Физиология почек и основные нефрологические синдромы

Анатомия почек

Почки новорожденного, сохраняющие дольчатый характер строения почки плода. Гладкая поверхность коры.

Почка здорового взрослого человека.
Капсула удалена, сохранены признаки фетальной дольчатости.
В

Срез почки здорового человека. Светлый - корковый слой и темный -

Схема сосудистого
русла почки

Схема сосудистого русла почки

экскреция конечных продуктов азотистого обмена, избытка органических и чужеродных веществ
регуляция ионного

ФУНКЦИИ ПОЧЕК (2)
регуляция системного АД
регуляция эритропоэза
регуляция фосфорно-кальциевого
обмена
секреция БАВ (ренин,

ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ для ПОДДЕРЖАНИЯ ГОМЕОСТАЗА

клубочковая фильтрация
канальцевая реабсорбция
и
канальцевая секреция

НЕФРОН ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ

William Bowman (1816–1892)
On the structure and use of the Malpighian bodies

СТРОЕНИЕ НЕФРОНА

Строение
и функции клубочка

Количественные показатели клубочков

Общая длина всех капилляров в одном клубочке – 0,95

Основная функция клубочка − выработка ультрафильтрата

Ультрафильтрат − безбелковый фильтрат плазмы -

Гломерулярный капилляр

Фенестры 70-100 нм (54% - 13%)
Микрофиламенты и микротрубочки

Подоциты -
висцеральный эпителий гломерулярных капилляров
(высокоспециализированные эпителиальноподобные клетки)

Фенестры 70-100 нм (54% - 13%)
Микрофиламенты и микротрубочки

Схема строения гломерулярного фильтра

Щелевидная
диафрагма

Ножковый
отросток
подоцита

МОЧЕВОЕ ПРОСТРАНСТВО

Гликопротеин

Гломерулярная
базальная
мембрана

Эндотелиальная клетка

Фенестра

ПРОСВЕТ КАПИЛЛЯРА

Фильтрационный барьер клубочка состоит из трех слоёв

− фенестрированный эндотелий
ГБМ − базальная мембрана

Схема
строения
капилляров
клубочка

Капсула Шумлянского-Боумена

Париетальный эпителий

Подоцит

Эндотелиоцит

Просвет
капилляра

Мезангиоцит

Малые отростки
подоцита

Фенестры
эндотелиоцита

Мезангиальный
матрикс

Схема строения клубочка и юкстагломерулярного
аппарата

клетки
приносящей
артериолы

Macula densa

Эпителий толстого
восходящего

Copyright ©
I-Design 2002

Механизмы развития внутриклубочковой гипертензии

Внутриклубочковая
гипертензия

Ангиотензин II
Катехоламины
Тромбоксан А2
Эндотелин 1

Глюкоза
Глюкагон
Гормон роста
Простациклин
Оксид азота

Клубочковая фильтрация селективна (избирательна)
А. По размеру молекул
Б. По заряду молекул
В. По

Канальцы

СТРОЕНИЕ НЕФРОНА

Функции канальцев

Реабсорбция профильтрованных веществ
Секреция веществ, содержащихся в крови или образованных в

Проницаемость различных отделов
нефрона для воды

Проницаем Непроницаем Проницаем
при наличии АДГ

РЕАБСОРБЦИЯ ВЕЩЕСТВ В ПРОКСИМАЛЬНОМ КАНАЛЬЦЕ

Гормональный контроль транспорта Na в проксимальном канальце

Увеличивают реабсорбцию Na
Ангиотензин II (небольшие

СВОЙСТВА ИЗОФЕРМЕНТОВ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

Циклооксигеназа-1 (структурная)
содержится в мезангиоцитах, эндотелии артериол, эпителии капсулы Боумена,

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

Что определяет скорость клубочковой фильтрации(СКФ)?
СКФ у мужчин 100 - 120мл/мин

Расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации

Cockcroft P.W. & Gault M.H.

у женщин

КРЕАТИНИН
Воспалительный процесс
Физическая нагрузка
Некреатининовые
хромогены (ложное
повышение)

Повышают Ucr
Длительное стояние мочи

Креатинин

ЗАДАЧИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК

выявление ведущего синдрома или совокупности

ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
мочевой синдром
остронефритический синдром
нефротический синдром
синдром артериальной гипертензии
синдром ОПН (острой почечной

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
наличие протеинурии любого уровня (без развития гипоальбуминемии)
и/или
гематурии различной степени

Протеинурия/альбуминурия

- Маркер и фактор повреждения почек: степень тяжести и быстрота

Градации альбуминурии

Нормальбуминурия ≤ 10 мг/сут
Умеренное повышение 10-29мг/сут
Высокая альбуминурия 30-299мг/сут

По величине
Микроальбуминурия (10-300 мг/сут)
Низкая ПРОТЕИНУРИЯ (0,3 – 0,5 г/сут)
Умеренная

Классификация протеинурий

По источнику
Преренальная («переполнения»)
Клубочковая
Канальцевая
Внепочечная (ложная)
По связи с заболеванием
Патологическая
Функциональная

Функциональная протеинурия
Ортостатическая
Напряжения
Лихорадочная
Идиопатическая

ВИДЫ ПРОТЕИНУРИЙ

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Более 6-10 лейкоцитов в п/зр
или более 3500/мл

Причины инфекционной лейкоцитурии

Острый и хронический пиелонефрит
Цистит, уретрит, простатит
Урогенитальная инфекция
Туберкулез МВС

Причины асептической лейкоцитурии

Активный ГН, в т.ч. Вторичный (в рамках системных заболеваний)
Интерстициальный

На поликлиническом этапе обследования важно своевременно разграничить почечную лейкоцитурию и

ГЕМАТУРИЯ – более 3-5эритроцитов в п/зр

Распространенность гематурии (эритроцитурии) в популяции

ГЕМАТУРИЯ (эритроцитурия)

Истинная эритроцитурия:
- почечная
- у 65% больных эритроцитурия

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭРИТРОЦИТУРИИ

Физиологическая эритроцитурия единичные эритроциты (0 – 2 в поле

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ГЕМАТУРИИ
МИКРОГЕМАТУРИЯ – патологическая эритроцитурия (более 3-5эритр. в поле зрения),

Цвет мочи

Проба Аддиса–Каковского
до 1 500 000 эритроцитов за сутки
Проба

ГЕМАТУРИЯ – более 3-5эр. в поле зрения или 1000 в 1

ГЕМАТУРИЯ
Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих

Экстраренальные причины гематурии

Камни: мочеточника, мочевого пузыря или простаты
Опухоли: лоханки, мочеточника или

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ

Травма

Инфаркт почки

Кисты

Карцинома

Папиллярный некроз

Карбункул

Инфекция

Паразиты

Камни

Камни

Карцинома

Туберкулез

Нарушение коагуляции

ГЕМАТУРИЯ

Почечная гематурия связана с
деструктивными процессами в ткани почек

Эритроциты, пошедшие через гломерулярный фильтр

Гломерулярные причины гематурии

Первичные поражения клубочков почек
IgA нефропатия (первичная и вторичная)
Острый постинфекционный

Гломерулярные причины гематурии

- Пурпура Шенлейн-Геноха
Подострый инфекционный эндокардит
Гемолитико-уремический синдром пурпура (ГУС)

гематурия Негломерулярные ренальные причины

Опухоли: гипернефрома, опухоль Вильмса, ангомиолипома
Множественная миелома.
Сосудистые: Инфаркт почки. синдром

гематурия Негломерулярные ренальные причины

Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит
(антибиотики, диуретики, индапамид, варфарин, ранитидин, НПВП,

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ

Основа синдрома – левая почечная вена сдавливается

ИЗОЛИРОВАННАЯ МИКРОГЕМАТУРИЯ

более 3 – 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа (×400),

ИЗОЛИРОВАННАЯ МИКРОГЕМАТУРИЯ Тактика терапевта (семейного врача)

Первичное амбулаторное исследование проводится при наличии

ИЗОЛИРОВАННАЯ МИКРОГЕМАТУРИЯ Тактика терапевта (семейного врача)

Больной направляется на консультацию к нефрологу:

ИЗОЛИРОВАННАЯ МИКРОГЕМАТУРИЯ Тактика терапевта (семейного врача)

Основания для направления к нефрологу ПО

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (нс)
Массивная протеинурия (более 3,5г/сутки)
Гипоальбуминемия (менее 30 г/л)
Гипопротеинемия
Ггиперлипидемия
Гиперкоагуляция,

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И НС

Характеристика отеков при НС

Отеки:
а) начинаются с глаз и лодыжек;
б) далее

Особенности нс у пожилых

Среди причин в 10% - опухоли
Большая

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

инфекции (бактериальная, вирусная, грибковая)
гиповолемический нефротический криз (шок)
ОПН
отек мозга, сетчатки
сосудистые

ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

протеинурия до 3,5 г в сутки
гематурия различной степени выраженности
артериальная гипертензия
ОТЕКИ
преходящее

Почечная АГ

Ренопаренхиматозная

Хронический ПН
Гломерулонефриты
Диабетическая нефропатия
Кистозная болезнь почек
ХПН

Реноваскулярная (вазоренальная)

Атеросклероз
Фибромускулярная гиперплазия
Внешняя

Причины вазоренальной АГ

Частые (85-95% всех случаев):
Атеросклероз
Фибромускулярная гиперплазия
Атеросклеротический стеноз чаще односторонний (ИБП)
Фибромускулярный

О вазоренальной АГ следует думать если:
Отсутствует наследственный анамнез по АГ
АГ возникла

Для вазоренальной АГ характерно:

Повышение ДАД ≥ 110-120мм рт.ст.
Редкость гипертонических кризов
Резистентность к

ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ ПОЧЕЧНОГО ПРОЦЕССА

нефротический синдром
нарастание протеинурии
И / ИЛИ нарастание гематурии
быстрое ухудшение

СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

никтурия, полиурия
депрессия удельного веса мочи (менее 1015)
канальцевая протеинурия (до

Почечная глюкозурия (критерии диагностики)

Глюкозурия при нормальном уровне сахара крови натощак
Наличие глюкозы во

Почечный несахарный диабет (ПНД) ПНД развивается в связи с нечувствительностью клеток собирательных трубок

Проявления ПНД

Полиурия
Жажда
Резкое снижение относительной плотности мочи, которая не реагирует на введение

Почечный несахарный диабет

Первичный - наследственно обусловленный
Вторичный - при лечении препаратами лития,

Другие причины почечного несахарного диабета

Множественная миелома
Лекарственный интерстициальный нефрит
Стеноз почечной артерии

Синдром Барттера

Гипокалиемия, гипонатриемия
Гиперкалиурия
Гиперальдостеронизм
Гиперренинемия
Повышенная экскреция Na и Cl
Метаболический алкалоз
Нормальное АД (нечувствительность к

Клинические проявления с-ма Барттера

Выраженная мышечная слабость
Судороги (тетания)
Глухость сердечных тонов, экстасистолия
на

Синдром Барттера встречается

При генетической предрасположенности (первичный)
При злоупотреблении мочегонными, слабительными
При лечении антибиотиками
Заподозрить

Другие заболевания, сопровождающиеся гиперальдостеронизмом

Первичный гиперальдостеронизм (с-м Конна)
-гипернатриемия
-гиперволемия
-гипокалиемия

ПРИЧИНЫ ОТЕКОВ 1.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
а) Гломерулонефрит (острый и хронический с

ПРИЧИНЫ ОТЕКОВ 2.

Болезни сердечно-сосудистой системы
д) НК с

ПРИЧИНЫ ОТЕКОВ 3.

4. ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ
а) гипо и гипертиреоз
б)