Критические расстройства функций ЦНС – кома

его тканевой гипоксией, возникшей по разным причинам. Кома проявляется патологическим сном с утратой ряда базальных рефлексов при относительно стабильной гемодинамике. Значительная часть нейронов при коме пребывает в состоянии обратимого гипоксического некробиоза.
Кома – режим экономии энергии для мозга, находящегося в оглушенном или, что еще глубже – уснувшем состоянии. При коме основной обмен падает ниже уровня бодрствования, биоэлектрические потенции нейронов ограничены, так как клетки экономят на градиент-создающей работе. С этой же целью резко повышена продукция реверсивного Т3 и снижена – активного Т3.
Аналог комы есть и у других высокоаэробных органов – оглушенный или уснувший миокард при ИБС без инфаркта – это аналог комы сердца.

важная основа пато-
генеза ком (гипоксической, печеноч-
ной, диабетической кетоацидотиче-
ской, уремической).

по своей симптоматике,
несмотря на разные причины, что из-за
взаимосвязи цикла Кребса, переамини-
рования и цикла мочевины, для клеток, в
частности нервных, любая глубокая ткане-
вая гипоксия оборачивается нарушением
переаминирования и первичной нейтрали-
зации аммиака, а нарушение нейтрализации
аммиака печенью, наоборот, истощает пул
дикарбоновых кислот и вторично затра-
гивает цикл Кребса в ЦНС

Общим моментом всех ком является тяжелое поражение ЦНС, проявляющееся неспособностью поддерживать бодрствование (сознание). Нейтрализация аммиака, в изобилии образуемого в ЦНС, требует образования глютаминовой кислоты и глютамина из альфа-кетоглютарата. Если аэробный обмен мозга налажен и мозг получает от 6 г глюкозы в час плюс достаточно кислорода, а печень реактивирует кетокислоты из глютамина, осуществляя высокоэнергозависимый аэробный процесс синтеза мочевины – то цикл Кребса в мозге реутилизует кетокислоты и поддерживает органный потенциал нейтрализации аммиака. Если в любом звене этой системы, вовлекающей аэробный обмен самого мозга, инсулиновую регуляцию, работу печени (орнитиновый цикл) и почки (аммониогенез) происходит длительный сбой – неизбежным становится аммиачное самоотравление нейронов, блокада в них аэробного обмена и цикла Кребса, тканевая гипоксия, утрата поддержания полярности возбудимых мембран и нарушение бодрствования (или в психосоциальной литературе – сознания). Это общий патохимический механизм любого этиологически различающегося вида комы. Он известен как принцип «двухколесного велосипеда» -

крупноочаговые повреждения (разрушение) ткани мозга (гематома, абсцесс мозга, опухоль мозга, эпилепсия);
2) диффузные деструктивные повреждения ткани мозга (контузия, энцефалит, менингит, субарахноидальные кровоизлияния);
3) токсические поражения мозга (отравление алкоголем, его суррогатами, этиленгликолем, углеводородами и другими ядами, грибами, наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами и др.);
4) несостоятельность мозгового кровообращения (синдром малого выброса, приступы Морганьи—Адамса—Стокса, последствия асистолии, энцефалопатия гипертензии, ишемический инсульт и др.);
5) комы, вызванные метаболическими причинами (расстройства водного и электролитного баланса, гиперосмоляльный синдром, гипер- или гипонатриемия, расстройства КОС, баланса Са2+, гипоксия, гиперкапния, гипокапния, печеночная недостаточность, уремия);
6) эндокринные причины (гипергликемия, гипогликемия, гипер- или гипотироз, эндокринно-осмолярные нарушения при дефиците вазопрессиновой или инсулиновой регуляции);
7) расстройствами температурного гомеостаза (тепловой удар, гипотермия).

в связи с первичным поражением головного мозга.
Кома травматическая (лат. coma traumaticum) — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме.
Кома эпилептическая (лат. coma epilepticum) — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке.
Кома апоплектическая (лат. coma apoplecticum) — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Кома менингеальная (лат. coma meningeale) — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.
Кома апоплектиформная (лат. coma apoplectiforme) — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.
Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

продукции или передозировки гормональных препаратов.
Кома, вызванная недостатком гормонов
Кома диабетическая (лат. coma diabeticum) — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, так же называется гипергликемической, и кетоацедотической.
Кома гипокортикоидная (лат. coma hypocorticoideum) — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (лат. coma suprarenale).
Кома гипопитуитарная (лат. coma hypopituitarium) — кома, обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (лат. coma hypophysiale).
Кома гипотироидная (лат. coma hypothyreoideum) — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома (лат. coma myxoedematosum).
Кома тиротоксическая (лат. coma thyreotoxicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.
Кома гипогликемическая (лат. coma hypoglycaemicum) — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления, тахикардия, раздражительность, злобливость, суетливость, дрожь в руках или по всему телу.

яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях.
Кома алкогольная (лат. coma alcoholicum) — кома, обусловленная отравлением алкоголем.
Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал).
Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода.
Кома холерная (лат. coma choleraicum) — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.
Кома экламптическая (лат. coma eclampticum) — кома, развивающаяся при экламптическом припадке.
Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) — кома, обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа).
Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Синонимы: кома кетоацидотическая (лат. coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат. coma acetonaemicum).
Кома гиперлактацидемическая (лат. coma hyperlactacidaemicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).
Кома печеночная (лат. coma hepaticum) — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
Кома уремическая (лат. coma uraemicum) — кома, обусловленная почечной недостаточностью.

вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Синоним: кома аноксическая (coma anoxicum). Различают:
Гипоксемическая кома — кома, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения
Кома анемическая (лат. coma anaemicum) — гипоксическая кома, обусловленная тяжёлой анемией.
Кома астматическая (лат. coma asthmaticum) — кома, развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.
Кома респираторная (лат. coma respiratorium) — гипоксическая кома, обусловленная недостаточностью внешнего дыхания. Развивается при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией. Синонимы: кома респираторно-ацидотическая (лат. coma respiratorium acidoticum), кома респираторно-церебральная (лат. coma respiratorium cerebrale).

coma famelicum) — кома, развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии. Синоним: кома алиментарно-дистрофическая (лат. coma alimentodystrophicum).
Кома гемолитическая (лат. coma haemolyticum) — кома, обусловленная острым массивным гемолизом.
Кома малярийная (лат. coma malariale) — гемолитическая кома при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.
Кома хлорпеническая (лат. coma chlorpenicum) — кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, напр. при неукротимой рвоте, поносе. Синонимы: кома гипохлоремическая (лат. coma hypochloraemicum), кома хлоргидропеническая (лат. coma chlorhydropenicum), кома хлоропривная (лат. coma chloroprivum).
Термическая кома
Кома гипертермическая (лат. coma hyperthermicum) — кома, обусловленная перегреванием организма. Синонимом является тепловой удар.

накопление
межклеточной жидкости
(на фото внизу справа,
слева для сравнения
нормальное белое в-во)
сочетается с набуханием
клеток мозга (внутриклеточной
гипергидратацией –
на фото вверху
справа).
Чтобы обозначить это,
в невропатологии
порой используют
патофизиологически
некорректные термины:
вазогенный отек (истинный отек)
и цитотоксический отек
(на деле – набухание клеток).
Отек и набухание кдеток
мозга – осложнение
ЧМТ, инсультов и инфекций,
ОПН, синдрома неадекватной
гиперпродукции вазопрессина,
адиссонова криза и, особенно,
леченного кетоацидоза,
любая тяжелая гипоксия мозга
ведет к его
набуханию.
Нарушение оттока ликвора
при гидроцефалии
дает лимфодинамический
(у невропатологов
– «интерстициальный» отек мозга)

явление при некробиозе мозга, а значит – при любой коме: преимущественно набухание клеточных структур мозга, а «вазогенный отек» - другой сленговый термин, отражающий — мозаичное, неравномерно выраженное накопление жидкости в интерстициальном пространстве мозга при нарушении его гемо- и/или ликвородинамики, что тоже может быть при комах, как первично (травматическая) , так и вторично (набухание провоцирует повышение ВЧД и вторичное нарушение гемоликвородинамики!).
При гипоксии мозга любого происхождения, а также при ишемии его преобладает, набухание мозга. Процесс характеризуется набуханием клеток мозга с последующим повреждением их внутренних структур, в том числе митохондрий.
В первой фазе развития процесс происходит при неповрежденном гематоэнцефалическом барьере и связан прежде всего с расстройством деятельности клеточной натриевой помпы: накопление в клетке лактата и аминокислот, и повышение осмолярности способствуют задержке воды в ней — возникает набухание клетки. Во второй фазе нарушается гематоэнцефалический барьер. В результате часть плазменных белков покидает сосудистое русло и перемещается в интерстициальное пространство, увлекая за собой воду.
Концентрация лактата в оттекающей от мозга крови может быть дифференциально-диагностическим показателем при набухании и отеке мозга (не д. б. выше 6-8 мМ/л в яремной вене). При метаболическом повреждении мозга и, следовательно, истинном набухании клеток содержание лактата в крови всегда высокое.
В диагностике отека мозга как причины комы большую роль играет исследование давления цереброспинальной жидкости (при спинальной пункции), которое отражает величину внутричерепного. В норме давление цереброспинальной жидкости не должно превышать 120—180 мм вод. ст. Повышение его до 400— 500 мм вод. ст. свидетельствует об увеличении внутричерепного давления (отек, объемное образование)

психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).
Кома I степени
Выраженная оглушённость, сон (ступор), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).
Кома II степени
Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).

глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
Кома IV степени (запредельная)
Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления, смерть.

Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт, из Университета Глазго
Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

вербальный стимул — 3 балла
Как реакция на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствует — 1 балл
Речевая реакция (V, Verbal response)
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (M, Motor response)
Выполнение движений по команде — 6 баллов
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
15 баллов — сознание ясное.
14-13 баллов — умеренное оглушение.
12—11 баллов — глубокое оглушение.
10—8 баллов — сопор.
7-6 баллов — умеренная кома.
5-4 баллов — глубокая кома.
3 балла — запредельная кома, смерть мозга