Хроническая болезнь почек (ХБП): Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению

Август 3, 2022

Главная
Медицина
Хроническая болезнь почек (ХБП): Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению

Содержание

2. Новый век – новые термины для нефролога и терапевта На рубеже XX и XXI веков мировое
3. Новый век – новые термины для нефролога и терапевта Среди них заболевания почек занимают важное место
4. Клинические рекомендации Москва, 2012 г
5. ХБП ((ХБП – chronic kidney disease – CKD) Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation –
6. ХБП – как важная медицинская и социальная проблема. Рекомендация 1.1 Внедрение концепции ХБП в практическую работу
7. ХБП Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а
8. Сахарный диабет Взаимоотношение ХБП и других популяционных болезней Гипертоническая болезнь Ожирение Хроническая болезнь почек
9. ХБП Признаки хронической болезни почек отмечаются: более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение
10. ХБП выявляется у 1 из 9 взрослых До появления первых симптомов ХБП может быть потеряно до
11. Хроническая болезнь почек (ХБП) – глобальная проблема общественного здравоохранения ХБП – кандидат на 5-ю «болезнь убийцу»
12. Концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения важный стратегический подход к снижению общей и сердечно‐
13. Эпидемиология В России в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек
14. Эпидемиология В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет (страдает молодая, трудоспособная
15. Концепция ХБП возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты
16. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП. Рекомендация 2.1 Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных
17. Каковы причины введения понятия «хроническая болезнь почек» ? Единые механизмы прогрессирования различных болезней почек Заболевания почек
18. Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек и/или снижения СКФ
19. Основные термины: ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является формальным объединением хронических почечных
20. Основные термины: Понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной
21. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП
22. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП
23. Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: 1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных
24. Маркёры почечного повреждения в течение 3-х и более мес. Присутствуют рСКФ Отсутствуют >60мл/мин/1,73м2 ХБП есть ХБП
25. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) – ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ R.Coppo ERA-EDTA 2013 Расчетная СКФ (мл/мин/1.73м²) годы Артериальная гипертония
26. Официальная статистика: почечная смертность относительно низка. непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном
27. СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ 0,6 Болезни МПС
28. Рекомендация 2.3.1: У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотк крови с целью оценки
29. Проба Реберга -Тареева Беременность Крайние значения возраста и размеров тела Тяжелая белково-энергетическая недостаточность Заболевания скелетных мышц
30. Формулы расчета СКФ Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст, годы) x масса тела
31. Расчет СКФ (2) http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/ Мужчина 45 лет Креатинин 400 мкмоль/л Рост 180 см Вес 80 кг
32. Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г. * SCr - концентрация креатинина в сыворотке крови. **
33. Номограмма для расчета на основании уровня креатинина крови с учетом пола, возраста и расы (по формуле
34. Расчетные методы оценки СКФ не применяются: Беременные женщины Пациенты старше 80 лет Нестандартные размеры тела (пациенты
35. Рекомендация 2.4 У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет
36. Рекомендация 2.4.1 Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или
37. Стадии ХБП
38. Новая система стадий ХБП
39. Рекомендация 2.6 Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной
40. Рекомендация 2.7.1 В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания;
41. Оценка двух основных показателей – СКФ и протеинурии – занимает центральное место в первичной диагностике ренальной
42. Примеры формулировки диагноза: Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3 Гипертоническая болезнь III ст.
43. Примеры формулировки диагноза: IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3. Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д
44. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП
45. Предпосылки Увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, отягощенных «букетом» хронических сосудистых заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия,
46. Предпосылки Статистика причин смерти не учитывает конкурирующие заболевания независимо от их тяжести Клинические исследования в основной
48. Скрининг и мониторинг ХБП. Рекомендация 3.1. Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП,
49. Рекомендация 3.3 Больным с впервые выявленными снижением СКФ альбуминурией/протеинурией А3-А4, неконтролируемой артериальной гипертензией показана первичная консультация
50. Рекомендация 3.3 Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения
51. Первичная профилактика ХБП Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских
52. Вторичная профилактика ХБП направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) предупреждение развития сердечно‐сосудистой патологии (кардиопротекция).
53. Основные направления нефропротективной стратегии Этиотропная и патогенетическая терапия Малобелковая диета Подавление гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы Дополнительная антигипертензивная
54. Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции Почечные -Предотвращение развития терминальной почечной недостаточности (ТПН); - Предотвращение развитие следующей
55. Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции Сердечно-сосудистые - Предотвращение развития сосудистых катастроф: внезапной смерти, острой левожелудочковой недостаточности,
56. Нефропротекция – комплекс методов лечения, прежде всего лекарственных, направленных на замедление прогрессирования поражения почек и предупреждения
57. Особенности лечения ХБП Необходимо максимально раннее начало лечения. Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение. Важность
58. Данные доказательной медицины: Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 30-50% Ограничение
59. Ингибиторы- АПФ при раннем назначении предупреждают развитие ХПН У пациентов с любым вариантом протеинурической нефропатии ингибиторы
60. Терапия иАПФ и функция почек Контроль креатинина плазмы: - перед назначением препарата - через 7-10 дней
61. Правила назначения иАПФ и БРА Нефропротективный эффект- тетрация дозы! Феномен ускользания!-активация альтернативных путей А-II Мониторинг функции
62. Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ - блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
63. ПУТЬ ВЫВЕДЕНИЯ ПОЧКИ ПОЧКИ- ПЕЧЕНЬ Каптоприл рамиприл 70/30 Эналаприл зофеноприл 65/35 Лизиноприл спираприл 50/50 Периндоприл фозиноприл
64. При подборе дозировок препаратов следует в большей степени ориентироваться на величину протеинурии. При назначении АПФ и
65. Высокая липофильность зофеноприла обеспечивает эффективную блокаду тканевого АПФ и, следовательно, эффективную органопротекцию * Чем выше коэффициент
66. Классификация сартанов: бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан; небифениловые производные тетразола – телмисартан; небифениловые нететразолы
67. Этапы назначения иАПФ/БРА при ХБП ДН, АГ, недиаб. заболевания почек, ХБП 1-4 ст. иАПФ/БРА ХБП 4-5
68. Антигипертензивная терапия при ХБП Снижение АД до уровня Значение выраженности альбуминурии/протеинурии для тактики лечения АГ. При
69. Антигипертензивная терапия при ХБП В среднем, требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и
70. Основные группы антигипертензивных препаратов Диуретики β- адреноблокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА) Агонисты
71. Российские рекомендации по контролю АГ при ХБП, 2014
72. Антогонисты кальция 3-го покаления Высоко эффективны в снижении АД. Однако, сведения об их нефропротективном действии противоречивы.
73. Причины негативного влияния большинства ДАК на почечный кровоток и функцию почек Расширение приносящей артериолы почек >
74. Лерканидипина гидрохлорид Оптимальная переносимость Нет действия на Puls Нет действия на синусовый узел Не зависит от
75. Гиперлипидемия при ХБП Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме, но и умеренной протеинурии
76. Соотношение показателей липидного обмена 4,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП 6,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП 4,5 ммоль/л
77. Принципы коррекции гиперлипидемии при ХБП Диета важна, но недостаточна. Все пациенты нуждаются в медикаментозном лечении. Основа
78. Принципы коррекции гиперлипидемии при ХБП Целевые показатели: холестерин Обсуждается целесообразность более агрессивной терапии – отход от
79. Основные группы гиполипидемических препаратов Никотиновая кислота Секвестранты желчных кислот Фибраты Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины) Эзетимиб (селективный ингибитор
80. Лечение анемии у пациентов с ХБП
81. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ ПРИ ХПН Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать от симптомов уремии. Часто
82. Этапы терапии Лечение основного заболевание; Купирование воспалительного компонента; Коррекция дефицита железа; Терапия эритропоэтином.
83. Коррекция дефицита железа Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина . При выявлении гипоферритинемии (
84. Лечение анемии Перед назначением эритропоэтина необходимо определить запасы железа в организме и провести курс лечения препаратами
85. Целевые значения параметров железа Рекомендации Параметр Оптимально Допустимо Ферритин [мкg/l] 200–500 100–800 Насыщение трансферрина [%] 30
86. Препараты внутривенного железа
87. Эритропоэтин (ЭРП) Это гормон, вырабатываемый перитубулярными клетками интерстиция почки. Гликопротеид, отвечающий за стимуляцию эритропоэза. Транспортируется кровотоком
88. Этапы терапии эритропоэтином Первый период - достижение целевого Нb Темп его прироста должен составлять 10–20 г/л/мес,
89. Классификация эритропоэитнов (1) Эритропоэтин – альфа: Эпокомб Эпокрин Эпрекс Эральфон Аэприн
90. Классификация эритропоэитнов (2) Эритропоэтин – бета: Эритростим Рекормон Веро – эпоэтин Дарбепоэтин – альфа: Аранесп
91. Активаторы рецепторов эритропоэтина Мирцера · р-р д/в/в и п/к введения 100 мкг/1 мл: фл. 1 ·
92. МИРЦЕРА: отличия от ЭСА короткого действия Иной механизм действия по сравнению с ЭСА короткого действия активатор
93. Мирцера - Заключение первый и единственный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия обладает уникальным механизмом взаимодействия с
94. Стимуляторы эритропоэза I. Препараты рчЭПО Эпоэтин-альфа (Эпрекс) Эпоэтин-бета (Рекормон) Биоаналоги эпоэтинов II. Дарбэпоэтин альфа (Аранесп) III.
95. Ингибиторы пролилгидралазы HIF «Имитация высоты»: таблетки от анемии. Новые ССЭ, приводящие к активации эндогенной продукции ЭПО
96. Ингибиторы пролилгидралазы HIF
97. Возможности малобелковой диеты при ХБП (0,6-0,8 г/кг в.т.) Изначально применялась для уменьшения накопления азотистых шлаков уремической
98. Синдром белково-энергетической недостаточности Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков; Гиперкатаболизм. Утилизация второстепенных белков;
99. Способ применения и дозы* 0,1 г/кг/ день ( ≅ 1 таблетка/ 5-6 кг / день) Кетостерил
100. Пути коррекции уровня фосфора, и ПТГ: Диета Фосфатбиндеры Активные формы витамина D, кальцимиметики Диализ
101. Фосфор-связывающие препараты – неотъемлемая составная терапии гиперфосфатемии Кальций-содержащие Ацетат кальция**(25% кальция)в стадии регистрации. БАДы Карбонат кальция**(40%
102. Коррекция минерального обмена "НЕФРОДИН" Ацетат кальция 475 мг + Витамин С Кальция ацетат 275 мг
103. ВЕЛЬФОРО® – новый, не содержащий кальций, фосфат- связывающий препарат на основе железа Полинуклеарнай комплекс оксигидроксида железа
105. МИКРО- АЛЬБУМИНУРИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ НЕФРОПАТИИ СМЕРТНОСТЬ Herzog C et al Sudden Cardiac Death and Dialysis. Patents Seminars
106. ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ КАЛИЯ ВЫШЕ 5,5 ММОЛЬ/Л ВЕДЕТ К СЕРЬЕЗНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ 1 1. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П.,
107. Sarafidis PA, Georgianos PI, Bakris GL. Advances in treatment of hyperkalemia in chronic kidney disease. Expert
108. А.В. Ватазин, Е.М. Шилов, Н.Ю. Хозяинова, В.М. Ермоленко, А.Ю. Земченков, А.М. Есаян, Л.Ю. Моргунов, Н.А. Михайлова,
109. Показания к амбулаторной консультации нефролога: Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании: Протеинурия Микроальбуминурия Гематурия Снижение
110. Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны проконсультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование
111. Функции кабинета врача-нефролога Оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с нефрологическими заболеваниями и больным с
112. Функции кабинета врача-нефролога Обследование больных старше 60 лет с латентным течением нефрологических заболеваний, а также больных
113. ХБП 5 (N 18.5) Отборочной комиссией подписывается протокол. Подготовка больного к ЗПТ: - Формирование сосудистого доступа
114. ХБП 5д Начало ЗПТ. Выраженная уремическая интоксикация Гиперкалиемия Гипергидратация Гемодиализ
116. На комиссию больные представляются зав. отделением, лечащим врачом после получения принципиального предварительного согласия больного на использование
117. При направлении на Комиссию больной представляет следующие документы: действующий паспорт гражданина РФ с отметкой о регистрации
119. Перитонеальный диализ
125. Стоимость лечения одного больного в год Нефропротективная терапия Диализ Стадии ХБП 1 2 3 4 5
127. Скачать презентацию

Слайд 2

Новый век – новые термины для нефролога и терапевта
На рубеже XX

и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-
экономическое значение – пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым
осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.

Слайд 3

Новый век – новые термины для нефролога и терапевта
Среди них заболевания

почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции,
резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов.
Приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки.

Слайд 4

Клинические рекомендации
Москва, 2012 г

Слайд 5

ХБП ((ХБП – chronic kidney disease – CKD)
Национальным Почечным Фондом

США (National Kidney Foundation – NKF)
Европейской Почечной Ассоциации – Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA‐EDTA)
Научного общества нефрологов России (НОНР) (Москва, 17–18 октября 2007 г.)

Слайд 6

ХБП – как важная медицинская и социальная проблема. Рекомендация 1.1
Внедрение концепции

ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности,
Увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Слайд 7

ХБП
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь

и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром.
Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции.

Слайд 8

Сахарный диабет
Взаимоотношение ХБП и других популяционных болезней
Гипертоническая болезнь
Ожирение
Хроническая болезнь почек

Слайд 9

ХБП
Признаки хронической болезни почек отмечаются:
более чем у 1/3 больных с хронической

сердечной недостаточностью;
снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет,
у лиц трудоспособного возраста;
снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%

Слайд 10

ХБП выявляется у 1 из 9 взрослых
До появления первых симптомов ХБП

может быть потеряно до 90 % функции почек
Важный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Выявление и оценка тяжести - основная роль первичного звена
«Частая, опасная, но с возможностью лечения»

ХБП – важная проблема общественного здоровья

Слайд 11

Хроническая болезнь почек (ХБП) – глобальная проблема общественного здравоохранения
ХБП – кандидат

на 5-ю «болезнь убийцу»
ХБП имеет широкое распространение (10 -13 % взрослого населения)
ХБП – летальное заболевание (до ЗПТ доживает лишь 1 из 30 больных ХБП, остальные умирают от СС катастроф)
ХБП можно лечить (скрининг в группах риска, ренопротективная стратегия, борьба с кальцинозом сосудов)
Модернизация модели здравоохранения с учетом распространенности ХБП – путь снижения сердечно-сосудистой смертности населения

Слайд 12

Концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения
важный стратегический подход к

снижению общей и сердечно‐ сосудистой смертности,
увеличению продолжительности жизни населения
Снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек
проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ)

Слайд 13

Эпидемиология
В России в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали

более 20 000 человек (по данным Регистра Российского диализного общества),
Ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%.
На лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1-1,5 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий.

Слайд 14

Эпидемиология
В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47

лет (страдает молодая, трудоспособная часть населения).
В течение последних 10 лет, обеспеченность населения в развитии заместительной почечной терапии (ЗПТ)
остается в 2,5–7 раз ниже, чем в странах
Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США

Слайд 15

Концепция ХБП
возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать

функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ используются неэффективно.
унификация подходов к профилактике, диагностике, и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

Слайд 16

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП. Рекомендация 2.1
Под ХБП следует понимать

наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Слайд 17

Каковы причины введения понятия «хроническая болезнь почек» ?
Единые механизмы прогрессирования различных

болезней почек
Заболевания почек вне зависимости от нозологической принадлежности имеют обширный перечень общих механизмов их прогрессирования.
Однако, общих не только внутри группы болезней почек, но и общих с заболеваниями сердца, в первую очередь с ИБС .

Слайд 18

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного

повреждения почек и/или снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от их характера и этиологии

Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2014, 23 (3), 4-27

Национальные рекомендации по ХБП

Слайд 19

Основные термины:
ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является

формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип.

Слайд 20

Основные термины:
Понятие ХБП не отменяет нозологический подход к
диагностике заболеваний почек.
Необходимо

добиваться идентификации конкретной
причины (или причин) развития повреждения почек
для того, чтобы установить нозологический диагноз.

Слайд 21

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП

Слайд 22

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП

Слайд 23

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
1) выявление любых клинических

маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении
периода длительностью не менее 3 месяцев;
2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при
прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Слайд 24

Маркёры почечного повреждения в течение 3-х и более мес.
Присутствуют
рСКФ
Отсутствуют
<60мл/мин/1,73м2
>60мл/мин/1,73м2
ХБП

есть

ХБП нет

Определить стадию ХБП
в зависимости от
степени снижения СКФ
и ее индексацию

Дальнейшее наблюдение
Анализ факторов риска
(первичная профилактика

Алгоритм диагностики ХБП

Слайд 25

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) – ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
R.Coppo ERA-EDTA 2013
Расчетная СКФ (мл/мин/1.73м²)

годы

Артериальная гипертония
Сниженная СКФ

Протеинурия

Альбуминурия

Бессимптомная болезнь почек,
выявленная путем скрининга

Слайд 26

Официальная статистика: почечная смертность относительно низка.
непосредственной причиной гибели пациентов с

нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно‐сосудистые осложнения.
роль заболевания почек, как основного фактора сердечно‐сосудистого риска, игнорируется.

Слайд 27

СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
0,6
Болезни
МПС

Слайд 28

Рекомендация 2.3.1:
У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотк крови с целью оценки функции почек;
Каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ

Слайд 29

Проба Реберга -Тареева
Беременность
Крайние значения возраста и размеров тела
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
Заболевания скелетных

мышц
Параплегия и тетраплегия
Вегетарианская диета
Быстро меняющаяся функция почек
Перед назначением нефротоксичных препаратов

Слайд 30

Формулы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст,

годы) x масса тела (кг)
72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2) СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88.4)-1,154 × (возраст, годы)-0,203 *для женщин результат умножают на 0,742.

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2) Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)0,411 × max (Scr**/0,9), 1) -1,209 × 0,993Возраст

Слайд 31

Расчет СКФ (2)
http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/
Мужчина 45 лет
Креатинин 400 мкмоль/л
Рост 180 см
Вес

80 кг

Слайд 32

Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.
* SCr - концентрация креатинина

в сыворотке крови.
** SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)х0,0113

Слайд 33

Номограмма для расчета на основании уровня креатинина крови с учетом пола,

возраста и расы (по формуле CKD‐EPI, 2011 г.)

Слайд 34

Расчетные методы оценки СКФ не применяются:
Беременные женщины
Пациенты старше 80 лет
Нестандартные

размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей)
Выраженные истощение или ожирение
Заболевания скелетной мускулатуры
Параплегия и квадриплегия
Быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы, острая почечная недостаточность)
Лечение нефротоксичными препаратами
При решении вопроса о начале заместительной почечной терапии.

Слайд 35

Рекомендация 2.4
У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии,

поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Слайд 36

Рекомендация 2.4.1
Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень
в суточной моче или

отношение альбумин/креатинин, или общий белок/
креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Слайд 37

Стадии ХБП

Слайд 38

Новая система стадий ХБП

Слайд 39

Рекомендация 2.6
Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии;

для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Слайд 40

Рекомендация 2.7.1
В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и
основные проявления заболевания;
Термин ХБП с указанием стадии по СКФ,
индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ
следует отмечать после описания нозологической
формы
.

Слайд 41

Оценка двух основных показателей – СКФ и протеинурии – занимает центральное

место в первичной диагностике ренальной дисфункции так как эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии

Слайд 42

Примеры формулировки диагноза:
Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3

Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром.
ХБП С3а А4

Слайд 43

Примеры формулировки диагноза:
IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
Мембранопролиферативный

гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

Слайд 44

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП

Слайд 45

Предпосылки
Увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, отягощенных «букетом» хронических сосудистых

заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХБП
Возрастание количества медицинских вмешательств, провоцирующих развитие ОСН или ОПН
Появление понятий ХБП, ОПП что позволило выделять группы риска для специфических вмешательств, развития диагностики, профилактики и дифференцированного лечения.

Слайд 46

Предпосылки
Статистика причин смерти не учитывает конкурирующие заболевания независимо от их тяжести
Клинические

исследования в основной своей массе сочетанную патологию относят к критериям исключения
Отсутствие клинических рекомендаций по лечению сочетанной патологии сердца и почек

Слайд 47

Слайд 48

Скрининг и мониторинг ХБП. Рекомендация 3.1.
Под скринингом ХБП следует понимать раннюю

диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.
Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением рСКФ и уровня
альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.

Слайд 49

Рекомендация 3.3
Больным с впервые выявленными снижением
СКФ <60 мл/мин/1,73 м2,
альбуминурией/протеинурией А3-А4,

неконтролируемой артериальной
гипертензией показана первичная консультация нефролога.

Слайд 50

Рекомендация 3.3
Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с

участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом);
больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном
центре по месту жительства для подготовки
к заместительной терапии и ее планового начала.

Слайд 51

Первичная профилактика ХБП
Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей

групп риска,
разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением.

Слайд 52

Вторичная профилактика ХБП
направлена на замедление темпов
прогрессирования ХБП (ренопротекция)
предупреждение

развития сердечно‐сосудистой
патологии (кардиопротекция).

Слайд 53

Основные направления нефропротективной стратегии
Этиотропная и патогенетическая терапия
Малобелковая диета
Подавление гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы
Дополнительная

антигипертензивная терапия
Коррекция нарушений липидного и пуринового обмена
Лечение анемии
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Дополнительные меры кардиопротекции

Слайд 54

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции
Почечные
-Предотвращение развития терминальной почечной недостаточности (ТПН);
- Предотвращение

развитие следующей стадии ХБП
Замедление темпов падения СКФ до уровня ≤ 1-2 мл/мин/1,73 м2 в год (мониторинг СКФ);
- Снижение протеинурии до уровня ниже 0,5 г/сут (контроль ан.мочи).

Слайд 55

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции
Сердечно-сосудистые
- Предотвращение развития сосудистых катастроф: внезапной смерти,

острой левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда, ОНМК и др.
- Предотвращение развития / торможение прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка (Эхо-КГ)
- Предотвращение развития ригидности артерий (УЗИ и УЗДГ сосудов шеи, скорость пульсовой волны и др.)

Слайд 56

Нефропротекция – комплекс методов лечения, прежде всего лекарственных, направленных

на замедление прогрессирования поражения почек и предупреждения ХПН
Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., 2002

Слайд 57

Особенности лечения ХБП
Необходимо максимально раннее начало лечения.
Диета, коррекция образа жизни имеют

огромное значение.
Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии.
Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек (ограничение препаратов с почечным путем выведения).
Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии
Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отделение консервативной нефрологии – диализный центр)
Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП

Слайд 58

Данные доказательной медицины:
Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной

недостаточности на 30-50%

Ограничение соли < 5 г/сут, белка до 0,6-0,8 r/кг в т.ч., отказ от курения
Максимально раннее назначение ингибиторов АПФ и/или блокаторов ангиотензиновых рецепторов
Строгий контроль АД (< 140/90мм рт.ст.) Назначение статинов при высоком холестерине Коррекция анемии
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Важность раннего начала лечения!

Слайд 59

Ингибиторы- АПФ при раннем назначении предупреждают развитие ХПН
У пациентов с любым

вариантом протеинурической нефропатии ингибиторы АПФ значительно продлевают додиализный период;
- Нефропротеиновый эффект ингибиторов АПФ обусловлен прежде всего их антипротеинурическим действием;
- Наибольшую пользу назначение ингибиторов АПФ приносит у больных с протеинурией > 3 г/сут.

Слайд 60

Терапия иАПФ и функция почек
Контроль креатинина плазмы: - перед назначением препарата
-

через 7-10 дней после начала приёма ИАПФ
- еженедельно в течение 2-6 недель
Признаком ухудшения функции почек у больных с любым исходным уровнем креатинина является:
острое повышение креатинина более чем на 30% от исходного.
Доза ИАПФ снижается вдвое.
Сохранение повышенного уровня креатинина после снижения дозы иАПФ на протяжении 1,5-2 месяцев – показание для отмены препарата.

Слайд 61

Правила назначения иАПФ и БРА
Нефропротективный эффект- тетрация дозы! Феномен ускользания!-активация альтернативных

путей А-II
Мониторинг функции почек (креатинин, КК, СКФ).
Ухудшение на 10-30% ожидаемый эффект, лечение продолжать!
Уровень повышения креатинина более 50% от исходного – отмена!
Мониторинг калия!

Слайд 62

Методы ренопротекции
Специфическая ренопротекция:
- ингибиторы АПФ
- блокаторы рецепторов к ангиотензину

II;

Слайд 63

ПУТЬ ВЫВЕДЕНИЯ
ПОЧКИ ПОЧКИ- ПЕЧЕНЬ
Каптоприл рамиприл 70/30
Эналаприл зофеноприл 65/35
Лизиноприл спираприл 50/50
Периндоприл фозиноприл

50/50
Квинаприл трандолаприл 30/70

Слайд 64

При подборе дозировок препаратов следует в большей степени ориентироваться на

величину протеинурии.

При назначении АПФ и блокаторов РААС нужно стремиться к максимальным дозировкам.

Слайд 65

Высокая липофильность зофеноприла обеспечивает эффективную блокаду тканевого АПФ и, следовательно, эффективную

органопротекцию

* Чем выше коэффициент распределения, тем выше липофильность

Слайд 66

Классификация сартанов:
бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан;
небифениловые производные тетразола –

телмисартан;
небифениловые нететразолы – эпросартан;
негетероциклические соединения – валсартан.

Слайд 67

Этапы назначения иАПФ/БРА при ХБП
ДН, АГ, недиаб. заболевания почек, ХБП 1-4

ст.

иАПФ/БРА

ХБП 4-5 ст. (до диализа)

иАПФ/БРА

ГД или ПД

иАПФ/БРА

ТП, ранний п/о период

Начало ЗПТ

Пересадка почки

иАПФ/БРА

ТП, поздний п/о период

иАПФ/БРА

- Ведение больных после трансплантации почки осуществляется по общим принципам лечения ХБП. - Противопоказания к назначению иАПФ – только стеноз артерии трансплантата и выраженная дисфункция пересаженной почки.

Слайд 68

Антигипертензивная терапия при ХБП
Снижение АД до уровня < 140/90 мм рт.ст.

обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием;
Значение выраженности альбуминурии/протеинурии для тактики лечения АГ. При протеинурии ≥ 0,5 г/л оправдан более строгий контроль АД – до уровня <130/80 мм рт.ст. при хорошей переносимости;
Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии;
Роль СМАД, СКАД (ведение дневников), измерений АД в ортостазе.

Слайд 69

Антигипертензивная терапия при ХБП
В среднем, требуется 3-4 препарата
Тиазидные мочегонные малоэффективны при

ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза.
Основа лечения – петлевые мочегонные
Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, однако их комбинация с препаратами, подавляющими РАС, нивелирует этот эффект.

Слайд 70

Основные группы антигипертензивных препаратов
Диуретики
β- адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА)
Агонисты имидазолиновых

рецепторов(АИР)
α – адреноблокаторы
Блокаторы ренина

Слайд 71

Российские рекомендации по контролю АГ при ХБП, 2014

Слайд 72

Антогонисты кальция 3-го покаления
Высоко эффективны в снижении АД. Однако, сведения об

их нефропротективном действии противоречивы.
Ряд исследований показали, что их нефропротективное действие уступает эффекту ингибиторов АПФ, возможно, потому, что они, преимущественно, дилатируют афферентные артериолы почек.

Слайд 73

Причины негативного влияния большинства ДАК
на почечный кровоток и функцию почек
Расширение приносящей

артериолы почек > выносящей
Увеличение капиллярного давления в клубочках
Поддержание внутриклубочковой гипертензии, повреждение почечных клубочков
Неблагоприятное влияние
на течение и ПРОГНОЗ заболеваний почек

Нефропротективные свойства

Равномерное расширение как приносящей, так и выносящей артериол почечного клубочка при назначении лерканидипина препятствует развитию клубочковой гипертензии

Другие АК

Лерканидипин

Адаптировано из Sabbatini M. et al. Hypertension 2000;35:775-779.

Слайд 74

Лерканидипина гидрохлорид
Оптимальная переносимость
Нет действия на Puls
Нет действия на синусовый узел
Не

зависит от приема пищи
Не выводится через диализную мембрану.
Европа- с 1996г.
Высокая вазаселективность
50% почки + 50% печень

Слайд 75

Гиперлипидемия при ХБП
Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме,

но и умеренной протеинурии
Проявляется не только повышением общ. ХС, ХС ЛПНП, но и триглицеридов.
Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП.
Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек.
Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП
Часто не получает должной оценки и лечения.

Слайд 76

Соотношение показателей липидного обмена
4,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП
6,5 ммоль/л = ЛПНП

+ЛПВП
4,5 ммоль/л = ЛПНП +ЛПВП

Слайд 77

Принципы коррекции гиперлипидемии при ХБП
Диета важна, но недостаточна. Все пациенты нуждаются

в медикаментозном лечении.
Основа терапии – статины, обладающие выраженным антигиперлипидемическим, умеренным антипротеинурическим, антипролиферативным, вазопротективным действием.
При низкой СКФ необходимо уменьшать дозы, исключение – аторвастатин.

Слайд 78

Принципы коррекции гиперлипидемии при ХБП
Целевые показатели: холестерин <5,2 ммоль/л, триглицериды <1,7

ммоль/л.
Обсуждается целесообразность более агрессивной терапии – отход от целевых показателей (KDIGO 2013).
При выраженной триглицеридемии – фибраты или статины + эзетимиб.

Слайд 79

Основные группы гиполипидемических препаратов
Никотиновая кислота
Секвестранты желчных кислот
Фибраты
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины)
Эзетимиб

(селективный ингибитор абсорбции холестерина)

СТАТИНЫ являются препаратами первой линии для
профилактики и лечения ССЗ атеросклеротического
генеза!!!!

Слайд 80

Лечение
анемии у
пациентов с ХБП

Слайд 81

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ ПРИ ХПН
Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать

от симптомов уремии.
Часто больной обращается к врачу в связи с симптомами анемии, не зная о заболевании почек.
Диагноз анемии во многих случаях впервые ставится нефрологом.

Слайд 82

Этапы терапии
Лечение основного заболевание;
Купирование воспалительного компонента;
Коррекция дефицита железа;
Терапия эритропоэтином.

Слайд 83

Коррекция дефицита железа
Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина .

При выявлении гипоферритинемии
(< 100 мкг/л),
уменьшения МСV, МСН,
снижения TSAT (< 20%),
увеличения гипохромных эритроцитов (> 10%)

Слайд 84

Лечение анемии
Перед назначением эритропоэтина необходимо определить запасы железа в организме и

провести курс лечения препаратами железа;
2. Цель лечения:
- Hb не ниже 100 г/л, Ht не ниже 30 %
- ферритин – 200-500 μг/л;
- насыщение трансферина железом - 30-40 %;
- гипохромных эритроцитов < 2,5%;

Слайд 85

Целевые значения параметров железа
Рекомендации
Параметр Оптимально Допустимо
Ферритин [мкg/l] 200–500 100–800
Насыщение трансферрина [%]

30 20–50
Число гипохромных эритроцитов < 2.5 < 10 [%]

Слайд 86

Препараты внутривенного железа

Слайд 87

Эритропоэтин (ЭРП)
Это гормон, вырабатываемый перитубулярными клетками интерстиция почки.
Гликопротеид, отвечающий за

стимуляцию эритропоэза.
Транспортируется кровотоком в костный мозг.
Связывается с рецепторами на эритроидных клетках.

Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 1–14

Слайд 88

Этапы терапии эритропоэтином
Первый период - достижение целевого Нb
Темп его прироста

должен составлять 10–20 г/л/мес, а Ht — 0,5–1,5%/мес. Целевой Нb (Нt) обычно достигается через 4 нед лечения эпоэтином.
Поддерживающий (период стабилизации целевого Нb).
После достижения целевого Нb (Ht) дозу эпоэтина уменьшают на 25–50% и переходят на индивидуальную поддерживающую терапию.

Слайд 89

Классификация эритропоэитнов (1)
Эритропоэтин – альфа:
Эпокомб
Эпокрин
Эпрекс
Эральфон
Аэприн

Слайд 90

Классификация эритропоэитнов (2)
Эритропоэтин – бета:
Эритростим
Рекормон
Веро – эпоэтин
Дарбепоэтин – альфа:
Аранесп

Слайд 91

Активаторы рецепторов эритропоэтина
Мирцера
· р-р д/в/в и п/к введения 100 мкг/1 мл:

фл. 1
· р-р д/в/в и п/к введения 200 мкг/1 мл: фл. 1
· р-р д/в/в и п/к введения 300 мкг/1 мл: фл. 1

Слайд 92

МИРЦЕРА: отличия от ЭСА короткого действия
Иной механизм действия по сравнению с

ЭСА короткого действия
активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия
Длинный период полувыведения (~130 час) как при в/в так и п/к назначении
возможность вводить препарат 1 раз в месяц
Удлиненные интервалы введения в сочетании со стабильным ответом обеспечивают:
Стабильность Hb уровня гемоглобина в заданном целевом диапазоне
Меньше изменений дозы
Уменьшение трудозатрат

Слайд 93

Мирцера - Заключение
первый и единственный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия
обладает уникальным

механизмом взаимодействия с рецептором
характеризуется самым длительным периодом действия из всех стимуляторов эритропоэза
обеспечивает лечение анемии на всех стадиях ХБП
при режиме назначения один раз в месяц обеспечивает поддержание стабильного уровня Hb
равные дозы при ПК и ВВ назначении
удобный режим дозирования для пациентов и медицинского персонала 1 раз в месяц (всего 12 инъекций в год)

Слайд 94

Стимуляторы эритропоэза
I. Препараты рчЭПО
Эпоэтин-альфа (Эпрекс)
Эпоэтин-бета (Рекормон)
Биоаналоги эпоэтинов
II. Дарбэпоэтин альфа

(Аранесп)
III. CERA (Мирцера)
IV. Эпомиметические пептиды - Пегинсатид (Гематид, Омонтис)
V. Ингибиторы пролилгидралазы/ стабилизаторы HIV (гипоксия-индуцированный фактор)

Слайд 95

Ингибиторы пролилгидралазы HIF «Имитация высоты»: таблетки от анемии.

Новые ССЭ, приводящие

к активации эндогенной продукции ЭПО в зависимости от дозы,имитируют подъем на высоту 1500- 4500 м над уровнем моря.
(естественный механизм адаптации к кислородному голоданию на высоте. HIF индуцирует процесс мобилизации ионов железа и синтеза эритропоэтина)

Слайд 96

Ингибиторы пролилгидралазы HIF

Слайд 97

Возможности малобелковой диеты при ХБП (0,6-0,8 г/кг в.т.)
Изначально применялась для уменьшения

накопления азотистых шлаков уремической интоксикации
Снижает протеинурию
Отдаляет наступление ТПН
Улучшает почечную гемодинамику
Повышает эффективность антигипертензивных препаратов
Улучшает пуриновый обмен
Способствует коррекции гиперфосфатемии, профилактике метаболического ацидоза
При неконтролируемом ограничении потребления белка возможно развитие синдрома белково-энергетической недостаточности

Слайд 98

Синдром белково-энергетической недостаточности
Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков;
Гиперкатаболизм.

Утилизация второстепенных белков;
Снижение веса, потеря мышечной массы, жировой клетчатки;
Гипоальбуминемия, парадоксальное повышение азотистых шлаков, гиперкалиемия;
Высокая смертность;
Профилактика и лечение: адекватная диета, специальные питательные смеси, препараты всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов.

Слайд 99

Способ применения и дозы*
0,1 г/кг/ день
( ≅ 1 таблетка/ 5-6

кг / день)
Кетостерил применяется при соблюдении МБД**
Назначать МБД при СКФ ≤ 50 мл/мин
Назначать Кетостерил при СКФ ≤ 25 мл/мин (СД –С3)

* Рекомендации Международного Консультативного Совета
по применению кетокислот (24.09.2003, Рим)
** МБД (Малобелковая Диета): ≤ 0,6 г белка / кг / день

Слайд 100

Пути коррекции уровня фосфора, и ПТГ:
Диета
Фосфатбиндеры
Активные формы витамина D, кальцимиметики
Диализ

Слайд 101

Фосфор-связывающие препараты – неотъемлемая составная терапии гиперфосфатемии
Кальций-содержащие
Ацетат кальция**(25% кальция)в стадии регистрации.

БАДы
Карбонат кальция**(40% кальция) доступен только как фармсубстанция
calcium acetate + magnesium carbonate (дефицит магния способствует гипокальциемии)
Бескальциевые
Севеламера гидрохлорид (Ренагель)
Севеламера карбонат(Ренвела)
Бескальциевые
металлосодержащие
Лантана карбонат (дорого, накопление в костной ткани)
Цитрат кальция
Алюминия гидроксид
Железа цитрат

Слайд 102

Коррекция минерального обмена
"НЕФРОДИН" Ацетат кальция 475 мг + Витамин С
Кальция

ацетат 275 мг

Слайд 103

ВЕЛЬФОРО® – новый, не содержащий кальций, фосфат- связывающий препарат на основе

железа

Полинуклеарнай комплекс оксигидроксида железа ,сахарозы и крахмала

Сахароза

Крахмал

Сахароза

Крахмал

+ фосфат

Слайд 104

Слайд 105

МИКРО- АЛЬБУМИНУРИЯ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ НЕФРОПАТИИ
СМЕРТНОСТЬ
Herzog C et al Sudden Cardiac Death and Dialysis. Patents

Seminars in Dialysis 2008, 21 (4): 300-307
Adapted from Dzau VJ et al. Circulation. 2006;114;2850-2870

ЗАМЕДЛИТЬ

СНИЗИТЬ

КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ – СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ 2

ПРЕДОТВРАТИТЬ

ВЫЗВАТЬ РЕГРЕССИЮ

МАКРО- АЛЬБУМИНУРИЯ

Гиперкалиемия – маркер прогрессирования нефропатии, независимый предиктор внезапной смерти1.

Слайд 106

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ КАЛИЯ ВЫШЕ 5,5 ММОЛЬ/Л ВЕДЕТ К СЕРЬЕЗНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ 1
1.

Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Вишневский К.А,,Виноградова Л.Ю, Замченкова И.Г., Сучков В.Н. Жизнь с хроническим заболеванием почек: Беседы с пациентом – СПБ., 2013 – 174 стр.
2. Экспертные оценки ведущих специалистов

Нарушение ритма сердца (брадикардия, мерцательная аритмия)

Внезапная смерть

Тремор

Синдром беспокойных ног

Более 10% пациентов в РФ имеют гиперкалиемию и подвержены риску осложнений 2

Слайд 107

Sarafidis PA, Georgianos PI, Bakris GL. Advances in treatment of hyperkalemia

in chronic kidney disease. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(14):2205-15. doi: 10.1517/14656566.2015.1083977. Epub 2015 Sep 2.

К+

катионно-обменные смолы

Диализ (ХБП 5)

Диета

Снизить потребление К+

Увеличить выведение К+

К+

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

Слайд 108

А.В. Ватазин, Е.М. Шилов, Н.Ю. Хозяинова, В.М. Ермоленко, А.Ю. Земченков, А.М.

Есаян, Л.Ю. Моргунов, Н.А. Михайлова, А.А. Смоляков, М.Ю. Самсонов. «Новые возможности коррекции гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек». Журнал «Нефрология», 2016. Том 20, №40
Регулярный прием 15-30 г /сут. препарата Калимейт снижает калий на 1 ммоль/л

КАЛИМЕЙТ– ПРЕПАРАТ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ, ПОНИЖАЮЩИЙ УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНОГО КАЛИЯ

Кальция полистиролсульфонат - катион-обменная смола на основе кальция связывает калий в ЖКТ, уменьшает его абсорбцию.

Слайд 109

Показания к амбулаторной консультации нефролога:
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
Протеинурия
Микроальбуминурия
Гематурия
Снижение

СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2
Повышение креатинина или мочевины крови
Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония
Нарушение концентрационой функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови)

Слайд 110

Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны проконсультироваться у нефролога и пройти расширенное

нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии в условиях стационара.

Слайд 111

Функции кабинета врача-нефролога
Оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с нефрологическими

заболеваниями и больным с высоким риском их развития.
Диспансерное наблюдение и реабилитация больных с нефрологическими заболеваниями.

Слайд 112

Функции кабинета врача-нефролога
Обследование больных старше 60 лет с латентным течением нефрологических

заболеваний, а также больных сахарным диабетом (длительностью более 5 лет), артериальной гипертонией и распространенным атеросклерозом, в том числе ишемической болезнью сердца и церебро-васкулярной болезнью;
Отбор и направление больных на стационарное лечение в специализированные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (трансплантация почки) больным с нефрологическими заболеваниями;

Слайд 113

ХБП 5 (N 18.5)
Отборочной комиссией подписывается протокол.
Подготовка больного к ЗПТ:
-

Формирование сосудистого доступа до начала ЗПТ.
- Динамическое наблюдение нефролога.
- Консультация трансплантолога.

Слайд 114

ХБП 5д
Начало ЗПТ.
Выраженная уремическая интоксикация
Гиперкалиемия
Гипергидратация
Гемодиализ

Слайд 115

Слайд 116

На комиссию больные представляются зав. отделением, лечащим врачом после получения принципиального

предварительного согласия больного на использование активных методов лечения ЗПТ.

Слайд 117

При направлении на Комиссию больной представляет следующие документы:
действующий паспорт гражданина РФ

с отметкой о регистрации по месту жительства;
полис обязательного медицинского страхования;
- выписку из медицинской карты стационарного и (или) амбулаторного больного, и лабораторные и дополнительные исследования больных с ХПН в соответствии с положением о работе комиссии

Слайд 118

Слайд 119

Перитонеальный диализ

Слайд 120

Слайд 121

Слайд 122

Слайд 123

Слайд 124

Слайд 125

Стоимость лечения одного больного в год
Нефропротективная терапия
Диализ
Стадии ХБП

1 2 3 4 5

Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом

1-1,5 млн. рублей

10-15 тыс. рублей

Хроническая болезнь почек (ХБП): Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению

Содержание

Новый век – новые термины для нефролога и терапевтаНа рубеже XX

Новый век – новые термины для нефролога и терапевтаСреди них заболевания

Клинические рекомендацииМосква, 2012 г

ХБП ((ХБП – chronic kidney disease – CKD) Национальным Почечным Фондом

ХБП – как важная медицинская и социальная проблема. Рекомендация 1.1Внедрение концепции

ХБПРаспространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь

Сахарный диабетВзаимоотношение ХБП и других популяционных болезнейГипертоническая болезньОжирениеХроническая болезнь почек

ХБППризнаки хронической болезни почек отмечаются:более чем у 1/3 больных с хронической

ХБП выявляется у 1 из 9 взрослыхДо появления первых симптомов ХБП

Хроническая болезнь почек (ХБП) – глобальная проблема общественного здравоохраненияХБП – кандидат

Концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохраненияважный стратегический подход к

ЭпидемиологияВ России в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали

ЭпидемиологияВ России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47

Концепция ХБПвозможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП. Рекомендация 2.1 Под ХБП следует понимать

Каковы причины введения понятия «хроническая болезнь почек» ?Единые механизмы прогрессирования различных

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного

Основные термины:ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является

Основные термины:Понятие ХБП не отменяет нозологический подход кдиагностике заболеваний почек. Необходимо

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ ХБП

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:1) выявление любых клинических

Маркёры почечного повреждения в течение 3-х и более мес.ПрисутствуютрСКФОтсутствуют<60мл/мин/1,73м2 >60мл/мин/1,73м2 ХБП

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) – ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕR.Coppo ERA-EDTA 2013Расчетная СКФ (мл/мин/1.73м²)

Официальная статистика: почечная смертность относительно низка. непосредственной причиной гибели пациентов с

СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ0,6Болезни МПС

Проба Реберга -ТарееваБеременностьКрайние значения возраста и размеров телаТяжелая белково-энергетическая недостаточ­ностьЗаболевания скелетных

Формулы расчета СКФФормула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст,

Расчет СКФ (2)http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/ Мужчина 45 лет Креатинин 400 мкмоль/лРост 180 смВес

Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.* SCr - концентрация креатинина

Номограмма для расчета на основании уровня креатинина крови с учетом пола,

Расчетные методы оценки СКФ не применяются: Беременные женщиныПациенты старше 80 лет Нестандартные

Рекомендация 2.4У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии,

Рекомендация 2.4.1Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровеньв суточной моче или

Стадии ХБП

Новая система стадий ХБП

Рекомендация 2.6 Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии;

Оценка двух основных показателей – СКФ и протеинурии – занимает центральное

Примеры формулировки диагноза:Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3

Примеры формулировки диагноза: IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3. Мембранопролиферативный

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП

ПредпосылкиУвеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, отягощенных «букетом» хронических сосудистых

ПредпосылкиСтатистика причин смерти не учитывает конкурирующие заболевания независимо от их тяжестиКлинические

Скрининг и мониторинг ХБП. Рекомендация 3.1.Под скринингом ХБП следует понимать раннюю

Рекомендация 3.3 Больным с впервые выявленными снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2,альбуминурией/протеинурией А3-А4,

Рекомендация 3.3 Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с

Первичная профилактика ХБП Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей

Вторичная профилактика ХБП направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) предупреждение

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекцииПочечные-Предотвращение развития терминальной почечной недостаточности (ТПН);- Предотвращение

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекцииСердечно-сосудистые- Предотвращение развития сосудистых катастроф: внезапной смерти,

Нефропротекция – комплекс методов лечения, прежде всего лекарственных, направленных

Особенности лечения ХБПНеобходимо максимально раннее начало лечения.Диета, коррекция образа жизни имеют

Данные доказательной медицины:Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной

Ингибиторы- АПФ при раннем назначении предупреждают развитие ХПНУ пациентов с любым

Терапия иАПФ и функция почекКонтроль креатинина плазмы: - перед назначением препарата-

Правила назначения иАПФ и БРАНефропротективный эффект- тетрация дозы! Феномен ускользания!-активация альтернативных

Методы ренопротекцииСпецифическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ - блокаторы рецепторов к ангиотензину

ПУТЬ ВЫВЕДЕНИЯПОЧКИ ПОЧКИ- ПЕЧЕНЬКаптоприл рамиприл 70/30Эналаприл зофеноприл 65/35Лизиноприл спираприл 50/50Периндоприл фозиноприл

При подборе дозировок препаратов следует в большей степени ориентироваться на

Высокая липофильность зофеноприла обеспечивает эффективную блокаду тканевого АПФ и, следовательно, эффективную

Классификация сартанов:бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан;небифениловые производные тетразола –

Этапы назначения иАПФ/БРА при ХБПДН, АГ, недиаб. заболевания почек, ХБП 1-4

Антигипертензивная терапия при ХБПСнижение АД до уровня < 140/90 мм рт.ст.

Антигипертензивная терапия при ХБПВ среднем, требуется 3-4 препаратаТиазидные мочегонные малоэффективны при

Российские рекомендации по контролю АГ при ХБП, 2014

Антогонисты кальция 3-го покаленияВысоко эффективны в снижении АД. Однако, сведения об

Причины негативного влияния большинства ДАКна почечный кровоток и функцию почекРасширение приносящей

Лерканидипина гидрохлорид Оптимальная переносимостьНет действия на PulsНет действия на синусовый узелНе

Гиперлипидемия при ХБПВстречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме,

Новый век – новые термины для нефролога и терапевта
На рубеже XX

Новый век – новые термины для нефролога и терапевта
Среди них заболевания

Клинические рекомендации
Москва, 2012 г

ХБП ((ХБП – chronic kidney disease – CKD)
Национальным Почечным Фондом

ХБП – как важная медицинская и социальная проблема. Рекомендация 1.1
Внедрение концепции

ХБП
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь

Сахарный диабет
Взаимоотношение ХБП и других популяционных болезней
Гипертоническая болезнь
Ожирение
Хроническая болезнь почек

ХБП
Признаки хронической болезни почек отмечаются:
более чем у 1/3 больных с хронической

ХБП выявляется у 1 из 9 взрослых
До появления первых симптомов ХБП

Хроническая болезнь почек (ХБП) – глобальная проблема общественного здравоохранения
ХБП – кандидат

Концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения
важный стратегический подход к

Эпидемиология
В России в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали

Эпидемиология
В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47

Концепция ХБП
возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП. Рекомендация 2.1
Под ХБП следует понимать

Каковы причины введения понятия «хроническая болезнь почек» ?
Единые механизмы прогрессирования различных

Основные термины:
ХБП – понятие наднозологическое и в тоже время не является

Основные термины:
Понятие ХБП не отменяет нозологический подход к
диагностике заболеваний почек.
Необходимо

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
1) выявление любых клинических

Маркёры почечного повреждения в течение 3-х и более мес.
Присутствуют
рСКФ
Отсутствуют
<60мл/мин/1,73м2
>60мл/мин/1,73м2
ХБП

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП) – ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
R.Coppo ERA-EDTA 2013
Расчетная СКФ (мл/мин/1.73м²)

Официальная статистика: почечная смертность относительно низка.
непосредственной причиной гибели пациентов с

СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
0,6
Болезни
МПС

Проба Реберга -Тареева
Беременность
Крайние значения возраста и размеров тела
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
Заболевания скелетных

Формулы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст,

Расчет СКФ (2)
http://nefrosovet.ru/ru/main/948/scf-calc/
Мужчина 45 лет
Креатинин 400 мкмоль/л
Рост 180 см
Вес

Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.
* SCr - концентрация креатинина

Расчетные методы оценки СКФ не применяются:
Беременные женщины
Пациенты старше 80 лет
Нестандартные

Рекомендация 2.4
У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии,

Рекомендация 2.4.1
Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень
в суточной моче или

Рекомендация 2.6
Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии;

Примеры формулировки диагноза:
Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3

Примеры формулировки диагноза:
IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
Мембранопролиферативный

Предпосылки
Увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, отягощенных «букетом» хронических сосудистых

Предпосылки
Статистика причин смерти не учитывает конкурирующие заболевания независимо от их тяжести
Клинические

Скрининг и мониторинг ХБП. Рекомендация 3.1.
Под скринингом ХБП следует понимать раннюю

Рекомендация 3.3
Больным с впервые выявленными снижением
СКФ <60 мл/мин/1,73 м2,
альбуминурией/протеинурией А3-А4,

Рекомендация 3.3
Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с

Первичная профилактика ХБП
Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей

Вторичная профилактика ХБП
направлена на замедление темпов
прогрессирования ХБП (ренопротекция)
предупреждение

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции
Почечные
-Предотвращение развития терминальной почечной недостаточности (ТПН);
- Предотвращение

Цели и критерии эффективности кардио/нефропротекции
Сердечно-сосудистые
- Предотвращение развития сосудистых катастроф: внезапной смерти,

Особенности лечения ХБП
Необходимо максимально раннее начало лечения.
Диета, коррекция образа жизни имеют

Данные доказательной медицины:
Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной

Ингибиторы- АПФ при раннем назначении предупреждают развитие ХПН
У пациентов с любым

Терапия иАПФ и функция почек
Контроль креатинина плазмы: - перед назначением препарата
-

Правила назначения иАПФ и БРА
Нефропротективный эффект- тетрация дозы! Феномен ускользания!-активация альтернативных

Методы ренопротекции
Специфическая ренопротекция:
- ингибиторы АПФ
- блокаторы рецепторов к ангиотензину

ПУТЬ ВЫВЕДЕНИЯ
ПОЧКИ ПОЧКИ- ПЕЧЕНЬ
Каптоприл рамиприл 70/30
Эналаприл зофеноприл 65/35
Лизиноприл спираприл 50/50
Периндоприл фозиноприл

Классификация сартанов:
бифениловые производные тетразола – лозартан, ирбесартан, кандесартан;
небифениловые производные тетразола –

Этапы назначения иАПФ/БРА при ХБП
ДН, АГ, недиаб. заболевания почек, ХБП 1-4

Антигипертензивная терапия при ХБП
Снижение АД до уровня < 140/90 мм рт.ст.

Антигипертензивная терапия при ХБП
В среднем, требуется 3-4 препарата
Тиазидные мочегонные малоэффективны при

Антогонисты кальция 3-го покаления
Высоко эффективны в снижении АД. Однако, сведения об

Причины негативного влияния большинства ДАК
на почечный кровоток и функцию почек
Расширение приносящей

Лерканидипина гидрохлорид
Оптимальная переносимость
Нет действия на Puls
Нет действия на синусовый узел
Не

Гиперлипидемия при ХБП
Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме,