Беременность и роды при остром аппендиците

беременных: 0,05 - 0,12%
I триместр - 24-30%
II триместр - 42-45%
III триместр - 23-25%
После родов - 6-8%
Простые формы – у 63% беременных
Деструктивные формы – у 37% беременных

Определение. Эпидемиология

анаэробные кокки и кишечная палочка)
Причины, способствующие возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке:
смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой
связанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка
нарушение моторики, опорожняемости и ухудшение кровоснабжения стенки червеобразного отростка
снижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса, что способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса.
возникающая при беременности наклонность к запорам, это ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры
гормональные сдвиги (повышенная секреция прогестерона), приводящие к перестройке лимфоидной ткани

Этиопатогенез острого аппендицита у беременных

V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации)
V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации)
3) Аппендицит, осложненный:
- перитонитом (местным, разлитым, диффузным)
- аппендикулярным инфильтратом
- периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом)
- периаппендикулярным абсцессом
- абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными)
- абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства
- пилефлебитом
- абдоминальным сепсисом

Классификация острого аппендицита

всему животу, позже переходит в правую повздошную область
Тошнота, возможна рвота
Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим
Повышение температуры тела до 38 и выше, но может оставаться нормальной
Пульс в первые сутки учащен до 90-100 в минуту
Появляются типичные для аппендицита симптомы:
- симптом Щеткина — Блюмберга часто выражен, возникает рано. Легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, тк аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой
- симптом Бартоломье-Михельсона (усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных) часто выражен
- симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой повздошной области) не всегда выражен
- симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку) не всегда выражен
Нейтрофильный лейкоцитоз (выше 12-14х109/л )
NB! У беременных лейкоцитоз до 12х109/л - явление физиологическое!

Клиническая картина в I триместре

триместре.
Изменение реактивности организма беременной способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса, а смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кзади не создает условий для его отграничения
Наиболее резкая болезненность может быть не в правой повздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше, в подреберье
Несмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют из-за изменения локализации аппендикса, больших размеров матки и перерастяжения брюшной стенки

Клиническая картина во II триместре

обтурированного мочеточника)
Правосторонний пиелонефрит (с 16 нед., когда аппендикс смещается вверх, аппендицит начинается с болей, пиелонефрит – с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли. Симптом Пастернацкого «+» при пиелонефрите. Пиурия при исследовании мочи – признак пиелонефрита)
Холецистит
Панкреатит
Острый гастрит
Внематочная беременность
Пневмония
Перекрут ножки кисты яичника

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных

6 ч, т.к. у беременных женщин существует серьезная угроза быстрого или даже стремительного развития деструктивных и осложненных форм заболевания!
Жалобы
Анамнез
Динамика заболевания (контролируют динамику температуры тела в течение 2 часов, картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), биохимическое исследование крови, анализ мочи)
Визуальный осмотр живота
Пациентка указывает на локализацию боли методом «указательного пальца»
Поверхностная пальпация, затем глубокая (Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а "плоской рукой", поскольку при ОА ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ)
УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости
Диагностическая лапароскопия (до 16 нед. Беременности и в послеродовом периоде)

Диагностика

доступы при аппендэктомии:
В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопии
Во II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недель беременности (доступ должен быть широким, > 7-9 см)
В III триместре беременности и осложненных формах ОА - нижнесрединная лапаротомия, часто лапаротомия по Пфаннештилю
При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.
Любая форма ОА, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности
Кесарево сечение производится по сугубо акушерским показаниям:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение
при предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки

Лечение