником экзогенного оксида азота (NО) обеспечивают релаксацию сосудов и в известной степени угнетают процесс агрегации тромбоцитов. Характерно, что для внутриклеточного превращения органических нитратов в оксид азота (NО) требуются соединения, содержащие сульфгидрильные (SH) группы (цистеин).

Слайд 86

Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС

и величины постнагрузки. Однако этот эффект достигается при более высоких концентрациях нитратов, чем при венодилатирующем эффекте: максимальное расширение вен происходит уже после сублингвального применения 0,1–0,2 мг нитроглицерина, тогда как расширение артериол — при приеме 0,4–0,6 мг нитроглицерина

Слайд 87

Слайд 88

Непосредственное коронарорасширяющее действие нитратов в дозах, используемых в клинике, выражено незначительно и не имеет

определяющего значения в формировании антиангинального действия.

Слайд 89

Тем не менее прием нитратов закономерно сопровождается увеличением коронарного кровотока. Это

происходит преимущественно за счет уменьшения КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и, соответственно, величины коронарного кровотока.

Слайд 90

Механизм действия нитроглицерина.

Слайд 91

Слайд 92

Классификация нитратов.
Нитроглицерин;
изосорбида динитрат;
изосорбида 5-мононитрат.

Слайд 93

Практическая классификация
1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч).
2.

Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 ч до 6 ч).
3. Нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта от 6 ч до 24 ч).

Слайд 94

Препараты нитроглицерина

Слайд 95

Слайд 96

Накожные аппликации нитроглицерина:

Слайд 97

2% нитромази – нитро, нитрол, нитронг. Действие 4-8 часов, доза подбирается

индивидуально. Средние дозы 12,5-50,0 мм;
пластыри – нитродерм-ТТС, нитродерм ТТС 5, нитродерм ТТС 10, продолжительностью 10-12 часов. Нитродиск-5, пролонгированного действия в течение 24 часов.

Слайд 98

Препараты изосорбида динитрата (ИСДН):
Нитросорбид в таблетках по 10 и 20

мг,
Дигнонитрат в капсулах ретард по 40, 60, 100 мг,
Изомак в таблетках по 5 и 20 мг и капсулах ретард по 20, 40, 60 мг,
Изодинит в таблетках по 10 и 20 мг, таблетках ретард по 40 мг,
Изокет ретард в таблетках по 20, 40, 60 мг и капсулах по 120 мг,
Кардикет ретард в таблетках по 20, 40, 60 мг и капсулах по 120 мг,
Кардионит в таблетках ретард по 40, 60, 80 мг,
Седокард в таблетках ретард по 20-40 мг,
Этидиниз в капсулах ретард по 20-40 мг,
Майкор ретард в капсулах ретард по 20, 40, 60 мг,
Кардиогард 20 SR в капсулах ретард по 20 мг.

Слайд 99

Оральные аэрозоли изосорбида динитрата:
Изомак спрей во флаконах по 20 мл,

содержащих 1,25 мг,
Изокет аэрозоль во флаконах по 12,4 мл, величина дозы 1,25 мг.
Накожные формы ИСДН: мазь Изокет, в 1 г мази – 10 мг; накожный аэрозоль Изо мак спрей, 1 доза – 30 мг.

Слайд 100

Изокет Аэрозоль - спрей, готовый к употреблению, при каждом впрыскивании высвобождающий

1,25 мг изосорбида динитрата. Позволяет наносить изосорбида динитрат непосредственно на слизистую полости рта, препарат быстро попадает в кровь, и купирование ангинального приступа происходит в течение нескольких секунд.

Слайд 101

Обладает более продолжительным действием по сравнению с нитроглицерином. Одна доза Изокета

Аэрозоля по эффективности равна двум таблеткам ИСДН. При впрыскивании срабатывает механическая помпа, а не используется фреон. Выпускается в стеклянных бутылочках.

Слайд 102

Для удобства применения Изокет Аэрозоль выпускается в стеклянных бутылочках, пациент может

следить за содержанием препарата, и в нужный момент приобрести новую бутылочку. Метка о низком содержании вещества поможет больному не пропустить момент замены

Слайд 103

Подготовка к впрыскиванию При первом использовании необходимо очистить "носик" - нажать

на крышку бутылочки и распылить препарат в воздухе. Теперь аэрозоль готов к употреблению.
Если Аэрозоль не применялся более одного дня, манипуляция повторяется с тем, чтобы последующая доза была клинически полноценной
Употребление Бутылочка должна находиться вертикально с помпой, расположенной сверху. Разбрызгивание проводится в полость рта.

Слайд 104

Слайд 105

Препараты изосорбид 5-мононитрата (ИС-5-МН):
Таблетки ИС-5-МН обычного типа (монизид, изомонат, сорбимон,

мономак, пентакард, моноцинк, эфокс) выпускаются в дозе 5, 10, 20, 40 мг, продолжительность антиангинального эффекта от 4 до 8 часов.

Ретардные формы ИС-5-МН (имдур 60 мг, оликард 40 и 60 мг, моно мак депо 50 и 100 мг) обладают мощным эффектом продолжительностью до 10-12 часов.

Слайд 106

Слайд 107

Нитратоподобные средства (группа сиднонимов):
Молсидомин (таблетки по 2 мг) является преимущественно

венозным вазодилататором, по механизму действия близок к нитратам. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируются в тонком кишечнике.

Биодоступность оставляет 60-70%. В печени из молсидомина образуется активный метаболит SIN-1, выделяющий окись азота. Препарат обладает антиагрегантным действием.

Слайд 108

В печени молсидомин трансформируется в активный метаболит SIN–1А, который выделяет оксид азота (NО),

что, сопровождается отчетливым вазодилатирующим и умеренным антиагрегантным эффектом

Слайд 109

Характерно, что в отличие от органических нитратов, молсидомин стимулирует образование оксида азота

без участия SH-групп. Это объясняет, по-видимому, тот факт, что при лечении молсидомином гораздо реже, чем при применении нитратов, развивается толерантность.

Слайд 110

Нитратоподобные средства (группа сиднонимов):
Корватон (оригинальный препарат молсидомина) выпускается в таблетках по

4 и 8 (ретард) мг.
Антиангинальный эффект 2 мг корватона сравним с действием 10 мг ИСДН. Корватон-форте принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки, ретардная форма – 2 раза в сутки.

Слайд 111

Нитратоподобные средства (группа сиднонимов):
Сиднофарм в таблетках по 2 мг. Этот препарат

по эффективности уступает корватону, содержание в нем молсидомина на 27% ниже должного уровня.

Слайд 112

бета-адреноблокаторы

Слайд 113

Слайд 114

Некардиоселективные бета-блокаторы:
Без симптомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) по 40

мг 3 раза/сутки, надолол (коргард) – 80-100 мг 1 раз/сутки;

С симптомиметической активностью (рекомендуется при относительной брадикардии, нерезко выраженных нарушениях проводимости): окспренолол (тразикор) по 40-60 мг 2-3 раза/сутки, алпренолол (апатин) по 100-200 мг 4 раза/сутки, пролонгированная форма по 200-400 мг 2 раза/сутки, пиндолол (вискен) по 5-10 мг 3 раза/сутки.

Слайд 115

Кардиоселективные бета-блокаторы:
а) без симпатомиметической активности: метопролол (беталок, спесикор) – 50-10

мг 2 раза/сутки; талинолол (корданум) – 400-600 мг/сутки; атенолол (тенормин, атено-бене, армидол, принорм, атенол и др.) – 50-100 мг 2 раза/сутки; бисопролол (конкор) 5-10 мг 2 раза/сутки;
б) с симпатомиметической активностью: ацебутолол (сектраль) по 200 мг 2 раза/сутки, 300 мг 3 раза/сутки.

Слайд 116

Кардиоселективные бета-блокаторы:
В настоящее время получена новая группа бета-блокаторов с вазодилатирующим эффектом

за счет альфа-блокирующего действия, которая успешно применяется при лечении больных стенокардией. К этой группе относятся: дилевалол по 100-400 мг 1-2 раза в сутки, лабеталол по 200 мг 2-4 раза/сутки, карведилол (дилатренд) по 25-50 мг 1-2 раза/сутки; бопиндолол (сандонорм) по 1 мг 1-2 раза/сутки, целипролол (селектол) по 100-250 мг 1-2 раза/сутки.

Слайд 117

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов
Застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая гликозидами

и дицретиками.
Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.
Брадикардия ниже 50 сердечных сокращений в минуту.
Синдром слабости синусового узла.
Атриовентрикулярная блокада II-III степени.

Слайд 118

Относительные противопоказания к назначению бета-блокаторов
Перемежающаяся хромота и синдром Рейно.
Инсулинозависимый сахарный

диабет.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
При назначении рекомендуется постепенный подбор дозы бета-блокатора и постепенная его отмена. Длительное назначение бета-блокаторов может привести к дилатации сердца. Поэтому необходима осторожность в назначении этих препаратов при сниженной сократительной функции миокарда.

Слайд 119

Антагонистьы кальция

Слайд 120

Слайд 121

Блокада кальциевых
каналов клеточных мембран
кардиомиоцитов и гладкомышечных
элементов сосудистой стенки
Расширение

сосудов
сопротивления

Снижение сократимости

Дилатация венечных
артерий

Уменьшение потребности
сердца в О2

Рост доставки О2
к кардиомиоцитам

Ослабление гипоэргоза

Слайд 122

Производные дигидропропиридина:
Нифедипин (адалат, коринфар, кордипин) в дозе 10-20 мг 3 раза/сутки;
Никардипин

(карден, пердипин) по 20-30 мг 3-4 раза/сутки;
Нифедипин-ретард (адалат LA, прокардия XL) по 30 мг 1-2 раза/сутки;
Амлодипин (норваск, амлор) по 5-10 мг 1 раз/сутки. Эти препараты не угнетают проводимость, обладают слабым отрицательным инотропным действием, гипотензивным эффектом.

Слайд 123

Производные фенилалкиламина:
Верапамил (изоптин, финоптин) по 40-80 мг 3-4 раза/сутки;
Верапамил-ретард (изоптин-ретард, депо-финоптин)

по 240 мг 1-2 раза/сутки.
Эти препараты угнетают проводимость, урежают ЧСС, обладают выраженным отрицательным инотропным действием.

Слайд 124

Производные бензотиазипина:
Дилтиазем (кардил, дилзем, дильрен, тилдием) по 30-40 мг 3-4 раза/сутки;
Дилтиазем-ретард

(тиакем, депо-кардил) по 120 мг 1-2 раза/сутки. Дилтиазем занимает промежуточное положение между группой нифедипина и верапамила.

Слайд 125

Побочные действия: глоссостоматит, отеки лодыжек, запоры, гиперемия кожи.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда,

аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия. Короткодействующий нифедипин противопоказан при нестабильной стенокардии.

Слайд 126

Побочные действия: глоссостоматит, отеки лодыжек, запоры, гиперемия кожи.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда,

Слайд 127

Метаболические препараты (цитопротекторы)
В ходе экспериментальных и клинических исследований было доказано, что

продуктал в дозе 20 мг 3 раза/сутки нормализует энергетический метаболизм, препятствует развитию внутриклеточного ацидоза и нарушений, связанных с действием свободных радикалов.

Слайд 128

Слайд 129

Статины:
Ловастатин (мевакор) в таблетках по 10-40 мг/сутки;
Правастатин (липостат) в таблетках по

5, 10 мг/сутки;
Симвастатин (закор) в таблетках по 5-40 мг/сутки;
Флувастатин (лескол) в капсулах по 20-40 мг/сутки.

Препараты из группы статинов применяют однократно перед сном, рекомендуется контроль трансаминаз и креатининфосфокиназы в первые месяцы лечения.

Слайд 130

Принципы лечения инфаркта миокарда
Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующее:

купирование болевого приступа, ограничение размеров первичного очага поражения миокарда и, наконец, профилактика и лечение осложнений.

Слайд 131

Слайд 132

Лечение инфаркта миокарда
Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин,

который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5-30 минут по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2-3 мг на 1 кг массы тела больного.

Слайд 133

Тромболитическая терапия
Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной

коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию (стрептокиназа, пуролаза и др.), либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике.

Слайд 134

Лечение инфаркта миокарда
В более поздние сроки применяются β-адреноблокаторы, применение которых на

3-и сутки снижает летальность за 1 неделю на 13-15% и уменьшает количество повторных инфарктов на 15-18%.
Применение ацетилсалициловой кислоты в первоначальной дозе 300 мг и, в дальнейшем, в небольших дозах 100-250 мг снижает 35-дневную летальность на 23%. Длительное применение снижает частоту повторных инфарктов на 25%.
Низкомолекулярные гепарины (эмоксипарин, фрагмин) существенно эффективнее нефракционированных гепаринов и не требует лабараторного контроля за показателями свёртывания крови.