Инфузионная терапия

Август 20, 2022

Главная
Медицина
Инфузионная терапия

Содержание

2. Постулаты инфузионной терапии Потребность в инфузионной терапии (ИТ) возникает когда восполнение дефицита жидкости другими методами (per
3. Постулаты инфузионной терапии Накопление жидкости при неправиль-но выбранной тактики ИТ – является независимым предиктором послеопе-рационной летальности.
4. Постулаты инфузионной терапии О состоянии водного баланса можно судить только косвенно. Критерии «адекватной» инфузионной терапии не
5. Постулаты инфузионной терапии Любая ИТ вызывает перераспределе-ние воды по секторам, вплоть до внутриклеточного. Диагностировать волемическое состо-яние
6. Постулаты инфузионной терапии Гиповолемия ? риск развития гипоперфузии, ССВО, сепсиса и СПОН. Гиперволемия ? риск развития
7. Выбор раствора – коллоиды Нельзя рекомендовать предпочтительное использование того или другого коллоидного раствора При выборе учитывать
8. Выбор раствора – коллоиды Декстраны – практически не использу-ются даже во взрослой практики. ГЭК – не
9. Выбор раствора – коллоиды Коллоиды – могут вызывать более значи-мое ? концентрации Hb по сравнению с
10. Выбор раствора – кристаллоиды Нельзя использовать 0,9% NaCl с целью восполнения объёма в периоперационном периоде (поддержали
11. Выбор раствора – кристаллоиды Для восполнения дефицита жидкости в периоперационном периоде следует использовать сбалансированные растворы на
12. Сбалансированный электролитный раствор Должен быть физиологичным – индифферентным по отношению к плазме крови, т.е.: изотоничным плазме
13. Сбалансированный электролитный раствор Применение сбалансированных кристаллоидов для в/венной инфузии при сравнении с физиологическим раствором привело к
14. Выбор раствора – кристаллоиды Рингер-лактат (р-р Хартмана) – что смущает: 1 моль лактата – 3 моля
15. Выбор раствора – кристаллоиды Метаболизм ацетата 1 моль ацетата – 2 моля О2 и нараба-тывается 1
16. Выбор раствора – кристаллоиды Метаболизм малата элемент цикла трикарбоновых кислот 1 моль малата – требует 1,5
17. Краткая характеристика растворов «*» 30 ммоль/л лактата, на фоне гипоксии возмож-но усугубление лактат-ацидоза (нарушен переход лактата
18. Краткая характеристика растворов «*» 30 ммоль/л ацетата; «+» содержит 27 ммоль / л ацетата и 23
19. Краткая характеристика растворов # – содержит 23 ммоль/л ацетата Р-ры Рингера, Ацесоль, Дисоль, Трисоль – не
20. И что в итог? Полный отказ от р-ра Рингера ( !!! ) 0,9% NaCl – еще
21. Почему отказ от Рингера ? содержит больше хлоридов по сравнению с физиологическим раствором имеет большую осмолярность,
22. Составы растворов Рингера
23. Что может спровоцировать гиперхлоремия гиперхлоремический ацидоз нарастание вазоконстрикции стимулированной норадреналином и ангиотензином II тубуло-гломерулярную реакцию: снижение
24. Что может спровоцировать гиперхлоремия дозозависимое увеличение экспрессии цитокинов TNF-α, IL-6, IL-10 – провоспалительные свойства нарушение гемостаза
25. Постулаты послеоперационной ИТ Правило – большинство пациентов получают избыточное количество натрия и жидкости – развитие интерстициальных
26. Постулаты послеоперационной ИТ Определить состояние – когда потери восполнены и перейти к этапу выведения избыточной жидкости
27. Постулаты послеоперационной ИТ Гипотензия вследствие гиповолемии развивается относительно медленно – поздний признак ! Глюкоза метаболизируется в
29. Скачать презентацию

Слайд 2

Постулаты инфузионной терапии
Потребность в инфузионной терапии (ИТ) возникает когда восполнение дефицита

жидкости другими методами (per os) – невозможно.
Гиповолемия / гиперволемия – опасные состояния в плане развития гипо-перфузии и нарушения транспорта О2.
Перегрузка объемом, Na+ и Cl– – веду-щая причина ? сроков госпитализации и летальности.
Lobo D.N. et al., Clin. Anaesthesiol. – 2006;
20:439–455.

Слайд 3

Постулаты инфузионной терапии
Накопление жидкости при неправиль-но выбранной тактики ИТ – является

независимым предиктором послеопе-рационной летальности.
Garzotto F. et al. Crit. Care. 2016;20:196–210...
Рекомендовать минимально достаточ-ное восполнение дефицита объема – принцип рестриктивной (ограничен-ной) тактики ИТ.

Слайд 4

Постулаты инфузионной терапии
О состоянии водного баланса можно судить только косвенно. Критерии

«адекватной» инфузионной терапии не точны, что влечет риск перегрузки.
Marik P.E., et al. Crit Care Med 2013.
Необходимость инфузионной тера-пии обосновывается на признаках периферической гипоперфузии.
De Robertis E., et al., EJA, 2016.

Слайд 5

Постулаты инфузионной терапии
Любая ИТ вызывает перераспределе-ние воды по секторам, вплоть до

внутриклеточного.
Диагностировать волемическое состо-яние по клиническим признакам точно удается только в 25% случаев.
Saugel B. et al. J. Crit. Care. 2013;28:537–541.

Слайд 6

Постулаты инфузионной терапии
Гиповолемия ? риск развития гипоперфузии, ССВО, сепсиса и СПОН.
Гиперволемия

? риск развития отеков, нарушения функции ЖКТ и др. органов; повышает нагрузку на сердце.
Bundgaard-Neilsen et al., Acta Anesth Scand, 2009; 53:843.

Слайд 7

Выбор раствора – коллоиды
Нельзя рекомендовать предпочтительное использование того или другого коллоидного

раствора
При выборе учитывать паспортные данные и индивидуальные особенности пациента
Возможно использование ГЭК при гоповолемии вследствие кровопотери (при отсутствии признаков ОПП)
Не забывать про альбумин
Marx G. et al. Eur. J. Anaesthesiol., 2016.

Слайд 8

Выбор раствора – коллоиды
Декстраны – практически не использу-ются даже во взрослой

практики.
ГЭК – не используются при сепсисе, ожо-гах, у пациентов в критических состоя-ниях, при ОПП, гипергидратации, тяжелых коагулопатиях, хронической СН.
При интраоперационном применение – ГЭК в сочетании с кристаллоидами и/или альбумином.
Использование желатинов – плохо изучено! Требует доработки.
Marx G. et al. Eur. J. Anaesthesiol., 2016.

Слайд 9

Выбор раствора – коллоиды
Коллоиды – могут вызывать более значи-мое ? концентрации

Hb по сравнению с аналогичным объёмом кристаллоидов, повышают потребность в гемотрансфузии.
Желатины – могут вызывать анафилаксию.
Трансфузия 8 мл/кг цельной крови приводит к ? концентрации Hb на 10 г/л.
Трансфузия 4 мл/кг эритроцитарной мас-сы приводит к ? концентрации Hb на 10 г/л.
Wilson S.M., Walker I.A., 2017

Слайд 10

Выбор раствора – кристаллоиды
Нельзя использовать 0,9% NaCl с целью восполнения объёма

в периоперационном периоде (поддержали все эксперты)
«Смертельное трио»:
либеральная инфузионная терапия;
ЦВД > 8 мм рт.ст.;
доминирующее применение 0,9% NaCl (выраженная, продленная гипер-Cl-емия; ? риск развития ОПП, ДН, энтеропатии и смерти).
Maric P.E. Annals of Intensive Care, 2014, 4:21.
Marx G. et al. Eur. J. Anaesthesiol., 2016.

Слайд 11

Выбор раствора – кристаллоиды
Для восполнения дефицита жидкости в периоперационном периоде следует

использовать сбалансированные растворы на основе малата и ацетата и не использовать растворы на основании лактата (?!).
Предпочтение малату – этот анион не накапливается в организме. Влияние лактата на летальность и сроки госпи-тализации не доказано.
Marx G. et al. Eur. J. Anaesthesiol., 2016.

Слайд 12

Сбалансированный электролитный раствор
Должен быть физиологичным – индифферентным по отношению к плазме

крови, т.е.:
изотоничным плазме
ионный состав максимально схожий составу плазме
минимальное действие на КОС (наличие в составе носителя резервных оснований – предшест-венников бикарбоната)
Zander R. ELHP Practice. 2006; 6

Слайд 13

Сбалансированный электролитный раствор
Применение сбалансированных кристаллоидов для в/венной инфузии при сравнении с

физиологическим раствором привело к более низкой летальности в целом, независимо от ее причины, более низкому применению ПЗТ и развитию стойкой дисфункции почек
N .Engl. J. Med. 2018:378

Слайд 14

Выбор раствора – кристаллоиды
Рингер-лактат (р-р Хартмана) – что смущает:
1 моль лактата

– 3 моля О2;
лактат маркер неадекватной
доставки О2; др. патологи-
ческих состояний;
инфузия может спровоци-
ровать рост уровня лактата;
контроль лактата плазмы и ВЕ.
Ross S.W. et al. J. Trauma Acute Care surg., 2015.

Слайд 15

Выбор раствора – кристаллоиды
Метаболизм ацетата
1 моль ацетата – 2 моля О2

и нараба-тывается 1 моль СО2
необходимые ферменты во всех тканях
протекает значительно быстрее лактата (до 300–350 ммоль/ч)
не зависит от возраста и не меняется при сахарном диабете
не влияет на концентрацию глюкозы
высокие концентрации в плазме вызывают гипотензию и прямой кардиодепрессивный эффект

Слайд 16

Выбор раствора – кристаллоиды
Метаболизм малата
элемент цикла трикарбоновых кислот
1 моль малата –

требует 1,5 моля О2 и 2 моля НСО3–;
ощелачивание протекает значительно медленнее, чем у ацетата
благоприятно совместное использование как в периопе-рационном периоде, так и при проведении интенсивной терапии

Слайд 17

Краткая характеристика растворов
«*» 30 ммоль/л лактата, на фоне гипоксии возмож-но

усугубление лактат-ацидоза (нарушен переход лактата в гидрокорбонат); «+» содержит 36,8 ммоль/л ацетата; «**» – содержит 24 ммоль/л ацетата и 5 малата

Слайд 18

Краткая характеристика растворов
«*» 30 ммоль/л ацетата; «+» содержит 27 ммоль

/ л ацетата и 23 ммоль/л лактата; «**» – содержит 24 ммоль/л ацетата

Слайд 19

Краткая характеристика растворов
# – содержит 23 ммоль/л ацетата
Р-ры Рингера,

Ацесоль, Дисоль, Трисоль – не отно-сятся к индифферентным кристаллоидным р-рам и не могут служить заменой сбалансированным растворам (Российские клинические рекомендации по периоперационной инфузионной терапии, 2017)

Слайд 20

И что в итог?
Полный отказ от р-ра Рингера ( !!! )
0,9%

NaCl – еще послужит:
разведения ЛС
малообъемная инфузионная терапия у не критических пациентов
стартовая инфузионная терапия
объём инфузии у взрослых не должен превышать 1–1,5 л
Crit. Care. 2016;20.

Слайд 21

Почему отказ от Рингера ?
содержит больше хлоридов по сравнению с физиологическим

раствором
имеет большую осмолярность, чем физиологический раствор
вызывает большие нарушения ВЭБ и КОС по сравнению с 0,9% NaCl

Слайд 22

Составы растворов Рингера

Слайд 23

Что может спровоцировать гиперхлоремия
гиперхлоремический ацидоз
нарастание вазоконстрикции стимулированной норадреналином и ангиотензином II
тубуло-гломерулярную

реакцию: снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации
? диуреза, растяжение капсул почек, интерстициальный отек – дальнейшее снижение диуреза

Слайд 24

Что может спровоцировать гиперхлоремия
дозозависимое увеличение экспрессии цитокинов TNF-α, IL-6, IL-10 –

провоспалительные свойства
нарушение гемостаза
более частую необходимость проведения ПЗТ
? кровотока слизистой желудка
Независимый предиктор 30-ти дневной летальности!

Слайд 25

Постулаты послеоперационной ИТ
Правило – большинство пациентов получают избыточное количество натрия и

жидкости – развитие интерстициальных отёков
Назначение ИТ только на характере оперативного вмешательства – ошибка
Тщательно изучить объём и качественный состав ИТ в пре- и интраоперационном периоде
Powell-Tick J. et al. GIFTASUP. 2011.

Слайд 26

Постулаты послеоперационной ИТ
Определить состояние – когда потери восполнены и перейти к

этапу выведения избыточной жидкости
Для пациентов в состоянии изоволе-мии и стабильной гемодинамикой – как можно скорее переход на пероральный прием жидкости
Если проводится ИТ – минимизиро-вать объем инфузий (отрицательный баланс жидкости) до достижения изоволемии
Powell-Tick J. et al. GIFTASUP. 2011.

Слайд 27

Постулаты послеоперационной ИТ
Гипотензия вследствие гиповолемии развивается относительно медленно – поздний признак

!
Глюкоза метаболизируется в крови. 5% р-р глюкозы изоосмолярен по отношению к плазме in vitro; быстро метаболизируется до воды – гипото-ничен in vivo.
Растворы глюкозы содержащие электролиты в надлежащей концен-трации – изотоничны.
Wilson S.M., Walker I.A., 2017

Инфузионная терапия

Содержание

Постулаты инфузионной терапииПотребность в инфузионной терапии (ИТ) возникает когда восполнение дефицита

Постулаты инфузионной терапииНакопление жидкости при неправиль-но выбранной тактики ИТ – является

Постулаты инфузионной терапииО состоянии водного баланса можно судить только косвенно. Критерии

Постулаты инфузионной терапииЛюбая ИТ вызывает перераспределе-ние воды по секторам, вплоть до

Постулаты инфузионной терапииГиповолемия ? риск развития гипоперфузии, ССВО, сепсиса и СПОН.Гиперволемия

Выбор раствора – коллоидыНельзя рекомендовать предпочтительное использование того или другого коллоидного

Выбор раствора – коллоидыДекстраны – практически не использу-ются даже во взрослой

Выбор раствора – коллоидыКоллоиды – могут вызывать более значи-мое ? концентрации

Выбор раствора – кристаллоидыНельзя использовать 0,9% NaCl с целью восполнения объёма

Выбор раствора – кристаллоидыДля восполнения дефицита жидкости в периоперационном периоде следует

Сбалансированный электролитный растворДолжен быть физиологичным – индифферентным по отношению к плазме

Сбалансированный электролитный растворПрименение сбалансированных кристаллоидов для в/венной инфузии при сравнении с

Выбор раствора – кристаллоидыРингер-лактат (р-р Хартмана) – что смущает:1 моль лактата

Выбор раствора – кристаллоидыМетаболизм ацетата1 моль ацетата – 2 моля О2

Выбор раствора – кристаллоидыМетаболизм малатаэлемент цикла трикарбоновых кислот1 моль малата –

Краткая характеристика растворов «*» 30 ммоль/л лактата, на фоне гипоксии возмож-но

Краткая характеристика растворов «*» 30 ммоль/л ацетата; «+» содержит 27 ммоль

Краткая характеристика растворов # – содержит 23 ммоль/л ацетатаР-ры Рингера,

И что в итог?Полный отказ от р-ра Рингера ( !!! )0,9%

Почему отказ от Рингера ?содержит больше хлоридов по сравнению с физиологическим