Мониторинг безопасности анестезии и интенсивной терапии у детей

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Мониторинг безопасности анестезии и интенсивной терапии у детей

Содержание

2. Проблемы мониторинга Пациент : артефакты, проблемы измерения, ложные данные Нужен ли данному пациенту мониторинг – исследование
3. Проблемы мониторинга Анестезиолог-реаниматолог: опыт, знания, отвлечения от наблюдения «Я опытный специалист, и так все знаю» Отсутствие
4. Проблемы мониторинга Пациент Анестезиолог-реаниматолог Оборудование: выбор соответствующего, ошибки оборудования Результаты применения Результаты мониторинга должны быть реализованы
5. Ospina-Tascon, Cordoili, Vincent Какой мониторинг улучшает исход лечения тяжелых больных? ICM 2008:34, 800-20 Выбрано 67 РКИ:
6. Lee JH et al Critical incidents, including cardiac arrest, associated with pediatric anesthesia Paediatr Anaesth. 2016
7. Виды мониторинга Клинический Инструментальный: неинвазивный инвазивный Лабораторный Непрерывный Дискретный
8. Стандарт 3 При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии у детей должен проводиться мониторинг следующих
9. Гемодинамический мониторинг
10. Возможности мониторинга гемодинамики Инвазивный ИАД ЦВД Катетер Сван-Ганса – пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой волны
11. ЦВД Данные о широко распространенной тактике использования ЦВД, как показателя для оценки жидкостной терапии отсутствуют. Такой
12. Что такое нормальное АД Механизмы нормальных барорецепторных рефлексов изменяют вазомоторный тонус для поддержания постоянного АД ,
13. Выгоды мониторинга сердечного выброса (СВ) СВ – наиболее важный показатель гемодинамики (Гайтон) СВ – главная детерминанта
14. Особенности мониторинга СВ Понятие «нормы» СВ очень относительно: Он может быть адекватным или неадекватным СВ не
15. Физиология кровообращения (по Гайтону) АД ≠ СВ СВ = АД/ОПСС, т.е. любое изменение ОПСС (при постоянной
16. Физиология кровообращения (по Гайтону) АД ≠ СВ СВ = АД/ОПСС АД = СВ х ОПСС ?
17. Физиология кровообращения (по Гайтону) Почему важно измерять СВ? АД (норма) = СВ? х ОПСС? И при
18. УЗИ-техника 1 Неинвазивна Трансторакальная эхокардиография позволяет определить объемы сердца, фракцию выброса, функцию клапанов и т.д. Существенным
19. УЗИ-техника 2 Методы, основанные на использовании эффекта Доплера, дают возможность измерять скорость потока в сердце и
20. Инвазивный мониторинг СВ Инвазивный мониторинг СВ чаще всего проводится менее инвазивным методом транспульмональной термодилюции (PiCCO-технология) Этот
21. JL Vincent ESICEM 2015 Проблемы мониторинга ПРОБЛЕМА РЕШЕНИЕ Гипотензия Дать жидкость Тахикардия Дать жидкость Олигурия Дать
22. Cessoni et al., What is fluid challenge? Current opinion in CC, 2011,17:290-295 Золотой стандарт для мониторинга
23. Риски гемодинамической поддержки Внутривенная инфузия – отек легких, периферические отеки Добутамин – тахикардия, ишемия миокарда, изменения
24. Hamzaoui O, Monnet X, Teboul Indian J Crit Care Med 2015;19:220-6 Имеются доказательные исследования, что только
25. Ответ на преднагрузку зависит от исходного объемного статуса и контрактильности миокарда
27. Патофизиологические эффекты сверхнагркузки Malbrain et al Anaesthesiol. Intensive Therapy 2014, 46,361–80
28. Malbrain et al Перегрузка жидкостью Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 361–80 Старт инфузии:
30. Гемодинамический мониторинг инфузиионной нагрузки Cecconi et al Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–1815 Оптимальная инфузионная терапия
31. Мониторинг респираторной системы
32. Пульсоксиметрия Выгодные стороны: позволяет титровать оксигенотерапию; профилактика гипоксии; адекватная оценка сатурации у новорожденных и грудных детей;
33. Преимущества мониторинга РetCO2 Определение возвратного дыхания; Определения эмболии (внезапное уменьшение РetCO2 ); Определение злокачественной гипертермии (внезапное
34. Недостатки мониторинга РetCO2 Невозможность использования у новорожденных и детей раннего возраста
35. Инвазивный мониторинг газов крови Для мониторинга критических состояний необходимы знания о кислородном транспорте пациента Гипоксемия и
36. Микробиологический мониторинг Периодический анализ микробиологических исследований, проведенных с определенными временными интервалами Показан при опасности развития инфекционных
37. ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ
38. Периоперационная целенаправленная терапия (ЦТ) Гемодинамический мониторинг – ключевой компонент ЦТ позволяет индивидуализировать СВ и тем самым
46. Периоперационный мониторинг гемодинамики основан на оценке риска пациента и хирургии Киров М.Ю Curr Opin Cr Care
47. Della Rocca et al. Patient monitoring BMC Anesthesiology 2014 14:62 doi:10.1186/1471-2253-14-62
48. Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014 14:62 Периоперационная инфузия должна учитывать риск пациента и тип
50. Сепсис
51. P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in Sepsis Br J Anaesth. 2016;116(3):339-349
52. P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in Sepsis Br J Anaesth. 2016;116(3):339-349
53. Новые дефиниции Сепсис – изменения SOFA ≥ 2 баллов как следствие инфекции, летальность ~10% Септический шок
54. Клинические критерии сепсиса ИНФЕКЦИЯ + SOFA > 2 (SOFA – Sepsis-related Organ Failure Assesment – оценка
56. ОРДС
57. Определение Берлинские определения Легкий ОРДС: 200 Умеренный ОРДС: 100 Тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2≤100 мм рт. ст. При
58. Мониторинг Консенсус ЧСС, АД, РаО2, SaO2, РetCO2 Vte, Ppeak или Pplat, Tins, кривая – давление –время,
59. Мониторинг (гемодинамика) Консенсус Рекомендуется применение термодилюции и анализ пульсовой кривой, трансэзофагальная доплерография, неинвазивный мониторинг СВ на
60. Вместо заключения Наличие хорошо обученного и опытного члена анестезиологической или реанимационной бригады является определяющим фактором безопасности
61. Мы не должны забывать, что главным фактором ошибок остается ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР!
63. Скачать презентацию

Слайд 2

Проблемы мониторинга
Пациент : артефакты, проблемы измерения, ложные данные
Нужен ли данному

пациенту мониторинг – исследование под анестезией, короткая операция, в ОРИТ после нетяжелой операции?
Всем ли пациентам нужен полный мониторинг, или достаточно выборочных параметров, например – пульсоксиметрии?

Слайд 3

Проблемы мониторинга
Анестезиолог-реаниматолог: опыт, знания, отвлечения от наблюдения
«Я опытный специалист, и

так все знаю»
Отсутствие знаний о физиологических параметрах мониторинга, например, капнограммы, дыхательных петель
Пойдем-ка мы с анестезисткой попьем чайку, а монитор последит за нас

Слайд 4

Проблемы мониторинга
Пациент
Анестезиолог-реаниматолог
Оборудование: выбор соответствующего, ошибки оборудования
Результаты применения
Результаты мониторинга должны

быть реализованы в виде диагностико-терапевтического алгоритма

Слайд 5

Ospina-Tascon, Cordoili, Vincent Какой мониторинг улучшает исход лечения тяжелых больных? ICM

2008:34, 800-20

Выбрано 67 РКИ:
40 – гемодинамический мониторинг
17 – респираторный
10 – неврологический
Заключение: отсутствуют явные доказательства, что форма мониторинга улучшает исход в ОРИТ
Ни одно устройство мониторинга не может улучшить результаты лечения пациентов, если он не подключен к лечению, что улучшает результаты

Слайд 6

Lee JH et al Critical incidents, including cardiac arrest, associated with

pediatric anesthesia Paediatr Anaesth. 2016 Apr;26(4):409-17

Наблюдали за 6 лет 229 критических случаев на 49 373 анестезий. Чаще всего они были связаны с респираторной системой (55%), интубационнгой трубкой 40.9% и ларингоспазмом (17.3%). Остановка сердца – 42 случая (8.5 на 10 000 анестезий). Основной причиной остановок сердца были сердечно-сосудистые проблемы (66.7%) и кардиогенный и геморрагический шок (по 16.7%). Человеческий фактор причина 58.5% от всех случаев, из которых 53.7% - респираторные нарушения.
Заключение: хотя отмечено улучшение безопасности анестезии, остается множество факторов, которые можно предупредить.

Слайд 7

Виды мониторинга
Клинический
Инструментальный:
неинвазивный
инвазивный
Лабораторный
Непрерывный
Дискретный

Слайд 8

Стандарт 3
При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии у детей

должен проводиться мониторинг следующих показателей:
Пульсоксиметрия;
ЭКГ не менее одного отведения;
Неинвазивное АД;
Термометрия;
Почасовой диурез
В случае проведения ИВЛ в обязательном порядке добавляется:
Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2)
Напряжение СО2 в выдыхаемой смеси (PetCO2)?
Герметичность дыхательного контура

Слайд 9

Гемодинамический мониторинг

Слайд 10

Возможности мониторинга гемодинамики
Инвазивный
ИАД
ЦВД
Катетер Сван-Ганса – пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК
Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой

волны (PiCCO, LiDCO, Edwards Lifesciences)

Неинвазивный

ЭКГ
Пульсоксиметрия
НИАД
ЭХО-КГ
ЧПДГ
Uscom
NICO
Реокардиография

Слайд 11

ЦВД
Данные о широко распространенной тактике использования ЦВД, как показателя для оценки

жидкостной терапии отсутствуют. Такой подход должен быть оставлен (1)
Вместе с тем, нахождение катетера в верхней полой вене который позволяет определять также такой интегральный показатель кислородного гомеостаза, как насыщение центральной венозной крови кислородом (ScvO2).
1. Marik, Cavallazzi: ССМ, 2013 - Volume 41 - Issue 7 - p 1774-1781

Слайд 12

Что такое нормальное АД
Механизмы нормальных барорецепторных рефлексов изменяют вазомоторный тонус для

поддержания постоянного АД , несмотря на изменения сердечного выброса
Поэтому:
Гипотензия всегда патофизиологична
Нормотензия не означает гемодинамической стабильности

Слайд 13

Выгоды мониторинга сердечного выброса (СВ)
СВ – наиболее важный показатель гемодинамики (Гайтон)
СВ

– главная детерминанта доставки кислорода
Физический осмотр и витальные признаки часто не отражают нарушения СВ
Наши многие терапевтические действия направлены на увеличение СВ
Мониторинг СВ, следовательно, очень полезен для принятия решений у критических пациентов и хирургических больных высокого риска

Слайд 14

Особенности мониторинга СВ
Понятие «нормы» СВ очень относительно:
Он может быть адекватным или

неадекватным
СВ не отражает региональный кровоток и тканевую перфузию
Необходимо использовать тренды определения СВ для оценки и принятия терапевтических решений

Слайд 15

Физиология кровообращения (по Гайтону)
АД ≠ СВ
СВ = АД/ОПСС, т.е. любое изменение

ОПСС (при постоянной величине других показателей гемодинамики) приводит к изменению СВ, но в противоположном направлении

Слайд 16

Физиология кровообращения (по Гайтону)
АД ≠ СВ
СВ = АД/ОПСС
АД = СВ х

ОПСС
? ?
жидкость вазоконстриктор,
инотропы
Β-блокаторы вазодилятатор
Нет препаратов для лечения АД, только СВ и ОПСС

Слайд 17

Физиология кровообращения (по Гайтону)
Почему важно измерять СВ?
АД (норма) = СВ? х

ОПСС?
И при этом нарушения перфузии!

Слайд 18

УЗИ-техника 1
Неинвазивна
Трансторакальная эхокардиография позволяет определить объемы сердца, фракцию выброса, функцию клапанов

и т.д.
Существенным ограничением является необходимость специалиста по эхокардиографии и дискретность методики. Кроме того, необходимо, чтобы у пациента имелось акустическое окно для проведения исследования
Napoli AM Cardiology Research Pract 2012

Слайд 19

УЗИ-техника 2
Методы, основанные на использовании эффекта Доплера, дают возможность измерять скорость

потока в сердце и сосудах: ЧПЭКГ
Появление новых устройств (монитор сердечного USCOM и cardioQP) позволили именно у детей получить широкое распространение для мониторинга СВ. Несомненным достоинством этих методик является возможность работы на них без необходимости сертифицированного специалиста в области эхографии

Слайд 20

Инвазивный мониторинг СВ
Инвазивный мониторинг СВ чаще всего проводится менее инвазивным методом

транспульмональной термодилюции (PiCCO-технология)
Этот метод позволяет измерять СВ (маркер систолической функции сердца), ГКДО (маркер преднагрузки), ВСВЛ – количественный индекс отека легких, SVV/PPV вариации объема и давления, которые позволяют определять необходимость инфузии

Слайд 21

JL Vincent ESICEM 2015 Проблемы мониторинга
ПРОБЛЕМА РЕШЕНИЕ
Гипотензия Дать

жидкость
Тахикардия Дать жидкость
Олигурия Дать жидкость
Увеличение лактата Дать жидкость
Нарушение перфузии Дать жидкость
Низкое SvO2 Дать жидкость
Низкий сердечный выброс Дать жидкость
Увеличение мочевины Дать жидкость
Сепсис Дать жидкость

Слайд 22

Cessoni et al., What is fluid challenge? Current opinion in CC,

2011,17:290-295

Золотой стандарт для мониторинга ответа на изменения жидкостей – постоянное измерение сердечного выброса

Слайд 23

Риски гемодинамической поддержки
Внутривенная инфузия – отек легких, периферические отеки
Добутамин – тахикардия,

ишемия миокарда, изменения сосудистого тонуса
Диуретики – изменения тканевой перфузии, почечная дисфункция
Бета-блокаторы – гипотензия, брадикардия, изменения тканевой перфузии, почечная дисфункция

Слайд 24

Hamzaoui O, Monnet X, Teboul Indian J Crit Care Med 2015;19:220-6

Имеются доказательные исследования, что только 50% критических пациентов имеет адекватный ответ на введение жидкости [1]
Перегрузка жидкостью всегда связана с увеличением летальности [2]
1. Michard F, Teboul JL. Chest 2002;121:2000-8.
2. Vincent JL et al Crit Care Med 2006;34:344-53.

Слайд 25

Ответ на преднагрузку зависит от исходного объемного статуса и контрактильности миокарда

Слайд 26

Слайд 27

Патофизиологические эффекты сверхнагркузки Malbrain et al Anaesthesiol. Intensive Therapy 2014, 46,361–80

Слайд 28

Malbrain et al Перегрузка жидкостью Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46,

no 5, 361–80

Старт инфузии: ?АД, ? СВ, ? лактата, ? индекс КДО, высокий индекс PPV, положительный тест пассивного поднятия ног или оклюзионный тест
Стоп инфузии: ? индекс КДО, низкий индекс PPV, отрицательный тест поднятия ног или оклюзионный тест, положительный баланс жидкости, увеличение веса
Удаление жидкости: низкий респираторный индекс (РаО2/FiО2), ?ВСВЛ, ? ВБД, позитивный балансе жидкости, ? креатинина
Остановка удаления: нейтральный или отрицательный баланс жидкости
Если пациент не нуждается в жидкости – не надо ее давать. Самая лучшая жидкость та, которую не дают
Важно дать правильную жидкость, в правильное время правильным способом и правильном мониторинге

Слайд 29

Слайд 30

Гемодинамический мониторинг инфузиионной нагрузки Cecconi et al Intensive Care Med. 2014;

40(12): 1795–1815

Оптимальная инфузионная терапия всегда связана с улучшением результатов лечения
Гипо- и гиперволемия всегда вредны!
Для начальной оценки предпочтительно исследовать гемодинамику с помощью эхокардиографии
У пациентов с тяжелым шоком и развившимся ОРДС показана транспульмональная термодилюция
Для мониторинга преднагрузки должны быть использованы более одного метода: ЦВД, ГКДО и другие
Измерение СВ обязательно должно проводиться у пациентов, не отвечающих на начальную терапия инфузией или инотропами
Даже у пациентов, отвечающих на инфузию, введение жидкости должно титроваться, особенно при ?ВСВЛ
Артериальный катетер у пациентов с шоком следует устанавливать при необходимости вазопрессорной поддержки

Слайд 31

Мониторинг респираторной системы

Слайд 32

Пульсоксиметрия
Выгодные стороны:
позволяет титровать оксигенотерапию;
профилактика гипоксии;
адекватная оценка сатурации у

новорожденных и грудных детей;
позволяет избежать токсичности кислорода и рано начать лечение гипоксии;
отображает изменения кожной перфузии.
Отрицательные стороны:
пульсоксиметрия не может выявлять карбокси- и метгемоглобин;
на показатели могут влиять температура, давление датчика, симпатическая иннервация;
выраженные изменения сатурации отражаются прибором с некоторым запозданием, обычно это 40 – 50 секунд

Слайд 33

Преимущества мониторинга РetCO2
Определение возвратного дыхания;
Определения эмболии (внезапное уменьшение РetCO2 );
Определение злокачественной

гипертермии (внезапное увеличение РetCO2 );
Рутинный мониторинг РetCO2 позволяет в реальном времени оценивать ИВЛ;
Контроль правильного положения эндотрахеальной трубки;
Постоянный мониторинг РetCO2 является одним из наиболее универсальных и информативных видов мониторинга в анестезиологии-реаниматологии и рекомендован у всех пациентов на ИВЛ1
1 Capnography guidelines. http://www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/

Слайд 34

Недостатки мониторинга РetCO2
Невозможность использования у новорожденных и детей раннего возраста

Слайд 35

Инвазивный мониторинг газов крови
Для мониторинга критических состояний необходимы знания о кислородном

транспорте пациента
Гипоксемия и гипоксия тканей могут быть обнаружены c помощью РаО2, SaO2, лактата и насыщения центральной венозной крови кислородом (SсvO2)
ScvO2 является индикатором баланса потребления и доставки кислорода (VO2/DO2). Его следует поддерживать более 70%. В ряде исследований продемонстрировано, что поддержание ScvO2 на уровне более 70% у детей с шоком приводит к значимому снижению летальности
Рекомендуется динамическое определение уровня лактата крови. При шоке имеется существенное повышение его уровня >2 mmol/L

Слайд 36

Микробиологический мониторинг
Периодический анализ микробиологических исследований, проведенных с определенными временными интервалами
Показан

при опасности развития инфекционных осложнений: контроль различных сред организма – крови, мочи, бронхиального секрета, ротоглотки и т.п..
Микробиологический мониторинг включает в себя и обязательный контроль микрофлоры в ОРИТ для выявления лидирующих групп микроорганизмов, появление новых бактерий и динамики резистентности к антибиотикам. Он должен проводиться не реже, чем 1 раз в месяц.
Полученные данные позволяют строить алгоритмы антибиотикотерапии в конкретном ОРИТ и являются основаниями для внедрения в практику новых антибиотиков

Слайд 37

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Слайд 38

Периоперационная целенаправленная терапия (ЦТ)
Гемодинамический мониторинг – ключевой компонент
ЦТ позволяет индивидуализировать СВ

и тем самым транспорт О2 посредством инфузии и применения вазоактивных средств, что было подтверждено у пациентов высокгого риска1
Более 30 РКИ продемонстрировали преимущества гемодинамической стабилизации в сравнении со стандартной терапией с уменьшением ренальных, гастроинтенстинальных, дыхательных и инфекционных осложнений 2-7
Cecconi M et al.. 2013;17(2):209.
Brienza N et al Crit Care Med. 2009;37(6):2079-2090.
Giglio MT, Marucci M, Testini M Br J Anaesth. 2009;103(5):637-646.
Dalfino L et al. Crit Care. 2011;15(3):R154.
Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. Anesth Analg. 2011;112(6):1392-1402.
Grocott MPet al. Br J Anaesth. 2013;111(4):535-548.
Corcoran T et al Anesth Analg. 2012;114(3):640-651

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Слайд 45

Слайд 46

Периоперационный мониторинг гемодинамики основан на оценке риска пациента и хирургии Киров М.Ю

Curr Opin Cr Care 2010; 16-384-392

риск пациента

Слайд 47

Della Rocca et al. Patient monitoring
BMC Anesthesiology 2014 14:62 doi:10.1186/1471-2253-14-62

Слайд 48

Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014 14:62
Периоперационная инфузия должна

учитывать риск пациента и тип оперативного вмешательства

Слайд 49

Слайд 50

Сепсис

Слайд 51

P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in

Sepsis Br J Anaesth. 2016;116(3):339-349

Большинство пациентов с тяжелым сепсисом не отвечают на нагрузку жидкостью. Агрессивная жидкостная терапия приводит к повреждению гликокаликса, и тканевому отеку
Концепция агрессивной инфузии, как «краеугольного камня» должна быть пересмотрена, т.к. она увеличивает осложнения и летальность у пациентов с сепсисом[1, 2]
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют об увеличении летальности у пациентов с сепсисом при положительном балансе жидкости .[3 - 6]
В связи с этим мониторинг СВ в реальном времени – это единственный метод с приемлемой клинической точностью для проведения инфузионной терапии [7]
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580–637
Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al Crit Care Med 2004; 32: 1928–48
Zhang Z et al. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2012; 20: 86
Micek SC, McEnvoy C, McKenzie M, Hampton N, Doherty JA, Kollef MH. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit Care 2013; 17: R246
Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure increase mortality. Crit Care Med 2011; 39: 259–65
Acheampong A, Vincent JL Crit Care 2015; 19: 251
Marik PE, Lemson J. Br J Anaesth 2014; 112: 620–2

Слайд 52

P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in

Sepsis Br J Anaesth. 2016;116(3):339-349

Слайд 53

Новые дефиниции
Сепсис – изменения SOFA ≥ 2 баллов как следствие инфекции,

летальность ~10%
Септический шок – сепсис с глубокими циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями с существенно большим риском смертности в сравнении с сепсисом: необходимость вазопрессоров для поддержания АДср ≥65, лактат >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузиию. Летальность > 40%

Слайд 54

Клинические критерии сепсиса
ИНФЕКЦИЯ + SOFA > 2 (SOFA – Sepsis-related Organ

Failure Assesment – оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом)

PaO2/FiO2 ?

ШКГ ?

Гипотензия или вазопрессоры

Тромбоциты ?

Билирубин ?

Креатинин, олигурия ?

⮋

Слайд 55

Слайд 56

ОРДС

Слайд 57

Определение
Берлинские определения
Легкий ОРДС: 200Умеренный ОРДС: 100

рт. ст.
Тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2≤100 мм рт. ст.
При PEEP ≥ 5 см.вод.ст.

Консенсус 2015

OI(ИО) – индекс оксигенации OI = (FiO2×mean airway pressure)/PaO2
5,3 – легкий
6,7 – умеренный
8,1 – и более тяжелый

Слайд 58

Мониторинг
Консенсус
ЧСС, АД, РаО2, SaO2, РetCO2
Vte, Ppeak или Pplat, Tins, кривая –

давление –время, петля давление-объем, комплайнс и резистанс
Ежедневная оценка готовности к экстубации
Рентген, КТ, УЗИ только по клинической ситуации

ДГКБ № 9

Слайд 59

Мониторинг (гемодинамика)
Консенсус
Рекомендуется применение термодилюции и анализ пульсовой кривой, трансэзофагальная доплерография, неинвазивный

мониторинг СВ на основе CO2
Рекомендуется катетеризация артерии (инвазивный контроль гемодинамики и артериальных газов)

Клиника

Используем PiCCO

Слайд 60

Вместо заключения
Наличие хорошо обученного и опытного члена анестезиологической или реанимационной бригады

является определяющим фактором безопасности пациента
Мониторинг снижает риск развития осложнений и неблагоприятных событий как за счет выявления последствий ошибочных действий, так и за счет раннего предупреждения о том, что у пациента отмечается ухудшение состояния по каким-то причинам
Данные мониторинга должны постоянно анализироваться для принятия терапевтического решения
Необходимо создание локальных протоколов в каждой клинике в зависимости от профиля пациентов и возможностей мониторинга

Слайд 61

Мы не должны забывать, что главным фактором ошибок остается ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ

ФАКТОР!

Мониторинг безопасности анестезии и интенсивной терапии у детей

Содержание

Проблемы мониторингаПациент : артефакты, проблемы измерения, ложные данные Нужен ли данному

Проблемы мониторингаАнестезиолог-реаниматолог: опыт, знания, отвлечения от наблюдения «Я опытный специалист, и

Ospina-Tascon, Cordoili, Vincent Какой мониторинг улучшает исход лечения тяжелых больных? ICM

Lee JH et al Critical incidents, including cardiac arrest, associated with

Виды мониторингаКлиническийИнструментальный:неинвазивныйинвазивныйЛабораторныйНепрерывныйДискретный

Стандарт 3При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии у детей

Гемодинамический мониторинг

ЦВДДанные о широко распространенной тактике использования ЦВД, как показателя для оценки

Что такое нормальное АДМеханизмы нормальных барорецепторных рефлексов изменяют вазомоторный тонус для

Выгоды мониторинга сердечного выброса (СВ)СВ – наиболее важный показатель гемодинамики (Гайтон)СВ

Особенности мониторинга СВПонятие «нормы» СВ очень относительно:Он может быть адекватным или

Физиология кровообращения (по Гайтону)АД ≠ СВСВ = АД/ОПСС, т.е. любое изменение

Физиология кровообращения (по Гайтону)АД ≠ СВСВ = АД/ОПССАД = СВ х

Физиология кровообращения (по Гайтону)Почему важно измерять СВ?АД (норма) = СВ? х

УЗИ-техника 1НеинвазивнаТрансторакальная эхокардиография позволяет определить объемы сердца, фракцию выброса, функцию клапанов

УЗИ-техника 2Методы, основанные на использовании эффекта Доплера, дают возможность измерять скорость

Инвазивный мониторинг СВИнвазивный мониторинг СВ чаще всего проводится менее инвазивным методом

JL Vincent ESICEM 2015 Проблемы мониторинга ПРОБЛЕМА РЕШЕНИЕ Гипотензия Дать

Cessoni et al., What is fluid challenge? Current opinion in CC,

Риски гемодинамической поддержкиВнутривенная инфузия – отек легких, периферические отекиДобутамин – тахикардия,

Hamzaoui O, Monnet X, Teboul Indian J Crit Care Med 2015;19:220-6

Ответ на преднагрузку зависит от исходного объемного статуса и контрактильности миокарда

Патофизиологические эффекты сверхнагркузки Malbrain et al Anaesthesiol. Intensive Therapy 2014, 46,361–80

Malbrain et al Перегрузка жидкостью Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46,

Гемодинамический мониторинг инфузиионной нагрузки Cecconi et al Intensive Care Med. 2014;

Мониторинг респираторной системы

ПульсоксиметрияВыгодные стороны:позволяет титровать оксигенотерапию; профилактика гипоксии; адекватная оценка сатурации у

Преимущества мониторинга РetCO2Определение возвратного дыхания;Определения эмболии (внезапное уменьшение РetCO2 );Определение злокачественной

Недостатки мониторинга РetCO2Невозможность использования у новорожденных и детей раннего возраста

Инвазивный мониторинг газов кровиДля мониторинга критических состояний необходимы знания о кислородном

Микробиологический мониторинг Периодический анализ микробиологических исследований, проведенных с определенными временными интерваламиПоказан

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Периоперационная целенаправленная терапия (ЦТ)Гемодинамический мониторинг – ключевой компонентЦТ позволяет индивидуализировать СВ

Периоперационный мониторинг гемодинамики основан на оценке риска пациента и хирургии Киров М.Ю

Della Rocca et al. Patient monitoringBMC Anesthesiology 2014 14:62 doi:10.1186/1471-2253-14-62

Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014 14:62 Периоперационная инфузия должна

Сепсис

P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in

P. Marik; R. Bellomo A Rational Approach to Fluid Therapy in

Новые дефиницииСепсис – изменения SOFA ≥ 2 баллов как следствие инфекции,

Клинические критерии сепсисаИНФЕКЦИЯ + SOFA > 2 (SOFA – Sepsis-related Organ

ОРДС

ОпределениеБерлинские определенияЛегкий ОРДС: 200Умеренный ОРДС: 100

МониторингКонсенсусЧСС, АД, РаО2, SaO2, РetCO2Vte, Ppeak или Pplat, Tins, кривая –

Мониторинг (гемодинамика)КонсенсусРекомендуется применение термодилюции и анализ пульсовой кривой, трансэзофагальная доплерография, неинвазивный

Вместо заключенияНаличие хорошо обученного и опытного члена анестезиологической или реанимационной бригады

Мы не должны забывать, что главным фактором ошибок остается ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ

Похожие презентации

Проблемы мониторинга
Пациент : артефакты, проблемы измерения, ложные данные
Нужен ли данному

Проблемы мониторинга
Анестезиолог-реаниматолог: опыт, знания, отвлечения от наблюдения
«Я опытный специалист, и

Виды мониторинга
Клинический
Инструментальный:
неинвазивный
инвазивный
Лабораторный
Непрерывный
Дискретный

Стандарт 3
При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии у детей

ЦВД
Данные о широко распространенной тактике использования ЦВД, как показателя для оценки

Что такое нормальное АД
Механизмы нормальных барорецепторных рефлексов изменяют вазомоторный тонус для

Выгоды мониторинга сердечного выброса (СВ)
СВ – наиболее важный показатель гемодинамики (Гайтон)
СВ

Особенности мониторинга СВ
Понятие «нормы» СВ очень относительно:
Он может быть адекватным или

Физиология кровообращения (по Гайтону)
АД ≠ СВ
СВ = АД/ОПСС, т.е. любое изменение

Физиология кровообращения (по Гайтону)
АД ≠ СВ
СВ = АД/ОПСС
АД = СВ х

Физиология кровообращения (по Гайтону)
Почему важно измерять СВ?
АД (норма) = СВ? х

УЗИ-техника 1
Неинвазивна
Трансторакальная эхокардиография позволяет определить объемы сердца, фракцию выброса, функцию клапанов

УЗИ-техника 2
Методы, основанные на использовании эффекта Доплера, дают возможность измерять скорость

Инвазивный мониторинг СВ
Инвазивный мониторинг СВ чаще всего проводится менее инвазивным методом

JL Vincent ESICEM 2015 Проблемы мониторинга
ПРОБЛЕМА РЕШЕНИЕ
Гипотензия Дать

Риски гемодинамической поддержки
Внутривенная инфузия – отек легких, периферические отеки
Добутамин – тахикардия,

Пульсоксиметрия
Выгодные стороны:
позволяет титровать оксигенотерапию;
профилактика гипоксии;
адекватная оценка сатурации у

Преимущества мониторинга РetCO2
Определение возвратного дыхания;
Определения эмболии (внезапное уменьшение РetCO2 );
Определение злокачественной

Недостатки мониторинга РetCO2
Невозможность использования у новорожденных и детей раннего возраста

Инвазивный мониторинг газов крови
Для мониторинга критических состояний необходимы знания о кислородном

Микробиологический мониторинг
Периодический анализ микробиологических исследований, проведенных с определенными временными интервалами
Показан

Периоперационная целенаправленная терапия (ЦТ)
Гемодинамический мониторинг – ключевой компонент
ЦТ позволяет индивидуализировать СВ

Della Rocca et al. Patient monitoring
BMC Anesthesiology 2014 14:62 doi:10.1186/1471-2253-14-62

Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014 14:62
Периоперационная инфузия должна

Новые дефиниции
Сепсис – изменения SOFA ≥ 2 баллов как следствие инфекции,

Клинические критерии сепсиса
ИНФЕКЦИЯ + SOFA > 2 (SOFA – Sepsis-related Organ

Определение
Берлинские определения
Легкий ОРДС: 200Умеренный ОРДС: 100

Мониторинг
Консенсус
ЧСС, АД, РаО2, SaO2, РetCO2
Vte, Ppeak или Pplat, Tins, кривая –

Мониторинг (гемодинамика)
Консенсус
Рекомендуется применение термодилюции и анализ пульсовой кривой, трансэзофагальная доплерография, неинвазивный

Вместо заключения
Наличие хорошо обученного и опытного члена анестезиологической или реанимационной бригады