Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста

2006

G1. Младенческие срыгивания.
G2. Младенческий синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие кишечные колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональные запоры.

Drossman D.A. “The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process”. Gasrtoenterology, 2006;130 (5): 1377-1390

из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни.
Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений.
При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы .
Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры.
Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом.
После перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки).
Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

связанные с ребенком

анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:
G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
G7. Функциональные запоры.

проглатывания съеденной пищи

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% .
Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

7 мес. может быть физиологическим явлением:
- редко
- необильные
- возникают не позже 1 часа после кормления
Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения:
- эзофагит
- отставание в физическом развитии
-железодефицитная анемия
- заболевания ЛОР-органов.
Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.
Красные флаги
Симптомы тревоги: - аспирация
- апноэ
- гипотрофия
- вынужденное положение, кривошея

диафрагмы и грудного пресса, отсутствует покраснение лица), что является несложным дифференциально-диагностическим критерием.
Физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи.

перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены поступают с молоком матери при грудном вскармливании )

перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены поступают с молоком матери при грудном вскармливании )

поэтому позволяет маме сцеживаться максимально комфортно и эффективно.

Союз педиатров России, Данные из Национальной программы питания:
«В становлении и поддержании лактации, когда ребенок не может быть приложен к груди матери, помогают современные молокоотсосы - в частности, Philips AVENT, использование которых воспроизводит естественный процесс сосания ребенка».

Ручные и электронные молокоотсосы Philips AVENT серии Natural обеспечивают физиологичное сцеживание за счет:

Массажа ареолы соска «лепесковым» массажером

Деликатного вакуума

И

сосательные движения ребенка, массируя область вокруг соска

Способствует большему расслаблению матери

Способствует эффективному сцеживанию с выделением большего количества молока

2. Имеет особую бархатистую и теплую на ощупь текстуру

Запускается рефлекс выделения молока

«Лепестковый» массажер:

стимуляции В самом начале сцеживания молокоотсос работает в режиме стимуляции выделения молока, имитируя частые поверхностные сосательные движения ребенка (более быстрая работа массажера + несильный вакуум)

Запускается рефлекс выделения молока

3 режима сцеживания Когда молоко начнет поступать, мама
может выбрать один из трех режимов силы сцеживания, который для нее наиболее комфортен: во время них осуществляется более медленный массаж околососковой области, но возрастает сила разрежения

Обеспечивает эффективное опорожнение желез

морозильной камере - 3 мес.

младенцев и тестов с реальными мамами, поэтому они позволяют приблизить кормление из бутылочки к грудному вскармливанию и не оказывают негативного влияния на принятие груди ребенком.

Союз педиатров России, Данные издания «Принципы этапного выхаживания недоношенных детей»:
«При необходимости докорма или искусственном вскармливании предпочтительным является использование бутылочек с физиологическими сосками. Широкая соска бутылочек Philips AVENT серии Natural имитирует форму молочной железы, происходит правильный захват соски и процесс сосания аналогичен таковому при грудном вскармливании».

еще более гибкой и одновременно упругой.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural Уникальные лепестки – для мягкой, гибкой соски

Соска отвечает на движения рта и языка ребенка поступлением молока так же, как материнская грудь, и не слипается.

Нет заглатывания воздуха и прерывания кормления из-за слипшейся соски

конфликтных ситуаций может помочь грамотная разъяснительная работа с ними.
Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях

тела ребенка), способствующая более быстрому прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита, аспирации.
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого

кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой непереносимости. В ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной.
В случае наличия у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации невролога).
Упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.
Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для исключения патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной коррекцией.

англ. Antiregurgitation).
Большое значение имеет белковый состав подобной смеси, а именно – соотношение сывороточных белков к казеину (сложный белок молока).
В материнском молоке это соотношение составляет 60-70:40-30, в коровьем молоке – 20:80, в большинстве адаптированных молочных смесях – 60:40.
Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию, т.к. этот белок легко створаживается в желудке под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, затем – густую массу, препятствующую срыгиванию.

быть использован рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь - клейковина из семян рожкового дерева, которое произрастает в странах Средиземноморья.
Камедь под действием кислого содержимого желудка загустевает, но в отличие от крахмала и хлопьев казеина, не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта. Как следствие, густая консистенция желудочного и, в дальнейшем, кишечного содержимого поддерживается на протяжении более длительного времени. Кроме того, камедь стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому продвижению пищи из желудка в кишечник.

длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Инфаприм

от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь .
Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна: для продуктов, содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для продуктов с натуральной камедью она значительно выше — 70–80 °С.

концом кровати(на 30º)
Класть на бок
Кормить малыми объемами пищи (½­¾объема) и чаще
Антирефлюксные смеси
С трех месяцев дают безмолочные каши(рисовая,гречневая,овсяная)
При аллергии к белкам коровьего молока-смеси на основе гидролизатов белка-Нутрилак Пепиди-СЦТ и др.
Медикаметозное лечение энцефалопатии
Антациды (маалокс,фосфолюгель) на ночь
Воздействие на моторику (мотилиум,но-шпа)
Прогноз:Обычно к 6 мес,реже к году срыгивания прекращаются

языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается

⬥ начало в возрасте 3-8 месяцев
⬥ отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому
⬥ отсутствуют признаки дискомфорта
Заболевание связано с депривацией или органическим поражением ЦНС
Лечение:забота,внимание и воспитательные мероприятия,психотерапия.

в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка.

составляет от 20 до 70%.
Распространенность младенческих кишечных колик - от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни.
Выраженность и частота кишечных колик уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца – 29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%)
Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик.
Килгур Т., Уэйд С. 2005

акушерско–гинекологический анамнез матери – гестоз, гиподинамия во время беременности; • нарушение питания кормящей матери (употребление очень жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное количество коровьего молока и продуктов из него); • вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление алкоголя, наркотиков); • эмоциональные стрессы в семье. 2. Со стороны ребенка: • недоношенность; • симптомы постгипоксического поражения ЦНС; • темперамент младенца. 3. Нарушения вскармливания: • неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во время кормления); • насильственное кормление;перекармливание, кормление из двух грудей • неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или недостаточное разведение).

вскармливания

Lucas A. с соавт. (1998): у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот, растет практически вдвое (с 16 до 31%).

боли (р = 0,001), аллергические
заболевания (р < 0,05), расстройства сна, поведения,
приступы агрессии и повышенная тревожность

(Savino, 2005, 2007)

негативные варианты поведения, в том числе
пищевого поведения (Canivet, 2000)

живота
- срыгивание
- возникают чаще во второй половине дня, вечером или ночью
- различная продолжительность

Симптомы колики

в сутки (обычно не более 1 часа) - не менее 3 дней в неделю
- на протяжении 3 недель подряд
возраст от 6 – недель до 3-4 мес.
общее состояние: дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул
возможны нечастые срыгивания
отсутствие «симптомов тревоги»

Критерии диагностики колики

аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.
2. Наличие симптомов тревоги требует исключить:
Кишечные инфекции (особенно вызванные условно - патогенной микрофлорой)
Пищевую аллергию
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
ГЭРБ.

инфекцией

Пищевая непереносимость на почве аллергии к белкам коровьего молока и сои

регуляции ЖКТ. (У недоношенных, родившихся на сроке гестации менее 32 недель, наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. Созревание нервной системы кишечника продолжается до 12–18–месячного возраста.)
Дефицит холецистокинина у младенцев (сниженная концентрация холецистокинина обусловливает более высокую возбудимость детей с коликами)
Дискинетические явления в толстой кишке

Копрограмму
Кал на дисбактериоз;
Исследование углеводов кала, водородный тест
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости, включая органы мочевой системы
Нейросонографию
Консультацию детского невролога

первопричины кишечных колик у данного пациента; • индивидуальным; • способным корригировать моторные и функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, лечение этой группы детей должно осуществляться совместно педиатрами и детскими неврологами.

взаимодействия

Обратиться к детскому гастроэнтерологу

Продолжать оказывать поддержку

Рассмотреть возможность изменения диеты ребенка и попробовать ГГ или диету с исключением КМ при ГВ

Обратиться к детскому гастроэнтерологу

Обратиться к детскому аллергологу

Да

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Подозрение ГЭРБ, АБКМ, снижение активности лактазыили другое ЖК заболевание

Возраст ≤ 3 месяцев
Беспокойство, раздражительность, частый плач
≥ 3 часов/день
≥ 3 дней/недели
По крайней мере одна неделя

Да

Улучшение?

Да

Оценить технику кормления, откорректировать при необходимости
УСПОКОИТЬ РОДИТЕЛЕЙ

Рассмотреть вероятность диагноза АБКМ, продолжать оказывать поддержку

Улучшение?

Улучшение?

Vandenplas Y., Alarcon P. et al. Nutrition, 2013

Практические алгоритмы по ведению детей с младенческими коликами

и это не помогает - попробуйте другую позицию. Переверните малыша на живот, разместив его удобно на вашем предплечье. Такая позиция нередко успокаивает младенца. Давление на животик облегчает отхождение газиков, тепло руки - смягчает дискомфорт в животике.

напоминать малышу о утробе матери. Включите вентилятор, расположите колыбель рядом с посудомоечной машиной, включите пылесос или настройте радио на помехи - чтобы обеспечить постоянный негромкий равномерный шум.

желание спать и стресс. Как правило, к двум-трём месяцам жизни ребёнка даже самые неопытные родители умеют распознавать по тональности плача, чего хочет малыш. Но эти три месяца тоже нужно как-то жить. Умный прибор быстро определяет причину и показывает родителям, что именно нужно оперативно сделать, чтобы успокоить ребёнка. Производители утверждают, что анализатор работает с точностью до 98 %.

малыш не научится переворачиваться самостоятельно, но сэкономит родителям много минут и нервных клеток. Дети успокаиваются, если их качают, плавно меняя направление движения, и кресло-качалка имитирует именно это живое укачивание. Малыш в кресле чувствует себя в безопасности, как на руках у мамы, и быстрее засыпает. В кресло встроены динамики, которые проигрывают несколько приятных мелодий и звуков природы, а игрушки над качалкой подобраны специалистами по детскому зрению. Креслом можно управлять со смартфона.

ребенка по часовой стрелке (около 10 оборотов); • поочередное сгибание–разгибание его ножек, прижимая их к животу (по 6–8 повторений); • выкладывание малыша на животик и проведение поглаживающих движений по спинке, по направлению от живота к пояснице; • для достижения лучших результатов необходимо проведение массажа после 5–минутной грелки.

матери, его шея и туловище – находиться на одной линии.
Правильный захват соска матери.
Сосание не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно насыщенного углеводами
Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом 45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который заглатывается во время кормления.

воздух внутрь бутылочки, а не в животик ребенка, и обеспечивая при этом беспрерывное полноценное кормление.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural Усовершенствованная система против колик

Двойной антиколиковый клапан для еще большей защиты от колик

младенцев не изменяет их отношения к кормлению из груди и позволяет сохранить грудное вскармливание*.

Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Беляева И. А., НЦЗД РАМН, Фурцев В.И Красноярский центр грудного вскармливания, 2013.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural Легче совмещать с грудным вскармливанием

Т.Э., Беляева И.А., Фурцев В.И., 2013г

Цель исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности применения применения бутылочек Philips AVENT серии Natural и серии Classic у детей первых месяцев жизни, находящихся на смешанном вскармливании.
Пациенты и методы:
60 доношенных детей в возрасте 2–6 недель на смешанном вскармливании.
Период наблюдения за детьми составил 2 недели:
1 неделя - бутылочка серии Natural (модель 1)
1 неделя - бутылочка серии Classic (модель 2)
Критерии оценки:
Принятие соски ребенком
Захват соски ребенком
Свойства соски
Форма соски
Изменение отношения ребенка к кормлению грудью
Оценка возникновения колик
Оценка степени заглатывания ребенком воздуха во время кормления

Т.Э., Беляева И.А., Фурцев В.И., 2013г

81,7 % детей, кормившихся из бутылочки Philips AVENT серии Natural, не поменяли отношения к кормлению из груди и легко продолжали грудное вскармливание

У данных детей также в 3 раза чаще отмечалось уменьшение или полное исчезновение беспокойства и повышенного метеоризма.

с чашками, молокоотсосами, системами хранения

Бутылочки Philips AVENT серии Natural Безопасность, качество и ассортимент

330 мл

120 мл

240 мл

что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, что они не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны пройти.

из диеты матери продуктов, способствующих повышенному газообразованию (огурцы, капуста, виноград, бобовые, кукуруза, свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.).
При подозрении на пищевую аллергию необходимо из диеты матери исключить продукты, содержащие белок коровьего молока, а также говяжье (телячье) мясо.

пищевой аллергии ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо перевести ребенка на смеси на основе гидролизата белка (казеиновые или сывороточные)
При подозрении на лактазную недостаточность необходимо перевести ребенка на низколактозные или безлактозные смеси: на основе коровьего молока или белковых гидролизатов. При грудном вскармливании- препараты Лактазы.

различные травы (экстракт фенхеля, ромашки, кориандр, вербены, лакричника, мяты перечной, бебинос).
Сорбенты (неосмектин, смекта)
Панкреатические ферменты назначаются при наличии копрологических симптомов, свидетельствующих о нарушении экзокринной функции поджелудочной железы (стеаторея 1, 2, 3 типов, креаторея, амилорея).
Применение газоотводных трубочек, очистительной клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению газов и купированию боли).

колиформных бактерий, выделенных у детей с коликами.
Пробиотики стимулируяют опорожнение желудка у новорожденных.
 Исследования на животных показали , что пробиотики изменяют восприятию боли и нормализуют моторику.
Пробиотики могут уменьшить воспаление кишечника.
Четыре рандомизированных контролируемых исследований изучили терапевтические эффекты пробиотиков в лечении младенческой колики. 
В 2007 году Савино и др.. сообщили об эффективном использовании Lactobacillus Reuteri ( L Reuteri ) штамм АТСС 55730 при лечении младенцев с коликами
 L ВВ-12 ® оказывает влияние на колики и снижает риск ротавирусной диареи у детей раннего возраста.

белка коровьего молока (Рела-лайф, Примадофилюс, Бифи­форм беби, Бифиформ малыш и др.).
Применение пробиотиков у детей грудного возраста c функциональными нарушениями ЖКТ способствует купированию кишечных колик, срыгиваний, нормализации стула, начиная со второй недели коррекции, а также нормализации уровня лакто– и бифидобактерий, снижению содержания условно–патогенных микроорганизмов. 

ГВ

Нет

Рассмотреть возможность назначения

анальгетиков

Колики уменьшились?

Да

Продолжать соблюдать гипоаллергенную диету

Начать прием пробиотиков

Колики уменьшились?

Нет

Да

Продолжить прием

пробиотиков

Рекомендовать матери гипоаллергенную диету - исключить из питания продукты на основе белка коровьего молока
2 недели

2 недели

Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic». Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53

уменьшились?

Да

Продолжить прием специализированной смеси

Поменять смесь на полный гидролизат

Колики уменьшились?

Нет

Да

Продолжить прием

полного гидролизата

Поменять смесь на специализированную - на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками или пробиотиками
2 недели

2 недели

Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53

Алгоритм ведения колик у детей на искусственном
вскармливании

минимум недели

Тревожные симптомы?
Частые срыгивание, тошнота и приступы кашля
Поза Сандифера
Семейный анамнез атопических заболеваний
Респираторные/кожные симптомы атопии (экзема, хрипы)
Желудочно-кишечное кровотечение
Отсутствие набора веса
Вздутие живота и метеоризм; с или без
пелёночного дерматита

Тревожные симптомы?
Оценка степени беспокойства родителей
Депрессия у родителей, отсутствие взаимности между мамой и ребёнком
Возможное жестокое обращение с ребёнком?

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Да

Да

Нет

Улучшение

Поддержка

Динамическое наблюдение

Консультация

Поддержка
Если подозревается АБКМ:
При грудном вскармливании – безмолочная диета матери
ГГ смесь
Если АБКМ не подозревается:
ЧГ смесь высоким содержанием ß- пальмитата или без пальмового масла / пребиотики / меньше лактозы

Улучшение

Госпитализация и наблюдение,
консультация узких специалистов

Динамическое

наблюдение, поиск

АБКМ

Алгоритм ведения колик у детей на искусственном вскармливании

Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated algorithms for managing frequent gastro-intestinal symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015; 6(2):199-208

раз в день плач по 20-30 мин
«рurple-faced baby syndrome»
успокаивается после дефекации
стул мягкий без примеси крови
негативное влияние
на состояние семьи

с индивидуальной физиологической нормой) возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула.

Infants and Children:
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition and Clinical Practice. Guideline Journal of Pediatric Gastroenterology
and Nutrition. 43:e1Ye 13 _September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

часов)

кишки
- долихосигма, болезнь Гиршпрунга
- опухоли кишечника и органов ЖКТ
- стриктуры прямой кишки
Вторичные запоры (при внекишечной патологии)
- рефлекторные (ЯБДК, холецистит и др.)
- токсические (свинец, железо, транквилизаторы и др.)
- гормональные (гипотиреоз, сахарный диабет)
- «мышечные» (миопатии)
- психогенные (психопатия)
- неврогенные (поражения спинного мозга)

года жизни запоры носят функциональный характер и могут быть расценены как проявления вегето-висцерального синдрома перинатального поражения ЦНС
(Яцык Г.В. Руководство по неонаталогии. М.: МИА, 1998, 397 с., Беляева И.А. Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у детей грудного возраста. Автореф. дисс... к м.н. М., 2 )

каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные)

2-3 дня, дефекация самостоятельная, но с чувством неполного опорожнения кишечника и метеоризмом;
Субкомпенсированная стадия - задержка стула от 3 до 5 сут, самостоятельного стула нет, де­фекация происходит после приема слабительных препаратов или очиститель­ных клизм;
Декомпенсированная стадия - задержка стула до 10 сут и более, самостоятельного стула нет, стул можно получить после гипертонических или сифонных клизм, при пальпации живота можно определить «каловые камни».

За - детская дисхезия ;
G Зб - функциональный запор;
G Зс - функциональная задержка стула;
G 3d — функциональный энкопрез.

сопровождающаяся хотя бы 2 из следую­щих признаков: 1. симптомы умень­шаются после дефека­ции; 2. появление или усиление симптомов связано с изменением частоты стула; 3. появление или усиление симптомов связано с изменением характера стула.

менее 25% времени:
натуживание при дефекации;
твердый или «овечий» стул;
чувство неполного опорожнения;
− чувство аноректальной обструкции
− менее 3 дефекаций в неделю.
Жидкий стул редко бывает без слабительных.
Недостаточно крите­риев для СРК.

опо­рожнения (по результатам баллонного теста или методов визуали­зации);
нарушение сокраще­ния мышц тазового дна (анального сфинктера, пуборектальной петли) или снижение давления сфин­ктера менее чем на 20% (по результатам манометрии);
нарушения пропульсивной моторики.

как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
лихорадка;
изменения в объективных данных (увеличение печени, селезенки и др.);
кровь в кале;
лейкоцитоз в анализах крови;
анемия;
ускорение СОЭ;
изменения в биохимии крови;

МЕТСЮ, ГАБРИЕЛЬ 
Больной ребенок (ок. 1660,
Государственный музей, Амстердам)

лактоза, обладающие пребиотическими эффектами.
Нормализовать питьевой режим кормящей матери
Коррекция диеты матери.
-Исключают продукты, снижающие моторную функцию толстой кишки (рисовая каша, кисели, слизистые супы, крепкий чай, какао, черника) и повышающие газообразование (капуста, фасоль, горох, черный хлеб).
- Можно рекомендовать
стол №3 по Певзнеру.
Лечение запоров у
матери (осм слабительные)
Обследование и лечение у
невропатолога
Массаж живота.
Через 2 нед при неэффективности-
Осм.слабительные ребенку

карнитина, избыток или недостаток Fe – предрасполагают к запорам)
Использование лечебных смесей:
- с клейковиной бобов рожкового дерева («Фрисовом»)
- содержащие лактулозу («Семпер Бифидус»)
- обогащенные олигосахаридами, «Нутрилон-комфорт»
- содержащие пробиотики: Лактофидус, НаН-кисломолочный, Агуша-1 и Агуша-1-кисломолочный

1 день замена ½ кормления
2 день замена 1 кормления
3 день и далее + 1 кормление до достижения нормального стула или полного перевода на лечебную смесь.
Поддерживающая доза 2-3 раза в день

раз) с обязательным завтраком
3. Оптимальное количество пищевых ингридиентов (макронутриентов)
4. Употребление пребиотических продуктов:
- естественные пребиотики
- обогащенные продукты
5. Исключать продукты, содержащие вещества, угнетающие кишечную моторику:
- танины
- эфирные масла
- вяжущие каши, кисели и т.д.
- продукты, повышающие метеоризм

ацидофильная палочка;
«Биолакт» – ацидофильная палочка;
«Биокефир», «Биокефир», «Бифидок» – кефирные грибки и бифидобактерии;
«Кефир Бифидумбактерин»;
«Актимель» - Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophillus, Lactobacillus casei;
«Иммунеле НЕО» – L. Casei, L. Rhamnosus (для детей старше 3-х лет);
«Актуаль с лактулозой», «Актуаль с бифидофлорой» (Петмол);
«Биойогурт Био-Макс» - Bifidоbacterium longum;
«Витафлор» – Lactobacillus acidophilus (2 штамма).

нарушение кишечника ( запор, К 59.0)

Наличие симптомов тревоги

Да

Нет

Консультация узкого специалиста

Ребенок получает исключительно грудное молоко

Да

Обучение родителей

Нет

запор

Обучение родителей
Коррекция режима и питания ребенка:
-увеличение потребления жидкости
-оценка состава детской смеси

6 мес)
Свечи с глицеролом или микроклизмы
Замена детской смеси на смесь на основе частично гидролизированного белка

Нет

Да

Терапия эффективна?

Поддерживающая терапия
Наблюдение педиатра

Консультация узкого специалиста

Функциональное нарушение кишечника ( запор, К 59.0)

Наличие симптомов тревоги

Да

Нет

Дальнейшее обследование

Анамнез, физикальный осмотр, обследование первого уровня:
-клинический анализ крови,
-копрограмма в серии,
ПЦР кала на паразитов,
УЗИ органов брюшной полости и почек,
Биохимический анализ крови,
Аллергообследование,
Анализ кала на углеводы

Дифференциальный диагноз:
-преимущественно гипертонический (овечий кал)
-преимущественно гипотонический
Оценка психоэмоционального статуса ребенка

стадия

Декомпенсированная стадия

Первичный курс лечения (2 недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические слабительные

Субкомпенсированная стадия

Стационарное обследование и лечение

Первичный курс лечения (2 недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические слабительные

Нет

тревоги,
Обследование второго уровня:
-обследование на целиакию,
Ирригография
Rg пояснично-крестцового отдела позвоночника,
МРТ,
Сигмоидоскопия, колоноскопия,
ЭЭГ,
Консультации узких специалистов

Нет

Да

Стационарное обследование и пересмотр программы лечения

вскармливание
При искусственном вскармли­вании: смеси без пальмового масла на основе частично или глубоко гидролизованного белка, содержа­щие пребиотики и/или пробиотические штаммы бактерии; смеси с лактулозой; возможно использова­ние кисломолочных смесей, смесей с камедью рожкового дерева. При аллергии на БКМ - смеси на основе глубоко гидролизованного белка, сои (при IgЕ-опосредованной аллер­гии без анафилаксии), аминокис­лотные смеси
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Минеральная вода (например, Donat Мg и т.п.)
Разъяснительная работа с роди­телями
Исключение принудительного (конфликтного) приучения к горш­ку - риск психогенного запора
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответ­ствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты, пробиотки
Грудное вскармливание
По показаниям - консультация и лечение у невролога, хирурга, эндокринолога
При рецидиве - пересмотр диа­гноза
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

субкомпенсированная стадия1
При искусственном вскармливании — формулы с лактулозой, олиго и фрук- тоолигосахаридами, полисахаридами, кисломолочные адаптированные смеси, смеси с клейковиной рожкового дерева, при аллергии к БКМ – смеси-гидролизаты
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Разъяснительная работа с родителями
Исключение принудительного (кон­фликтного) приучения к горшку - риск психогенного запора
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клиз­мы или свечи с глицерином
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствую­щей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
По показаниям — желчегонные, фер­менты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,8 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
По показаниям - консультация и лече­ние у невролога и психиатра
При рецидиве - возврат к указанной схеме - пересмотр диагноза
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

с кровью

Задержка психомоторного
развития
Патология ануса/крестца
Иные симптомы органического заболевания

Нет

Да

Ответ

Поддерживающая терапия
Тщательное наблюдение

Неполный или плохой

Ответ

Нет

Да

Ребёнок только на ГВ и его возраст > 2 недель?

Редкие или требующие натуживания дефекации на

протяжении как минимум 2 нед

Консультация специалиста узкого

профиля

Искусственное вскармливание с или без прикорма
Функциональный запор
Поддержка / Обучение
Убедитесь в правильном приготовлении смеси
Смеси с ЧГ / высоким содержанием ß- пальмитата или без ПМ / пребиотики

Поддержка
Обучение семьи
Нормально - наблюдение

Лактулоза < 6 мес
Лактулоза или ПЭГ > 6 мес
Сменить смесь на г ГС (при подозрении на АБКМ)
Местная терапия для быстрого облегчения
(свечи с глицерином)

Хороший

Хороший

Неполный или плохой

Консультация специалиста узкого профиля

1Редкая дефекация:
< 1 / 3 дней на ИВ
< 1 / 7 дней на ГВ

l

Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated algorithms for managing frequent gastro-intestina symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015; 6(2):199-208

Алгоритм ведения запоров (у детей младше одного года)

рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей.
Длительное применение у детей раннего возраста подгузников приводит к тому, что ребенок привыкает очищать кишечник стоя или лежа, не в горшок, а только в подгузники.
1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное стимулирующее влияние на моторную функцию кишечника.
2. Завтрак (через 20—30 минут после приема минеральной воды).

же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок в туалете должен опираться на ножки, держать спинку прямо.
4.Для преодоления "боязни горшка" у детей с нормальным стулом тоже можно воспользоваться Дюфалаком. Поскольку Дюфалак стимулирует физиологические механизмы опорожнения кишечника,не повреждая слизистую, а так же способствует росту собственной полезной микрофлоры кишечника.

работа с роди­телями
Диета — стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических на­выков, «туалетная тренировка»
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответ­ствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики, спазмолитики)
По показаниям - микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты,пробиотки
По показаниям - консультация и лечение у невролога и психиатра
При рецидиве - возврат к указан­ной схеме
При рецидиве - пересмотр диа­гноза
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

стадия1
Разъяснительная работа с родителями
Диета - стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических навы­ков, «туалетная тренировка»
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клизмы
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответству­ющей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики, спазмолитики)
По показаниям - желчегонные, фер­менты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,5 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
Минеральные масла
По показаниям - консультация и лече­ние у невролога и психиатра
При рецидиве - пересмотр диагноза, возврат к указанной схеме
-1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в
случае если лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при необходимости дольше.

колопатия
спастическая толстая кишка
невроз кишки
психогенный понос
психогенный метеоризм
синдром психогенного беспокойства кишок
синдром раздраженной толстой кишки

изменений органа.

Согласно современным представлениям СРК является биопсихосоциальным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции кишки
Drossman DA,Whitehead WE, Toner BB et al/American journal of Gastroenterology.-2000.-95.-P 974-980

50-70% в сравнении с нормой.
Ritchie,1973
2 типа висцеральной гипералгезии:
снижение порога восприятия боли
более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия.
W.E. Whitehead (2002)

недостаточность
дисбаланс нейроэндокринных механизмов
расстройства эндокринной системы кишечника
дисбаланс пептидных гормонов и биогенных аминов (серотонин, субстанция Р, мотилин), что приводит к усилению кишечной моторики, секреции, активации кининовой системы, возникновению болевой импульсации, нарушению регуляции психических и сенсорных функций

поведение
Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Методическое пособие.- Лечение синдрома раздраженной кишки с позиций доказательной медицины.-2008

Психосоциальные факторы, участвующие в формировании СРК

Симптомы СРК манифестируют в возрасте 30-50 лет.

диагностируется синдром раздраженного кишечника.
W.El-Matary, С. Spray, В. Sandhu (2004)
Функциональные нарушения толстой кишки отмечены у 30-35% больных детей гастроэнтерологического профиля
A.A. Баранов (2002)

дня в месяц за последние 3 мес., связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
• боли уменьшаются
после акта дефекации • боли сопровождаются изменением
частоты стула • боли сопровождаются , изменением формы стула.

неделю или больше 3 в день;
— неправильная форма кала — шероховатый, твердый, расслабленный, водянистый;
— натуживание при дефекации;
— безотлагательность акта дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника, наличие слизи и вздутие живота.

Обязательные критерии всегда должны присутствовать у больных СРК, а подтверждающие могут быть или не быть, но при отсутствии обязательных критериев диагностического значения они не имеют.

твердый или шероховатый стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул < 25 % из числа опорожнений кишечника (IBS–C).
 — СРК с диареей — расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25 % и твердый или шероховатый стул < 25 % из числа опорожнений кишечника (IBS–D).
— Смешанный СРК – твердый или шероховатый стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25 % из числа опорожнений кишечника. (IBS–М). 
— Неклассифицированный СРК (IBS–U)— недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для перечисленных вариантов.

Экспертами рабочей группы для больных, у которых запор сменяется поносом и наоборот предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS–A).

3–4 мес. до 6 лет, развивается картина СРК .
Tornblom H., Holmvall P., Svenungsson B.,2007
Диагностические критерии (PI–IBS):
– соответствие диагноза «Римским критериям»; – упоминание в анамнезе о перенесенных кишечных инфекциях, предшествующих развитию СРК; – обнаружение маркеров ОКИ в биосубстратах от больного; – нарушение микрофлоры в бактериологических исследованиях кала; – избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; – изменение мукозной микрофлоры слизистой оболочки тонкой кишки; – положительный эффект от лечения антисептиками и пробиотиками.
Ручкина И.Н., Парфенов А.И.Осипов 2006;

СРК — это диагноз исключения, он может быть верифицирован лишь при условии исключения других заболеваний (прежде всего воспалительных заболеваний кишечника).

У пациентов моложе 45 лет в отсутствии симптомов «тревоги» диагноз может быть установлен клинически , на основании диагностических критериев.
Дополнительное обследование показано в 2 % случаев.

(боль, запор, диарея).

1.Симптомы тревоги
2.Дифференциальный диагноз

Клинический анализ крови, копрограмма, ФГДС, УЗИ, сигмоскопия, при ОКИ в анамнезе-исследование на дисбиоз

Первичный курс лечения

Окончательный диагноз СРК

Дополнительные диагностические тесты

Пересмотр диагноза через 3-6 недель

отсутствии визуальных изменений СО толстой кишки, так и при наличии поверхностных катаральных изменений, выявляемых ректоскопически

Находится в соответствии с международными стандартами и представлениями о сущности СРК

Противоречит классическим канонам патоморфологии

Обязательна

Показана при непрерывнорецидивирующем течении СРК

каких-либо изменений СО гистологически при наличии клинических данных позволяет установить диагноз СРК со 100% вероятностью.

Однако прибегать к проведению морфологического исследования для верификации СРК следует лишь при проведении научных исследований (об этом упоминается и в Римских критериях III).

Морфологическое исследование у детей при СРК

вегетативной нервной системы, нормализации нарушенной моторики и восстановлении кишечного биоценоза .
Лечение больного СРК должно быть строго дифференцировано с учетом клинического варианта.
Первичный курс продолжается не менее 6–8 недель, последующий — не менее 1–3 месяцев.
Лечение следует максимально индивидуализировать, учитывая личностные особенности ребенка.

(смекта и др.), а при их неэффективности – препараты, снижающие тонус и моторику кишечника (лоперамид), коротким курсом до достижения эффекта;
Препараты для коррекции кишечного дисбиоза
ферменты (креон и др.);
психотерапевтические средства после консультации психоневролога.

которая произрастает в экологически чистых акваториях Приморского края. Основные свойства:
1.Энторосорбция-способность захватывать в желудочно-кишечном тракте вредные вещества и выводить их из организма
2.Гемосорбция-способность попадать в кровь и внутренние органы, связывать там вредные вещества и выводить их через выделительные системы организма.

до 12 лет- 0,5
Аллергодерматозы, респираторные аллергозы- 10 дней
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, острые эрозивные гастродуодениты- 10-20 дней
Гастродуодениты, энтероколиты- 10-15 дней
ДЖВП, рефлюкс-гастриты- 10 дней
Дисбактериозы кишечника, профилактика дисбактериозов при длительной антибактериальной терапии- 10-20 дней

разных возрастных групп ( Санкт-Петербург, НИИ ЭМ им. Пастера, М.Р. Стрелкова, Л.А. Кафтырева, В.М. Гагаринова, 2002г.)
Обследовано 856 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, у 82% были проявления аллергодерматита.

У 53,8% детей Зостерин-Ультра применялся в качестве монотерапии.

дерматит, аллергический ринит, аллергический бронхит, аллергодерматозы, респираторные аллергозы- 10 дней
Лечение гриппа и других ОРВИ (в комплексной терапии)– 4-6 дней
NB! Суточная доза может быть увеличена в 2 раза
Интоксикация тяжелыми металлами и радионуклидами (носительство)

достигает 25 млрд. долларов.
Именно   при СРК определяется  
"феномен   айсберга":   Больные, 
обращающиеся  за медицинской помощью составляют 25- 50%, остальные   (nonconsulters)
 предпочитают   лечиться самостоятельно.
Но есть и superpatients - неудовлетворенные больные, прошедшие массу большей частью ненужных обследований (а порой и необоснованных), резистентных к используемым лекарственным   препаратам,  сосредоточивших   всю   свою   жизнь   вокруг  своих  кишечных симптомов (S.F.Philips).

повышенной эмоциональной лабильности и мнительности пациентов нарушается качество их жизни.
Это проявляется тем, что такие симптомы как диарея, урчание в животе, непредсказуемый эффект слабительных средств сужают круг общения детей и подростков, ограничивают выход больных из дома, постепенно приводят к обособленности их от коллектива.
Вот почему очень важно правильно подобрать на консультации у детского гастроэнтеролога эффективный индивидуальный комплекс лечебного питания и медикаментозной терапии.