Основы ЭКГ

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Основы ЭКГ

Содержание

2. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (RCA) ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (LCA) ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ А ОГИБАЮЩАЯ АРТЕРИЯ
4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА
5. ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ
6. ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ
7. ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В МИОКАРДЕ
8. ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ
9. ЭЛЕТРИЧЕСКИЙ ВЕКТОР
11. КАЛИБРОВКА ЗАПИСИ ЭКГ Постоянная скорость записи 25 мм/сек маленькая клеточка БОЛЬШАЯ КЛЕТКА
12. СКОРОСТЬ ЗАПИСИ Скорость записи 25 мм/сек 1 большой квадрат = 0,2 сек 1 маленький квадрат =
13. Скорость записи 50 мм/сек 1 большой квадрат = 0,1 сек 1 маленький квадрат = 0,02 сек
14. УСТРОЙВО АППАРАТА ЭКГ Для записи используется малоинерционный писчик, к которому подводят чернила. В некоторых моделях осуществляется
15. СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ ДЛЯ ЗАПИСИ СТАНДАРТНОЙ ЭКГ НЕОБХОДИМЫ 10 ЭЛЕКТРОДОВ (9 электродов для отведений + 1
16. СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года, грудные отведения V3R
17. СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ В 1913 году Виллем Эйнтховен в сотрудничестве с коллегами опубликовал статью, в
18. ВИЛЛЕМ ЭЙНТХОВЕН 1924 году нобелевская премия «За открытие техники электрокардиограммы» далее
19. В 1885-1889 годы Эйнтховен занимался исследованием физиологии дыхания, в частности изучением работы блуждающего нерва в механизме
20. УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 году. Они регистрируют
21. 6 ОСЕВАЯ СИТЕМА КООРДИНАТ ПО БЕЙЛИ Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца
22. ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ Грудные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934, который предложил исследовать разность потенциалов между точками
23. ОТВЕДЕНИЯ
24. ОТВЕДЕНИЯ ПО MASON-LIKAR
25. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ и ИНФАРКТА МИОКАРДА Дополнительные задние отведения Дополнительные правые отведения Отведения по
26. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАДНИЕ ОТВЕДЕНИЯ
27. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРАВЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
28. ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУ КРАСНЫЙ (-) - II межреберье справа у грудины ЖЕЛТЫЙ (+) - под нижним
29. Допускается установка желтого электрода не точно в области нижнего угла левой лопатки, а несколько латеральнее, в
30. ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ Различают корригированные и некорригированные отведения. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z, предложенные Г.
31. Оси 3 ортогональных отведений взаимно перпендикулярны и пересекаются в предполагаемом центре сердца (рис. 2). Данное обстоятельство
32. ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по ФРАНКУ ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по EASI
34. ОТВЕДЕНИЯ ПО АРРИГИ КРАСНЫЙ (-) — над серединой левой ключицы ЖЕЛТЫЙ (+) — под углом левой
35. При инфаркте миокарда он регистрируется во всех 3 отведениях. Отведения по Арриги помогли выявить признаки инфаркта
36. ОТВЕДЕНИЯ ПО LEWIS (S5) Используют для выявления активности предсердий при желудочковой тахикардии. Электрод с правой руки
37. Тахикардия с широкими комплексами 120bpm. Электроды установленные по Lewis. В I отведении видны признаки АВ-диссоциации.
38. Leads to improve detection of atrial rhyhtm: In wide complex tachycardia, good detection of atrial rhythm
39. ОТВЕДЕНИЯ БРУГАДА
40. ОТВЕДЕНИЯ ДЛЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
41. ЗАЧЕМ ДЕЛАТЬ ВДОХ ? ЭКГ на вдохе снимают в случае наличия патологического зубца Q. Чаще всего
42. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ Проба с физической нагрузкой: тредмил и велоэргометрия Проба с бета-блокаторами (пропранолол) Проба с хлоридом
43. ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ
44. ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ
45. ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ
46. НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
47. 5 шагов по оценке ЭКГ Шаг 1: Калибровка Шаг 2: Частота Шаг 3: Ритм Шаг 4:
48. ШАГ 1: КАЛИБРОВКА Проверьте скорость записи и размер контрольного миливольта (10мм)
49. ШАГ 2: ЧАСТОТА
50. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
51. ШАГ 3: ИСТОЧНИК РИТМА
52. ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА В Великобритании и США
53. ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА В РФ и странах СНГ
54. ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА Отклонение ЭОС влево Дифференциальный диагноз: Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) Блокада передней
55. Система Кабрера (Cabrera)
56. ШАГ 5: ЗУБЕЦ P Деполяризация предсердий Первая половина зубца - преимущественно правое предсердие Вторая половина –
57. ШАГ 5: ЗУБЕЦ P + + + + + + + +/- +/- - + +/-
58. ШАГ 5: ЗУБЕЦ P ИНДЕКС МАКРУЗА = P(сек) / PQ (сек) отношение продолжительности зубца Р к
59. ШАГ 5: ИНТЕРВАЛ PQ Длительность 120-200 мсек, зависит от ЧСС Удлинение PQ ( >200 мсек): Норма
60. ШАГ 5: КОМПЛЕКС QRS Длительность 60-110 мсек Уширение QRS ( >110 мсек): Блокада ножки п. Гиса
62. Преимущественное направление QRS Прогрессия зубца R
63. Интервал внутреннего отклонения а и б — нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении V1 =
65. ШАГ 5: ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q ≥0.02 сек в V2-V3 или QS в V2 и V3 ≥0.03
66. Сравнение зубцов Q у разных пациентов
67. точка J (40-80 мсек от зубца S) сравнивать с изолинией (TP или PR) в норме ST
69. Как его измерить ?
72. ШАГ 5: СЕГМЕНТ ST Дифференциальный диагноз при элевации сегмента ST: синдром ранней реполяризации повреждение миокарда (ОИМ,
73. ШАГ 5: ЗУБЕЦ T амплитуда обычно оси T и QRS совпадают Амплитуда и направленность Т: низкая
75. Вторичные изменения сегмента ST-T
76. Интервал QT ↓ при ↑ ЧСС QTc (Bazett`s формула)=QT/√RR (сек) Некорригированный QT 45-65 в минуту: 0.36-0.46
77. Как оценить длительность интервала QT ?
78. Как оценить длительность интервала QT ? Примечание: HR ударов в минуту QT в секундах QTc (М)
79. Как оценить длительность интервала QT ? Примечание: HR ударов в минуту QT в секундах QTc (М)
80. Как измерить интервал QT, если зубец T изменён ? Касательная пересекает изолинию перед окончанием зубца T.
81. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗУБЦЫ Зубец Озборна (J Wave) Дельта-волна Эпсилон-волна
82. Холтеровское мониторирование
83. ЧЕРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭКГ
84. ПОКАЗАНИЯ 1. Диагностика ИБС (ишемическая болезнь сердца) - стенокардия Принцметала (вазоспастическая), - безболевая («немая») ишемия миокарда,
85. Ladder diagram
86. ЭПОНИМЫ В ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Синдром Велленса (Wellens' syndrome) Синдром Бругада (Brugada syndrome) Синдром WPW (Wolff-Parkinson White) Синдром
87. 9-ШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭКГ Калибровка ЧСС Ритм Электрическая ось Зубцы и сегменты Увеличение камер сердца Ишемия
88. 7-ШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИТМА
89. ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ: http://en.ecgpedia.org/index.php?title=A_Concise_History_of_the_ECG - история развития метода ЭКГ https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/displist.asp?ans=0 - большая коллекция различных кейсов по ЭКГ
90. ПРАКТИКУМ
91. 21 year-old female seen in the emergency department with complaints of chest pain and shortness of
92. This ECG is entirely within the normal limits. The rhythm is sinus at about 78 bpm.
93. 32 year-old male with history of a recent syncopal episode. Which ONE of the following diagnoses
94. a)Severe hypokalemia b)Right ventricular hypertrophy (RVH) c)Left atrial abnormality (LAA) d)Normal ECG e)Left ventricular hypertrophy (LVH)
95. Which one of the following statements about this ECG from a 24- year-old male is CORRECT?
96. 3 a)The ECG shows right ventricular hypertrophy b)The ECG shows left ventricular hypertrophy c)The ECG is
97. Предложите способ наложения электродов для подтверждения диагноза у данного пациента ? 4
98. A patient with atrial fibrillation with a 'Lewis Lead' positioning of the leads. Compared with the
99. 18-year-old pre-op ECG for knee surgery. What does this ECG show? a)Limb lead reversal b)Ectopic atrial
100. Limb lead reversal. The left and right arm leads are reversed. The clue is inversion of
101. 5
102. This ECG is nearly completely normal. We say "nearly" because there are VERY subtle changes which
103. Определите электрическую ось 1 2 3 4 5 3 6
104. Определите электрическую ось 7 8 9 10 11 12
105. Определите электрическую ось 13 14 15
116. Скачать презентацию

Слайд 2

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Слайд 3

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (RCA)
ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (LCA)
ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ А
ОГИБАЮЩАЯ

АРТЕРИЯ

ДИАГОНАЛЬНЫЕ ВЕТВИ (1-3)

ЗАДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ А

СА узловая АРТЕРИЯ (60%)

ПРАВАЯ КРАЕВАЯ А (ВЕТВЬ ОСТРОГО КРАЯ)

АВ узловая АРТЕРИЯ

ЛЕВАЯ КРАЕВАЯ А (ВЕТВЬ ТУПОГО КРАЯ)

СА узловая АРТЕРИЯ (40%)

ВЕТВЬ АРТЕРИАЛЬНОГО КОНУСА (50%)

ПЕРЕДНИЕ ПЕРЕГОРОДОЧНЫЕ ВЕТВИ

Слайд 4

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА

Слайд 5

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ

Слайд 6

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ

Слайд 7

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В МИОКАРДЕ

Слайд 8

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ

Слайд 9

ЭЛЕТРИЧЕСКИЙ ВЕКТОР

Слайд 10

Слайд 11

КАЛИБРОВКА ЗАПИСИ ЭКГ
Постоянная скорость записи 25 мм/сек
маленькая клеточка
БОЛЬШАЯ КЛЕТКА

Слайд 12

СКОРОСТЬ ЗАПИСИ
Скорость записи 25 мм/сек
1 большой квадрат = 0,2 сек
1

маленький квадрат = 0,04 сек

Скорость записи 50 мм/сек
1 большой квадрат = 0,1 сек
1 маленький квадрат = 0,02 сек

Слайд 13

Скорость записи 50 мм/сек
1 большой квадрат = 0,1 сек
1 маленький

квадрат = 0,02 сек

Скорость записи 25 мм/сек
1 большой квадрат = 0,2 сек
1 маленький квадрат = 0,04 сек

Слайд 14

УСТРОЙВО АППАРАТА ЭКГ
Для записи используется малоинерционный писчик, к которому подводят чернила.

В некоторых моделях осуществляется так называемая тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и как бы «выжигает» соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге. Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ происходит с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Слайд 15

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ
ДЛЯ ЗАПИСИ СТАНДАРТНОЙ ЭКГ НЕОБХОДИМЫ 10 ЭЛЕКТРОДОВ (9 электродов

для отведений + 1 заземление)
ЗАПИСЫВАЮТ 12 КАНАЛОВ (ОТВЕДЕНИЙ) — ОДНОВРЕМЕННО, если позволяет оборудование, или ПООЧЕРЕДНО ПЕРЕКЛЮЧАЯ ОТВЕДЕНИЯ

Слайд 16

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ
Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009

года, грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки.

Слайд 17

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ
В 1913 году Виллем Эйнтховен в сотрудничестве с

коллегами опубликовал статью, в которой предложил к использованию три стандартных отведения: от правой руки к левой, от правой руки к ноге и от ноги к левой руке с разностями потенциалов: V1,V2 и V3 соответственно. Такая комбинация отведений составляет электродинамически равносторонний треугольник с центром в источнике тока в сердце.

Правая рука — КРАСНЫЙ
Левая рука — ЖЕЛТЫЙ
Левая нога — ЗЕЛЁНЫЙ
Правая нога — ЧЁРНЫЙ (заземление)

Слайд 18

ВИЛЛЕМ ЭЙНТХОВЕН
1924 году нобелевская премия «За открытие техники электрокардиограммы»
далее

Слайд 19

В 1885-1889 годы Эйнтховен занимался исследованием физиологии дыхания, в частности изучением

работы блуждающего нерва в механизме контроля дыхания.[3] В 1889 году Эйнтховен посетил первый международный конгресс по физиологии в Базеле.[14] Там он познакомился с техникой записи электрокардиограммы, продемонстрированной Огастесом Уоллером (англ.)русск. на примере своей собаки Джимми, которому в 1887 году впервые удалось записать кардиограмму человека на капиллярном электрометре.[15][16] В 1893 году на заседании Нидерландской медицинской ассоциации (нид.)русск. Эйнтховен предложил к использованию новый термин «электрокардиограмма». Позже, однако, он отказался от авторства в пользу Уоллера.[17] С 1890 по 1895 годы Эйнтховен занимался устройством капиллярного электрометра, улучшая его функциональность и увеличивая разрешение, применяя физико-математический подход. Ему удалось получить хорошие электрокардиографические изображения. Каждому циклу сердечного сокращения соответствовало пять зубцов, для которых Эйнтховен ввёл новую номенклатуру: P, Q, R, S, T и U, чтобы избежать разногласий с номенклатурой A, B, C и D, введённой им в предыдущих работах по исследованию электрометра, в которых он не записывал отрицательные зубцы.[18][19][20]
Эйнтховену не удавалось усовершенствовать капиллярный электрометр настолько, чтобы он мог применяться в диагностических целях. Поэтому он начал работать с другим инструментом — струнным гальванометром. Эйнтховен не знал о том, что в 1897 году похожее устройство уже было сконструировано как средство связи французским инженером Клементом Адером. Однако аппарат Адера обладал чувствительностью, которой не было достаточно для использования применительно к электрокардиографии.[3] Тем не менее, в своей работе «Новый гальванометр» (фр. Un nouveau galvanomètre, 1901)[21] Эйнтховен упомянул аппарат Адера.
В 1924 году Эйнтховен прибыл в США, где помимо посещения различных медицинских заведений прочитал лекцию из цикла Лекций Харви (англ. Harvey Lecture Series), положил начало циклу Лекций Данхема (англ. Dunham Lecture Series) и узнал о присуждении ему Нобелевской премии. Примечательно, что когда Эйнтховен в первый раз прочитал эту новость в Boston Globe, он подумал, что это либо шутка, либо опечатка. Однако его сомнения развеялись, когда он ознакомился с сообщением от Reuters. В том же году он получил премию с формулировкой «За открытие техники электрокардиограммы».[34] За свою карьеру Эйнтховен написал 127 научных статей. Последняя его работа была опубликована посмертно, в 1928 году, и посвящалась токам действия сердца. Исследования Виллема Эйнтховена порой причисляются к десяти величайшим открытиям в области кардиологии в XX веке.[35] В 1979 году был основан Фонд Эйнтховена, целью которого является организация конгрессов и семинаров по кардиологии и кардиохирургии.[36]
Эйнтховен долгие годы страдал от артериальной гипертензии. Однако причиной его смерти 29 сентября 1927 года стал рак желудка. Эйнтховен был похоронен на церковном кладбище в городе Угстгест.[4]

Слайд 20

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ
Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в

1942 году. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей и усиленным электродом Голдбергера (средним потенциалом двух других конечностей).

Слайд 21

6 ОСЕВАЯ СИТЕМА КООРДИНАТ ПО БЕЙЛИ
Для более точного и наглядного определения

различных отклонений ЭДС сердца во фронтальной плоскости была предложена шестиосевая система координат Bayley, 1943

Слайд 22

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Грудные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934, который предложил исследовать

разность потенциалов между точками на поверхности грудной клетки и отрицательным объединённым электродом Вильсона (образуется при соединении трёх конечностей).

Слайд 23

ОТВЕДЕНИЯ

Слайд 24

ОТВЕДЕНИЯ ПО MASON-LIKAR

Слайд 25

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ и ИНФАРКТА МИОКАРДА
Дополнительные задние отведения
Дополнительные правые отведения
Отведения

по Нэбу
Ортогональные отведения
Отведения по Арриги
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АВ-ДИССОЦИАЦИИ ПРИ ЖТ
Отведения по Lewis
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ПАТОЛОГИЙ
Отведения по Бругаду

Слайд 26

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАДНИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Слайд 27

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРАВЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Слайд 28

ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУ
КРАСНЫЙ (-) - II межреберье справа у грудины
ЖЕЛТЫЙ (+)

- под нижним углом левой лопатки
ЗЕЛЁНЫЙ — в области верхушечного толчка

ЭКГ регистрируют в трёх последовательных отведениях:
1.Dorsalis (КРАСНЫЙ→ЖЕЛТЫЙ) — задненижняя стенка левого желудочка, боковая область
2.Anterior — ось проходит параллельно передней стенке сердца , как во II и V4, новой информации не даёт
3.Inferior — ось проходит примерно так же как оси V2-V3, новой информации не даёт

Слайд 29

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижнего угла левой

лопатки, а несколько латеральнее, в позицию V7. Информативность при таком положении электродов несколько увеличивается, а их наложение значительно упрощается, особенно у больных со строгим постельным режимом (Д. Ф. Банников).
Следовательно, из 3 отведений по Нэбу для диагностики инфаркта миокарда наиболее важно отведение D.
В 50-е годы Д. Ф. Банников предложил располагать желтый электрод в позицию V7 (по задней аксиллярной линии на уровне верхушки сердца). форма ЭКГ хорошо изучена именно в модификации Д. Ф. Банникова. Обращает на себя внимание увеличенный вольтаж комплекса QRS. Увеличен не только зубец R, но и зубец Q. Он также достигает внушительных размеров (2—5 мм), однако никогда не бывает широким. Очень важно зарегистрировать вершину зубца R, чтобы можно было точно сверить отношение амплитуд зубцов R и Q. При гипертрофии межжелудочковой перегородки глубина зубца Q может достигать 5 мм. При инфаркте миокарда зубец Q в отведении D значительно уширяется, достигает 0,04—0,05 с. Чтобы легче ориентироваться в размерах R и Q, следует записывать ЭКГ с изолинией, расположенной вблизи середины ленты, и не допускать значительного ее смещения. Если зубец R не записывается и вершина его не умещается в пределы записи, следует снять ЭКГ с уменьшенным вдвое вольтажем, записав предварительно милливольтаж. Несоблюдение этого правила приводит к неправильной диагностике инфаркта миокарда у больных гипертрофией левого желудочка.
Как часто помогало нам применение дополнительных отведений по Нэбу? Из 1000 ЭКГ в 83 случаях инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка регистрировался четче в отведении D, нежели в общепринятых отведениях. Отведение А, как правило, дублировало отведение V4, а отведение I повторяло форму V3. Самостоятельного значения эти отведения для диагностики инфаркта миокарда не имеют.

Слайд 30

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Различают корригированные и некорригированные отведения. Наиболее простыми являются отведения X,

Y, Z, предложенные Г. Я. Дехтярем в 1960 г. Запись производят в I отведении последовательно меняя точки наложения электродов.

X = КРАСНЫЙ(-) — VR5, ЖЕЛТЫЙ(+) — V5
Y = КРАСНЫЙ — середина левой ключицы, ЖЕЛТЫЙ — левая нога
Z = КРАСНЫЙ — под углом левой лопатки, ЖЕЛТЫЙ — V3

Форма зубцов ЭКГ, снятой в отведении X, очень похожа на отведение V5, дублирует его. Отведение Y повторяет отведение aVF, а отведение Z копирует одно из грудных отведений V3 или V4 в зависимости от конституции больного.
Эти отведения обычно применяют в практике спортивной медицины.

Слайд 31

Оси 3 ортогональных отведений взаимно перпендикулярны и пересекаются в предполагаемом центре

сердца (рис. 2). Данное обстоятельство помогает лучше «увидеть» электрическое поле сердца во фронтальной, горизонтальной и продольной (сагиттальной) плоскостях. Форма зубцов ЭКГ, снятой в отведении X, очень похожа на отведение V5, дублирует его. Отведение Y повторяет отведение aVF, а отведение Z копирует одно из грудных отведений V3 или V4 в зависимости от конституции больного. Большого преимущества ортогональные отведения перед общепринятой методикой не имеют. Различные авторы предложили при помощи добавочного сопротивления корригировать (усреднять) величину электрических потенциалов сердца в отведениях X, Y, Z и в зависимости от этого получать дополнительную информацию о сердце. «Исправление» ортогональных отведений при помощи дополнительных сопротивлений также не дает существенного преимущества перед отведениями V3, aVF и V3.

Слайд 32

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по ФРАНКУ
ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по EASI

Слайд 33

Слайд 34

ОТВЕДЕНИЯ ПО АРРИГИ
КРАСНЫЙ (-) — над серединой левой ключицы
ЖЕЛТЫЙ (+) —

под углом левой лопатки
ЗЕЛЁНЫЙ — на левой ноге
Последовательным переключением регистрируют ЭКГ с трёх отведений: A1 — A2 — A3

Слайд 35

При инфаркте миокарда он регистрируется во всех 3 отведениях. Отведения по

Арриги помогли выявить признаки инфаркта миокарда в 28 из 210 наблюдений, в то время как общепринятые отведения — лишь в 21.

Слайд 36

ОТВЕДЕНИЯ ПО LEWIS (S5)
Используют для выявления активности предсердий при желудочковой тахикардии.
Электрод

с правой руки устанавливают во II межреберье справа.
Электрод с левой руки устанавливают в IV межреберье справа.
Проводят запись с калибровкой миливольта 20мм и скоростью протяжки ленты 50мм/сек.

Слайд 37

Тахикардия с широкими комплексами 120bpm.
Электроды установленные по Lewis. В I отведении

видны признаки АВ-диссоциации.

Слайд 38

Leads to improve detection of atrial rhyhtm:
In wide complex tachycardia, good

detection of atrial rhythm and atrio-ventricular dissociation can be very helpful in the diagnosis process. An esophagal ECG electrode placed close to the atria can be helpful. Another, less invasive, method is the Lewis Lead. This is recorded by changing the limb electrodes, placing the right arm electrode in the second intercostal space and the left arm electrode in the fourth intercostal space, both to the right of the sternum. Furthermore gain is increased to 20mm/mV and paper speed to 50mm/sec.

Слайд 39

ОТВЕДЕНИЯ БРУГАДА

Слайд 40

ОТВЕДЕНИЯ ДЛЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Слайд 41

ЗАЧЕМ ДЕЛАТЬ ВДОХ ?
ЭКГ на вдохе снимают в случае наличия

патологического зубца Q. Чаще всего глубокий зубец Q встречается в III и aVF отведениях. Зубцы QIII, а также QaVF, не обусловленные инфарктом, обычно исчезают или становятся очень небольшими по амплитуде во время глубокого вдоха или в вертикальном положении больного.
Патологический зубец Q, зарегистрированный только в одном из этих отведений, не является диагностическим признаком инфаркта.

Слайд 42

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Проба с физической нагрузкой: тредмил и велоэргометрия
Проба с бета-блокаторами (пропранолол)
Проба

с хлоридом калия
Проба с дипиридамолом

Слайд 43

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

Слайд 44

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

Слайд 45

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

Слайд 46

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Слайд 47

5 шагов по оценке ЭКГ
Шаг 1: Калибровка
Шаг 2: Частота
Шаг 3: Ритм
Шаг

4: Ось сердца
Шаг 5: Зубцы и сегменты
5.1.Зубец P
5.2.Интервал PQ
5.3.Комплекс QRS
5.4.Сегмент ST
5.5.Зубец T
5.6.Интервал QT
Шаг 5+1: Увеличение камер сердца
Шаг 5+2: Ишемия и инфаркт миокарда
Шаг 5+3: Разное (перикардит, электролитные нарушения, декстракардия и т.д.)
Шаг 5+4: Сравнить старое (если есть) и новое ЭКГ
Шаг 5+5: Дать заключение

Слайд 48

ШАГ 1: КАЛИБРОВКА
Проверьте скорость записи и размер контрольного миливольта (10мм)

Слайд 49

ШАГ 2: ЧАСТОТА

Слайд 50

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
далее
17*10=170
Как посчитать частоту при разных RR?
6 секунд (30 клеток)

Слайд 51

ШАГ 3: ИСТОЧНИК РИТМА

Слайд 52

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
В Великобритании и США

Слайд 53

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
В РФ и странах СНГ

Слайд 54

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
Отклонение ЭОС влево
Дифференциальный диагноз:
Гипертрофия миокарда ЛЖ

(ГЛЖ)
Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса
Первичный дефект межпредсердной перегородки (+ rSR’)
Нижний ИМ
WPW (задне-септальное расположение пучка)

Отклонение ЭОС вправо
Дифференциальный диагноз:
Гипертрофия миокарда ПЖ
Блокада задней ветви левой ножки п. Гиса
Вторичный дефект межпредсердной перегородки (+ rSR’)
Высокий боковой или верхушечный ИМ
WPW (пучок расположен в свободной стенки ЛЖ)
ХОБЛ
Декстрокардия

Резкое отклонение ЭОС
Дифференциальный диагноз:
Гипертрофия миокарда ПЖ
Верхушечный ИМ
Желудочковая тахикардия
Гиперкалиемия

Слайд 55

Система Кабрера (Cabrera)

Слайд 56

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
Деполяризация предсердий
Первая половина зубца - преимущественно правое

предсердие
Вторая половина – левое предсердие
Между – двухпредсердная деполяризация
Анализ
Лучше всего виден во II (вдоль оси предсердий) и в V1 (поперек)
Если волна Р плохо видна в V1, переставить электрод на ребро выше
Длительность
<120 мсек от начала до конца (обычно 80-100 мсек)
Амплитуда
0.2 мВ (2 мм) в стандартных отведениях
0.1 мВ (1 мм) в грудных отведениях

Слайд 57

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
+
+
+
+
+
+
+
+/-
+/-
-
+
+/-

Слайд 58

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
ИНДЕКС МАКРУЗА = P(сек) / PQ (сек)
отношение продолжительности

зубца Р к длительности сегмента PQ. В норме равно 1,1-1,6. Если соотношение увеличивается , это может говорить о гипертрофии предсердий.

Слайд 59

ШАГ 5: ИНТЕРВАЛ PQ
Длительность
120-200 мсек, зависит от ЧСС
Удлинение PQ

( >200 мсек):
Норма
АВ-блокада I степени
Лекарственные препараты (дигоксин, верапамил, б-блокаторы)
Гипертиреоз (редко)
Укорочение PQ ( <120 мсек):
Норма
Нижнепредсердный ритм
Повышенная симпатическая активность (ускоренное АВ-проведение)
WPW
Синдром LGL
АГ
Болезни накопления
Депрессия PQ:
Норма
Перикардит
ХОБЛ

Время между началом деполяризации предсердий и желудочков (предсердия и АВ-узел)

Слайд 60

ШАГ 5: КОМПЛЕКС QRS
Длительность
60-110 мсек
Уширение QRS ( >110 мсек):
Блокада ножки

п. Гиса
Абберация
Желудочковый ритм
Лекарственные препараты
Гиперкалиемия
Гипертрофия миокарда ЛЖ
Низкий вольтаж ( <0.5 mV в стандартных и <1 mV в грудных):
Кардиомиопатия
Перикардиальный выпот
ХОБЛ, плевральный выпот, левосторонний пневмоторакс
Грудная клетка (ожирение, анасарка и подкожная эмфизема)
Гипотиреоз
Снижен стандартный вольтаж
Высокий вольтаж:
Гипертрофия миокарда ЛЖ
Тонкая грудная стенка
Повышен стандартный вольтаж

Электрическая систола или деполяризация желудочков
Первая часть – МЖП и ЛЖ+ПЖ, вторая часть - ЛЖ
Измеряется в отведении с самым широким QRS

Слайд 61

Слайд 62

Преимущественное направление QRS
Прогрессия зубца R

Слайд 63

Интервал внутреннего отклонения
а и б — нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения
в

отведении V1 = 0,03с
в отведении V6 = 0,05с
в и г — увеличение времени внутреннего отклонения

Слайд 64

Слайд 65

ШАГ 5: ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q
≥0.02 сек в V2-V3 или QS

в V2 и V3
≥0.03 сек и ≥0.1 mV или QS в I, II, aVL, aVF или V4-V6
патологический Q должен регистрироваться как минимум в двух отведениях

Дифференциальный диагноз при патологическом Q:
Инфаркт миокарда
Кардиомиопатия (ГКМП, болезни накопления)
Ротация сердца (по или против часовой стрелки)
Неправильно наложены электроды («руки» на «ноги»)

Слайд 66

Сравнение зубцов Q у разных пациентов

Слайд 67

точка J (40-80 мсек от зубца S)
сравнивать с изолинией

(TP или PR)
в норме ST на изолинии с небольшим подъемом перед Т (<0.5-1мм элевация)

ШАГ 5: СЕГМЕНТ ST

Депрессия ST:
горизонтальная или косонисходящая депрессия ≥0.5 мм в двух смежных отведениях.
Элевация ST:
≥0.1 мм во всех стандартных отведениях
≥0.05 мм в V7-V9
≥0.15 мм (ж) и ≥0.2 мм (м) в V2-V3

Слайд 68

Слайд 69

Как его измерить ?

Слайд 70

Слайд 71

Слайд 72

ШАГ 5: СЕГМЕНТ ST
Дифференциальный диагноз при элевации сегмента ST:
синдром ранней

реполяризации
повреждение миокарда (ОИМ, после ЭИТ)
миоперикардит
нарушение проводимости сердца (БЛНПГ, БПНПГ, БПВЛНПГ, WPW и ЭКС)
гипертрофия миокарда
аневризма ЛЖ
гиперкалиемия
другие (гипотермия, синдром Бругада, ХОБЛ/ТЭЛА/ЛС/пневмоторакс, геморрагический инсульт)

Дифференциальный диагноз при депрессии сегмента ST:
ишемия миокарда
инфаркт миокарда ПЖ (депрессия ST в V1-V2)
нарушение проводимости сердца (БЛНПГ, БПНПГ, WPW)
гипертрофия миокарда
лекарства (антиаритмики, дигоксин)
электролиты (гипомагний- и калийемия)
геморрагический инсульт
катехоламин-индуцированная депрессия ST

Слайд 73

ШАГ 5: ЗУБЕЦ T
амплитуда обычно <2/3 зубца R
оси T

и QRS совпадают

Амплитуда и направленность Т:
низкая амплитуда (10% от R)
плоский (от 1 до -1 мм)
отрицательный (от -1 до -5 мм)
глубокий «-» Т (от -5 до -10 мм)
гигантский «-» Т (<-10 мм)

Дифференциальный диагноз при изменениях зубца T:
норма (дети <1 мес «-» Т в V1-V3)
вторично (блокады ножек п.Гиса, гипертрофия миокарда)
ишемия миокарда (строго симметричный Т)
миоперикардит
контузия миокарда
пролапс митрального клапана
дигоксин
геморрагический инсульт
Острейший/Пиковый Т (выше QRS):
гиперкалиемия
ранняя ишемия миокарда

Слайд 74

Слайд 75

Вторичные изменения сегмента ST-T

Слайд 76

Интервал QT ↓ при ↑ ЧСС
QTc (Bazett`s формула)=QT/√RR (сек)
Некорригированный QT
45-65

в минуту: 0.36-0.46 сек
66-100 в минуту: 0.33-0.43 сек
>100 в минуту: <0.33 сек
Корригированный QT (QTc)
390-450 мсек (мужчины)
390-460 мсек (женщины)

ШАГ 5: ИНТЕРВАЛ QT

Увеличение интервала QT:
Электролитные нарушения (гипокалий-, магний- и кальциемия)
Эндокринные нарушения (гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм)
Патология миокарда (ишемия, ИМ, миокардит, брадиаритмия, полная АВ-блокада, кардиомиопатия такоцубо)
Патология ЦНС (субарахноидальное кровоизлияние, гематома таламуса, инсульт, энцефалит, травма головы)
Нарушения питания (нервная анорексия, голодание, диета с приемом жидких протеинов, гастропластика, илео-еюнальный анастомоз и целиакия)

Слайд 77

Как оценить длительность интервала QT ?

Слайд 78

Как оценить длительность интервала QT ?
Примечание:
HR ударов в минуту
QT в секундах
QTc

(М) <450мс
QTc (Ж) <460мс

Слайд 79

Как оценить длительность интервала QT ?
Примечание:
HR ударов в минуту
QT в секундах
QTc

(М) <450мс
QTc (Ж) <460мс

Слайд 80

Как измерить интервал QT, если зубец T изменён ?
Касательная пересекает изолинию

перед окончанием зубца T. Если проводить измерения от начала зубца Q до точки пересечения зубца T c базовой линией, то продолжительность интервала QT будет завышена.

Несмотря на то, что линия ЭКГ так и не достигает изолинии, измерение должно проводиться по тем же правилам, что и в первом случае.

При бифазном Т касательную проводят к наибольшему возвышению относительно изолинии. Продолжительность интервала в разных циклах может варьировать. В этом случаем нужно найти среднее значение нескольких измерений.

Слайд 81

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗУБЦЫ
Зубец Озборна (J Wave)
Дельта-волна
Эпсилон-волна

Слайд 82

Холтеровское мониторирование

Слайд 83

ЧЕРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭКГ

Слайд 84

ПОКАЗАНИЯ
1. Диагностика ИБС (ишемическая болезнь сердца)
- стенокардия Принцметала (вазоспастическая),
- безболевая («немая»)

ишемия миокарда,
- стабильная и нестабильная стенокардия,
- перенесенный инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма
- состояние после перенесенной внезапной сердечной смерти
2. Диагностика артериальной гипертонии
3. Диагностика нарушений сердечного ритма
- синдром слабости синусового узла,
- синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (ВПВ – синдром),
- синдром удлиненного интервала QT,
- мерцательная аритмия,
- АВ – блокада, синоатриальная блокада,
- желудочковые тахикардии
4. Пороки сердца
- для диагностики нарушений ритма, нередко сопровождающих приобретенные пороки сердца, особенно пороки митрального клапана
5. Плановое обследование
- лиц, подлежащих оперативному вмешательству на сердце и других органах
- пациентов с сахарным диабетом (диабетическая ангиопатия – патология сосудов, в том числе и коронарных)
6. Контроль эффективности лечения
- антиаритмического и антиангинального (при стенокардии),
- кардиохирургического при ИБС (стентирование коронарных артерий, аорто – коронарное шунтирование) и при аритмиях (радиочастотная, лазерная абляция – разрушение дополнительных проводящих путей в сердце, установка искусственного кардиостимулятора и контроль его эффективной работы),
- назначение и оценка эффективности антигипертензивных (снижающих АД) препаратов.
Мониторирование по Холтеру может быть назначено при появлении следующих симптомов у пациента:
- давящие или жгучие боли за грудиной и в области сердца, с иррадиацией или без нее (отдающие под левую лопатку, в левую руку или нет);
- боли в левой половине грудной клетки иного характера, с четкой связью с физической нагрузкой или без нее;
- характерные боли в области сердца в ночные (чаще в предутренние) часы – характерны для стенокардии Принцметала;
- чувство нехватки воздуха, эпизоды выраженной одышки с удушливым кашлем;
- периодические перебои в работе сердца, чувство замирания сердца;
- частые головокружения и/или обморочные состояния.

Слайд 85

Ladder diagram

Слайд 86

ЭПОНИМЫ В ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
Синдром Велленса (Wellens' syndrome)
Синдром Бругада (Brugada syndrome)
Синдром WPW (Wolff-Parkinson

White)
Синдром LGL (Lown-Ganong-Levine)
Mahaim-Type Pre-excitation
Romano -Ward
Lange–Neilson and Jervelle
Sgarbossa criteria (инфаркт миокарда на фоне ПБ ЛНПГ)
Критерий Смита
Tako Tsubo Cardiomyopathy
Блокада Мобитц II
Переодика Самойлова-Венкенбаха (Wenckebach Phenomenon)

Слайд 87

9-ШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭКГ
Калибровка
ЧСС
Ритм
Электрическая ось
Зубцы и сегменты
Увеличение камер сердца
Ишемия и инфаркт

миокарда
Разное (перикардит, электролитные нарушения, декстракардия и т.д.)
Синтез

Слайд 88

7-ШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИТМА

Слайд 89

ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ:
http://en.ecgpedia.org/index.php?title=A_Concise_History_of_the_ECG - история развития метода ЭКГ
https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/displist.asp?ans=0 - большая коллекция различных

кейсов по ЭКГ
https://www.youtube.com/watch?v=rIVCuC-Etc0 - потенциал действия в кардиомиоците KHAN ACADEMI
https://www.youtube.com/watch?v=OQpFFiLdE0E - потенциал действия в пейсмейкере KHAN ACADEMI
http://emcrit.org/wee/lewis-lead/ - отведения по Lewis
http://oldmedik.ru/klinika/269-dopolnitelnye-elektrokardiograficheskie-otvedeniya.html#Arrigi - отведения по Нэбу, Арриги и ортогональные отведения
http://areatu.blogspot.ru/ - хороший блог по ЭКГ на русском, много интересных случаев
ecgwaves.com — много красивых векторных изображений
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ - ещё один качественных блог по ЭКГ, много ссылок на другие ресурсы

Слайд 90

ПРАКТИКУМ

Слайд 91

21 year-old female seen in the emergency department with complaints of

chest pain and shortness of breath. What does this ECG show?

a)Right atrial abnormality b)Left ventricular hypertrophy (LVH) c)Left atrial abnormality (LAA) d)No abnormality e)Right ventricular hypertrophy

Слайд 92

This ECG is entirely within the normal limits. The rhythm is

sinus at about 78 bpm. Basic intervals are as follows: QRS duration 0.08s; PR interval 0.13s; and QT/QTc interval 0.36s/0.39s--all are within normal limits. The QRS axis is also normal at about +70 degrees. There is no ECG evidence of left or right ventricular hypertrophy. P wave morphology and duration are normal. R wave progression is normal, as are the ST-T waves.

a)Right atrial abnormality b)Left ventricular hypertrophy (LVH) c)Left atrial abnormality (LAA) d)No abnormality e)Right ventricular hypertrophy

Слайд 93

32 year-old male with history of a recent syncopal episode. Which

ONE of the following diagnoses applies to this ECG ?

a)Severe hypokalemia b)Right ventricular hypertrophy (RVH) c)Left atrial abnormality (LAA)
d)Normal ECG e)Left ventricular hypertrophy (LVH)

Слайд 94

a)Severe hypokalemia b)Right ventricular hypertrophy (RVH) c)Left atrial abnormality (LAA)
d)Normal ECG e)Left ventricular hypertrophy

(LVH)

This ECG shows sinus rhythm at about 67 bpm with all intervals being within normal limits; PR .08s; QRS .08 s; and QT/QTc 0.40s/0.41s. The QRS axis is also within the normal limits at +68 degrees. There is no evidence of left or right ventricular hypertrophy and the percordial leads shown normal R wave progression.
A diagnosis of probable vasovagal episode was made since this occurred after he had been standing and had a prior history of a similar episode.

Слайд 95

Which one of the following statements about this ECG from a

24- year-old male is CORRECT?

a)The ECG shows right ventricular hypertrophy b)The ECG shows left ventricular hypertrophy
c)The ECG is within the normal limits d)The ECG is consistent with severe hypokalemia
e)The ECG shows left atrial abnormality

Слайд 96

3
a)The ECG shows right ventricular hypertrophy b)The ECG shows left ventricular hypertrophy
c)The

ECG is within the normal limits d)The ECG is consistent with severe hypokalemia
e)The ECG shows left atrial abnormality

The ECG shows sinus rhythm with a physiologic sinus arrhythmia at an average rate of about 60 bpm and is completely within the normal limits. The basic intervals (PR interval 0.15 sec, QRS 0.09 sec, and QT 0.39 sec) are all within normal limits. The P wave duration and morphology are normal. The precordial leads show normal R wave progression with very slight ST segment elevations (V2-V6) consistent with normal variant early repolarization. The QRS axis is normal at about +60 degrees. There is no evidence of left or right ventricular hypertrophy.
Severe hypokalemia generally causes repolarization (QT-U) prolongation (usually with flat T waves and sometimes ST sagging), often with prominent U waves.

Слайд 97

Предложите способ наложения электродов для подтверждения диагноза у данного пациента ?

Слайд 98

A patient with atrial fibrillation with a 'Lewis Lead' positioning of

the leads. Compared with the normal lead configuration, the atrial signal is enlarged. Although some parts have a 'sawtooth' appearance consistent with atrial flutter, the rhythm is atrial fibrillation as there is a changing pattern in the atrial activity.

Слайд 99

18-year-old pre-op ECG for knee surgery. What does this ECG show?
a)Limb

lead reversal b)Ectopic atrial rhythm (EAR) c)Dextrocardia
d)Coronary sinus rhythm e)Multifocal atrial rhythm (MAT)

Слайд 100

Limb lead reversal. The left and right arm leads are reversed.

The clue is inversion of the P wave and QRS complex in lead I. Whenever you see a negative P wave and QRS complex in lead I the likely diagnosis is limb lead reversal.
Dextrocardia is another possibility, but in dextrocardia there is loss of R wave progression in the left chest leads which is not seen in this tracing. Another clue is the dissimilarity of the morphology of the QRS complexes in lead I and V6. No evidence of multiple P wave morphologies are present ruling out MAT.
(The variability in heart rate here is due to respiratory sinus arrhythmia, a physiologic finding that is most apparent in younger healthy subjects.) Also, note the slight J point/ST elevations in leads with a positive QRS, consistent with normal variant (benign) early repolarization pattern.

a)Limb lead reversal b)Ectopic atrial rhythm (EAR) c)Dextrocardia
d)Coronary sinus rhythm e)Multifocal atrial rhythm (MAT)

Слайд 101

5

Слайд 102

This ECG is nearly completely normal. We say "nearly" because there

are VERY subtle changes which may or may not be chronic. Unfortunately, we know nothing about this patient's history or circumstances except age, gender, and race, and the fact that she was an Emergency Department patient. If she presented with chest pain, the ECG might be viewed completely differently than if she presented with a fever.
So, first, let's look at what is within NORMAL range. Most of these characteristics will be readily seen by your BASIC LEVEL students. The rate and intervals are within normal ranges. The rhythm is normal sinus rhythm. There is good R wave progression in the precordial leads. That is, V1 is primarily negatively-deflected and V6 is positive, with Leads V2 through V5 gradually becoming more and more positive. The frontal plane axis is within normal range - Leads I and II are positive. This would be a suitable ECG to use when introducing beginning students to the 12-lead ECG.
As for what is NOT NORMAL, there are several subtle characteristics. First, the P waves are slightly tall and have a pointed appearance. The P wave in V1 is biphasic. This can represent P PULMONALE, a sign of right atrial strain. This is often seen with pulmonary disease. One might also expect to see a shift of the frontal plane axis to the right if there is right ventricular hypertrophy as a result of increased strain on the right heart, but here we see a subtle shift to the left. The axis is still within normal limits, but at 17 degrees, it is closer to the left than the right.
The ST segments here are not perfect. One could argue that there is VERY slight elevation in Leads I and aVL, and the shape of the ST in V1 is coved upward. Lead III's ST segment is flat, and the T wave is inverted. Without clinical corelation, it is impossible to determine the importance of these changes. It is a good discussion to have with your more advanced students.
As said, it would be MUCH easier to ascribe meaning to these changes if we knew something of the patient's chief complaint, symptoms, and history.

Слайд 103

Определите электрическую ось
1
2
3
4
5
3
6

Слайд 104

Определите электрическую ось
7
8
9
10
11
12

Слайд 105

Определите электрическую ось
13
14
15

Слайд 106

Слайд 107

Слайд 108

Слайд 109

Слайд 110

Слайд 111

Слайд 112

Слайд 113

Слайд 114

Основы ЭКГ

Содержание

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (RCA)ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (LCA)ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ АОГИБАЮЩАЯ

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В МИОКАРДЕ

ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ

ЭЛЕТРИЧЕСКИЙ ВЕКТОР

КАЛИБРОВКА ЗАПИСИ ЭКГПостоянная скорость записи 25 мм/секмаленькая клеточкаБОЛЬШАЯ КЛЕТКА

СКОРОСТЬ ЗАПИСИСкорость записи 25 мм/сек 1 большой квадрат = 0,2 сек1

Скорость записи 50 мм/сек 1 большой квадрат = 0,1 сек1 маленький

УСТРОЙВО АППАРАТА ЭКГДля записи используется малоинерционный писчик, к которому подводят чернила.

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГДЛЯ ЗАПИСИ СТАНДАРТНОЙ ЭКГ НЕОБХОДИМЫ 10 ЭЛЕКТРОДОВ (9 электродов

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГСогласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙВ 1913 году Виллем Эйнтховен в сотрудничестве с

ВИЛЛЕМ ЭЙНТХОВЕН1924 году нобелевская премия «За открытие техники электрокардиограммы»далее

В 1885-1889 годы Эйнтховен занимался исследованием физиологии дыхания, в частности изучением

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙУсиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в

6 ОСЕВАЯ СИТЕМА КООРДИНАТ ПО БЕЙЛИДля более точного и наглядного определения

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯГрудные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934, который предложил исследовать

ОТВЕДЕНИЯ

ОТВЕДЕНИЯ ПО MASON-LIKAR

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ и ИНФАРКТА МИОКАРДАДополнительные задние отведенияДополнительные правые отведенияОтведения

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАДНИЕ ОТВЕДЕНИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРАВЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУКРАСНЫЙ (-) - II межреберье справа у грудиныЖЕЛТЫЙ (+)

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижне­го угла левой

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯРазличают корригированные и некорригированные отведения. Наиболее простыми являются отведения X,

Оси 3 ортогональных отведений вза­имно перпендикулярны и пересекают­ся в предполагаемом центре

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по ФРАНКУОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по EASI

ОТВЕДЕНИЯ ПО АРРИГИКРАСНЫЙ (-) — над серединой левой ключицыЖЕЛТЫЙ (+) —

При инфаркте миокарда он регистрируется во всех 3 отведениях. Отведения по

ОТВЕДЕНИЯ ПО LEWIS (S5)Используют для выявления активности предсердий при желудочковой тахикардии.Электрод

Тахикардия с широкими комплексами 120bpm.Электроды установленные по Lewis. В I отведении

Leads to improve detection of atrial rhyhtm:In wide complex tachycardia, good

ОТВЕДЕНИЯ БРУГАДА

ОТВЕДЕНИЯ ДЛЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЗАЧЕМ ДЕЛАТЬ ВДОХ ? ЭКГ на вдохе снимают в случае наличия

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫПроба с физической нагрузкой: тредмил и велоэргометрияПроба с бета-блокаторами (пропранолол)Проба

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

ЗУБЦЫ, СЕГМЕНТЫ, ИНТЕРВАЛЫ

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

5 шагов по оценке ЭКГШаг 1: КалибровкаШаг 2: ЧастотаШаг 3: РитмШаг

ШАГ 1: КАЛИБРОВКАПроверьте скорость записи и размер контрольного миливольта (10мм)

ШАГ 2: ЧАСТОТА

1234567891011121314151617далее17*10=170Как посчитать частоту при разных RR? 6 секунд (30 клеток)

ШАГ 3: ИСТОЧНИК РИТМА

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦАВ Великобритании и США

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦАВ РФ и странах СНГ

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦАОтклонение ЭОС влевоДифференциальный диагноз: Гипертрофия миокарда ЛЖ

Система Кабрера (Cabrera)

ШАГ 5: ЗУБЕЦ PДеполяризация предсердий Первая половина зубца - преимущественно правое

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P++++++++/-+/--++/-

ШАГ 5: ЗУБЕЦ PИНДЕКС МАКРУЗА = P(сек) / PQ (сек)отношение продолжительности

ШАГ 5: ИНТЕРВАЛ PQДлительность 120-200 мсек, зависит от ЧСС Удлинение PQ

ШАГ 5: КОМПЛЕКС QRSДлительность 60-110 мсекУширение QRS ( >110 мсек):Блокада ножки

Преимущественное направление QRSПрогрессия зубца R

Интервал внутреннего отклоненияа и б — нормальная продолжительность интервала внутреннего отклоненияв

ШАГ 5: ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q ≥0.02 сек в V2-V3 или QS

Сравнение зубцов Q у разных пациентов

точка J (40-80 мсек от зубца S) сравнивать с изолинией

Как его измерить ?

ШАГ 5: СЕГМЕНТ STДифференциальный диагноз при элевации сегмента ST: синдром ранней

ШАГ 5: ЗУБЕЦ T амплитуда обычно <2/3 зубца R оси T

Вторичные изменения сегмента ST-T

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (RCA)
ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (LCA)
ПЕРЕДНЯЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ А
ОГИБАЮЩАЯ

КАЛИБРОВКА ЗАПИСИ ЭКГ
Постоянная скорость записи 25 мм/сек
маленькая клеточка
БОЛЬШАЯ КЛЕТКА

СКОРОСТЬ ЗАПИСИ
Скорость записи 25 мм/сек
1 большой квадрат = 0,2 сек
1

Скорость записи 50 мм/сек
1 большой квадрат = 0,1 сек
1 маленький

УСТРОЙВО АППАРАТА ЭКГ
Для записи используется малоинерционный писчик, к которому подводят чернила.

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ
ДЛЯ ЗАПИСИ СТАНДАРТНОЙ ЭКГ НЕОБХОДИМЫ 10 ЭЛЕКТРОДОВ (9 электродов

СТАНДАРТНАЯ ЗАПИСЬ ЭКГ
Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ
В 1913 году Виллем Эйнтховен в сотрудничестве с

ВИЛЛЕМ ЭЙНТХОВЕН
1924 году нобелевская премия «За открытие техники электрокардиограммы»
далее

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ от КОНЕЧНОСТЕЙ
Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в

6 ОСЕВАЯ СИТЕМА КООРДИНАТ ПО БЕЙЛИ
Для более точного и наглядного определения

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Грудные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934, который предложил исследовать

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ и ИНФАРКТА МИОКАРДА
Дополнительные задние отведения
Дополнительные правые отведения
Отведения

ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУ
КРАСНЫЙ (-) - II межреберье справа у грудины
ЖЕЛТЫЙ (+)

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижнего угла левой

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Различают корригированные и некорригированные отведения. Наиболее простыми являются отведения X,

Оси 3 ортогональных отведений взаимно перпендикулярны и пересекаются в предполагаемом центре

ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по ФРАНКУ
ОРТОГОНАЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ по EASI

ОТВЕДЕНИЯ ПО АРРИГИ
КРАСНЫЙ (-) — над серединой левой ключицы
ЖЕЛТЫЙ (+) —

ОТВЕДЕНИЯ ПО LEWIS (S5)
Используют для выявления активности предсердий при желудочковой тахикардии.
Электрод

Тахикардия с широкими комплексами 120bpm.
Электроды установленные по Lewis. В I отведении

Leads to improve detection of atrial rhyhtm:
In wide complex tachycardia, good

ЗАЧЕМ ДЕЛАТЬ ВДОХ ?
ЭКГ на вдохе снимают в случае наличия

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Проба с физической нагрузкой: тредмил и велоэргометрия
Проба с бета-блокаторами (пропранолол)
Проба

5 шагов по оценке ЭКГ
Шаг 1: Калибровка
Шаг 2: Частота
Шаг 3: Ритм
Шаг

ШАГ 1: КАЛИБРОВКА
Проверьте скорость записи и размер контрольного миливольта (10мм)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
далее
17*10=170
Как посчитать частоту при разных RR?
6 секунд (30 клеток)

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
В Великобритании и США

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
В РФ и странах СНГ

ШАГ 4: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
Отклонение ЭОС влево
Дифференциальный диагноз:
Гипертрофия миокарда ЛЖ

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
Деполяризация предсердий
Первая половина зубца - преимущественно правое

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
+
+
+
+
+
+
+
+/-
+/-
-
+
+/-

ШАГ 5: ЗУБЕЦ P
ИНДЕКС МАКРУЗА = P(сек) / PQ (сек)
отношение продолжительности

ШАГ 5: ИНТЕРВАЛ PQ
Длительность
120-200 мсек, зависит от ЧСС
Удлинение PQ

ШАГ 5: КОМПЛЕКС QRS
Длительность
60-110 мсек
Уширение QRS ( >110 мсек):
Блокада ножки

Преимущественное направление QRS
Прогрессия зубца R

Интервал внутреннего отклонения
а и б — нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения
в

ШАГ 5: ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q
≥0.02 сек в V2-V3 или QS

точка J (40-80 мсек от зубца S)
сравнивать с изолинией

ШАГ 5: СЕГМЕНТ ST
Дифференциальный диагноз при элевации сегмента ST:
синдром ранней

ШАГ 5: ЗУБЕЦ T
амплитуда обычно <2/3 зубца R
оси T